Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с icon

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с





Скачать 243.21 Kb.
НазваниеУчебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с
Драгоман Е.А
Дата24.03.2013
Размер243.21 Kb.
ТипДокументы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ


Учебно-методическое пособие


Ставрополь, 2008


УДК 616. 126 - 002.9 (07.07)

Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. СтГМА.2008. 18 с.


Под общей редакцией: зав. кафедрой пропедевтики внутренних

болезней лечебного факультета,

д.м.н., профессора Павленко В.В.


Составитель: ассистент кафедры ПВБ лечебного факультета

^ Драгоман Е.А.,

д.м.н., профессор Павленко В.В.


Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов, врачей общей практики и клинических ординаторов. Посвящено вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, современной тактике ведения больных с инфекционным эндокардитом.


^ Рецензент: Зав. кафедрой терапии №2, д.м.н., профессор Евсевьева М.Е.


Актуальность проблемы:

Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается серьезной угрозой для лиц трудоспособного возраста, что имеет важное социальное значение. Он регистрируется во всех странах мира. Заболеваемость достигает 1,7 до 6,5 случаев на 100000 населения в год (Tortos P., 2005; Белов Б.С., 2000).Несмотря на успехи в лечении ИЭ с помощью современных антибактериальных средств, совершенствования хирургических методов лечения при развитии клапанной деструкции, смертность остается высокой, приближаясь к 40% (Идов Э.М., 2007, Шевченко Ю.Л., Чипигина Н.С., 2006, Шамсиев Г.А., 2006).

В последние десятилетия произошли изменения в структуре этиологических факторов, увеличилась частота стафилококковых инфекций. Среди возбудителей вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%), которые резистентны к антибактериальной терапии (Тазина С.Я. и соавт., 2003).

Вследствие этих причин видоизменилась клиническая картина болезни. Эндокардит часто протекает атипично, без выраженной лихорадки и других характерных симптомов, с маскирующими заболевание иммунными нарушениями и эмболиями, частым развитием фатальных осложнений (Дробышева В.П., 2003). Наиболее тяжелыми являются тромбоэмболии, острая сердечная и полиорганная недостаточность, которые ответственны за 75-87% летальных исходов больных молодого возраста (Тюрин В.П., 2003).

Указанные причины обуславливают значительные трудности в диагностике и малую эффективность консервативной терапии. Сроки установления диагноза варьируют от 3,5 до 12 месяцев (Тазина С.Я., Гуревич М.А., 2001).

У 40% больных болезнь длительное время остается нераспознанной или вообще не диагностируется. Частота обнаружения впервые выявленного ИЭ на операции, аутопсии варьирует от 13 до 25% (Шевченко Ю.Л., 2001).


Определение:

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это тяжелое инфекционное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти.

^ МКБ 138 Эндокардит, клапан не уточнен. 139 Эндокардит и поражение клапанов сердца, классифицированных в других рубриках.


История открытия

Первое научное описание инфекционного эндокардита (ИЭ) под названием «медленно подкрадывающееся воспаление сердца» принадлежит Kreiing (1815).

Термин «эндокардит» к данной патологии применил J. Bouiliian (1835), а Litten (1881) описал клинику, морфологию и особенности течения эндокардитов. Первую попытку клинической классификации эндокардита предпринял в 1883 г. Eichorst, который выделил острую, подострую и хроническую формы болезни.

Наиболее полная характеристика симптоматики, клинических особенностей и морфологических основ представлена в лекциях американского ученого Уильяма Ослера (W. Osler,1885). Возбудителей болезни описали Libman и Cellar в 1910г. Большие заслуги в изучении ИЭ принадлежат российским ученым - А.А. Остроумову, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Лангу, Б.А. Черногубову.


Распространенность ИЭ в больших городах России (где население более 1 млн. человек) 2000—2003 гг. составляла до 150 случаев на 1 млн. человек в год.

  • Возраст большинства больных ИЭ (71,8 %) — от 31 года до 60 лет. Мужчины болеют чаще женщин (2:1), а дети и подростки — редко.

  • Прогноз ИЭ остаётся в более чем 80% неблагоприятным (Шевченко Ю.Л.,1995). По данным Mc.Neill (Mc.Neill et all.,1989) при консервативном лечении ИЭ 32% пациентов умирают через 1 месяц после начала заболевания, а через 1 год остаются в живых не более 40%.

Этиология:

Инфекционный эндокардит – полиэтиологическое заболевание и вызывается бактериями, микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями, вирусами. По данным разных авторов, около 130 видов различных микроорганизмов могут вызывать ИЭ, но основными возбудителями заболевания продолжают оставаться стрептококк и стафилококк. (Табл.1)

Этиология ИЭ

Табл.1


Возбудитель

Частота обнаружения, %

^ Золотистый стафилококк

28,6%

Зеленящий стрептококк

18,2%

^ Белый стафилококк

10,8%

Микроорганизмы НАСЕК

11,7%

Энтерококк

12,0%

Кишечная палочка

7,0%

^ Синегнойная палочка

5,1%

Протей

2,1%

Патогенные грибы

0,3%

Анаэробы

1,7%

Редкие микроорганизмы (сальмонелла, хламидии)

7,3%


^ Фазы патогенеза:

  • Инфекционно - токсическая фаза - микроб попадает в кровоток, с фиксацией на клапанах сердца и развитием вегетаций (колонии микроорганизма в чистой культуре, остатки клапана, фибрин, лейкоциты). Характерно появление лихорадки, положительной гемокультуры, распад вегетаций, эмболии, появление лейкоцитоза.

  • Иммунно - воспалительная фаза - иммунные комплексы повреждают ткани, оседая на них, с последующим развитием гломерулонефрита, геморрагического васкулита. Характерна цитопения (тромбоцитопении, лейкопения), повышение ревматоидного фактора, С - реактивного белка. Клиника напоминает системную красную волчанку (СКВ).

  • Дистрофическая фаза - развивается только у тех больных, кто пережил сепсис и повреждение органов в иммунно - воспалительную фазу. Смерть больных наступает в результате повреждения внутренних органов.


Патогенез поражения клапанов:

  • Врожденные или приобретенные дефекты сердечного клапана.

  • Увеличение клапанного градиента давления и турбулентности потока крови.

  • Повреждение эндотелия сердечного клапана.

  • Отложения фибрина и тромбоцитов на поверхности сердечного клапана.

  • Появление тромботических вегетации (небактериальный эндокардит).

  • Бактериемия.

  • Изменение реактивности организма.

  • Колонизация фибрино-тромбоцитарных вегетаций бактериями.

  • Воспаление и дальнейшее тромбообразование.


Факторы, определяющие клиническое течение:

  • постоянная бактериемия, ответственная за лихорадку, потерю аппетита, слабость, уменьшение массы тела и другие неспецифические симптомы, спленомегалию, анемию, образование метастатических абсцессов;

  • местная инвазия вокруг клапана с последующими осложнениями в виде нарушений проводимости, инфаркта миокарда, абсцесса клапанного кольца, аневризмы синуса Вальсальвы, перикардита и перфорации клапанов;

  • септическая или неинфицированная эмболизация любого органа с многоликими проявлениями, включая образование микотических аневризм сосудов;

  • циркуляция иммунных комплексов с отложением их в тканях и развитием диффузного пролиферативного гломерулонефрита, васкулита, поражений кожи и мышц.


Особенности современного течения

  • Не всегда ИЭ протекает с высокой лихорадкой;

  • Все чаще встречается митральная недостаточность, которая в сочетании с артритами при постепенном начале болезни склоняет клиницистов к диагностике ревматизма;

  • Увеличивается число больных с правосторонней локализацией вегетаций сформированием трикуспидального порока, эмболиями в систему легочной артерии;

  • Может наблюдаться миокардит с нарушениями ритма, проводимости и нарастающей сердечной недостаточностью без клапанного поражения.

  • ИЭ постарел, чаще встречается у пожилых пациентов и характеризуется стертой клинической картиной и частыми тромбоэмболиями;

  • Увеличивается число больных с первичным ИЭ, при этом лихорадка надолго опережает сердечные проявления;

  • Значительно реже встречаются классические симптомы болезни - узелки Ослера, пятна Лукина - Либмана и пятен Дженуэя.


Клиническая классификация

    • Течение:

- острый, длительностью менее 2 месяцев,

- подострый, длительностью более 2 месяцев.

- хроническое рецидивирующее течение

    • Стадия:

  • инфекционно-токсическая

  • иммунно - воспалительная

  • дистрофическая

    • Степень активности:

  • высокая (III)

  • умеренная (II)

  • минимальная (I)

Клинико-морфологическая:

- первичный ИЭ (на интактных клапанах)

- вторичный ИЭ (при клапанных и сосудистых повреждениях)


Особые формы:

  • Больничный ИЭ: - протезированных клапанов,

- у лиц с электрокардиостимулятором (ЭКС),

- ИЭ у лиц с трансплантированными органами,
- ИЭ у лиц, находящихся на гемодиализе,

- ИЭ наркоманов,

- ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический).

    • Исходы:

  • выздоровление

  • ремиссия

  • неэффективность

- рецидив


Главным в дифференциации острой и подострой форм инфекционного эндокардита является их патогенетическое различие: острый ИЭ протекает как генерализованный сепсис с эндокардитом, а подострый течет в виде эндокардита с септицемией, встречается значительно реже, чем подострый и своевременно диагностируется.

^ При подостром ИЭ выделяют две формы:

  • с системной иммунно-комплексной патологией, экстракардиальными синдромами;

  • с септическим вальвулитом и клиникой септицемии. О подостром и затяжном вариантах ИЭ говорят в тех случаях, когда заболевание продолжается свыше 6-8 недель.


В настоящее время термин затяжной эндокардит применяется редко и под этим термином понимается маломанифестный подострый эндокардит (Т.Л. Виноградова, 2003), при этом клиника заболевания стертая, что обуславливает позднюю диагностику.

^ Клинико-морфологические формы

  • Первичная (на интактных клапанах)

  • Вторичная (при клапанных и сосудистых повреждениях — сочетание с эндартериитом): ревматические пороки, атеросклеротические, волчаночные, сифи­литические, травматические пороки и артериовенозные аневризмы, комиссуротомные, искусствен­ные сосудистые анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца.

^ Органы – мишени:

  • Сердце: инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, миокардит, аритмия, перикардит, сердечная недостаточность

  • Сосуды: васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма

  • Почки: очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность

  • Печень: гепатит

  • Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв

  • Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гипертензия

  • Нервная система: острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения, менингоэнцефалит, абсцесс, киста

^ ИЭ у пожилых:

Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстом кишечнике, длительно стоящие катетеры центральных вен, программный гемодиализ, дегенеративные изменения сердечных клапанов, клапанные протезы и др. В 23% случаев ИЭ у пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез. Значительно чаще фигурируют в качестве этиологических факторов энтерококки и Str. Bovis.

^ Выделяют ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ:

  • лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью;

  • лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине;

  • анемия неясного генеза и потеря массы тела;

  • вновь появившийся шум над областью сердца;

  • госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами;

  • гипотензия; спутанность сознания

Гемодиализный ИЭ:

  • тяжелое осложнение у больных, находящихся на постоянном гемодиализе. Основными возбудителями являются стафилококки (75 %).

  • Митральный клапан вовлекается в патологический процесс чаще (50 %), чем аортальный (30 %) и трикуспидальный (25 %).

  • Летальность при ИЭ у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, составляет около 30 %

Инвазивный ИЭ:

  • Инвазивные медицинские вмешательства во многих случаях могут вести к развитию ИЭ.

  • Входными воротами инфекции являются раны, ожоги, места биопсии, внутривенные и предсердные катетеры и водители ритма, мочевые катетеры, интубационные трубки.

  • Наибольший риск развития ИЭ отмечается при тяжелых ожогах у больных с длительной катетеризацией правого предсердия.

  • Наиболее частыми возбудителями нозокомиального ИЭ являются стафилококки, грибы и грамотрицательная флора.

  • Прогноз менее благоприятный, чем при других формах ИЭ. Это связано с тем, что у больных с предшествующими заболеваниями могут выявляться симптомы, затрудняющие диагностику, а также вследствие резистентности нозокомиальной флоры к антибиотикам.

ИЭ у наркоманов:

  • У 50% инъекционных наркоманов ИЭ протекает под маской сепсиса

  • Причиной ИЭ у инъекционных наркоманов в 60% случаев был Staphylococcus aureus.

  • Для клинического течения первичного ИЭ характерно преимущественное поражение трехстворчатого клапана.

  • Поражение легких при опиатной наркомании отмечается у 75% больных и является показанием для проведения Эхо КГ – исследования.

  • ИЭ в 85% случаев протекал на фоне HCV – инфекции.

  • Гнойный процесс в местах введения наркотиков, может служить «входными воротами» ангиогенного сепсиса и инфекционного эндокардита правых отделов сердца.


ИЭ искусственных клапанов

  • Тяжелое послеоперационное осложнение, которое составляет 10—20 % всех ИЭ.

  • Ранний ИЭ искусственных клапанов развивается в течение 60 дней после оперативного вмешательства, поздний — после 60 дней с момента пересадки клапана.

  • Половина случаев раннего ИЭ 1/3 случаев позднего ИЭ искусственных клапанов вызваны стафилококками.

  • Инфицирование аортального клапана – протеза встречается в 3-5% раз чаще, чем митрального.


Особенности ИЭ, в зависимости от вида возбудителя:

Стафилококковый ИЭ:

  • Группа стафилококка неоднородна, она включает в себя также плазмокоагулирующие и плазмонекоагулирующие штаммы.

  • Среди коагулазопозитивных стафилококков наибольшее значение в развитии ИЭ имеет – S. aureus, среди коагулазонегативных – S. epidermidis, S. saprophiticus, S. albus, S. simulans.

  • Золотистый стафилококк интенсивно растёт и развивается в присутствии грибов рода Candida, используя для своего роста и жизнедеятельности протеолитические продукты обмена этих грибов. При высоковирулентном возбудителе (золотистый стафилококк, грамотрицательная флора) преобладает острое течение с развитием полиорганной недостаточности.


Грамотрицательный ИЭ

  • Обычно вызывается такими микроорганизмами, как Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia и Е. coli, чаще у госпитализированных больных, на фоне протезированного клапана и у наркоманов.

  • Характерно быстрое прогрессирование процесса с развитием септического шока.

  • Антибактериальная терапия часто неэффективна, что требует проведения замены клапана.


Группа НАСЕК

  • Акроним "НАСЕК" относится к редким микроорганизмам (Haemophilius, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella), которые имеют некоторые общие характеристики и вместе вызывают существенное количество случаев ИЭ.

  • Эти микроорганизмы часто вызывают подострый эндокардит с формированием крупных вегетаций.

  • Часто связаны с предшествующей антибактериальной терапией и ожогами; сопровождаются наиболее высокой летальностью.


Пневмококк (Diplococcus pneumoniae)

  • Является возбудителем ИЭ в 2-3 % случаев, причем заболевают лишь те больные пневмонией, у которых она осложнилась менингитом или менингоэнцефалитом,

  • Встречается у больных страдающих алкоголизмом, ХОБЛ, у пожилых.

  • Протекает остро, с быстрой деструкцией аортального клапана, формирование обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий.


Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)

  • Вызывает тяжелый эндокардит с яркими клиническими манифестациями, абсцедированием миокарда, с явлениями септического шока, небольшими вегетациями и незначительными разрушениями клапанного аппарата.


^ Грибковые эндокардиты

  • Чаще всего вызывают грибы рода Candida и Aspergillus, реже Coccidioides, Histoplasma, Cryptococcus.

  • Появление грибковых эндокардитов (0,3-0,6 %) обусловлено широким применением антибиотиков и глюкокортикоидов, длительным нахождением катетеров в вене (особенно в подключичной вене), а также у иммуноскомпроментированных лиц и у наркоманов в 1,4% случаев, после кардиохирургических операций на открытом сердце,

  • Особенностями течения грибкового эндокардита являются высокая степень активности патологического процесса, образование гигантских вегетаций и микотических аневризм, склонность к тромбоэмболическим осложнениям,

  • Смертность при грибковом эндокардите достигает 60 - 100%.


^ Стратификация риска

  • Факторы высокого риска (III) Поражение более 5 органов-мишеней, около клапанные абсцессы и/ или деструкция клапанов, S. аuгеus в гемокультуре с поражением клапана аорты, многоклапанное поражение, большое количество вегетации, поражение всех створок клапана, сердечная недостаточность (III—IV класс по КУНА), множественные эмболии,

  • Факторы умеренного риска (II): Поражение 3—5 органов-мишеней,

  • Факторы низкого риска (I): Поражение 1—2 органов-мишеней,

  • Предикторы эмболизации: большой размер клапанных вегетации (> 15 мм), пожилой возраст, запаздывание оперативного вмешательства.




Клинические критерии инфекционного эндокардита

(D. Durack et all, 1993)

Большие критерии:

  • положительная гемокультура:

      • типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови,

  • доказательства поражения эндокарда - положительные данные эхокардиографии:

      • свежие вегетации или абсцесс, частичная дегисценция клапанного протеза или вновь сформированная клапанная регургитация;


Малые критерии:

  • предрасположенность - кардиогенные факторы или частые в/в инъекции лекарств (в том числе наркомания и токсикомания),

  • температура 38*С и выше,

  • сосудистые феномены - эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические (грибовидные) аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и пятна Джейнуэя,

  • иммунологические феномены - гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор,

  • микробиологические данные - положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ,

  • эхокардиографические данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию (утолщение клапанных створок, 'старые' вегетации).


^ ИЭ достоверный, если представлены 2 основных критерия или 1 основной и 3 дополнительных либо 5 дополнительных.

ИЭ возможный, когда имеются 1 основной и 1 дополнительный или 3 дополнительных критерия.


Критерии диагноза ИЭ по Т.Л. Виноградовой (1992)

Клинические признаки:

Основные:

  • лихорадка >38 ºС

  • шум регургитации,

  • спленомегалия,

  • васкулит.

Дополнительные:

  • ГН,

  • Тромбоэмболии.

Параклинические признаки:

  • ЭхоКГ – подтверждение,

  • лабораторные показатели:

– положительная гемокультура,

    • анемия,

    • увеличение СОЭ.


Начало болезни может протекать под различными клиническими масками, обусловленными преимущественной органной патологией - "острый живот", инсульт, мочекаменная болезнь, ревматизм, туберкулез, гематологические "маски" и др. Важно обращать внимание на отсутствие эффекта от обычных доз антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств.

Клиника:

      • Лихорадка гектического типа с повышением температуры до 40*С, ознобы; реже - волнообразная лихорадка, субфебрилитет.

      • Выраженная астенизация - слабость, одышка, утомляемость, анорексия, цефалгия, миалгия, полиартралгия, похудание.

      • Анемический, геморрагический и тромбоэмболический синдромы.

      • Поражение митрального («музыкальный» систолический шум), часто - аортального клапана с развитием картины аортальной недостаточности и сердечной недостаточности, перикардит; гепатолиенальный синдром.

      • Кардиалгический синдром, нарушение ритма, проводимости.

      • При осмотре - кожные покровы бледные, с землистым оттенком, мелкоточечные геморрагии на туловище, голенях, на слизистых оболочках неба, переходной складке век, конъюнктивы, положительный симптом «Щипка», симптом «барабанных» палочек.

Стигмы ИЭ:

Наиболее часто (22%) наблюдаются петехии и геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, пятна Лукина – 11% больных, другие периферические признаки – в единичных случаях.

Обычно сыпь и кровоизлияния бывают мелкими (1-2 мм в диаметре), имеют четкие границы и геморрагический характер. На пальцах кровоизлияния обычно располагаются на ладонной поверхности в области дистальных фаланг.

Узелки Ослера – проявление иммунокомплексного васкулита, встречаются у 10-25 % больных, обычно через несколько недель от начала заболевания, нередко тогда, когда уже проводится лечение сепсиса.

Пятна или безболезненные кровоподтеки размером до 5мм на ладонях и подошвах (пятна Дженуэя - Janeway), кровоизлияния под ногтями в виде красно – коричневых полосок. Иногда точечные кровоизлияния в кожу появляются только при сдавлении плеча жгутом или манжеткой сфигмоманометра (положительный симптом Кончаловского - Румпель-Лееде); в сомнительных случаях следует использовать эту простую пробу.


Примеры формулировки клинического диагноза

  • Стрептококковый (S. aureus) вторичный, подострый эндокардит.

    • Активность I степени.

    • Поражение органов-мишеней: сердце (ревматический митрально-аортальный порок).

    • Сердечная недостаточность

    • I класса по NУНА. Стратификация риска — степень риска умеренная (факторов риска нет — риск I).

Пример: Подострый стрептококковый эндокардит с поражением митрального клапана, ІІ степени активности; ревматический комбинированный митральный порок сердца, митральная комиссуротомия, рестеноз ІІ степени, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма; НК ІІА (по NYHA ІІ ФК).


Дифференциальная диагностика ИЭ

  • Острая ревматическая лихорадка

  • Острое инфекционное заболевание (в начальных стадиях), в том числе гриппом, малярией, брюшным тифом.

  • Системная красная волчанка (особенно при наличии сыпи, артралгий, миалгий)

  • Первичный антифосфолипидный синдром

  • Неспецифический аортоартериит

  • Узелковый полиартериит

  • Лимфопролиферативные болезни

  • Опухоли (миксома предсердий)

  • Хронический пиелонефрит


Тактика ведения больных

  • При подозрении на ИЭ диагностическое обследование начинают немедленно.

  • Оно включает тщательный сбор анамнеза, полное физическое обследование, анализ классических и нетипичных проявлений заболевания.

  • В течение первого часа обследования необходимо провести забор 3-4 образцов крови для выделения гемокультуры с соблюдением всех правил асептики.

  • Общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофилией, ускорение СОЭ, иногда лейкопения), мочи (протеинурия и часто микрогематурия).

  • Острофазовые реакции - С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген.

  • Протеинограмма (повышение сывороточных глобулинов)

  • Иммунограмма (уровень иммуноглобулинов А, G, M, Т- и В-лимфоциты)

  • Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), РФ.

  • Фагоцитарная активность и индекс нейтрофилов.

  • ЭКГ (нарушении ритма, нарушении атриовентрикулярной проводимости, возможны признаки инфаркта миокарда)

  • ЭхоКГ (вегетации на клапанах сердца, абсцессы фиброзного кольца, перфорации створок клапанов и внутрисердечные свищи)

  • Рентгенография органов грудной полости (расширение тени сердца, признаки застоя крови в малом круге кровообращения у больных с выраженным клапанным пороком; инфаркты легких).

  • УЗИ и КТ органов брюшной полости (инфаркты и абсцессы внутренних органов у больных с возможными тромбоэмболиями).


Правила взятия крови для микробиологического исследования

  • не менее 3 венепункций в течение 1-24 ч;

  • исследование не менее 2 образцов крови с интервалом 12 ч или не менее 3 образцов с интервалом минимум 1 ч между первым и последним взятиями крови;

  • при заборе крови объем каждого ее образца должен быть не менее 15—20 мл (для взрослого). Кровь сеют на питательны среды из расчета 1 объем крови на 10 объемов среды, в таком соотношении нейтрализуется антибактериальное действие крови, обусловленное содержанием в ней факторов естественного иммунитета.

  • в случае отрицательного результата первого исследования на гемокультуру и подозрения на ИЭ рекомендуется проведение 2 или более дополнительных исследований через 48 ч.


Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при ведении
больных с ИЭ:


  • неправильный забор или исследование образцов крови на гемокультуру;

  • несвоевременное начало антибиотикотерапии;

  • несвоевременное обращение к кардиологу;

  • несвоевременное хирургическое вмешательство;

  • неадекватное иссечение пораженных тканей при проведении операции;

  • неадекватная послеоперационная антибиотикотерапия; неполная эрадикация возможного очага инфекции.


Принципы лечение ИЭ

  • Началу терапии предшествует забор крови на бактериологическое исследование

  • Терапии проводится с учетом возможного или установленного возбудителя

  • Используются парентеральная инфузия в высших суточных дозах и комбинация антибиотиков

  • Обязательна оценка эффективности терапии в течение 48 - 72 часов

  • Продолжительная непрерывная антибактериальная терапия: при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель, при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель, при грамотрицательной инфекции - не менее 8 недель, при неустановленной этиологии - длительно (иногда месяцами)

  • Наличие иммунологических проявлений и симптомов инфекционно - токсического шока требуют назначения глюкокортикоидов

  • Дезинтоксикационная терапия - низкомолекулярные декстраны,

  • Ингибиторы протеолиза (контрикал (или гордокс) 60 000 - 100 000 Ед в плазмоферез, гемосорбция)

  • Пассивная иммунотерапия (антистафилококковая свежезамороженная плазма в/в капельно по 250 мл ежедневно или через день, антистафилококковый иммуноглобулин в/в 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней).

  • Антикоагулянты и дезагреганты (дипиридамол 2-3 мг/кг)

  • Хирургическое лечение.




^ СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКОККОВОГО ИЭ

Схема

Антибиотик, дозировка, способ введения

^ Продолжительность лечения, нед.

1-я

Бензилпенициллин (натриевая соль) -18 млн ЕД/сут, в/в, в/м постоянно или равными дозами через 4 ч. изолированно или в сочетании с гентамицином

4

Гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными до-зами через 12 ч.

2

2-я

Ампициллин - 8-12 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 6 ч. изолорованно или в сочетании с гентамицином.

4

Гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч.

2

3-я

Цефазолин или цефалотин -6,0 г/сут, в/в, в/м равными доза-ми через 8 ч.

4

4-я

Цефтриаксон - 2,0 г однократно в сутки в/в, в/м

4

5-я

Цефотаксим -4,0-6,0 г/сут, в/в, в/м

4

6-я

Рифампицин - 0,6-0,9 г/сут внутрь равными дозами через 6-8 ч.

4

7-я

Ванкомицин - 2,0 г/сут, в/в равными дозами через 12 ч медленно в течение 60 мин

4




^ СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТАФИЛОКОККОВОГО ИЭ

Схема

Антибиотик, дозировка, способ введения

Продолжительность лечения, нед.

^ Метициллинчувствительный стафилококк

1-я

Оксациллин - 12,0 г/сут, в/в, в/м, равными дозами каждые 4 ч +
гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению)

4-6 нед
3-5 дней

2-я

Цефазолин или цефалотин 6-8 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 6-8 ч +
гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению)

4-6 нед
3-5 дней

3-я

Цефотаксим - 6,0 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 8 ч +
гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению)

4-6 нед
3-5 дней

4-я

Тиенам - 2,0-4,0 г/сут, в/в постоянно или равными доза-ми через 6 ч

4-6 нед

5-я

Ванкомицин* -30 мг/кг в сутки в/в равными дозами через 12 ч медленно в течение 60 мин

4-6 нед

^ Метициллинрезистентный стафилококк

6-я

Ванкомицин* - 30 мг/кг в сутки в/в равными дозами через 12 ч

6 нед

  • Суточная доза ванкомицина недолжна превышать 2г/сут, если не проводится мониторинг его концентрации в сыворотке крови.



Показания к оперативному вмешательству при ИЭ
Ю.Л. Шевченко (2003):


  • Острое разрушение клапанов сердца;

  • Артериальные тромбоэмболии (их опасность или рецидивирование);

  • Признаки формирования абсцесса сердца;

  • Грибковый эндокардит;

  • ИЭ клапанного протеза;

  • Внутрисердечные и внутрисосудистые очаги инфекции;

  • Неэффективность консервативной терапии в течение 3 недель.



Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ

Показана

Стоматология
   
- экстракция зубов
   - манипуляции на периодонте
   - установка имплантатов
   - вмешательства на корне зуба

^ Дыхательные пути
   
- тонзиллэктомия и/или аденотомия
   - операции с нарушением целостности слизистой оболочки
   - бронхоскопия жестким бронхоскопом

^ Желудочно - кишечный тракт

   - склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен
   - дилатация стриктуры пищевода
   - эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза
   - операции на желчных путях
   - операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника

^ Урогенитальный тракт
   
- операции на простате
   - цистоскопия
   - дилатация уретры

Не показана

Дыхательные пути
   
- интубация трахеи
   - бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)

Желудочно - кишечный тракт
   
- чреспищеводная эхокардиография,    эндоскопия (в том числе с биопсией)

Урогенитальный тракт
   
- чрезвагинальная гистерэктомия

   - влагалищное родоразрешение
   - кесарево сечение

При отсутствии инфекции
   
- катетеризация уретры
   - расширение шейки матки и выскабливание
   - медицинский аборт
   - стерилизация
   - установка или удаление внутриматочных противозачаточных
    средств

Прочие
   
- катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика
   - имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза
    в коронарные артерии
   - разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической   обработкой)


Прогноз

Прогноз хуже при нестрептококковой этиологии эндокардита, особенно при полимикробном ИЭ (что затрудняет подбор антибиотика), отрицательной гемокультуре, у больных пожилого возраста, при вовлечении аортального клапана или нескольких клапанов, наличии крупных вегетаций, позднем начале лечения, развитии абсцесса миокарда и застойной сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятен прогноз у больных ИЭ, вызванном грамотрицательными бактериями и грибами, а также при раннем эндокардите протезов клапанов. Основной причиной смерти являются сердечная недостаточность, а также тромбоэмбоэмболии в жизненно важные органы, почечная недостаточность.

Госпитальная смертность при медикаментозном лечении достигает 80%, при хирургическом - 30%. Сохранение столь высокой летальности объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза.

^ Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара больной ИЭ должен находиться на диспансерном учете с амбулаторным обследованием через 3 месяца, в последующем 2 раза в год с интервалом 6 месяцев. В случае отсутствия рецидовов в течение года больной считается практически выздоровевшим от ИЭ.






Литература:

  1. Вельтер, О.Ю., Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов: Автореферат. - Новосибирск, 2002.

  2. Гуревич М.А., Тазина С..Я., Первичный инфекционный эндокардит//Рос. медицинский журнал.-2007.-№3.-с.40-44.

  3. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., Общая врачебная практика (Семейная медицина). Практическое руководство/И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. - М.;-2005.-1000с.

  4. Кардиология: национальное руководство./Под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.- М.: ГОЭТАР – Медиа, 2007.-1232с.

  5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных./Выпуск 2.-М.:ГОЭТАР-Медиа, 2007.- 1376 с.

  6. Мелехов, А.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Карабиненко А.А., Эндокардит внутривенных наркоманов/ Российский медицинский журнал. -2007.-№6.-с.42-45.

  7. Мишнаевский, А.Л. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана./Клиническая медицина.2001.-№2.-с.21-25.

  8. Общая врачебная практика по Джону Нобелю в 4-х книгах./Москва. Практика.-2005. Том 2. - 480с.

  9. Оганов Р.Г., Фомина И.Г., Кардиология. Руководство для врачей./ Москва. Медицина, -2004.-848с.

  10. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней сердца и сосудов/Том 9, Москва: Мед. лит., -2005. -432c.

  11. Поздняков, Ю.М. Практическая кардиология/Ю.М. Поздняков, В.Б. Красницкий//Третье изд., испр. и доп.- М.: Издательство БИНОМ, -2007.-776с.

  12. Тюрин, В.П. Инфекционные эндокардиты./ В.П. Тюрин// Москва. ГЭОТАР-МЕД., -2001.-224 с.

  13. Уланова В.И., Мазуров В.И., Цинзерлинг В.А., Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания/Клиническая медицина.-2005.-№5.-с.26-29.

  14. Чазов, Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей/Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленкова, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.//М.;Литтерра,2006.-972с.

  15. Шулутко Б.И., Макаренко С.В./Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней//Санкт-Петербург. 2005.-800с., илл. 3-е изд. «Элби-СПб».

  16. Шевченко, Ю.Л. Инфекционный эндокардит как хирургическая проблема в России /Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.А. Матвеев // Вестник хирургии.-2003.-№2.-с.12-16.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconМетодическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 34 (07. 07)

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно-методическое пособие Минск 2008 удк 616. 31-006. 04 (08-07)

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно-методическое пособие Ставрополь 2007 ббк 51. 1 (2) удк 614. 1/2 (06)

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconМетодическое пособие для студентов 1-го курса Стгма ставрополь

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно-методическое пособие Минск 2008 удк 616. 8-009. 836-053. 9(075. 9) Ббк. 56. 12+52. 5я73

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconМетодическое пособие для студентов 1-го курса Стгма ставрополь, 1998

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно- методическое пособие Минск 2005 удк 616. 716. 4-002. 36 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно-методическое пособие Минск бгму 2010 удк 616. 36-002-092 (075. 8)

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно методическое пособие Минск 2007 удк 616. 16 002. 151 053. 1 (075. 9)

Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. Учебно-методическое пособие для студентов. Ставрополь. Стгма. 2008. 18 с iconУчебно-методическое пособие Пермь 2007 удк 616. 1/. 4-002-092: 612. 017. 1

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы