Метаболический синдром у ликвидаторов последствий аварии на чернобыльской аэс
|
|
Скачать 418.98 Kb.
|
|
На правах рукописи ПЛЕМЯННИКОВА Екатерина Владимировна МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС 05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России Научный руководитель: заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Алексанин Сергей Сергеевич ^ доктор медицинских наук профессор Саблин Олег Александрович доктор медицинских наук Вавилова Татьяна Владимировна Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Защита диссертации состоится «30» июня 2011 года в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России Автореферат разослан «___» мая 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Санников М.В. . ^ Актуальность темы исследования С момента крупнейшей радиационной катастрофы – аварии на Чернобыльской атомной электростанции (АЭС), затронувшей судьбы сотен тысяч людей, прошло уже четверть века. За это время значительная часть лиц, подвергшихся факторам аварии, перешли в тот возрастной период, когда начинают появляться возрастные изменения обмена веществ и заболевания, связанные с образом жизни (Чиркин А.А. и соавт., 2007). Становится сложно определить, эти изменения носят «возрастной» характер или имеется связь с выполнением аварийно-восстановительных работ в зоне Чернобыльской АЭС. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в отдаленном периоде у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС ведущее место в структуре заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности среди соматической патологии занимают болезни системы кровообращения (Алексанин С.С. и соавт., 2008). Согласно данным литературы, у ликвидаторов последствий аварии выявлена тенденция к росту состояний, связанных с нарушениями обмена веществ: ожирения, сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, заболеваний печени и щитовидной железы (Показники здоров'я та надання медичноi˙ допомоги потерпiлим вiд наслiдкiв аварii˙ на Чорнобильськiй АЕС. Киi˙в, 1997). У 55,7 % ликвидаторов констатировано повышение индекса массы тела (Чиркин А.А. и соавт., 2007). Результаты предыдущих исследователей свидетельствуют о том, что у каждого третьего ликвидатора ишемическая болезнь сердца протекала с наличием метаболического синдрома, а в группе сравнения такое сочетание было зафиксировано в 6,3 раза реже (Шуньков В.Б., 2006). Однако эпидемиологические исследования по распространенности метаболического синдрома среди ликвидаторов не проводились. Метаболический синдром представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, включающих абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность и атерогенную дислипидемию. В настоящее время распространенность метаболического синдрома среди населения достигает 20-40 % (Мычка В.Б., 2009), а по данным некоторых авторов и даже 60 % (Ройтберг Г.Е., 2007), что можно считать эпидемией, и прогнозируется дальнейший его рост (Ford E.S. et al., 2002). Наличие метаболического синдрома в 2-4 раза повышает риск развития болезней системы кровообращения и смертности, а риск сахарного диабета типа 2 повышается в 5-9 раз (Чазова И.Е. и соавт., 2006). Результаты исследований последних лет (Цыб А.Ф. и соавт., 1992; Иванов В.К. и соавт., 1995) показывают, что ухудшение состояния здоровья ликвидаторов и населения, подвергшегося радиоактивному загрязнению, связано, прежде всего, с психогенным стрессом. В генезе же болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии отдельная роль отводится нарушениям в системе антиоксидантной защиты (Цыб А.Ф., 1998; Зыбина Н.Н., 2008). Вместе с тем, комплекс гормональных сдвигов, который регистрировали у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в первые 5-6 послеаварийных лет (гиперинсулинемия, гиперкортизолемия, повышенные концентрации ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина), мог стать основой для развития практически всех составляющих (основных клинических признаков) метаболического синдрома и его эволюции в конкретные нозологические формы болезней (Коваленко А.Н., 1992, 1998; Гацко Г.Г., 1991). Указанные механизмы развития болезней системы кровообращения позволяют предположить наличие особенностей метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии. В настоящее время в литературе широко обсуждается роль генетических факторов в развитии компонентов метаболического синдрома, и, прежде всего, инсулинорезистентности. Эта взаимосвязь показана во многих (Schumaher M.С. et. al., 1992; Баранов В.С., 2009), но далеко не во всех исследованиях (Stern M.P., 2000), поэтому данный вопрос остается предметом дискуссий. Широкая распространенность метаболического синдрома и её рост среди населения, в том числе у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, требует выделения групп риска с помощью метода генотипирования, с целью своевременного проведения профилактических мероприятий на доклинической стадии признаков метаболического синдрома. Остается открытым и вопрос лечения метаболического синдрома, в том числе у ликвидаторов последствий аварии. Разнообразие симптомов определяет необходимость назначения нескольких препаратов с различными механизмами действия (гипотензивным, гиполипидемическим, гипогликемическим эффектами) (Чазова И.Е. и соавт., 2006). Повышенное внимание исследователей вызывает группа лекарственных препаратов с антигипертензивным эффектом – блокаторов рецепторов к ангиотензину II, в связи с их предполагаемым метаболическим эффектом. Однако, отсутствие в инструкциях по их медицинскому применению информации о влиянии этих препаратов на обмен веществ, не позволяет считать эту проблему решенной, что обуславливает интерес к этому вопросу. ^ выявить клинико-лабораторные особенности метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и разработать рекомендации по оптимизации их медицинского сопровождения. ^
^ Впервые изучена распространенность признаков метаболического синдрома среди ликвидаторов последствий аварии, проживающих в Северо-Западном регионе России. Установлено, что из шести признаков метаболического синдрома, учтенных в МКБ-10, в базе данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра отсутствуют сведения о начальных проявлениях метаболического синдрома в виде повышенного содержания глюкозы в крови, недостаточности липопротеидов высокой плотности, чистой гиперглицеридемии. Установлены клинико-лабораторные и инструментальные особенности метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Впервые на модели шести генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ACE, MTHFR, PPARG2, LPL, AT2R1, ApoE) проведена комплексная оценка генетических аспектов метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии; установлены ассоциации лабораторных и инструментальных признаков с предрасполагающими генотипами и аллелями изученных генов. Выявлена зависимость тяжести метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии от числа предрасполагающих генотипов и аллелей. Дана клиническая оценка метаболического эффекта телмисартана у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. ^ Установлены причины низкой информативности базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра в отношении признаков метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии в виде: недостаточного внимания врачей к выявлению начальных признаков метаболического синдрома и неполного введения в первичные учетные документы Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра сведений о выявленных патологических состояниях. В программу диспансерного наблюдения за ликвидаторами определены и рекомендованы дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью выявления патологических состояний на начальных стадиях, в том числе признаков метаболического синдрома. Полученные результаты по изучению метаболического эффекта телмисартана позволяют рекомендовать назначение этого препарата ЛПА с 1 и 2 степенью артериальной гипертензии в сочетании с дислипидемией. Разработаны рекомендации по оптимизации медицинского сопровождения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, включающие изменение кратности и объема диспансеризации, уменьшение влияния человеческого фактора на выявление и учет всех выявленных у ликвидаторов патологических состояний. Предложены критерии формирования групп риска развития метаболического синдрома. ^
^ Основные положения диссертации доложены на международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании научно-технического совета лабораторного ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, 2010). Диссертационная работа прошла предварительную экспертизу (апробацию) на заседании научно-технического совета ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, 2011). По результатам исследования выполнены три научно-исследовательские работы: «Характеристика метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» (план НИР ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России на 2008 г., тема №6) (Санкт-Петербург, 2008); «Оценка эффективности терапии препаратом группы Сартанов (Микардис) у ЛПА на ЧАЭС с метаболическим синдромом» (план НИР ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России на 2009 г., тема №2) (Санкт-Петербург, 2009) и «Генетические аспекты метаболического синдрома у ЛПА на ЧАЭС, связь с клинико-лабораторными показателями» (план НИР ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России на 2010 г., тема №26) (Санкт-Петербург, 2010). Исследование выполнено в рамках «Программы совместной деятельности по преодолению последствий Чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на 2006-2010 гг.» по государственному контракту №21 СБР от 11 июля 2007 г. «Практическое внедрение передовых и новейших медицинских технологий в диагностику и лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС при соматических заболеваниях». Результаты исследования включены в отчеты «Обеспечение функционирования регионального (ведомственного) уровня Национального радиационно-эпидемиологического регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС»: за 2009 г. (об информативности базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра о распространенности среди ликвидаторов последствий аварии метаболического синдрома) и за 2010 г. (о причинах низкой информативности базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра в отношении метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС). Результаты исследования используются при проведении занятий с курсантами ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на цикле «Радиационная гигиена и противорадиационная защита» на кафедре Радиационной гигиены. Результаты исследования использованы при подготовке информационного письма для областных отделений Национального радиационно-эпидемиологического регистра по Северо-Западному региону России «О качестве медицинских осмотров ликвидаторов последствий аварии, ведении учетных документов и баз данных областными отделениями Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра», утвержденного руководителем Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра в апреле 2011 г., исх. №1-38/658 от 27.05.2011. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в журналах, определенных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Личный вклад автора в получение результатов. Автором осуществлено планирование и проведение исследования, включающее ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного, прошедших обследование во ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России с 1995 по 2007 гг. Автором разработан дизайн исследования, включающий 36 лабораторных показателей, 7 инструментальных исследований в группе ликвидаторов и 22 лабораторных показателя и 6 инструментальных исследований в группе сравнения. Автором лично клинически обследовано 75 ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Создание электронной базы данных и анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований, полученных сотрудниками ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России, проведены лично автором. Автором проведен эпидемиологический анализ уровней, динамики и структуры распространенности основных признаков метаболического синдрома среди ликвидаторов, проживающих в Северо-Западном регионе за 1986–2006 гг. ^ Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 196 источников (109 отечественных и 87 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 37 рисунками, 21 таблицей. ^ Материалом исследования послужили: - сведения, содержащиеся в базе данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра (БД СЗРЦ), включающие данные о 11 269 ликвидаторах последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС за период с 1986 по 2006 гг., - данные о 75 ликвидаторах и 195 лиц из группы сравнения, прошедших комплексное обследование во ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. Основными направлениями работы были определены: эпидемиологический, клинико-лабораторный анализ признаков метаболического синдрома (МС), изучение генетических аспектов МС у ЛПА на Чернобыльской АЭС, а также изучение метаболических эффектов телмисартана у ликвидаторов с МС. Среди состоящих на учете в БД СЗРЦ - 57,6 % ЛПА принимали участие в работах на Чернобыльской АЭС в 1986 г., 25 % - в 1987 г. и 16,7 % - в 1988–1991 гг. За время работы в зоне Чернобыльской АЭС 47,0 % ЛПА получили дозу внешнего облучения менее 10 сЗв, 22,8 % - от 10 до 19 сЗв, 30,2 % - 20 сЗв и более. Средний возраст на момент участия в работах на Чернобыльской АЭС составил (35,4 ± 0,1) лет. Были изучены уровни, динамика и структура распространенности основных признаков МС за 1986–2006 гг. Для поиска в БД СЗРЦ признаков МС были использованы следующие коды по МКБ-10: I 11 – гипертоническая болезнь (ГБ); Е 66 – ожирение; Е 11 – инсулиннезависимый сахарный диабет (СД типа 2); Е 78.1 – чистая гиперглицеридемия; Е 78.6 – недостаточность липопротеидов; R 73 -повышенное содержание глюкозы в крови. На основании ретроспективного изучения медицинских карт выбывших из стационара пациентов, прошедших обследование во ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России за период с 1995 по 2007 гг., были отобраны 75 ликвидаторов и 195 лиц группы сравнения, не имевших в анамнезе контакта с радиационными агентами, сопоставимых по полу (мужчины), возрасту (средний возраст 58,41 ± 0,95 и 56,73 ± 0,49 лет, соответственно) и имеющих абдоминальное ожирение или избыточную массу тела, артериальную гипертензию (АГ) в сочетании с другими признаками МС. Верификация МС проводилась на основании критериев диагностики, рекомендованных Международной федерацией диабета от 2005 г. (Barclay L., 2005). Всем пациентам из группы ЛПА в клиническом отделе сердечно-сосудистой патологии (радиологическом) ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России в 2007 г. в стационарных условиях было проведено углубленное клиническое обследование, включающее 36 лабораторных показателей и 7 инструментальных исследований:
В группе сравнения перечень анализируемых исследований включал 22 лабораторных показателя и 6 инструментальных исследований:
Лабораторные исследования выполнены сотрудниками ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России на базе сектора клинического лабораторно-диагностического (начальник сектора и научно-исследовательского отдела клинико-биохимических исследований д.б.н. проф. Н.Н. Зыбина), в научно-исследовательской лаборатории иммунохимического анализа (начальник лаборатории д.б.н. Л.Б. Дрыгина) и в научно-исследовательском отделе генетической диагностики (начальник отдела д.б.н. проф. Н.М. Слозина). Исследования проведены на биохимическом анализаторе «Synchron CX 9PRO Beckman Coulter» (США); гликозилированный гемоглобин исследован хроматографическим методом наборами реактивов фирмы BIOSYSTEM (Испания); для исследования уровня СЖК использованы наборы реактивов фирмы RANDOX (Англия). Исследование уровней С-пептида, СРБ проведено на хемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE 2000», Siemens, (Германия). Инсулин крови исследован на анализаторе «Beckman Coulter «Access 2» (США). Состояние процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты исследовали путем определения содержания продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП) (Гаврилов В.Б. и соавт., 1987). Уровень СОД эритроцитов определяли наборами реактивов фирмы RANDOX (Англия). Определяли содержание в эритроцитах восстановленного и окисленного глутатиона (Lee Kum-Tatt, Tatt It-Koon, 1974). С целью оценки суточного профиля артериального давления (АД), нарушений ритма сердца, наличия ишемических изменений проводили суточное мониторирование ЭКГ и АД с использованием системы «Кардиотехника-4000 АД» (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Для определения суточного профиля АД использовались среднесуточные, дневные, ночные величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) (мм рт.ст.). Уточнение степени выраженности морфологических изменений сердца и оценка внутрисердечной гемодинамики осуществлялась с помощью ЭХОКГ на ультразвуковом сканере «General Electric Vivid 7» по общепринятой методике. Оценку функционального статуса пациента проводили с помощью ВЭМ-пробы на ЭКГ-стресс системе с велоэргометром «Cardio Sys» производства «Marquette HELLIGE». Дуплексное сканирование БЦА выполнено на ультразвуковом сканере «General Electric Vivid 7». Исследование проводили по стандартной методике в положении больного лежа на спине. Сканирование экстракраниальных участков БЦА (общие сонные артерии, внутренние и наружные сонные артерии) проведено с помощью линейного датчика M12L с частотой до 7,5 МГц. Эндотелийзависимую вазодилатацию оценивали при помощи пробы с реактивной гиперемией по методу, описанному ранее J. Celermajer и соавт., 1992. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате «General Electric Vivid 7» с помощью датчика M3S с частотой 3 МГц. Нормальной реакцией плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией считалась эндотелийзависимая вазодилатация более 10 % (Иванова О.В. и соавт., 1997; Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999). На следующем этапе всем ЛПА было проведено исследование шести генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): (ACE, MTHFR, LPL, PPARG2, AT2R1, АроЕ). Идентификацию аллелей исследуемых полиморфных маркеров генов проводили с использованием полимеразной цепной реакции, дальнейшего расщепления фрагментов ДНК рестриктазами и электрофоретического разделения фрагментов ДНК в 8 %-ном полиакриламидном геле и в 2 %-ном агарозном геле. Для изучения метаболического действия телмисартана все ЛПА были разделены на 2 группы с помощью клинического метода, где за основу была взята степень АГ. Первую группу (группа моно) составили 25 ЛПА, имеющих АГ 1 и 2 степени, не получавших регулярной гипотензивной терапии до поступления в стационар. Во вторую группу (группа комби) были включены 50 ЛПА с АГ 3 степени. Эти лица регулярно получали гипотензивную терапию и другие сердечно-сосудистые препараты на протяжении нескольких лет. У представителей обеих групп в качестве основного гипотензивного препарата был использован телмисартан (Микардис) в дозе 80 мг. Статистическую обработку материалов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistic 6.0. for Windows" (1996) с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту и рангового критерия Манна-Уитни. При исследовании дискретных и качественных показателей использовался анализ таблицы сопряженности с помощью критерия Х2 Пирсона, Х2 максимального правдоподобия и точного критерия Фишера. ^ Эпидемиологическая характеристика МС у ЛПА, проживающих на территории СЗ региона РФ Исследование показало, что на каждое амбулаторное посещение ликвидатора в среднем приходится один случай госпитализации (20,6 тыс. против 21 тыс. случаев за анализируемый период), что принципиально отличает ЛПА от остального населения по качеству и глубине медицинского обследования. И, несмотря на это, были получены данные о недостаточном внимании врачей, осуществляющих спецдиспансеризацию ЛПА, не только к ранним признакам МС, но и к уже сформировавшейся патологии в виде СД типа 2 и ожирения:
Таблица 1 Распространенность ожирения, ГБ, СД типа 2 и МС среди ЛПА на Чернобыльской АЭС и по результатам целевого обследования населения
Примечание: * по литературным данным (Ройтберг Г.Е., 2007 г., Соколов Е.И., 2007 г.). Так, распространенность СД типа 2 и ожирения по сведениям, содержащимся в БД СЗРЦ, оказалась в 3,7-9,3 раза меньше, чем при целевых обследованиях населения (табл. 1). Показатели распространенности МС по БД СЗРЦ и по результатам целевых обследований оказались абсолютно несопоставимы – 0,7 и 20-60 %, соответственно. Из всех основных признаков МС исключение составила лишь ГБ, частота которой среди ЛПА и среди населения при целевых обследованиях была практически одинаковой. Второй важной причиной низкой информативности БД СЗРЦ в отношении МС следует признать неполное введение в базу данных областных отделений регистра всех выявленных у ЛПА заболеваний. Так, по результатам клинических обследований ликвидаторов, в среднем на одного ликвидатора в настоящее время приходится более 11 патологических состояний. Вместе с тем, анализ числа внесенных в кодировочный талон заболеваний, в целом по БД СЗРЦ показал, что несмотря на рост этого показателя с 1986-1987 гг. до 2009 г. в 2,4 раза, к 2009 г. он составил в среднем всего 3,6 случая заболевания на одного ликвидатора, что явно не соответствует реальному положению дел. Анализ многолетней динамики регистрации СД типа 2 и ожирения у включенных в исследование ЛПА, выявил у них выраженный сдвиг по времени максимальных уровней регистрации этих двух заболеваний (рис. 1). Так, максимальные показатели заболеваемости ЛПА ожирением зафиксированы в первые годы после участия в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС (1986–1989 гг.) с пиком в 1987 г.  Рис. 1. Динамика СД типа 2 и ожирения у ЛПА на Чернобыльской АЭС за период 1986-2006 гг. Следует полагать, что указанный рост регистрации явился не следствием участия ликвидаторов в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС, а результатом их специдиспансеризации. Подтверждением этому является практически стабильный уровень регистрации ожирения во все последующие годы (от 1 до 4 ‰). Заболеваемость СД типа 2, наоборот, с 1986 по 1998 г. не регистрировалась, а в 1999 г. отмечен ее стремительный рост с последующим резким снижением и сохранением среднего уровня в 2000–2006 гг. (см. рис. 1). В основе такой динамики лежит, как правило, либо импульсное действие причинного фактора, либо регистрация явления, вследствие спецдиспансеризации. Учитывая тот факт, что СД типа 2 является постепенно развивающимся и скрыто протекающим заболеванием, такой стремительный рост обусловлен вторым обстоятельством. Имеющиеся в литературе сведения о сроках повышения глюкозы в крови и формирования СД типа 2, можно предположить, что нарушение углеводного обмена у части ЛПА также уже имелось во время их участия в работах и в первые послеаварийные годы. ^ Изучение клинико-лабораторных показателей МС позволило установить, что у ликвидаторов в отличие от лиц из группы сравнения определялись меньшая частота (3,0 и 3,2 на 1 чел., р = 0,048) и более узкий спектр признаков МС (сочетание 4-5 признаков МС у 31,3 % в группе ЛПА против 34,8 % в группе сравнения, р = 0,052). Средние показатели атерогенных фракций холестерина (липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ)) и уровня гликемии были достоверно ниже в группе ЛПА (рис. 2, 3). Объяснением этому может являться более частая, по сравнению с остальным населением, обращаемость ЛПА за медицинской помощью, в том числе в рамках спецдиспансеризации, и, соответственно, более ранняя, чем у населения, выявляемость у них признаков МС.  Рис. 2. Показатели липидного спектра у ЛПА и в группе сравнения. (Различия с группой сравнения: * р < 0,05; *** р < 0,001). Существенной особенностью ЛПА явилось различие в распространенности компонентов липидного спектра. Так, у ликвидаторов достоверно чаще, чем у лиц из группы сравнения определялись: недостаточность липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (24,0 и 7,4 %, соответственно, р <� 0,001) и сочетание недостаточности ЛПВП с гипертриглицеридемией (21,3 против 10,5 %, соответственно, р < 0,05), в то время как гипертриглицеридемия встречалась у них достоверно реже (9,3 и 36,3 %, соответственно, р < 0,001).  Рис. 3. Параметры гликемического профиля у ЛПА и в группе сравнения. (Различия с группой сравнения: * р <� 0,05; *** р <� 0,001). При оценке пуринового обмена не выявлено отклонения от нормы и достоверного отличия среднего значения уровня мочевой кислоты крови в обеих группах (362,25 ± 10,47 мкмоль/л у ЛПА и 373,12 ± 7,51 мкмоль/л в группе сравнения, р = 0,412). Таким образом, полученные данные свидетельствуют в целом о меньшей степени выраженности нарушения липидного и углеводного обменов у ЛПА в отличие от лиц из группы сравнения. При этом у ЛПА имеют место достоверные различия в липидном профиле в виде преобладания недостаточности ЛПВП, меньшей частоты гипертриглицеридемии, а также большей распространенности сочетания недостаточности ЛПВП и гипертриглицеридемии. ^ Сравнительный анализ параметров инструментальных исследований позволил установить, что у ЛПА имели место более выраженные признаки ремоделирования сосудов и миокарда. Так, по данным дуплексного исследования БЦА у ЛПА определялось достоверно большее значение коэффициента интима/медиа, чем в группе сравнения (0,12 ± 0,015 против 0,096 ± 0,003, р = 0,015). При этом частота выявления атеросклеротических бляшек в обеих группах приближалась к 50 % (56,6 % у ЛПА и 48,6 % в группе сравнения, р = 0,46). При проведении сравнительного анализа данных ЭХОКГ у ЛПА определялись более выраженные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (табл. 2), сопровождающейся снижением его систолической функции. Таблица 2 Результаты ЭХОКГ ЛПА и лиц группы сравнения (M ± m)
Различия с группой сравнения: * р < 0,05. Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ и АД позволил установить, что у ЛПА имели место: тенденция к синусовой тахикардии в дневные часы (80,27 ± 1,35 против 76,32 ± 0,93; р <� 0,05), более высокие средние показатели суточного профиля АД (ДАД днем, САД ночью и ДАД ночью были достоверно выше, чем в группе сравнения (р <� 0,5; р <� 0,001; р <� 0,001, соответственно), (рис. 4) и отличия в структуре нарушений ритма сердца.  Рис. 4. Результаты суточного мониторирования АД у ЛПА и лиц группы сравнения. (Различие с группой сравнения: * р < 0,05; *** p <0,001). У ликвидаторов существенно чаще встречалась постоянная форма фибрилляции предсердий (6,8 против 2,9 % в группе сравнения), а также значительно отличалась частота и структура вентрикулярных нарушений ритма сердца. Так, вентрикулярные нарушения ритма сердца у ЛПА определялись в 3,3 раза чаще, чем в группе сравнения (9,6 и 2,9 %, соответственно, р = 0,04). При этом частота желудочковой экстрасистолии превосходила таковую у лиц из группы сравнения в 7,9 раза (5,5 против 0,7 %; р = 0,03), а пароксизмальная желудочковая тахикардия у ЛПА встречалась в 4,1 % случаев против 2,2 % в группе сравнения (р > 0,05) (рис. 5). Возможными причинами функциональных отклонений у ЛПА, приводящих к более выраженному ремоделированию сосудов и миокарда, чем у остального населения, может являться наличие у ликвидаторов длительной гиперактивации симпатоадреналовой системы. Сравнительный анализ результатов ВЭМ-пробы позволил установить, что у ЛПА положительная проба определялась в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения (11,1 против 6,7 %; р <� 0,01), а отрицательная – в 2,3 раза реже (28,6 против 64,4 %; р <� 0,001). Более чем у половины ЛПА (58,7 %) ВЭМ-проба расценивалась, как незавершенная, что в 2,4 раза чаще, чем в группе сравнения (р <� 0,001). Причиной прекращения нагрузок преимущественно являлись внесердечные причины в виде усталости нижних конечностей, головокружения. Полученные различия по данным ВЭМ-пробы свидетельствуют о большей частоте встречаемости ИБС у ЛПА, чем в группе сравнения, а также о низкой переносимости ликвидаторами физической нагрузки, связанной с внесердечными причинами.  Рис. 5. Частота отдельных видов нарушений ритма сердца у ЛПА и лиц группы сравнения, % (1 - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, 2 - суправентрикулярная экстрасистолия, 3 - фибрилляция предсердий, постоянная форма, 4 - фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, 5 - пароксизмальная тахикардия + фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, 6 - желудочковая экстрасистолия, 7 - пароксизмальная желудочковая тахикардия). Различие с группой сравнения: * р < 0,05. При оценке у ЛПА функциональной активности эндотелия по данным УЗИ плечевой артерии (пробой с реактивной гиперемией) средние показатели эндотелийзависимой вазодилатации не превышали 10 % (5,59 ± 0,42), что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия у ЛПА с МС. При этом среднее значение уровня гомоцистеина крови у ЛПА превышало норму и составило 15,46 ± 0,93 мкмоль/л, а уровень С-реактивного белка определялся в пределах нормативных показателей (4,08 ± 0,59 мг/л). Вместе с тем, среднее значение глутатиона окисленного у ЛПА превышало верхнюю границу нормы (0,56 ± 0,02мкмоль/л). При проведении корреляционного анализа между полученной дозой внешнего облучения у ЛПА и степенью эндотелиальной дисфункции достоверной связи не выявлено. Таким образом, у ЛПА с МС имеют место более выраженные признаки ремоделирования сосудов и миокарда, что сопровождается более высокими среднесуточными показателями АД, большей частотой встречаемости ИБС у ЛПА, чем в группе сравнения, а также низкой переносимостью ликвидаторами физической нагрузки. Анализ связи клинико-лабораторных и инструментальных показателей у ЛПА с МС с полученной дозой внешнего облучения позволил установить, что в группе ЛПА, получивших большую дозу внешнего облучения (>20 сЗв), имели место худшие показатели липидного обмена, такие как недостаточность ЛПВП (66,7 против 30 %, р = 0,02) и сочетание гипертриглицеидемии с недостаточностью ЛПВП (54,5 против 45,5 %, р = 0,08), а также чаще встречались вентрикулярные нарушения ритма сердца (54,5 против 45,5 %, р > 0,05). Однако у ЛПА с меньшей дозой внешнего облучения (0-10 сЗв) отмечались большие цифры АД (табл. 3), выраженность ЭХОКГ-признаков гипертофии левого желудочка (табл. 4), большая частота СД типа 2 (40 против 8,3 %, р = 0,01). Таблица 3 Средние показатели АД у ЛПА, получивших различную дозу внешнего облучения (M ± m) (мм рт. ст.)
Различие между группами: р < 0,05. Таблица 4 Средние показатели ЭХОКГ-признаков гипертрофии левого желудочка у ЛПА, получивших различную дозу внешнего облучения (M ± m)
^ Проведенный анализ ассоциаций признаков МС с полиморфизмами генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний позволил установить наличие связи ряда основных и дополнительных признаков МС (АГ, ЛПВП, гипергликемия натощак, АпоА/АпоВ) с неблагоприятными генотипами изученных генов. Нарушение липидного обмена в виде недостаточности ЛПВП, повышения коэффициента атерогенности (КА), было ассоциировано с D-аллелем гена АСЕ (р = 0,023, р = 0,027), а коэффициент АпоА/АпоВ – с генотипом АС полиморфного маркера А1166С гена AT2R1 (р = 0,062). Нарушение углеводного обмена сопровождали аллель Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 (ассоциирован с уровнем глюкозы крови через 60 мин. после нагрузки 75 г. глюкозы, р = 0,002) и аллель е4 гена АпоЕ (ассоциирован с уровнем глюкозы крови натощак, р = 0,03). Отчетливая связь неблагоприятных аллелей с повышением АД выявлена для гена АСЕ (ДАД ночью, р = 0,029) и АпоЕ (САД днем, р = 0,031; САД ночью, р = 0,006; ДАД ночью, р = 0,002) (рис. 6, 7).   Рис. 6. Структура САД днем и САД ночью у ЛПА с благоприятными генотипами и неблагоприятным аллелем е4 гена АпоЕ.   Рис. 7. Структура ДАД ночью у ЛПА с благоприятными генотипами и неблагоприятным аллелем е4 гена АпоЕ и в зависимости от генотипов гена АСЕ. Анализ частоты сочетания неблагоприятных аллелей позволил установить, что наиболее часто у ЛПА с МС определялось сочетание двух и трех неблагоприятных аллелей (в 31,5 и 30,1 % случаев, соответственно). Не было выявлено ни одного случая одновременного носительства 6 неблагоприятных генотипов взятых в исследование генов, а варианты сочетания четырех и пяти неблагоприятных генотипов представлены в таблице 5. У ЛПА с наличием четырех и пяти неблагоприятных генотипов (24 % случаев) отмечено более тяжелое течение МС в виде более раннего дебюта АГ, большего стажа АГ, большей частоты наличия СД типа 2, большей частоты ИБС в анамнезе, нарушения белкового обмена, наличия атеросклеротических бляшек в БЦА. Таким образом, результаты изучения генетических аспектов МС у ЛПА свидетельствуют о наличии ассоциаций нарушения липидного и углеводного обменов, повышения АД с генотипами исследуемых генов, а также более тяжелым течением МС при наличии у ЛПА 4 и 5 неблагоприятных генотипов. Таблица 5 Результаты мультигенного тестирования образцов ДНК исследуемых ЛПА на Чернобыльской АЭС с МС
C целью изучения метаболического эффекта телмисартана был проведен сравнительный анализ средних показателей липидного, углеводного и белкового обменов исходно, через 3 и 6 месяцев от начала лечения телмисартаном в дозе 80 мг. у ЛПА с МС. Результаты исследования позволили установить наличие гиполипидемического эффекта телмисартана в виде снижения содержания ЛПОНП, КА, АпоВ и повышения содержания ЛПВП, АпоА/АпоВ (табл. 6). Таблица 6 Показатели липидного, углеводного обменов и антиоксидантной защиты у ЛПА в процессе лечения (M ± m)
Продолжение табл.6
Различия в группах до и после лечения: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р <� 0,001. Степень выраженности гиполипидемического эффекта нарастала по мере увеличения длительности приема препарата. Через 3 месяца от начала терапии телмисартаном была отмечена достоверная положительная динамика в отношении только ЛПОНП в группе моно (р = 0,024; рис. 8).  Рис. 8. Среднее значение ЛПОНП до лечения и через 3 месяца от начала терапии телмисартаном. В то время как через 6 месяцев наблюдалось достоверное повышение: ЛПВП в группе моно и комби (от 1,35 до 1,50 и от 1,05 до 1,33 ммоль/л; р = 0,045 и р = 0,000, соответственно), АпоА/АпоВ в группе моно (1,43 ± 0,16 и 1,91 ± 0,25; р = 0,017), а также достоверное уменьшение: КА в группе комби (4,12 ± 0,44 и 3,26 ± 0,40; р = 0,004), АпоВ в группе моно (1,35 ± 0,14 и 1,05 ± 0,10; р = 0,035). Анализ изменений показателей углеводного обмена и антиоксидантной системы позволил установить повышение содержания С-пептида, инсулина крови, гликозилирорванного гемоглобина, а также снижения содержания глутатиона восстановленного и повышение глутатиона окисленного (см. табл. 8). Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности увеличения выборки для изучения влияния телмисартана на углеводный обмен и антиоксидантную систему. Выводы
^ Для оптимизации медицинского сопровождения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с целью наиболее раннего и полного выявления лиц с начальными проявлениями патологических состояний и для повышения эффективности профилактики наиболее тяжелых осложнений болезней системы кровообращения, предлагается:
Настоящие рекомендации могут быть использованы при проведении диспансеризации работников радиационно-опасных производств, а так же работающих в условиях психоэмоционального напряжения. ^ Статьи в научных изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ
Прочие научные публикации, монографии
</116> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям