Уланова Вероника Ивановна Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
На правах рукописи Уланова Вероника Ивановна Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью (клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 04 – внутренние болезни 14.03.02 – патологическая анатомия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты: член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ^ доктор медицинских наук профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ профессор ^ доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Михайлович Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова. Защита диссертации состоится « 20 » февраля 2012 года в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (194044, ул. Акад. Лебедева, 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «ВМедА им. С. М. Кирова» по адресу: 194044, ул. Акад. Лебедева, 6. Автореферат разослан «_____» _____________2011 Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А. Е. Филиппов ^ Актуальность исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечен значительный рост числа больных инфекционным эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом. Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан как с трудностями ранней диагностики, так и с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания. Широкое использование инвазивных методов исследования (сосудистые катетеры, ангиографические и интракардиальные процедуры), а также увеличение числа оперативных вмешательств на сердце сопряжено с повышенным риском развития инфекционного эндокардита. Наряду с этим высокая заболеваемость ИЭ регистрируется среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Согласно данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств (ФСКН) число наркоманов в России в настоящее время превышает 6 млн. человек, а количество наркозависимых лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах Российской Федерации составляет 500 тысяч человек. В этой связи представляется актуальной проблема инфекционного эндокардита, развивающегося у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Особую значимость имеет изучение этиологических факторов этого заболевания и особенностей клинического течения ИЭ у наркозависимых больных, которые являются ВИЧ-инфицированными и имеют сопутствующие вирусные гепатиты С и В. В ряде проведенных исследований было установлено относительно благоприятное клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных пациентов (Moss R., Munt B., 2003; Pulvirenti J. J., 1996; Hoen B.et al., 2002; Arshad A., 2000). Наряду с этим, по данным B. D. Prendergast (2003), G. D’Amati et al. (2001), P. Rerkpattanapipat et al. (2000), у ВИЧ-инфицированных больных ИЭ чаще наблюдаются деструктивные процессы в эндокарде, которые сопровождаются перфорацией створок клапанов сердца, разрывом хорд и папиллярных мышц. Клиническое значение сопутствующего хронического гепатита С и В у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом представляется недостаточно изученным. Результаты исследования A. H. Mohsen et al. (2003), D. M. Patrick et al. (2001), D. Vlahov et al. (1994) показали, что в этой группе пациентов наряду с патологическими изменениями, обусловленными течением генерализованной бактериальной инфекции, имеются и морфологические признаки тяжелого вирусного поражения печени. Согласно мнения других авторов, хронический гепатит С и В с умеренной и минимальной степенью активности не оказывает существенного влияния на клиническое течение и уровень госпитальной летальности у наркозависимых больных ИЭ (Moss R., Munt B., 2003; Stein M. D. et al., 2001; Sulkowsky M. S. et al., 2000). По данным литературы, окончательно не определено значение S. aureus как фактора госпитальной летальности в этой группе пациентов, недостаточно изучена у них клиническая картина инфекционного эндокардита. Сведения о частоте выявления и распространенности антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В также носят противоречивый характер (Демин А. А. и соавт., 2000; Ako J. et al., 2003; Bouza E. et al., 2001; Cabell C. H. et al., 2002). Согласно мнения большинства исследователей, консервативная терапия представляет собой одно из главных направлений в лечении ИЭ (Татарченко И. П., Комаров В. Т., 2000; Шляпников С. А., 2002; Bayer A. S.et al., 1998; Baddour L. M. et al., 2005; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002). Наряду с этим окончательно не определены режимы этиотропной терапии, а также сроки проведения комплексного лечения ИЭ у наркозависимых пациентов. Согласно мнения L. M Baddour et al. (2005), лечение неосложненного ИЭ у лиц с наркотической зависимостью целесообразно проводить оксациллином в сочетании с гентамицином в течение 6 недель, тогда как другие авторы сообщают о возможности короткого курса антибактериальной терапии, не превышающего 2 недель (Moss R., Munt B. 2003; Riedemann N. C. et al. 2003; Chang F. Y.et al., 2003; Rubinstein E. et al., 1998). По мнению ряда авторов, у наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана хирургические методы лечения требуются в более редких случаях, чем у пациентов с вовлечением левых камер сердца в связи с редким развитием сердечной недостаточности и адекватным ответом на антибактериальную терапию, что позволяет относить медикаментозную терапию к основным методам лечения ИЭ в этой группе пациентов (Chang F. Y., 2000; Moss R., Munt B., 2003; Corti M. E.et al., 2004; De Alarcon A., Villanueva J. L.,1998; Delahaye F. et al., 2002; Espinosa Parra F. J., 2000, Frater R. W., 2000, Hoen B. et al., 2002). Согласно данным большинства исследователей основными причинами отсутствия кардиохирургического лечения наркозависимых больных является отказ пациентов от операции, а также развитие осложнений гнойно-септического характера и продолжающийся прием наркотиков (Valencia E., Miro J., 2004; Wilson L. E. et al., 2002; Tak T. et al., 2002; Carrel T., 1993; Pulvirenti J. J.et al., 1996; Hoen B., 2002). В работах последних лет данные о влиянии системной энзимотерапии на клиническое течение ИЭ у наркозависимых лиц, а также определение показаний к ее назначению отражены недостаточно полно (Белобородов В. Б., 1998; Кошкин В. М. и соавт., 2004; Banker D. D., 1998; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002). Актуальной проблемой ИЭ у наркозависимых больных остается прогноз заболевания и выявление факторов, определяющих госпитальную летальность ВИЧ-инфицированнных больных с сопутствующим хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Согласно результатам исследования M. Faber et al. (1995), A. De Alarcon et al. (1998), E. Valencia (2004), уровень госпитальной смертности больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана при отсутствии хирургического лечения колеблется от 2,9 до 10%, тогда как другие исследователи приводят данные о том, что летальность от ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, составляет более 20% (Cabell C. H et al., 2002; Chang F. Y. et al., 2003; Cicalini S. et al., 2001). Таким образом, изучение клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, выяснение влияния на течение заболевания ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С и микст-гепатита С и В, проведение анализа выживаемости наркозависимых больных ИЭ с целью установления факторов, влияющих на исход заболевания, а также уточнение тактики консервативного лечения данной группы пациентов с применением препаратов системной энзимотерапии является актуальным научным направлением и имеет важное практическое значение. ^ � явилось изучение особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В, а также разработка методов их лечения с использованием препаратов системной энзимотерапии. ^ 1. Изучить клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В и сопоставить его с клинической картиной инфекционнного эндокардита у лиц без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита. 2. Исследовать этиологические факторы инфекционного эндокардита в группе наркозависимых, ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и сопоставить полученные данные с этиологическими факторами у пациентов без наркозависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита. 3. Провести анализ данных аутопсий у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими вирусными гепатитами, умерших от осложнений инфекционного эндокардита, и сопоставить полученные данные с морфологической картиной инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов С и микст-гепатитом С и В. 4. Установить особенности клинического течения и патоморфоза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В. 5. Определить факторы, влияющие на исходы и прогноз инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и у пациентов без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита. 6. Изучить влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных данных у пациентов, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ и в контрольной группе. 7. Разработать тактику консервативного лечения инфекционного эндокардита с использованием препаратов системной энзимотерапии у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В. ^ 1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии. 2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц. 3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы 4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда. 5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях. 6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии. ^ � связана с выявлением особенностей клинического течения инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных, которые включают в себя острое течение заболевания, рецидивы септической тромбоэмболии легочной артерии с формированием множественных очагов инфаркт-пневмонии и развитием дыхательной недостаточности высоких степеней. Наряду с этим было выявлено, что клиническая картина поражения сердца у этих пациентов отличается малосимптомностью, редким развитием сердечной недостаточности, а также частично обратимым характером нарушений центральной гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии. Установлено, что наличие системной иммунодепрессии у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ сопровождается формированием тяжелых дистрофических и альтеративных изменений в органах и тканях, распространенными септическими васкулитами со вторичными циркуляторными расстройствами и развитием полиорганной недостаточности. В результате проведенного анализа выживаемости по Сох выявлены основные факторы, определяющие госпитальную летальность у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В, к числу которых относятся тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а также развитие ДВС-синдрома. На основании впервые предложенной математической модели, доказана зависимость степени выживаемости наркозависимых больных ИЭ от размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана. Впервые изучено влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и исход ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Установлено положительное влияние препаратов СЭТ на течение системного воспалительного процесса у наркозависимых больных ИЭ, что обусловлено их противоспалительным и противоотечным действием. Наряду с этим у пациентов с рецидивирующим течением септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии было доказано позитивное влияние вобэнзима на реологические свойства крови, связанное с фибринолитическим и антиагрегационным действием препаратов данной группы. ^ В результате проведенного сравнительного клинико-морфологического исследования было установлено, что инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризуется острым течением с преимущественным поражением правых камер сердца, значительным числом осложнений, среди которых септическая тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым синдромом. Выявлены основные причины высокой госпитальной летальности у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных, к числу которых относятся тяжелые дистрофические и альтеративные изменения в органах и тканях, обусловленные течением генерализованной инфекции, а также развитие септического васкулита, острого ДВС-синдрома и вторичных циркуляторных расстройств. На основании проведенного сравнительного анализа основных клинических синдромов у наркозависимых больных ИЭ и у пациентов без наркотической зависимости было показано, что сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии, представляет собой редкое осложнение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Сравнительный анализ клинических данных, результатов комплексной терапии и исходов инфекционного эндокардита в группе наркозависимых больных и у пациентов контрольной группы позволил установить, что у большинства наркозависимых пациентов имеет место адекватный ответ на проводимую консервативную терапию. Включение в состав комплексной терапии инфекционного эндокардита препаратов системной энзимотерапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в связи с сокращением сроков бактериемии, купированием синдрома системного воспаления на более ранних сроках, снижением частоты рецидивов эмболии ветвей легочной артерии, что позволяет сократить период стационарного лечения наркозависимых больных. Установление основных предикторов госпитальной летальности при инфекционном эндокардите у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на клапанах сердца, наличие левожелудочковой недостаточности, тяжелые деструктивные поражения легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней позволяет прогнозировать течение и исход заболевания у этих больных. ^ На базе отделений общей терапии и кардиологии Александровской больницы за период 1996–2008 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 165 больных инфекционным эндокардитом, определены особенности течения ИЭ, а также разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследований у наркозависимых больных ИЭ и в контрольной группе. Осуществлена статистическая обработка полученных данных с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох, а также создана математическая модель влияния размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. По результатам макро- и микроскопического исследования секционного материала проведены клинико-морфологические сопоставления, позволившее установить основные причины летальных исходов ИЭ у наркозависимых больных, а также определить значение ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С в танатогенезе этой группы пациентов. В клиническую практику внедрено использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима) в комплексном лечении ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. ^ Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиохирургического и терапевтического отделений СПб МАПО, отделений терапевтического профиля Александровской больницы, городского ревматологического центра СПб, Северо-Западного ревматологического центра, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы. Формы внедрения: опубликовaны 3 учебные пособия по клинике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, кафедры сердечно-сосудистой хирургии, кафедры кардиологии, кафедры терапии и клинической фармакологии СПб МАПО, в преподавание студентам на кафедре патологии медицинского факультета СПб Государственного Университета, а также используются при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на тех же кафедрах. ^ Материалы и методы исследования Проведено клиническое обследование 165 больных инфекционным эндокардитом, из них 110 человек были инъекционными наркоманами. Все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 63 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Вторая группа состояла из 47 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных без хронического гепатита. В состав третьей (контрольной) группы вошли 55 больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита. Инфекционный эндокардит у больных I и II групп характеризовался преимущественным поражением правых камер сердца с локализацией вегетаций на створках трикуспидального клапана (ТК) в 84,1% и 80,9% случаев, соответственно. Средний возраст пациентов I группы составил 29 ± 3,2 лет, во II группе – 31,9 ± 2,2 года. В первой и второй группах пациентов преобладали лица мужского пола – 38 (60,3%) и 29 человек (61,7%), соответственно. Из числа обследованных наркозависимых больных поражение левых камер сердца наблюдалось у 19 человек (17,3%). В третьей группе пациентов преобладали женщины (56,4%), средний возраст которых составил 42,4 ± 6,9 года. Из числа больных третьей группы у 15 человек имелись врожденные и приобретенные пороки сердца, у 25 больных был выявлен ИЭ искусственных клапанов, и у 15 больных старшего возраста определялось поражение нативных клапанов сердца. В I и II группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных сопутствующий хронический гепатит диагностирован у 63 человек (57,3%), из них гепатит С имел место у 56 больных (88,9%), микст-гепатит С и В – у 7 (11,1%) пациентов. У всех наркозависимых больных имело место поражение нативных (собственных) клапанов сердца в отсутствие врожденных и приобретенных пороков или других структурных аномалий клапанов. Распределение больных ИЭ в группах I, II и III в зависимости от наличия сопутствующих ВИЧ-инфекции и хронического гепатита представлено на рисунке 1. В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Инструментальные методы включали в себя трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (Logic 400 GE), компьютерную томографию(Siemens, GE), УЗИ (Sonoline G60S). В число лабораторных методов входили иммунологические исследования − твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), иммунный блотинг (Western-blot) и ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции, а также определение ДНК и РНК вирусов гепатита с использованием ПЦР. Микробиологические методы включали в себя микроскопию и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов.  Рис. 1. Распределение больных в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции и хронического гепатита. Данные, касающиеся характера поражения клапанов сердца у больных III группы представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных инфекционным эндокардитом III группы в зависимости от характера поражения клапанов сердца
Микробиологические методы включали в себя микроскопию и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов. К числу использованных морфологических методов относились стандартные макро- и микроскопические исследования с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином, азуром-эозином, по Граму и по ван Гизону. С целью углубленного изучения морфологической картины инфекционного эндокардита нами был проведен ретроспективный клинико-морфологический анализ по протоколам патологоанатомических вскрытий умерших больных за период 1996−2008 годов, а также анализ частоты летальных исходов и причин смерти при ИЭ с использованием данных орг.-метод. отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга. С целью выявления факторов, влияющих на выживаемость больных инфекционным эндокардитом, проведен статистический анализ с использованием модели пропорциональных рисков по Cox. Наряду с этим для оценки влияния отдельных факторов на исход заболевания у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости проведен регрессионный анализ с определением условного математического ожидания выживаемости больных. С этой целью была использована классическая вероятностная модель, определяющая вероятность события А по формуле: Р (А) = m/n, где m − число исходов, способствующих появлению события А, а n − общее число исходов. Статистическая значимость различий в показателях центральной гемодинамики и других характеристиках у больных обеих групп оценивалась с применением критерия Стъюдента, а также с использованитем метода множественного сравнения с введением поправки Бонферрони. Математическая обработка цифровых данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica-6». ^ Этиология инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью и у пациентов без наркозависимости В соответствии с результатами проведенных исследований, у большинства наркозависимых лиц I и II групп возбудителем ИЭ являлся золотистый стафилококк (S. aureus), который был выделен в монокультуре у 79 больных (71,8%). Наряду с этим у 8 пациентов (7,3%) возбудителем заболевания был эпидермальный стафилококк, и в 3,6% наблюдений (4 чел.) этиологическим фактором ИЭ являлся энтерококк. Ассоциации микроорганизмов определялись лишь в 1,8% наблюдений (2 чел.). При сопоставлении частоты и видового состава возбудителей ИЭ у пациентов I и II групп существенных различий выявлено не было. Золотистый стафилококк был выявлен в 71,4% (45 чел.) случаев у больных I группы и в 72,3% (34 чел.) наблюдений – у пациентов II группы. Энтерококк являлся этиологическим фактором в 3,2% (2 чел.) случаев в I группе пациентов и в 4,3% (2 чел.) – у больных II группы. У пациентов I и II групп отрицательные результаты посевов венозной крови получены в 15,9% и 14,9%, соответственно. Золотистый стафилококк, выделенный из крови у наркозависимых больных I и II групп, в 72 % (57 чел.) был устойчив к пенициллину G, а также ампициллину и метициллину. Вместе с тем у 75 человек (68,2%) ИЭ этот возбудитель оказался чувствителен к антибиотикам группы цефалоспоринов III и IV поколений, а также ванкомицину и имипинему. Полирезистентность золотистого стафилококка к антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринам и аминогликозидам была выявлена в 22,7% случаев (25 больных). Энтерококк, выявленный у 2 больных (3,2%) в I группе и в 4,3% случаев (2 чел.) у пациентов II группы, отличался резистентностью к антибиотикам пенициллинового ряда, аминогликозидам и цефалоспоринам III и IV поколений. У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) возбудители ИЭ были выявлены в 41,8% наблюдений (23 чел.). В этиологической структуре ИЭ у этих больных преобладали грамположительные кокки, из числа которых золотистый стафилококк составил 16,4%. Наряду с этим в 10,9% случаев возбудителями ИЭ являлись грамотрицательные микроорганизмы, а именно синегнойная палочка, клебсиелла и энтеробактер. Грамотрицательные микробы, чаще выявлялись у больных ИЭ с поражением нативных и искусственных клапанов сердца, причем отмечена их выраженная устойчивость in vitro к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам. Среди возбудителей, относящихся к грамположительным коккам, высокой степенью устойчивости к большинству антибиотиков отличался энтерококк, который был выявлен у 2 больных ИЭИК. Высокая частота отрицательных результатов посевов крови у больных ИЭ III группы, которая составила 58,2% (32 чел.), определялась длительным применением антибиотиков в догоспитальном периоде. В диагностике ИЭ в обследованных группах больных использовалась система критериев, предложенная D. T. Durack и соавт., получившая название критериев Duke (Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K., 1994) с учетом их модифицированного варианта по L. M. Baddour, W. R. Wilson, A. S. Bayer (2005). Достоверный диагноз ИЭ устанавливался при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев. В соответствии с данной системой критериев диагноз ИЭ расценивался как достоверный у всех обследованных больных. ^ у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом По данным ТТЭ, у 100% больных I и II групп определялись подвижные вегетации, локализованные на створках клапанов сердца. В обследуемой группе наркозависимых больных имело место поражение нативных клапанов сердца. Данные, касающиеся размеров вегетаций на ТК представлены в таблице 2. Таблица 2 Размеры микробных вегетаций на трикуспидальном клапане у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом
Вегетации на створках клапанов были подвижны, имели неровные контуры и неоднородную эхоструктуру. Их размеры находились в пределах от 0,5 см в диаметре до 3 см и более. Образование вегетаций сопровождалось недостаточностью клапанов I–III cтепеней и формированием потоков регургитации. Проведенное допплер-эхокардиографическое исследование позволило определить основные показатели центральной гемодинамики у наркозависимых больных ИЭ. У пациентов с поражением левых камер сердца, в отличие от группы больных с изолированной недостаточностью ТК, определялось существенное снижение фракции выброса ЛЖ, средние значения которой составляли 56,1 ± 9,8%, расширение правых и левых полостей сердца, а также значительно повышенный ТК-градиент давления и систолическое давление в легочной артерии (P < 0,05). У больных с сочетанным поражением клапанов средние значения АД были ниже, чем в группе больных с изолированной ТК-недостаточностью (разница статистически значимая). Средние значения отдельных показателей приведены в таблице 3. Таблица 3 Исходные показатели гемодинамики у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом
Примечание: – разница показателей статистически значимая (P < 0,05) По результатам ЭхоКГ-исследования в 100% случаев у больных III группы были выявлены признаки поражения клапанного аппарата сердца. По данным проведенного ЭхоКГ-исследования, у больных III группы с поражением нативных клапанов отмечены более тяжелые нарушения центральной гемодинамики по сравнению с пациентами, имеющими протезы клапанов и больными ИЭ с пороками сердца. У большинства пациентов было выявлено значительное снижение фракции выброса наряду с расширением правых и левых камер сердца и формированием легочной гипертензии. Основные показатели центральной гемодинамики у больных ИЭ без наркотической зависимости представлены в таблице 4. Таблица 4 Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости
Примечание: * – разница показателей статистически значимая (P < 0,05). ИЭ у больных с протезами клапанов (25 чел.) характеризовался образованием как единичных, так и множественных подвижных вегетаций на элементах протеза. Нарушение сократительной способности левого желудочка со снижением фракции выброса до 44% и ниже регистрировалось у 22 больных ИЭИК (89%). Гипертрофия и дилятация ЛЖ у больных ИЭИК были выявлены в 84% случаев (21 чел.). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям