О совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению Республики Бурятия с сосудистыми заболеваниями

• 
  Наличие заболевания печени и почек с выраженной печеночной и почечной недостаточностью;
  
• 
  Ожирение IV степени (вес больше 150 кг);
  
• 
  Непереносимость йодсодержащих препаратов.
  

1. 
   Выявить подробно жалобы (характер болей, их локализацию, провоцирующие факторы, условия купирования болей, длительность болевого приступа, количество болевых приступов за последние 48 часов, время начала заболевания)
   
2. 
   Физикальное обследование: измерение ЧСС, АД, ЧД, аускультация сердца и легких, пальпация живота, определение отеков (для исключения экстракардиальных причин болей в грудной клетке (пневматоракс, перикардит, ревматический порок, гипертонический криз, пароксизм нарушения ритма и т.д.).
   
3. 
   Регистрация ЭКГ в 12 отведениях и ее оценка (при возможности регистрации).
   
4. 
   
   

Всем больным с диагнозом «Острый инфаркт миокарда»:

1. 
   Аспирин не покрытый оболочкой (при отсутствии явных противопоказаний) 325-500 мг. Дать разжевать (если больной не принимал его раньше).
   
2. 
   Обезболивание (нитроглицерин или нитро-спрей сублингвально, под контролем АД, при его неэффективности – наркотические анальгетики – Морфин 10 мг в/в дробно по 2 мг с интервалами по 5 минут по необходимости.
   
3. 
   Кислородотерапия через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин при артериальной гипоксемии (SpO2 < 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явных признаках застойных явлений в легких.
   

• 
  Кардиогенный шок
  
• 
  Тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения
  
• 
  Аллергия
  

• 
  Сердечная недостаточность
  
• 
  Признаки низкого сердечного выброса
  
• 
  САД < 100 мм.рт.ст
  
• 
  ЧСС < 60 в мин
  
• 
  Удлинение интервала PQ > 0,24 сек.
  
• 
  AV блокада II-III степени
  

• 
  Подъемом сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ, при величине подъема более 1 мм над изолинией;
  
• 
  Развитием острой полной блокады левой ножки пучка Гиса.
  

• 
  Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии (независимо от давности);
  
• 
  Опухоль мозга, первичная и метастазы;
  
• 
  Подозрение на расслоение аорты;
  
• 
  Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
  
• 
  Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
  
• 
  Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы;
  

• 
  Травма или большая операция в предшествующие 3 недели.
  

• 
  Преходящее ОНМК в предшествующие 6 месяцев;
  
• 
  Наличие плохо контролируемой АГ (в момент контакта с врачом скорой помощи или госпитализации - САД >180 мм.рт.ст., ДАД > 110 мм.рт.ст., не контролируемая введением гипотензивных препаратов);
  
• 
  Терапия непрямыми антикоагулянтами (МНО>2/0);
  
• 
  Деменция или внутричерепная патология, не указанная в абсолютных противопоказаниях»;
  
• 
  Травматичная или длительная (>10 мин.) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
  
• 
  Недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
  
• 
  Пункция крупных сосудов, не поддающихся прижатию;
  
• 
  Для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
  
• 
  Беременность;
  
• 
  Обострения язвенной болезни;
  
• 
  Недавно проведенная лазеротерапия сетчатки;
  

1. 
   Сбор жалоб (характер болей, их локализация, провоцирующие факторы, условия купирования болей, длительность болевого приступа, количество болевых приступов за последние 48 часов, время начала заболевания),
   
2. 
   Сбор анамнеза (имеются ли факторы риска - артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе, был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да – по какой причине и в какой степени),
   
3. 
   Физикальное обследование: измерение ЧСС, АД, ЧД, аускультация сердца и легких, пальпация живота, определение отеков для исключения экстракардиальных причин болей в грудной клетке (пневматоракс, перикардит, поражение клапанного аппарата сердца), выявление факторов, способствующих усилению ишемии миокарда (анемия). Выявление кардиальных причин появления или усиления ишемии миокарда (сердечная недостаточность, не корригированная артериальная гипертензия, пароксизм нарушения ритма сердца).
   
4. 
   Клинический анализ крови ежедневно и по показаниям.
   
5. 
   Биохимические маркеры некроза миокарда должны быть измерены всем больным, госпитализированным с симптомами острого коронарного синдрома:
   
   • 
     Тропонин Т или I - первый срок забора у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ИМБПST)– при поступлении и 6-9 часов спустя, у пациентов с установленным диагнозом ИМПST – при поступлении, возможно каждые 6-10 часов с момента поступления, всего трижды (полезно для количественной оценки размеров инфаркта миокарда и для облегчения выявления осложнений, таких, как реинфаркт);
     
   • 
     МВ-КФК (масса) – первый срок забора у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ИМБПST и ИМПST) при поступлении и 6-9 часов спустя;
     
   • 
     Общая КФК, активность МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ГБДГ не должны применяться как биомаркеры некроза миокарда при диагностике ОИМ при наличии возможности определения тропонина Т или I или МВ-КФК (масса);
     
   • 
     На активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в тех случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК не доступно. Для диагностики ОИМ максимальная активность общей КФК должна не менее чем в 2 раза превышать ВГН с учетом пола, принятую в конкретной лаборатории;
     
   • 
     У больных с диагностическими изменениями ЭКГ (например, подъемами сегмента ST) принятие решения о диагнозе и лечении не должно откладываться из-за ожидания результатов определения биомаркеров некроза миокарда;
     
   • 
     У больных с подозрением на ОКС должна выполняться оценка риска с анализом совокупности симптомов, данных объективного обследования, изменений ЭКГ и результатов определения биомаркеров некроза миокарда. Сердечный тропонин – предпочтительный маркер для оценки риска. У больных с клиническим синдромом, свидетельствующем об ОКС, превышение верхней границы нормальных значений (конкретно для каждой лаборатории) должно рассматриваться как свидетельство повышенного риска смерти и повторных ишемических событий;
     
   • 
     МВ КФК – предпочтительный маркер для диагностики реинфаркта вскоре после клинического события, после которого тропонин все еще повышен;
     
   • 
     Биомаркеры некроза не должны использоваться в повседневной практике для обследования больных с низкой вероятностью ОКС.
     

• 
  Травма сердца (контузия, оперативное вмешательство на сердце, аблация, электрическая стимуляция и пр.);
  
• 
  Застойна СН (острая или хроническая);
  
• 
  Расслоение аорты;
  
• 
  Патология аортального клапана;
  
• 
  Гипертрофическая кардиомиопатия;
  
• 
  Тахи – или брадиаритмии, блокада сердца;
  
• 
  Синдром баллонирования верхушки сердца;
  
• 
  Рабдомиолиз при операции на сердце;
  
• 
  ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия;
  
• 
  Почечная недостаточность;
  
• 
  Острое неврологическое заболевание (включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние);
  
• 
  Инфильтративное заболевание (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия);
  
• 
  Воспалительные заболевания (миокардит, вовлечение миокарда при перикардите или эндокардите);
  
• 
  Кардиотоксическое действие лекарств и токсинов;
  
• 
  Крайне тяжелое состояние больного, включая дыхательную недостаточность и сепсис;
  
• 
  Ожоги, особенно с поражением > 30% поверхности тела;
  
• 
  Очень интенсивная физическая нагрузка.
  

6. 
   Определение: креатинина, билирубина, АсАТ, АлАТ, К, Na, глюкоза, амилаза при поступлении. Повторные анализы, определение КЩС – по показаниям.
   
7. 
   АЧТВ – при поступлении, далее показан контроль каждые 6 часов у всех больных, получающих в/в инфузию нефракционированного гепарина. При достижении целевых значений ( 1,5-2 ВГН) – контроль 1 раз в сутки.
   
8. 
   МНО исследуется однократно у больных при поступлении и по показаниям у больных, получающих непрямые антикоагулянты.
   
9. 
   Общий анализ мочи – при поступлении, повторно – по показаниям.
   
10. 
    ЭКГ в 12 отведениях (с ее оценкой) ежедневно, а также дополнительно при наличии показаний (ангинозные боли, нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, клиническая картина ТЭЛА и т.д.) Обязательна регистрация ЭКГ через 90- минут после окончания системного тромболизиса.
    
11. 
    Рентгенография грудной клетки (в течение 1-х суток).
    
12. 
    ЭХО-КГ (в течение первых 24-48 часов).
    
13. 
    Коронарная ангиография (при возможности выполнения).
    

1. 
   Обязательно обеспечение постоянного венозного доступа (катетеризация периферической вены). Катетеризация центральной вены по показаниям.
   
2. 
   Системный тромболизис у больных при давности ОИМ менее 6 часов (при условии невыполнения тромболизиса на догоспитальном этапе) с учетом показаний, абсолютных и относительных противопоказаний. В отдельных случаях возможно проведении системного тромболизиса при давности ОИМ до 12 часов:
   
   • 
     Альтеплаза – В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг); болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин. (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг МТ (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни);
     
   • 
     Пуролаза – В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и НФГ в течение 48 часов;
     
   • 
     Стрептокиназа – В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелем; возможно (но не обязательно) введение антикоагулянотов прямого действия (НФГ в течение 48часов, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни);
     
   • 
     Тенектеплаза – В/в болюсом: 30 мг при МТ<60 кг, 35 мг при МТ 60-70 кг, 40 мг при МТ 70-80 кг, 45 мг при МТ 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни).
     

• 
  Подъемом сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ, при величине подъема более 1 мм над изолинией;
  
• 
  Развитием острой полной блокады левой ножки пучка Гиса.
  

• 
  Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового
  

• 
  Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;
  
• 
  Опухоль мозга, первичная и метастазы;
  
• 
  Подозрение на расслоение аорты;
  
• 
  Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
  
• 
  Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
  
• 
  Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы;
  

• 
  Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
  
• 
  Наличие плохо контролируемой АГ (в момент контакта с врачом скорой помощи или госпитализации - САД >180 мм.рт.ст., ДАД > 110 мм.рт.ст., не контролируемая введением гипотензивных препаратов)
  
• 
  Ишемический инсульт давностью > 3 месяцев;
  
• 
  Деменция или внутричерепная патология, не указанная в абсолютных противопоказаниях»;
  
• 
  Травматичная или длительная (>10 мин.) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
  
• 
  Недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
  
• 
  Пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
  
• 
  Для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
  
• 
  Беременность;
  
• 
  Обострения язвенной болезни;
  
• 
  Прием антикоагулянтов непрямого действия (МНО>2/0).
  

3. 
   Гепаринотерапия. Начало гепаринотерапии в возможно более короткие сроки в/в в течение 24-48 часов.
   

• 
  Сопровождение тромболитической терапии (или без нее) – в/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы по контролем АЧТВ (должно превышать ВГН в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии гепарина, а затем через каждые 6 часов после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 48 ч. (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных тромбоэмболий, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА).
  
• 
  Сопровождение трансбаллонной ангипластики (ТБА) – в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под коньролем АВС, которое должно составлять 300-350 сек. (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 200-250 сек). Первое определение АВС через 2-5 мин. после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин. на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания ТБА. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 ч при значениях АВС <150 сек или раньше, если использовался доступ через лучевую артерию.
  

• 
  Сопровождение тромболитической терапии (или без нее) – у пациентов с уровнем креатинина крови < 220 мкмоль/л – в/в болюс 30 мг, через 15 мин. п/к живота в дозе 1мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
  

• 
  Сопровождение троболитической терапии (или без нее) - у больных с уровнем креатинина в крови < 265 мкмоль/л в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.
  

4. 
   Аспирин (325-500 мг) таблетка, не покрытая кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Если больной в течение предшествующих 24 часов уже получил аспирин в дозе 325-500 мг (на догоспитальном этапе), то в этот день дополнительная доза аспирина не назначается. Поддерживающая доза 75-100 мг/сут. Длительность терапии – неопределенно долго (при отсутствии противопоказаний).
   
5. 
   Клопидогрел Доза 75 мг/сут должна быть добавлена к аспирину у больных с ИМПST, независимо от того, получают ли они реперфузионную терапию или нет. Пациентам моложе 75 лет независимо от того, получают ли они реперфузионную терапию или нет, целесообразно применить нагрузочную дозу 300 мг при поступлении в стационар (при планируемой первичной ТБА доза может быть увеличена до 600 мг). Длительность терапии клопидогрелем должна быть не менее 14 дней, оптимальная (в частности при проведении ТБА и стентирования коронарных артерий) длительность лечения составляет не менее 1 года.
   
6. 
   Нитраты. Целесообразно в/в введение нитратов при сохраняющемся болевом синдроме, развивающихся признаках сердечной недостаточности, наличии сохраняющейся артериальной гипертензии. Критерии адекватно подобранной скорости введения – уровень САД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с АГ, но не меньше 100 мм.рт.ст. Начальная скорость введения – 10 мг/мин. При ее неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мг/мин каждые 5-10 мин, пока не будет достигнут желаемый эффект. Длительность инфузии нитоглицерина или изосорбида динитрата составляет при неосложненном течении 6-12 часов. При наличии сохраняющейся ишемии миокарда, артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности инфузию нитратов целесообразно продлить до 24-48 часов. При развитии толерантности к препарату целесообразно увеличение скорости введения максимально до 200 мг/мин. Если достичь целевого уровня АД в данном случае не удается – препарат следует отменить. При наличии артериальной гипотензии, препятствующей применению β-блокаторов или иАПФ, от применения нитратов можно отказаться.
   

• 
  артериальная гипотензия (САД<90-95 мм.рт.ст.);
  
• 
  выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС < 50 уд./мин или тахикардия (ЧСС>100 уд.мин у больных без выраженного застоя в легких);
  
• 
  Инфаркт миокарда правого желудочка;
  
• 
  Прием ингибиторов фофодиэстеразы в предыдущие 24-48 часов.
  

7. 
   Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-блокаторы) Польза от применения β-блокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Целесообразно использование препаратов перорально, с учетом показателей гемодинамики (АД, ЧСС), степени проявления сердечной недостаточности (одышка, влажные хрипы в легких) и бронхоспазма. В/в введение β-блокаторов показано при наличии у больных тахикардии (при отсутствии сердечной недостаточности), гипертензии, болевого синдрома, сохраняющегося после введения наркотических анальгетиков.
   

• 
  Пропранолол – в/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.
  
• 
  Метопролол – в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сутза 4 приема per os. Первый прием per os через 15 мин после в/в введения.
  
• 
  Эсмолол – в/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. В дальнейшем следует перейти на прием других β-блокаторов per os.
  
• 
  Бисопролол – начальная доза 5 мг/сут, целевая – 10 мг/сут.
  
• 
  Карведилол – Начальная доза 12,5 мг за 2 приема per os, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.
  

8. 
   Ингибиторы АПФ. ^ Абсолютные показания для применения в остром периоде инфаркта миокарда – снижение сократительной способности миокарда или повторный инфаркт миокарда. Относительные показания – профилактика недостаточности кровообращения. Ингибиторы АПФ следует применять с первых суток заболевания, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Лечение иАПФ, начатое в остром периоде заболевания, следует продолжить неопределенно долго.
   

• 
  Каптоприл – начальная доза 6, 25 мг, через 2 ч – 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг, целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.
  
• 
  Лизиноприл – начальная доза 5 мг, через 24 ч 5 мг; целевая доза 10мг 1 раз в сутки.
  
• 
  Зофеноприл – начальная доза 7,5 мг, через 12 ч – 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 ч; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.
  

• 
  Каптоприл – целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.
  
• 
  Рамиприл – начальная доза 1,25 -2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки.
  
• 
  Трандолаприл – начальная доза 0,5 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки.
  
• 
  Эналаприл – начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки.
  
• 
  Периндоприл – целевая доза 8 мг в сутки.
  

9. 
   Статины. Показано назначение препаратов в возможно более ранние
   

1. 
   Системный тромболизис больным с ОИМ без элевации сегмента ST не проводится.
   
2. 
   У пациентов с планируемым ЧКВ целесообразно применение ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов.
   

1. 
   У больных с ОИМ с элевацией сегмента ST
   

• 
  Должно быть выполнено ЧКВ в течение 90мин. после первого контакта с медицинским работником;
  
• 
  Коронарная ангиография с намерением выполнить ЧКВ (или неотложную операцию коронарного шунтирования) рекомендована у больных, получивших фибринолитическую терапию, при наличии у них:
  

• 
  кардиогенного шока у больных моложе 75 лет, подходящих для реваскуляризаци;
  
• 
  Тяжелой застойной сердечной недостаточности и/или отека легких (класс по Killip II-III);
  

• 
  Желудочковых аритмий, приводящих к гемодинамическим нарушениям;
  
• 
  Коронарная ангиография с намерением выполнить ЧКВ (ли неотложное КШ) целесообразна у подходящих для реваскуляризации больных с кардиогенным шоком 75 лет и старше, получивших фибринолитическую терапию, при условии, что они подходят для реваскуляризации;
  
• 
  Целесообразно выполнить ЧКВ спасения у больных с гемодинамической и электрической нестабильностью или у больных с персистирующими симптомами ишемии;
  
• 
  Коронарная ангиография с намерением выполнить ЧКВ целесообразна у больных с безуспешным тромболизисом если:
  

2. 
   У больных с ОИМ без элевации сегмента ST.
   

• 
  Рецидивирующая ишемия миокарда, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию;
  
• 
  Признаки либо возникновение/ усиление митральной регургитации;
  
• 
  Нестабильность гемодинамики;
  
• 
  Повторные эпизоды желудочковой тахикардии;
  
• 
  Повторное ЧКВ в течение 6 месяцев;
  
• 
  Предшествующее АКШ.
  

1. 
   Клинический анализ крови через 10 дней в динамике, дополнительно - по показаниям;
   
2. 
   Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, К, Na, 1 раз в 10 дней) и по показаниям;
   
3. 
   Маркеры некроза миокарда по показаниям – длительный (более 20 минут) эпизод ангинозных болей, отрицательная динамика ЭКГ;
   
4. 
   ЭКГ в 12 отведениях 1 раз в 4 дня, а также дополнительно при наличии показаний (ангинозные боли, нарушения ритма и проводимости, острая левожелудочковая СН, клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии и т.д.);
   
5. 
   Холтеровское мониторирование ЭКГ на 10-14 день заболевания, при необходимости – перед выпиской больного;
   
6. 
   Нагрузочный тест перед выпиской;
   
7. 
   ЭХОКГ – перед выпиской;
   
8. 
   По показаниям – повторная рентгенография легких.
   

• 
  Β-блокаторы.
  
• 
  Антиагреганты (аспирин 100 мг/сутки и больным с ОИМ без элевации сегмента ST – клопидогрел 75 мг/сутки.
  
• 
  Ингибиторы АПФ (с учетом противопоказаний) или антагонисты рецепторов к АТ II.
  
• 
  Статины (целевые значения общего холестерина: < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ЛПНП – 2,5-1,8 ммоль/л (80-100 мг/дл).
  
• 
  Нитраты – по показаниям (рецидивирующий болевой синдром за грудиной, развитие острой СН).
  

1. 
   У больных с ОИМ с элевацией сегмента ST – ранняя постинфарктная стенокардия, жизнеопасные нарушении ритма ишемического генеза, нестабильная гемодинамика;
   
2. 
   У больных без элевации сегмента ST – у пациентов высокого риска при оценке по результатам нагрузочного теста, выполненного перед выпиской из стационара.
   

• 
  С элевацией сегмента ST: Q ИМ передний – 14-18 дней, нижний – 11-14 дней;
  
• 
  Без элевации ST – 11-14 дней.