Удк: 616. 61-008. 64-053. 2-07-085 хроническая почечная недостаточность у детей: проблемы и перспективы
|
|
Скачать 71.42 Kb.
|
|
Содержание
Целью исследованияМатериалы и методы Полученные результаты и обсуждение |
|
УДК:616.61-008.64-053.2-07-085 ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY IN CHILDREN: PROBLEMS AND PROSPECTS Ю.В. Одинец, Е.К. Яровая, В.А Головачева Yu.V.Odinets, K.K.Iarovaya, V.A.Golovachova Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, заместительная почечная терапия, гемодиализ, дети Резюме. В статье проанализирован опыт оказания медицинской помощи детям с хронической почечной недостаточностью. Акцентировано внимание на проблемах своевременной диагностики, оптимизации лечения и заместительной почечной терапии. Summary. Experience of delivery of health care to children with chronic renal insufficiency is analyzed. Special attention is paid to problems of early diagnostic and optimization of treatment and replacement renal therapy. Введение Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек, клинически проявляющийся лишь при снижении числа функционирующих нефронов до 30% нормы. Терминальная стадия ХПН у детей встречается относительно не часто. Так, в 2005 году в США терминальная стадия ХПН (ТХПН) регистрировалась у 14 пациентов на 1 млн. детского населения, причем частота ТХПН варьирует от возраста ребенка – 26 на 1 млн в возрасте от 15 до 19 лет, 9 на 1 млн – до 4 лет [1]. В последние годы отмечается небольшой рост ТХПН у детей младшей возрастной группы, что, по-видимому, связано с улучшением заместительной почечной терапии и применением перитонеального диализа [2]. У детей по сравнению со взрослыми ХПН имеет более неблагоприятное течение, что связано с преобладанием в структуре причин ХПН врожденных урологических заболеваний, наследственной патологии [3,4], неоднократных оперативных вмешательств, наличием хронических инфекций мочевыводящих путей, быстрого развития осложнений, неблагоприятным прогнозом при несвоевременной трансплантации. Следует отметить, что у 70% детей с хроническим заболеванием почек к 20-летнему возрасту формируется ТХПН, что делает весьма актуальными дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний почек, нефропротекторной и почечной заместительной терапии. ^ явилось уточнение структуры, особенностей диагностики и течения ХПН у детей для уяснения возможных резервов оказания медицинской помощи данной категории больных. ^ Обследовано 39 детей в возрасте от 3 мес до 17 лет с ХПН 1-4 стадии, которые проходили лечение в ГДКБ №16 г. Харькова с 2006 по 2011 годы. Верификация диагноза проводилась при помощи общепринятых методов обследования. Диагностика стадий ХПН, лечение проводились в соответствии с протоколом №365 МЗ Украины (2005г.). 13 детей получали программный гемодиализ при помощи аппаратов Fresenius 2008A и 4008H с использованием колонок Вaxter (PSN-140), Fresenius (F6,F8) с площадью мембраны около 2 кв.м, диализ бикарбонатный с применением BiBag. ^ В структуре причин ХПН по данным нефрологического отделения детской городской клинической больницы №16 г. Харькова преобладали тяжелые врожденные заболевания почек и мочевыделительной системы (гипоплазия/дисплазия, обструктивные нефропатии и др.), реже (у 30% больных) отмечались приобретенные заболевания почек (первичные и вторичные гломерулопатии), что согласуется с литературными данными [3,4]. Примерно в 50% случаев на фоне врожденных и наследственных заболеваний почек имели место развитие пиелонефрита, пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени. У 1/3 больных, наблюдавшихся в клинике в течение 2006-2011 г.г., была выявлена терминальная стадия ХПН, требовавшая проведения заместительной терапии гемодиализом. Несмотря на некоторую тенденцию улучшения качества диагностики ХПН (увеличение доли 1-2 стадии ХПН с 47% в 2008 г. до 78% в 2011 г.), тем не менее, достаточно часто ХПН выявляется только в терминальной стадии. Ведущими симптомами в подобных случаях были тяжелая анемия (уровень Нв от 35 до 65 г/л), нарастание интоксикации. Необходимо отметить, что диагностика ХПН достаточно часто бывает несвоевременной. Это обусловлено разными факторами. С одной стороны, течение заболеваний почек может быть мало- или бессимптомным (больной чувствует себя относительно удовлетворительно, болевой синдром отсутствует, температура тела остается нормальной, если нет обострения пиелонефрита и т.д.), и только тщательное анамнестическое и клинико-инструментальное обследование позволят выявить ту или другую патологию почек. С другой стороны, имеет место низкая настороженность медицинского персонала в отношении нефрологической патологии. Не всегда дается адекватная оценка данных анамнеза и объективного обследования (повышенное артериальное давление, абдоминальный болевой синдром), лабораторных исследований, в первую очередь клинического анализа мочи (наличие изолированной протеинурии, низкая относительная плотность мочи). Кроме того, в ряде случаев, даже после установления диагноза заболевания почек, вследствие тех или иных причин диспансерное наблюдение не является полноценным - дети на долгий период выпадают из поля зрения специалистов, не получают профилактического лечения, ХПН прогрессирует. Поскольку в структуре ХПН у детей ведущую роль играют врожденные и наследственные заболевания, необходимо уделять больше внимания выявлению детей группы риска по развитию этой патологии. К этой группе принадлежат дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям почек; неблагоприятным течением беременности и родов; отставанием в физическом развитии; немотивированными подъемами температуры, периодическими болями в животе, которые не имеют связи с заболеваниями кишечника и гельминтозами; нарушениями мочеиспускания; протеинурией, лейкоцитурией, эритроцитурией, цилиндрурией, низкая относительная плотность мочи. Для определения стадии ХПН согласно протоколу №365 МЗ Украины используются такие показатели как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровни креатинина и относительной плотности мочи. Однако любой из предлагаемых методов расчета СКФ основан на измерении уровня креатинина сыворотки крови. Это, в свою очередь, предполагает допущение стабильного состояния пациента, при котором может быть расчитана скорость генерации креатинина. Соответственно, такие расчеты не надежны как при нестабильной СКФ, так и при ряде других состояний (крайнее увеличение/уменьшение мышечной массы, повышение/уменьшение потребления с пищей креатина). Наконец, расчет СКФ по формулам менее надежен в 1-2 стадиях нефропатий, когда возможны гиперфильтрация и гипертрофия действующих нефронов, что позволяет поддерживать нормальный суммарный уровень СКФ. С связи с этим необходимо внедрение в практику определения уровня цистатина С, который не зависит от вышеперечисленных факторов и является наиболее надежным маркером нарушения функции почек уже на ранних стадиях ХПН. В зависимости от стадии ХПН всем детям проводилась терапия, направленная на лечение основного заболевания, нефропротекцию, коррекцию анемии и метаболических нарушений. Особая роль в лечении детей с ХПН отводится диетотерапии, которая должна обеспечить оптимальный рост и развитие ребенка, позволить избежать расстройств водно-электролитного баланса и проявлений декомпенсации уремии. Необходимость адекватного питания ребенка с ХПН обусловлена тем, что с ним связан не только рост и развитие ребенка (особенно это важно для детей с врожденными аномалиями почек и ранним развитием терминальной почечной недостаточности), но и прогноз, продолжительность жизни после начала активной заместительной терапии. Роль диетотерапии еще более возрастает у детей на гемодиализе (на питательные потребности детей на гемодиализе влияют катаболические эффекты гемодиализа, включая потери в диализат). Потребление белка должно быть достаточным, чтобы увеличивалась мышечная масса, происходил рост, и в то же время не было излишнего роста мочевины. В этой связи хорошо себя зарекомендовало применение кетокислот у детей c ХПН 2-4 стадии. Важность рациональной диетотерапии (с учетом потребления белка, кальция, фосфора, калия, натрия, витаминов), необходимость регулярного расчета нутриентов требует включения в штат отделения врача-диетолога. Коррекция артериальной гипертензии проводилась индивидуально с учетом генеза последней с применением различных антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и др.). В лечении анемии использовались эритропоэтин, препараты железа (предпочтительнее внутривенно), фолиевая кислота, витамин В12. С учетом наличия нарушений фосфорно-кальциевого обмена назначались препараты витамина D с кальцием. Развитие гиперпаратиреоидизма у одного ребенка потребовало проведения субтотальной паратиреоидэктомии. Однако до настоящего времени не решен вопрос обеспечения больных эффективными эритропоэтинами, фосфатными биндерами. Развитие терминальной стадии ХПН у 13 детей требовало назначения заместительной терапии гемодиализом как единственно реально возможного в настоящее время условиях Харьковского региона. Длительность гемодиализа составила от 1,5 мес до 3,5 лет. У всех больных с терминальной ХПН сосудистый доступ был обеспечен формированием артерио-венозной фистулы. Частота (2-5 раз в неделю) и продолжительность (3-4 часа) сеансов гемодиализа определялись клиническими и лабораторными показателями. У большинства детей, получавших гемодиализ, отмечалось развитие сердечно-сосудистых нарушений, обусловленных артериальной гипертензией, водно-электролитными нарушениями, интоксикацией и др. Данные, полученные в ходе исследования, согласуются с литературными данными [5] в том, что увеличение частоты и продолжительности сеансов гемодиализа улучшают показатели артериального давления, легче справляются с анемией и гиперфосфатемией, повышают качество жизни пациентов. Высокий риск осложнений гемодиализа у детей (особенно в младшей возрастной группе) диктует необходимость более широкого внедрения перитонеального диализа в регионах, решения вопросов трансплантации почек как наиболее эффективного метода заместительной почечной терапии у детей. Выводы
Список литературы
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям