Сравнительная оценка динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц перенесших олб различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на чаэс 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
|
|
Скачать 307.76 Kb.
|
|
На правах рукописи Шаляпина Анжелика Валерьевна Сравнительная оценка динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц перенесших ОЛБ различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС 14.00.05 – «Внутренние болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России) ^ кандидат медицинских наук Надежина Наталия Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН ^ доктор медицинских наук, профессор Любченко Полина Николаевна Ведущая организация: ФГУЗ Клиническая больница №86 ФМБА России Защита диссертации состоится «_23_»_декабря 2008г. в 14.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, дом 46. С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (123182, г. Москва, ул. Живописная, дом 46). Автореферат диссертации разослан «___»___________ 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шандала Н.К. ^ Актуальность темы. В настоящее время в России патология сердечно-сосудистой системы лидирует среди причин заболеваемости населения и является ведущей в структуре смертности. Такая же тенденция прослеживается и у участников ликвидации аварии на ЧАЭС. АГ – одно из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения, частота ее составляет 39,1 % у мужчин и 41,1 % у женщин. Распространенность АГ увеличивается с возрастом. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) диагностируют первичную (эссенциальную) АГ (гипертоническую болезнь). ГБ является основным фактором риска для развития и прогрессирования цереброваскулярной болезни и ИБС. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50 %, однако общая смертность от ИБС осталась на прежнем уровне. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин [Беленков Ю.Н., Маколкин В.И., 2008]. К ведущим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят курение, ожирение, отягощенную по сердечно-сосудистому анамнезу наследственность, предшествующую артериальную гипертензию, употребление алкоголя, психо-эмоциональное перенапряжение, гиподинамию, гиперлипидемию. В связи с расширением использования атомной энергии во многих отраслях науки и техники особый интерес представляет обсуждение вопроса возможного влияния ионизирующего излучения на развитие сердечно-сосудистой патологии. Многолетний опыт клиницистов в области радиационной медицины отвергает возможность отягчающего влияния ионизирующего излучения на развитие ГБ, как больших - до 2-10 Гр (по данным разных авторов [Гуськова А.К., 1996; Ильин Л.А., 1996; Mettler F.А., 1995]), так и малых доз [Гуськова А.К., 1996; Шикалов В.Ф., 1998; Яворовски 3., 1998]. Однако, есть исследователи, выявляющие учащение артериальной гипертензии и атеросклероза среди ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС и связывающие его с фактом перенесенного облучения [Романенко А.Ю. 1999; Cardis E.1996]. Как правило, в этих работах анализ проводился, только для одного искусственно обособленного фактора риска – действия ионизирующего излучения. При этом не принималось во внимание состояние сердечно-сосудистой системы у больных до аварии. Кроме того, существующая “активная” система сбора данных о здоровье ликвидаторов подразумевает их периодическое обследование врачами разных специальностей независимо от его (ликвидатора) самочувствия, а используемые для сравнения контрольные показатели получены из официальной медицинской статистики, учитывающей в основном только обращаемость населения за медицинской помощью. Много вопросов возникает при ретроспективной экспертизе связи состояния здоровья с воздействием ионизирующего излучения у лиц, подвергшихся воздействию радиации много лет назад. Поэтому необходимо проведение исследовательской работы в этом направлении. ^ Сравнительный анализ структуры и динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и определение значимости вклада общепризнанных факторов риска и ионизирующего излучения в развитие основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у данного контингента. ^
^ Проведен сравнительный анализ частоты, структуры и динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести в результате различных радиационных аварий и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, а также определение значимости вклада общепризнанных факторов риска и ионизирующего излучения в развитие основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у данного контингента, что позволяет сделать выводы о наличии некоторых особенностей в структуре и динамике развития сердечно-сосудистых заболеваний в группе ЛПА, по сравнению с группой перенесшей ОЛБ. Не обнаружено зависимости частоты сердечно-сосудистой патологии от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. ^ Результаты выполненной работы показали отсутствие зависимости частоты возникновения ГБ и ИБС от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. В то же время, определена достоверная связь этих заболеваний с традиционными факторами риска нерадиационной природы. Выявлен высокий уровень психоэмоционального напряжения в группе ЛПА, по сравнению с группой пациентов перенесших ОЛБ, что вносит определенный вклад в увеличение частоты ГБ и ИБС у группы ЛПА. ^ 1. Выявлены некоторые особенности в структуре и динамике развития сердечно-сосудистых заболеваний в группе ЛПА, по сравнению с группой перенесшей ОЛБ. 2. Не обнаружено зависимости частоты ГБ, ИБС от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. 3. Выявлена достоверная взаимосвязь развития ГБ и ИБС от известных факторов риска: курения, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности, предшествующей артериальной гипертензии. 4. Выявлен высокий уровень психоэмоционального напряжения в группе ЛПА, по сравнению с группой ОЛБ. ^ Результаты исследования используются в терапевтическом профпатологическом отделении в клинике Федерального Государственного Учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России). ^ Материалы и основные положения диссертационной работы доложены: на международной научно-практической конференции «Эпидемиология медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС. 20 лет спустя» (9-10 октября 2007 г., Киев, Украина); на международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2008» (Белоруссия, г. Гомель, 24-25 апреля 2008г.) Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. ^ Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками. Список использованной литературы включает 135 источников, из них 88 отечественных и 47 зарубежных авторов. ^ 1. Характеристика групп наблюдения. Состояние сердечно-сосудистой системы изучалось у 150 пациентов, перенесших ОЛБ различной степени тяжести и участников ЛПА на ЧАЭС, динамически наблюдаемых в Клиническом отделе ГНЦ-ИБФ. Наблюдаемые больные были разделены следующим образом: -1 группа перенесшие ОЛБ (группа перенесших ОЛБ): 75 человек (возраст на момент аварии 21-49 лет, 33,69 ± 0,95) – пациенты, перенесшие острую лучевую болезнь - участники различных радиационных аварий, с определяющим влиянием γβ- излучения – 53 участника и γη- излучения – 19 человек, еще 3 участника подверглись влиянию γ- излучения. Распределение по дозам : 1,0 – 9,8 Гр Доза по данным цитогенетического исследования определена у 54 больных: 1,20 – 9,80 Гр; Доза по гематологическим критериям (анализы периферической крови) известна для 21 больного: 1,0 – 5,4 Гр, (до 1969 г. цитогенетическое исследование не проводилось). Распределение наблюдаемых пациентов по степени тяжести ОЛБ: 18 (24%) – 1 степени, 38 (50%) – 2 степени, 16 (21%) – 3 степени и 3 (4%) - 4 степени тяжести. В нашем исследовании пациенты с 3 и 4 степенью тяжести ОЛБ объединены в одну подгруппу, численностью 19 человек (25%). Распределение наблюдаемых пациентов по степени тяжести ОЛБ: 18 (24%) – 1 степени, 38 (50%) – 2 степени, 16 (21%) – 3 степени и 3 (4%) - 4 степени тяжести. В нашем исследовании пациенты с 3 и 4 степенью тяжести ОЛБ объединены в одну подгруппу, численностью 19 человек (25%). -2 группа ЛПА: 75 человек, возраст на момент контакта с ионизирующим излучением 21-50, (34,09 ± 0,96 лет)- пациенты, не перенесшие ОЛБ и принимавшие участие в ликвидации последствии аварии на ЧАЭС и подвергшиеся облучению в дозе менее 0,7 Грей. Распределение по дозам: 0,001 – 0,61 Гр; Доза по ЭПР эмали зуба определена у 12 больных: 0,01 – 0,61 Гр; Для остальной части больных – 63 человека, доза известна по справке: 0,001 – 0,58 Гр. В зависимости от возраста на момент аварии, каждая из этих групп была разбита на три возрастные подгруппы: 21-30, 31-40, 41-50. Группа ОЛБ (75 человек): возрастная подгруппа 21-30 - 30 человек (40 %), 31-40 – 27 человек (36 %), 41-50 – 18 человек (24 %). Группа ЛПА (75 человек): возрастная подгруппа 21-30 - 29 человек (38,7 %), 31-40 – 28 человек (37,3 %), 41-50 – 18 человек (24 %). Распределение наблюдавшихся больных двух групп по возрасту (на момент контакта с ионизирующим излучением) практически одинаково и не содержит существенных межгрупповых различий. Все обследованные лица - мужчины. Длительность динамического наблюдения составила 20 лет, этот период был разделен на 4 этапа наблюдения: 0-4, 5- 9, 10-14, 15-20 лет. Для удобства определения влияния радиационного фактора на развитие сердечно-сосудистых заболеваний теже 150 наблюдаемых пациента были разделены на 4 подгруппы в зависимости от полученной дозовой нагрузки:
Таким образом, 1 и 2 группа – ЛПА на ЧАЭС, 3 и 4 – лица, перенесшие ОЛБ. Для определения уровня психологического напряжения, переживания по поводу главных жизненных событий, выявления удельного веса, значимости психотравмы, которой могла стать аварийная ситуация, связанная с воздействием ионизирующего излучения, было протестировано 20 человек из группы перенесших ОЛБ и 20 человек, из группы ЛПА. Все обследованные лица – мужчины и имеют сердечно-сосудистые заболевания (ГБ и/или ИБС). ^ Исследование включало осмотр терапевтом, определение общего холестерина и триглицеридов в крови, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), антропометрию, опрос для выявления таких факторов риска как курение, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности, употребление алкоголя. В нашем исследовании мы изучали госпитальную заболеваемость основными нозологическими формами сердечно-сосудистых заболеваний, такими как НЦД, ГБ и ИБС, диагноз которых выставлялся по следующим критериям: для НЦД – это явления астенизации, сочетающиеся с некоронарогенными кардиалгиями, артериальной гипер- или гипотензией, аритмиями; для ГБ – это стойкое повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст., не связанное с каким-либо известным заболеванием внутренних органов, и сочетающееся, как правило, с изменениями на глазном дне в виде гипертонической ангиопатии сетчатки и изменениями на ЭКГ в виде гипертрофии миокарда ЛЖ (ГМЛЖ); для ИБС – стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз (сердечная недостаточность и\или стойкие нарушения ритма), в сочетании с ишемическими измененениями, выявляемыми при пробе на толерантность к физической нагрузке или постоянно регистрируемыми на ЭКГ, а также с изменениями на ЭХО-кардиограмме: атеросклеротические изменения клапанов, зоны гипо -, акинеза, снижение фракции выброса, регургитация. При этом необходимо подчеркнуть, что срок постановки диагноза зависел от многих факторов, и, как правило, происходила недооценка значимости диагностических критериев. Зачастую, длительное время пациент наблюдался с диагнозом НЦД, тогда как ему уже можно было поставить первую стадию ГБ или одну из форм ИБС. Для оценки уровня психологического напряжения использовались следующие методы:
В. Шкала Монтгомери- Айсберг, заполнялась врачом в процессе личной беседы с пациентом – объективная оценка (0-15 баллов - норма; 15-25 – малый депрессивный эпизод).
Статистическая обработка материалов проводилась при помощи программы Biostat, различие показателей считали достоверным при р < 0,05. Основой для выбора статистического метода анализа служили теоретические положения статистики, изложенные в руководстве [Гланц С., 1999]. ^ 1. Клиническая патология системы кровообращения. До аварии заболевания сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы в группе, перенесших ОЛБ у 5,3%, в группе ЛПА у 16,2 % , что статистически достоверно выше (р < 0,05), чем в группе ОЛБ, при этом больший процент сердечно-сосудистой патологии наблюдался в возрастной подгруппе 41-50 (р < 0,05) в обеих группах наблюдения (табл. 1). ^
В течение первых 5 лет наблюдения у большинства обследованных выявлены явления астенизации, сочетающиеся с некоронарогенными кардиалгиями, артериальной гипер - или гипотензией, аритмиями. Это состояние расценивалось, как проявление НЦД. В нашем исследовании в группе перенесших ОЛБ наблюдался рост частоты НЦД на 1 этапе наблюдения (первые 5 лет)- 66,7%, достоверно уменьшаясь (р<0,001) к 4 этапу. Через 20 лет в группе перенесших ОЛБ не отмечено ни одного случая НЦД. В группе ЛПА, частота НЦД с 1 по 3 этапы наблюдалась на относительно низком уровне и была практически одинаковой (достоверных различий нет). Через 20 лет после контакта с ионизирующим излучением диагноз НЦД при отсутствии какой-либо другой кардиальной патологии установлен 1 больному (1,5%) из группы ЛПА 21-30 лет. Анализ частоты НЦД в группах больных перенесших и не перенесших ОЛБ показал, что на 2 этапах (первые 5, 10 лет наблюдения) она была достоверно выше (р<0,001) в группе перенесших ОЛБ, на 3 и 4 этапах достоверных различий нет (рис.1)  * * 0 -4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 1. Динамика частоты НЦД в группах ОЛБ и ЛПА. * - различия между группами статистически достоверны, р < 0,01 И з пациентов, которым ранее устанавливался диагноз НЦД на 1 этапе наблюдения и наблюдавшихся на протяжении всех 20 лет в группе перенесших ОЛБ, у 14 человек (41,2%) постепенно появлялись симптомы ГБ или ИБС, в группе ЛПА - у 7 человек (10,6%). В тоже время в каждой из групп были пациенты, у которых явления НЦД постепенно проходили без развития какой-либо другой кардиальной патологии, в частности, у 9 пациентов (26,5 %) группы ОЛБ и 2 пациентов (3%) группы ЛПА. По нашим данным помимо НЦД на 1 этапе наблюдения (в первые 5 лет) наблюдался рост ГБ 1 и 2 стадии (рис. 2): в группе, перенесших ОЛБ в 8% случаев, в группе ЛПА – в 14,7%. В группе, перенесших ОЛБ статистически достоверный (р<0,001) рост ГБ наблюдался в первые 5- 10 лет наблюдения, и через 20 лет (р<0,05),составляя 47 %. В группе ЛПА наблюдался статистически достоверный (р<0,001) рост частоты ГБ за счет новых случаев заболевания от 1 к 4 этапу наблюдения, достигая максимума через 20 лет наблюдения -86,3 %. Во всех возрастных подгруппах ОЛБ частота ГБ была ниже, чем НЦД, а во всех возрастных подгруппах ЛПА, наоборот выше. На каждом из этапов, кроме 1-го, частота ГБ была достоверно выше (р<0,05) в группе ЛПА, по сравнению с группой ОЛБ .  * ** ** 0-4 5-9 10-14 15-20 лет ^ * - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05 ** - различия между группами статистически достоверны, р < 0,01 По данным нашего исследования, за 20-летний период наблюдения часть пациентов (табл. 2) перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне ГБ 2 стадии. Следует отметить, что основной процент этих заболеваний выявлялся в возрастной подгруппе 41-50 в обеих группах наблюдавшихся пациентов. Всем этим больным после этих осложнений установлен диагноз ГБ 3 стадии. Таблица 2. Частота (%) ОИМ и ОНМК за 20-летний период наблюдения
Как показал корреляционный анализ, возникновение ОНМК и ОИМ не зависело от поглощенной дозы облучения (р < 0,01) и зависело от частоты ГБ. В нашем исследовании через 20 лет наблюдения частота ГБ в группе ЛПА - 57 пациентов (86,3%) была достоверно выше, чем в группе перенесших ОЛБ, где диагноз ГБ был установлен 16 пациентам (47%), при этом, чем старше был больной на момент радиационного воздействия, тем раньше у него развивалась ГБ. Нами выявлена достоверная отрицательная корреляция (по Спирмену) между возрастом пациента на момент облучения и латентным периодом до выявления ГБ (в группе ОЛБ r = -0,573, Р < 0,01; в группе ЛПА r = -0,406, р < 0,01 ), также не было выявлено различий по возрасту в группах перенесших ОЛБ и ЛПА на период установления диагноза ГБ (в группе перенесших ОЛБ среднее значение возраста на момент развития ГБ 47,05 ± 1,70, в группе ЛПА – 43,50 ± 1,07, р>0,05). ГБ преимущественно развивалась в возрастных подгруппах 31-40 и 41-50 ОЛБ и ЛПА 81 и 86 % соответственно. По нашим данным, не выявлено достоверной зависимости (р>0,05) случаев появления ГБ от поглощенной дозы облучения и степени тяжести клинических проявлений ОЛБ (табл. 3, рис. 3). Анализ влияния на возникновение ГБ других факторов риска показал, что в группе наблюдавшихся пациентов перенесших ОЛБ существует достоверная взаимосвязь между ГБ и курением, между ГБ и отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности. В группе ЛПА существует достоверная взаимосвязь между ГБ и избыточной массой тела, между ГБ и отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственностью. ^
 ОЛБ 1 ОЛБ 2 ОЛБ 3-4 Этапы наблюдения 0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 3. Зависимость частоты ГБ (%) от степени тяжести клинических проявлений ОЛБ. ИБС была третьим по частоте заболеванием сердечно-сосудистой системы, встречавшемся у наблюдаемых пациентов (рис. 4). В группе перенесших ОЛБ статистически достоверный рост частоты ИБС произошел на 3 этапе (15 лет наблюдения) - 20 %, через 20 лет ИБС выявлена в 35,3 % случаев.  * 0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 4. Динамика частоты ИБС в группах ОЛБ и ЛПА * - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05 В группе ЛПА наблюдался постепенный, достоверный (р < 0,001) рост частоты ИБС от 1 к 3 этапу наблюдения: 38,7 % через 15 лет наблюдения, через 20 лет ИБС выявлена в 54,5 % случаев. По аналогии с ГБ выявлена также достоверная отрицательная корреляция (по Спирмену) между возрастом пациента на момент облучения и латентным периодом до выявления ИБС ( в группе ОЛБ r = -0,559, Р <0,05; в группе ЛПА r = -0,358, Р <0,05 ), также не было выявлено различий по возрасту группах ОЛБ и ЛПА на момент установления диагноза ИБС (в группе ОЛБ среднее значение возраста на момент развития ИБС 47,60 ± 1,47, в группе ЛПА – 48,16 ± 1,19, Р>0,05). ИБС преимущественно развивалась в возрастных подгруппах 31-40 и 41-50 ОЛБ и ЛПА 60 и 82 % соответственно. Выявление новых случаев ИБС связано с увеличением среднего возраста наблюдаемых групп почти на 20 лет (с 34 до 54 лет). По нашим данным, за 20 лет наблюдения умерло 12 пациентов в группе перенесших ОЛБ, из них ИБС, ГБ с последующим развитием ОИМ, ОНМК и, как следствием, острой сердечно-сосудистой недостаточности послужили причиной смерти у 7 пациентов (9,3%) – 1 из них из подгруппы ОЛБ 21-30, 4 -из подгруппы ОЛБ 31-40, 2- из подгруппы ОЛБ 41-50. Средний возраст на момент смерти этих 7 пациентов 57 ± 2,05 лет. Развитие ИБС у 48 пациентов не зависело от поглощенной дозы облучения (Р>0,05), и степени тяжести клинических проявлений ОЛБ (табл. 4, рис. 5). Анализ влияния на возникновение ИБС других факторов риска показал, что в группе перенесших ОЛБ существует достоверная взаимосвязь (р <0,05) между возникновением ИБС и курением, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственностью, наличие предшествующей артериальной гипертензии также достоверно влияло на развитие ИБС. В группе ЛПА не выявлено достоверной взаимосвязи между возникновением ИБС и другими факторами радиационной и нерадиационной природы. Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы за 20-летний период наблюдения выявили: варикозную болезнь вен нижних конечностей в группе ОЛБ 8,8% случаев, в группе ЛПА – 10,6%; облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей в группе ОЛБ - 20,6 %, в группе ЛПА – 7,6%. Таким образом, рассматривая общую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, выявленную по данным нашего исследования, можно сделать вывод, что у пациентов перенесших ОЛБ она формировалась в первые 5 лет после облучения, в дальнейшем не наблюдалось достоверного роста общей частоты сердечно-сосудистой патологии, однако, изменялась ее структура: на первом этапе (первые 5 лет) наблюдения - преобладала НЦД, через 10 лет уменьшилась частота НЦД, возросла частота ГБ, через 15-20 лет увеличилась частота ИБС, продолжился рост частоты ГБ. В группе ЛПА рост сердечно-сосудистых заболеваний наблюдался в первые 5-10 и через 20 лет наблюдения в основном за счет ГБ и ИБС. Начиная со 2 этапа (10 лет наблюдения) в группе ЛПА и с 3 (15 лет наблюдения)– в группе ОЛБ, ГБ была на первом месте по частоте, на 2-м - ИБС в обеих группах обследованных пациентов. ^
 ОЛБ 1 ОЛБ 2 ОЛБ 3-4 Этапы наблюдения 0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 5. Зависимость частоты ИБС (%) от степени тяжести клинических проявлений ОЛБ. ^ Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), по данным ЭКГ и ЭхоКГ, всегда «следует» за диагнозом ГБ, несколько отставая от него по частоте проявления. В нашем случае на 1 этапе (5 лет наблюдения) гипертрофия миокарда была выявлена только в группе перенесших ОЛБ у 2 человек (2,7%), в возрастных подгруппах 31-40 и 41-50. Начиная со 2 этапа (10 лет наблюдения), наблюдался постепенный рост частоты ГМЛЖ у пациентов перенесших ОЛБ в целом, а также во всех возрастных подгруппах ЛПА, что связано с ростом частоты ГБ. При сравнении групп ОЛБ и ЛПА выявлялись достоверные различия на 3 и 4 этапах (15 и 20 лет наблюдения) в сторону большей частоты ГМЛЖ в группе ЛПА, что также связано с большей частотой ГБ в данной группе (рис. 6). Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и\или снижения амплитуды, инверсий зубца Т, которые чаще всего связывают с нарушениями коронарного кровообращения и ишемией миокарда на 1 этапе (5 лет наблюдения) выявлены у 14 человек группы перенесших ОЛБ (18,7%) и у 4 человек из группы ЛПА (5,3%).  * * 0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 6. Динамика частоты гипертрофии миокарда левого желудочка, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, в группах, перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения. * - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05 У больных группы ЛПА частота изменений ЭКГ ишемического характера соответствовала частоте случаев ИБС, в то время как в группе перенесших ОЛБ превышала последнюю. Анализ тех случаев, когда изменения конечной части комплекса QRS не коррелировали с диагнозом ИБС, показал, что ЭКГ-изменения в покое касались только изменения зубца Т (снижение амплитуды, инверсия) в одном или нескольких отведениях. Поскольку у таких больных отсутствовали клинические признаки ИБС, в частности, стенокардия напряжения, эти изменения ЭКГ связывали с дистрофией миокарда некоронарогенной природы, например, вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции на фоне НЦД, перенапряжения миокарда при высоком АД, и другими причинами. Учитывая этот факт, становится понятным, почему у пациентов перенесших ОЛБ частота изменений конечной части желудочкового комплекса была выше, чем частота ИБС, и оставалась практически одинаковой на всех этапах наблюдения. На первых 2-х этапах (10 лет наблюдения) это было связано с высокой частотой НЦД, на последующих этапах частота НЦД резко снизилась, возросла частота ГБ и ИБС. В группе ЛПА частота изменений конечной части комплекса QRS постепенно повышалась от 1 к 4 этапу и коррелировала с частотой ИБС на всех этапах наблюдения. В группе перенесших ОЛБ частота изменений конечной части желудочкового комплекса была достоверно выше только на 1 этапе (5 лет наблюдения) по сравнению с группой ЛПА, на остальных этапах достоверных различий не было (рис. 7). Ни одно из вышеупомянутых нарушений не зависело от поглощенной дозы облучения (р>0,05) и степени тяжести клинических проявлений ОЛБ.  * 0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 7. Динамика частоты конечной части желудочкового комплекса, в группах перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения. * - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05 ^ Поскольку дислипопротеинемия является фактором риска ИБС, было изучено в динамике содержание холестерина и триглицеридов плазмы крови. За норму концентрации общего холестерина в сыворотке крови принимали 3,9 – 6,2 ммоль/л, а триглицеридов – 0,72-2,0 ммоль/л. На 1 этапе (5 лет наблюдения) гиперхолестеринемия выявлена у 14 человек группы перенесших ОЛБ (19,7%) и у 5 человек из группы ЛПА (7,2%). Через 20 лет наблюдения частота гиперхолестеринемии составила: в группе, перенесших ОЛБ - 30%, в группе ЛПА – 30,3%. При сравнении динамики частоты гиперхолестеринемии, она была достоверно выше в группе ОЛБ, чем в группе ЛПА только на 1 этапе (5 лет наблюдения) (рис. 8). На 1 этапе (5 лет наблюдения) гипертриглицеридемия выявлена у 10 человек группы перенесших ОЛБ (25%) и у 3 человек из группы ЛПА (10,3%). Через 20 лет наблюдения частота гипертриглицеридемии составила: в группе перенесших ОЛБ – 31,2%, в группе ЛПА – 28,3%. При сравнении динамики частоты гипертриглицеридемии в группах ОЛБ и ЛПА достоверных различий нет (рис.9). Частота, как гиперхолестеринемии, так и гипертриглицеридемии не зависела от дозы ионизирующего излучения.  * 0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 8. Динамика частоты гиперхолестеринемии в группах перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения. * - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05  0-4 5-9 10-14 15-20 лет Рис. 9. Динамика частоты гипертриглицеридемии, в группах, перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения. ^ Анализ данных психологического тестирования с помощью вопросников для оценки уровня тревоги/депрессии показал, что частота симптомов тревожно-депрессивного расстройства по обеим анкетам (госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS и шкале Монтгомери- Айсберг) достоверно выше в группе ЛПА, чем в группе перенесших ОЛБ (табл. 5). Во время структурированной беседы, в статистически достоверно большем проценте случаев пациенты группы ЛПА, как самое значимое отрицательное событие в прошлом, выделяли аварию на ЧАЭС, по сравнению с группой перенесших ОЛБ, в которой пациенты чаще всего называли смерть близких родственников, как самое значимое отрицательное событие в прошлом. При анализе проективная методики ”Нарисуй человека под дождем” выявлено, что в группе перенесших ОЛБ с достоверно большей частотой пациенты рисовали себя с защитой от дождя (шляпа, плащ или зонт), чем в группе ЛПА. Анализируя полученные данные, можно предположить, что для пациентов группы ЛПА, по сравнению с группой, перенесших ОЛБ, авария на ЧАЭС явилась более значимой психотравмой, у них более высокая чувствительность ко всем стрессовым воздействиям среды - даже спустя годы, они находятся в состоянии психологического дистресса, который поддерживается вследствие опасений развития возможных отдаленных эффектов воздействия ионизирующего излучения. ^
ВЫВОДЫ 1. В результате проведенного обследования, выявлены особенности в структуре и динамике развития сердечно-сосудистых заболеваний в сторону увеличения частоты ГБ и более высокого темпа ее развития, а также более высокой общей частоты сердечно-сосудистой патологии через 20 лет наблюдения в группе ЛПА, по сравнению с пациентами перенесшими ОЛБ. 2. Не обнаружено зависимости частоты ГБ, ИБС от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. Выявлена достоверная взаимосвязь развития этих заболеваний от известных факторов риска: курения, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности – для ГБ в группе перенесших ОЛБ, ожирением, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности для ГБ в группе ЛПА; курения, предшествующей артериальной гипертензии и отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности – для ИБС в группе перенесших ОЛБ. 3. Выявлен высокий уровень психоэмоционального напряжения в группе ЛПА, по сравнению с группой пациентов перенесших ОЛБ, что вносит определенный вклад в увеличение частоты ГБ и ИБС у группы ЛПА. 4. Изменения ЭКГ в обеих группах в большинстве проценте случаев коррелируют с динамикой частоты НЦД, ГБ и ИБС, являются характерными для данных заболеваний. Они не зависят от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. 5. Среднее содержание, как холестерина, так и триглицеридов в сыворотке крови было в пределах нормальных колебаний на всех этапах в обеих группах наблюдения. Средний уровень этих показателей, а также частота гиперхолестеринемии были достоверно выше в группе перенесших ОЛБ в первые 5 лет наблюдения, чем в группе ЛПА. Выявленные нарушения липидного обмена в обеих группах не зависели от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. ^
^
^ АД - артериальное давление ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГНЦ-ИБФ - Государственный научный центр – Институт Биофизики ^ гипертрофия миокарда левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛПА - ликвидаторы последствий аварии НЦД - нейроциркуляторная дистония ОЛБ - острая лучевая болезнь ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция ЭКГ - электрокардиограмма ЭХОКГ - эхокардиография ЭПР - электронный парамагнитный резонанс ОИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям