Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений у детей, родившихся в семьях ликвидаторов аварии на чаэс и обоснование тактики диагностических и лечебно-профилактических мероприятий 14. 00. 09 педиатрия
|
|
Скачать 426.96 Kb.
|
|
На правах рукописи Зотова Светлана Аркадьевна Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений у детей, родившихся в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС и обоснование тактики диагностических и лечебно-профилактических мероприятий 14.00.09 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 год Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ доктор медицинских наук Сипягина Алла Евгеньевна доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Новиков Петр Васильевич доктор медицинских наук Холодова Нина Балаевна ^ ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Защита состоится «____» ____________________ 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава». Автореферат разослан «____» ____________________ 2007 г.
^ Актуальность проблемы Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 года – крупнейшая техногенная катастрофа ХХ века. В ликвидации её последствий принимали участие около 600 тысяч человек (Иванов В.К. и соавт., 1993; Панчеко В.Г. и соавт., 1996). Вопрос о состоянии здоровья, в том числе нервно-психического, детей, родившихся от облученных родителей, остается изученным недостаточно. В то же время известно, что в общей популяции детей нервно-психические заболевания являются одним из основных факторов, приводящих к инвалидизации детей, снижающих качество их жизни (Белова Е.В. и соавт., 1995; Балева Л.С. и соавт., 2001). В литературе имеются немногочисленные данные о влиянии радиации на центральную нервную систему (Гуськова А.К. и соавт., 1989; Давыдов Б.И. и соавт., 1991). Основная доля публикаций на эту тему касается генетических последствий и формирования врожденных пороков у потомков облученных (Амелина С.С. и соавт., 1993; Бережанская С.Б. и соавт, 2001). В имеющихся литературных источниках наиболее представлены факты, касающиеся состояния здоровья когорты детей от родителей, подвергшихся острому облучению при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки (1945). Наблюдения за детьми, облученными во внутриутробном периоде в дозе 100-300 мГр во время бомбардировки, показали, что к возрасту 17 лет у них выявлено увеличение случаев умственной отсталости (Tao Z. et al., 1986; Yoshimoto Y. et al., 1990). Достоверных данных о генетических последствиях у потомков лиц, переживших атомную бомбардировку, выявлено не было, что, вероятно, связано с одной стороны - с особенностями действия радиации в результате атомной бомбардировки (физическими характеристиками), а с другой – сложностями социального характера в формировании и наблюдении когорты детей облученных родителей (Shull W. et al., 1981; Soda M. et al., 1993). Дети, родившиеся после аварии на ЧАЭС, сами не подвергались непосредственно воздействию облучения. Однако, дозовая нагрузка, полученная родителями за относительно короткий промежуток времени, в большинстве случаев превышает прогнозируемую пожизненную дозу радиационного воздействия для населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях (Лягинская А.М. и соавт., 2006). Системное поражение организма родителей, возникшее в результате перенесенного облучения, по мнению ряда авторов, в частности, И.Е. Воробцовой (1993), могло повлечь за собой появление нежелательных мутаций у последующих поколений, способных привести к ослаблению соматического здоровья, а так же развитию энцефалопатии органического характера. В свою очередь, указанная органическая недостаточность с высокой вероятностью может определить особенности развития когнитивных функций и характерологического развития ребенка (Нягу А.И. и соавт., 1998; Назырова А.Г., 2000). Исследованиями И.Е.Воробцовой и соавт. (1994) установлено, что у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, по сравнению с контрольной группой, уровень базовых хромосомных аберраций был незначительно выше; достоверно выше был показатель индуцированных хромосомных аберраций, что, по мнению авторов, отражало повышенную чувствительность генома у детей ликвидаторов к любым последующим неблагоприятным воздействиям внешней среды. Обсуждается вероятность связи геномной нестабильности с возникновением врожденных пороков нервной системы, формированием нервно-психической патологии. В связи с этим определение значимости радиации среди комплекса факторов различной природы в возникновении патологии у потомков облученных мужчин, установление связи между дозой облучения родителей, цитогенетическими изменениями у их потомков, нервно-психическими заболеваниями детей актуально для прогнозирования, выявления патологии и проведения дифференцированных профилактических и корригирующих мероприятий. Вышесказанное определило цель настоящего исследования. ^ Определить роль радиационного воздействия на родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в формировании нервно-психических нарушений у их детей; разработать принципы диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий на основе комплексного анализа результатов клинико-функционального, цитогенетического обследования и семейного психологического тестирования. ^
^ Установлена высокая распространенность нервно-психических заболеваний у детей, рожденных в семьях отцов – участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, независимо от сроков зачатия и рождения после возвращения отцов с ликвидационных работ Впервые показана зависимость формирования нервно-психических заболеваний у детей от величины полученной их отцами – ликвидаторами последствий радиационной аварии дозы внешнего облучения. У детей, рожденных в семьях ликвидаторов, выявлена достоверная положительная корреляционная связь наличия нервно-психических заболеваний с цитогенетическими изменениями, характеризующими геномную нестабильность, установлен высокий вклад генетической компоненты в возникновение цитогенетических изменений. Установлена значимость микросоциума (с высоким уровнем невротизации, психопатизации, личностной и реактивной тревожности у детей и их родителей) для формирования нервно-психических заболеваний у детей. ^ Разработаны принципы наблюдения и диагностический алгоритм выявления нервно-психических заболеваний в группе детей, родившихся от родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в зависимости от сроков зачатия в поставарийный период. Предложена тактика лечебно-профилактических мероприятий для детей ликвидаторов с акцентом на выявляемую нервно-психическую патологию и с учетом особенностей семейного микроклимата. ^ � Работа выполнена в Детском научно-практическом центре противорадиационной защиты (руководитель – профессор, доктор медицинских наук Л.С. Балева) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (директор – профессор, доктор медицинских наук А.Д. Царегородцев). По результатам исследования подготовлены три пособия: “Состояние здоровья детей-потомков первого и второго поколения облученных родителей. Принципы медицинского наблюдения и реабилитации”, “Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшегося влиянию радиационного фактора”, “Особенности причиной структуры инвалидности различных возрастных групп детей, подвергшихся воздействию радиации” (для педиатров, неврологов и организаторов здравоохранения). Практические рекомендации, представленные в работе, используются в работе отделения реабилитации детей радиационного риска, Детского научно-практического центра противорадиационной защиты ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», консультативной поликлиники Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы, консультативной детской поликлиники и отделений ОГУЗ «Детская областная больница» г. Орла. Результаты исследования доложены и обсуждены на: III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); Международной конференции «Состояние здоровья населения Брянской области, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС» (Брянск, 2004); V съезде по радиационным исследованиям (Москва, 2006). Публикации По теме диссертации опубликованы 22 работы: 10 тезисов; 3 пособия для врачей и научных работников; 9 статей, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - 4. ^ Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 210 источников, из них 172 отечественных и 38 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 17 рисунками, 4 клиническими примерами. ^ Характеристика групп детей и методы исследования Для решения поставленных задач в клинике Детского научно-практического центра противорадиационной защиты ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» за период с 1999 по 2005 год обследовано 253 ребенка, родившихся от родителей участвовавших в 1986, 1987 гг. в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС 26.04.1986 г. В зависимости от сроков, прошедших от участия родителей в ликвидационных работах до зачатия и рождения, дети разделены на две подгруппы. I подгруппу наблюдения составили дети, зачатые в течение первых шести месяцев после участия родителей в процессе ликвидации последствий аварии – всего 131 ребенок 1987-88 годов рождения, возраст на момент обследования 12-17 лет, девочек 65 (49,61%), мальчиков 66 (50,38%). II подгруппу наблюдения составили дети, родившиеся спустя пять и более лет после участия родителей в ликвидационных работах – всего 122 ребенка 1991-96 годов рождения, возраст на момент обследования 7-14 лет, девочек 54 (40,11%), мальчиков 68 (59,83%). Группа сравнения, состоящая из 113 детей, родители которых и они сами не подвергались действию радиации, подобрана по принципу «пара-копия», разделена на две подгруппы соответственно возрастным границам в подгруппах наблюдения. I подгруппа сравнения - 50 детей 1987-88 годов рождения, возраст на момент обследования 12 - 17 лет; девочек - 26, мальчиков - 24. II подгруппа сравнения - 63 ребенка 1991-96 годов рождения, возраст на момент обследования - 7 - 14 лет; девочек - 25, мальчиков - 38. ^ проводился с использованием официальных статистических форм: формы 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения» и формы 16 «Отчет о числе заболеваний и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр». ^ 1) клинический, включающий генеалогический; анамнестический с отдельным выяснением радиационного анамнеза; клинический осмотр 2) функциональное и лабораторное обследование; 3) нейрофизиологическое обследование, включая электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга; 4) для диагностики геномной нестабильности использовался цитогенетический метод, включающий определение уровня и спектра хромосомных аберраций, исследование спонтанной и индуцированной репарационной активности ДНК; 5) при изучении интеллектуальных характеристик детей, семейных психологических особенностей применялся интеллектуальный тест Д. Векслера, шкала самооценки Спилберга-Ханина, тест для определения уровня невротизации и психопатизации. Статистическая обработка данных, полученных в результате проведенных нами исследований, осуществлялась на персональном компьютере IBM PC 485 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Использованы стандартные пакеты статистических программ «Statistica», «Excel 7,0», «Biosatat». Определение достоверности проводилось по критериям достоверности t Стьюдента, Пирсона. Доверительный интервал средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95. Межгрупповые различия средних значений показателей в группах определяли при помощи дисперсионного анализа. Вклад наследственного и средового факторов исследовался по методике Трубникова-Гиндилиса «Многомерный генетический анализ». С целью уточнения роли радиационного фактора в развитии заболеваний проведен расчет показателей относительного и атрибутивного рисков. Проведение исследований у детей и их родителей проводилось с информированного согласия родителей. ^ П  о данным официальной статистики (форма 15), число детей, родившихся в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, на 01.01.2006 года составило 32 341 человек. Состояние здоровья этих детей отличается низким уровнем. Общая заболеваемость детей ликвидаторов выше, чем по Российской Федерации в целом (форма 16 и 12) и характеризуется продолжающимся ростом: в 2001 году - 222 698,3, а в 2005 – 235 369, 9 на 100 тысяч, а в РФ в целом в 2001 году – 178 639,7; в 2005 – 198 269, 5 на 100 тысяч детского населения. Уровень заболеваемости по основным классам болезней в когорте детей ликвидаторов превосходит общероссийские показатели.Рисунок 1. Нервно-психическая заболеваемость детей-ликвидаторов в сравнении с РФ в целом и детьми, проживающими на радиационно-загрязненных территориях Настораживает отмечающееся нарастание нервно-психической заболеваемости детей ликвидаторов с постоянным многократным превышением её показателей в сравнении с РФ в целом и с детьми, проживающими на радиационно-загрязненных территориях (рис. 1). Показатель нервно-психической заболеваемости детей ликвидаторов в 2005 году превысил общероссийский в 2,6 раз. Данный показатель в 2,3 раза превысил и показатели детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. У детей ликвидаторов отмечается более отчетливый рост распространенности врожденных пороков развития по сравнению с детской популяцией РФ в целом и с детьми, проживающими на радиационно-загрязненных территориях. Врожденные пороки развития у детей ликвидаторов превысили в 2005 году общероссийские показатели в 2,5 раза и составили 5 865,6 а по РФ в целом - 2 361,7 на 100 тысяч детского населения. В 2,9 раз их число у детей ликвидаторов превысило таковые показатели у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, где оно составило 2 107,7 на 100 тысяч детей.  Рисунок 2. Распространенность пороков развития нервной системы Следует также отметить, что распространенность пороков развития нервной системы у детей ликвидаторов постоянно превышает их число у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях (рис. 2). Так, в 2005 году показатель распространенности врожденных пороков развития нервной системы у детей ликвидаторов превысил таковой показатель у проживающих на радиационно-загрязненных территориях в 2,2 раза. Провести сравнение с РФ в целом нам не представилось возможным в виду отсутствия в форме 12 информации о распространенности врожденных пороков по отдельным органам и системам, в том числе и нервной системы. При проведении анализа статистических данных отчетливого роста распространенности новообразований у детей ликвидаторов нами не отмечено. Однако, хотя их число меньше, чем у детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях (что может быть обусловлено постоянным воздействием малых доз радиации у последних), оно все же выше, чем по РФ в целом. Так у детей ликвидаторов в 2005 году новообразования составили 766,8 на 100 тысяч детского населения, у проживающих на загрязненных радионуклидами территориях - 1112,9, а по РФ в целом - 519,8. Что касается распространенности новообразований нервной системы у детей ликвидаторов, то в 2001 году она превышала аналогичные показатели у детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, в 2002 и 2003 гг - была несколько ниже, а в 2004 и 2005 гг новообразования нервной системы у детей ликвидаторов и у проживающих на радиационно-загрязненных территориях представлены практически одинаково, что составило в 2005 году 18,5 и 18,0 на 100 тысяч соответственно. Коэффициенты относительного риска нервно-психических заболеваний и врожденных пороков в анализируемый период были более 2,0, а общей заболеваемости и новообразований превышали 1,0. Величина коэффициента атрибутивного риска (табл. 3) свидетельствует о том, что доля нервно-психических заболеваний, обусловленных радиационным фактором, колеблется от 52,38% до 60%. Атрибутивный риск новообразований высок и составляет от 9,9% до 33,33%, врожденных пороков развития – от 53,49% до 62,69%, общей заболеваемости – от 15,97% до 20%. Таким образом, расчет относительного и атрибутивного рисков позволили выявить высокий риск влияния радиационного фактора в общей заболеваемости, распространенности нервно-психических заболеваний, врожденных пороков развития и новообразований у детей, родившихся в семьях родителей ликвидаторов. Полученные данные подчеркивают необходимость тщательного изучения особенностей нервно-психического статуса детей, родившихся от облученных родителей. ^ При анализе семейного анамнеза установлено, что значимой разницы в отягощенности наследственности по основным классам заболеваний в подгруппах наблюдения и соответствующих им подгруппах сравнения нет. Преобладание у отцов участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС болезней нервной системы, системы кровообращения и органов пищеварения, диагностированных после их участия в ликвидационных работах, не противоречит данным официальной статистики и других исследователей. Не выявлено и существенной разницы в отягощенности наследственности болезнями нервной системы, системы кровообращения и органов пищеварения со стороны бабушек и дедушек по подгруппам наблюдения и сравнения. Так же не выявлено разницы между наличием в родословной новообразований, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний. Основные социальные факторы (возраст родителей на момент рождения детей; представленность образования родителей высшим, средне-техническим, средне-специальным и средним; отягощенность родителей такими факторами, как злоупотребление алкоголем и курение; наличие в анамнезе у родителей работы на вредном производстве, либо иного контакта с токсическими веществами) были практически одинаковыми как в группе наблюдения, так и в группе сравнения и, следовательно, не могли оказывать существенного влияния на состояние здоровья и психологические характеристики детей. При анализе перинатального анамнеза установлено, что физиологическое течение беременности было достоверно чаще в подгруппах сравнения, чем в подгруппах наблюдения (р < 0,05); в первой подгруппе наблюдения – чаще, чем во второй (32,8% и 17,2% соответственно). Угроза прерывания беременности в первом триместре чаще наблюдалась во второй подгруппе наблюдения (28,7%), чем в первой (19,1%) и в подгруппах наблюдения в сравнении с подгруппами сравнения (8 и 20,6%). Это может быть связано с общеэкологическими факторами. Отмечена тенденция к осложненному нефропатией течению беременности в подгруппах наблюдения, причем во второй подгруппе наблюдения число нефропатий выше (12,3%), чем в соответствующей подгруппе сравнения (7,9%). Осложнение беременности токсикозом практически одинаково по подгруппам и даже в первой подгруппе сравнения выше (26%), чем в первой подгруппе наблюдения (20,6%) и остальных подгруппах (23,8 и 22,2%). Существует тенденция к более частому физиологическому течению родов в подгруппах сравнения (84 и 79,4%) в отличие от подгрупп наблюдения (75,6 и 63,1%). Медикаментозная стимуляция в родах достоверно чаще использовалась в подгруппах наблюдения (8,4 и 12,3%), чем в соответствующих им подгруппах сравнения (6 и 7,9%) (р < 0,05). Значительно чаще использовалось оперативное родоразрешение в подгруппах наблюдения (11,5 и 16,4% в подгруппах наблюдения) и (6 и 6,4% в подгруппах сравнения), причем во второй подгруппе наблюдения достоверно чаще, чем в соответствующей ей подгруппе сравнения. При анализе раннего развития отмечено, что во 2 подгруппе наблюдения достоверно чаще встречалась задержка темпов речевого развития (13,9%), чем темпов моторного развития (8 %). Задержка темпов моторного развития отмечена достоверно чаще (р < 0,05) в 1 подгруппе наблюдения (12,9%) в сравнении со 2 подгруппой наблюдения (6,6%) и практически с той же частотой, что и в подгруппах сравнения (12 и 11,1%). Физическое развитие детей в подгруппах наблюдения и сравнения в подавляющем большинстве было средним, гармоничным. При анализе радиационного анамнеза не выявлено существенных различий в величине средних индивидуальных поглощенных доз у отцов – участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в I и II подгруппах наблюдения. В среднем индивидуальные дозы облучения отцов составили 16,74 + 1,54 и 14,45 + 1, 45 бэр соответственно в первой и второй подгруппах наблюдения. При проведении обследования детей на счетчике излучения человека ожидаемое среднегодовое облучение по цезию-137 не превышало «дочернобыльские» показатели как у детей подгрупп наблюдения (0,01897 и 0,0044 Бк/год жизни соответственно в первой и второй подгруппах), так и у детей подгрупп сравнения (0,0209 и 0,01295 Бк/год жизни). ^ При изучении заболеваемости учитывались все нозологические формы в соответствии с МКБ–Х, доступные анализу. Учитывалась не только основная, но и сопутствующая патология. В подгруппах наблюдения, по сравнению с соответствующими подгруппами сравнения, отмечено достоверное преобладание количества детей, у которых не было диагностировано нервно-психических заболеваний (в первой подгруппе сравнения 24%, во второй – 34,9% детей; в подгруппах наблюдения 16% и 14,7% соответственно) (р < 0,05). В подгруппах наблюдения достоверно преобладали дети, имевшие по два, три и более диагнозов из анализируемых классов (30,5% и 36,5% в 1и 2 подгруппах наблюдения и 22% и 17,5% в 1 и 2 подгруппах сравнения) (р < 0,05). Наиболее представленным в подгруппах детей было расстройство вегетативной нервной системы, причем в подгруппах сравнения в большем проценте от всех выявленных заболеваний, чем в подгруппах наблюдения в связи с большим числом нервно-психических заболеваний у детей в подгруппах наблюдения (42,8 и 36,5% в 1 и 2 подгруппах наблюдения и 61,9% и 51,1% в 1 и 2 подгруппах сравнения). Только в подгруппах наблюдения диагностированы: церебрастенический синдром (у 14,5% детей в 1 подгруппе наблюдения и у 11,3% детей во 2 подгруппе наблюдения); синдром нарушения активности и внимания (у 5,4% детей – в 1 подгруппе наблюдения и у 13% - во 2-й); эпилепсия (3,6% и 5,2% в 1 и 2 подгруппах наблюдения); детский церебральный паралич (2,4% и 4,3% в 1 и2 подгруппах наблюдения) (р < 0,05). В подгруппах наблюдения с большей частотой, чем в подгруппах сравнения диагностированы: мигрень, головные боли напряжения, астено-невротические расстройства. Только в подгруппах наблюдения диагностированы такие заболевания: в первой - детская шизофрения, пароксизмальная кинезиогенная дистония, миопатия, мезиальный темпоральный склероз, во второй - детский аутизм, гиперкинетическое расстройство поведения, соматоформная вегетативная дисфункция, эндореактивная дистимия с психопатоподобным компонентом, тревожно-фобическое расстройство. Таким образом, в подгруппах наблюдения зарегистрирован больший удельный вес нервно-психических заболеваний, как по количеству, тяжести, так и по представленному разнообразию, чем в подгруппах сравнения. У детей ликвидаторов аварии на ЧАЭС и в подгруппах сравнения были проанализированы заболевания класса «Врожденные аномалии и пороки развития, деформации и хромосомные нарушения». Врожденные пороки развития во второй подгруппе наблюдения встречаются чаще, чем в первой (в 1-й 4,3% от всех выявленных заболеваний, во 2-й – 5,3%). Их число в подгруппах наблюдения несколько превышает число в подгруппах сравнения (3,5 % от всех выявленных заболеваний в каждой из подгрупп сравнения). В подгруппах наблюдения заболевания этого класса представлены врожденными пороками развития нервной системы, а именно: агенезией нижнего червя мозжечка, миелодисплазией, окклюзионной гидроцефалией, расширением желудочковой системы головного мозга, кистой в области гипокампа, асимметрией полушарий мозга, микрогирией в теменных отделах, мезэнцефальным склерозом, недоразвитием зрительного анализатора, расширением полости прозрачной перегородки и кистозным перерождение эпифиза, аномалией Арнольда-Киари, гипоплазией мозолистого тела. Выявлены также пороки развития костно-мышечной системы, системы кровообращения, глаза и хромосомные синдромы. Для более полной клинической характеристики детей проанализирована имеющаяся у них сопутствующая патология. Сопутствующие заболевания по первым трем ранговым местам распределились одинаково в группах наблюдения и группах сравнения: первое место – болезни органов пищеварения, второе – болезни органов дыхания, третье – болезни системы кровообращения. Следует отметить, что новообразования (гемангиомы, мышечные фибромы, миобластомы, полипы желудка и толстой кишки, пигментные невусы, микроаденома гипофиза) зарегистрированы лишь в подгруппах наблюдения в отличие от подгрупп сравнения, где их не выявлено вообще. При проведении данного исследования большой интерес представлял анализ зависимости наличия заболеваний нервно-психической сферы и их структуры у детей подгрупп наблюдения от величины дозовой нагрузки, полученной их отцами во время работ по ликвидации аварии на ЧАЭС. В первой подгруппе наблюдения изменения, выявляемые у детей, отцы которых имеют уровень внешнего облучения до 7,5 бэр (рентген), носят функциональный и регуляторный характер (расстройство вегетативной нервной системы, астено-невротические расстройства). Начиная с этого уровня и с дальнейшим его повышением внешнего облучения отцов у детей регистрируется органическая патология: выявлена при МРТ микроаденома гипофиза, пороки развития головного мозга и гидроцефалия, а с уровня 23,48 бэр (рентген) регистрируются психические заболевания у детей. Во второй подгруппе наблюдения уже с уровня внешнего облучения отцов 6,03 бэр (рентген) регистрируются у детей заболевания нервной системы, наследственные заболевания (болезнь Дауна), детский церебральный паралич, а с уровня 9,65 бэр (рентген) – психические заболевания. При сопоставлении имеющихся нервно-психических заболеваний у детей первой подгруппы наблюдения и уровня дозовой нагрузки у их отцов обнаружена «немая зона», находящаяся приблизительно в интервале от 12 до 23 бэр (рентген), когда отмечаются, как и при более низких дозах, лишь функциональные нарушения со стороны нервно-психической сферы. Представленность нервно-психической заболеваемости у детей второй подгруппы наблюдения имеет более равномерное распределение в соответствии с дозовой нагрузкой у их отцов. Таким образом, исследование показало, что в возникновении нервно-психической заболеваемости у детей имеет место зависимость от дозы облучения их отцов во время ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, причем у детей второй (более младшей) подгруппы наблюдения отмечается утяжеление неврологической, психиатрической симптоматики, появление наследственных заболеваний и пороков развития у детей, родившихся от отцов с меньшей дозой внешнего облучения, чем в первой подгруппе наблюдения. С целью изучения функционального состояния нервной системы, состояния сосудистого тонуса, наличия врожденных пороков развития проводилось нейрофизиологическое обследование детей (электроэнцефалография, реоэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга). При проведении электроэнцефалографии в подгруппах наблюдения нормальные возрастные ритмы были зарегистрированы менее чем в ½ части случаев, тогда как в подгруппах сравнения практически в 2/3 исследований. Среди изменений на ЭЭГ зарегистрированы: 1) Низкоамплитудная высокочастотная ЭЭГ – в 13% исследований в первой подгруппе наблюдения, в 14% - во второй подгруппе наблюдения, в 10% и 11% исследований в первой и второй подгруппах сравнения. Этот вид ЭЭГ отмечается у 10% детей в популяции и, чаще всего, рассматривается как вариант нормы. 2) Появление неспецифической генерализованной активности из волн дельта- и тета – диапазона при проведении гипервентиляции: у 12,5% детей первой и второй подгрупп наблюдения, у 10% и 8% детей в первой и второй подгруппах сравнения. Этот вид активности чаще всего свидетельствует о дисфункции глубинных регуляторных структур. 3) Увеличение или уменьшение бета-активности в лобных областях в подгруппах наблюдения зарегистрировано в 20,3% и 13,2% исследований, тогда как в подгруппах сравнения в 5% и 6% соответственно. Эти ритмы ЭЭГ свидетельствуют о возможных нарушениях памяти и других операций контроля. 4) Типичная эпилептическая активность зарегистрирована у детей, страдающих эпилепсией: в трех исследованиях в первой подгруппе наблюдения и семи – во второй подгруппе наблюдения и не зарегистрирована в подгруппах сравнения. Таким образом, исследования показали, что только в подгруппах наблюдения зарегистрированы изменения, свидетельствующие о возможных нарушениях регуляторных функций (увеличение или уменьшение бета-активности в лобных областях), а так же типичная эпилептическая активность. Такие функциональные особенности могут вызывать трудности в обучении в школе, снижение внимания. При проведении реоэнцефалографии у детей подгрупп наблюдения практически во всех исследованиях (95,5%) выявлены признаки сосудистой дистонии, тогда как в подгруппах сравнения у 18 % детей зарегистрирована возрастная норма (р < 0,05). В подгруппах наблюдения отмечена общая тенденция к снижению пульсового кровенаполнения, что может характеризовать повышение тонуса крупных артерий и подтверждается повышением дикротического индекса в подгруппах наблюдения (в 1-й - 72%, во 2-й – 75%) в отличие от подгрупп сравнения (45% и 50% соответственно). В подгруппах сравнения пульсовое кровенаполнение в 2/3 исследований соответствовало норме. В подгруппах наблюдения отмечена тенденция к увеличению межполушарной асимметрии относительно нормативных значений (в 1-й в 9 (11%) из 80, во 2-й - в 10 из 76 (13%) проведенных исследований) в отличие от подгрупп сравнения, где межполушарная асимметрия не превышала нормы. Выявлены данные, свидетельствующие о наличии дисциркуляторных явлений на уровне вен (соотношение диастолического и систолического индексов в интервале 0,6 – 0,7 в первой подгруппе наблюдения в 25 (31%) исследований, во второй – в 27 (35%), в первой подгруппе сравнения в 26 (52%), во второй – в 36 (72%) исследований). Признаки затруднения венозного оттока (соотношение диастолического и систолического индексов в интервале 0,7 – 0,9) зарегистрированы в первой подгруппе наблюдения в 52 (65%) исследований, во второй – в 45 (59,2%), в первой подгруппе сравнения в 24 (48%), во второй – в 14 (28%) исследований (р < 0,05). Выявлены признаки венозного застоя (соотношение диастолического и систолического индексов превышало 0,9) только в подгруппах наблюдения (в первой подгруппе в 3 (3,7%), во второй – в 4 (5,3% исследованиях), не зарегистрированные в подгруппах сравнения. Таким образом, при проведении реоэнцефалографических исследований у детей подгрупп наблюдения выявлены изменения, более характерные для лиц старшего возраста. Для исключения пороков развития и наличия объемных образований детям с очаговой неврологической симптоматикой и задержкой психического развития проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга. Только в подгруппах наблюдения при проведении магнитно-резонансной томографии в 1/2 части исследований выявлены различные варианты пороков развития, дисгенезий головного мозга в отличие от подгрупп сравнения, где при МРТ не выявлено каких-либо патологических изменений головного мозга (р < 0,05). При психологическом обследовании детей по методике Векслера, отмечено снижение показателей интеллекта в подгруппах наблюдения относительно подгрупп сравнения по всем показателям (общий, вербальный и невербальный интеллект). При этом только во второй подгруппе наблюдения зарегистрированы показатели интеллекта, соответствующие уровню низкой нормы (IQ = 82 баллам), пограничной нормы (IQ = 75 баллов) и умственного дефекта (IQ = 63 баллам), что не отмечено в других подгруппах детей. Статистически значимой разницы в показателях уровня невротизации и психопатизации между старшей и младшей возрастной подгруппами наблюдения и сравнения выявлено не было (р > 0,05), поэтому результаты их обследования представлены в целом по группам. Уровень психопатизации (в группе наблюдения: дети - –30,5+3,5, отцы - –7+1,5, матери - –10,3+0,7; в группе сравнения: дети - – 11,0+3,1, отцы - –5,2+1,8, матери - –7,3+2,6) и невротизации (в группе наблюдения: дети - –29,5+2,5, отцы - –18,3+5,5, матери - –31,8+5,2; в группе сравнения: дети - +29,3+7,6, отцы - –13,0+ 2,4, матери - –21,7+6,1) у детей и их родителей в группе наблюдения достоверно выше, нежели в группе сравнения (p < 0,05). Изменение психоэмоционального состояния детей и их родителей в группе наблюдения, по всей видимости, носит сложный многофакторный характер. С одной стороны, имеет место длительное воздействие психогенных факторов в виде возможной радиофобии; тревоги по поводу собственного здоровья и здоровья близких, в первую очередь, детей; страха перед будущим, связанного с неуверенностью в сохранении социальных гарантий. С другой стороны, чувствительность к психогенным факторам определяется состоянием адаптационно-компенсаторных механизмов, напрямую зависящих от измененного функционирования неспецифических систем мозга. Последние, как известно, наиболее чувствительны к радиационному воздействию. Учитывая, что тревожность является проявлением сниженной адаптации личности в окружающих условиях, проведено исследование реактивной и личностной тревожности по методике Спилберга-Ханина. Исследование продемонстрировало (табл. 1), что уровень личностной и реактивной тревожности был достоверно выше у детей второй подгруппы наблюдения, по сравнению с детьми первой подгруппы наблюдения и подгрупп сравнения (р < 0,05). Таблица 1 Показатели уровня тревожности у детей в группах
* достоверность отличий между I и II подгруппами наблюдения и подгруппами сравнения (р < 0,05) Повышение уровней реактивной, а, особенно, личностной тревожности у детей второй подгруппы наблюдения является настораживающим симптомом, так как говорит о напряжении механизмов адаптации у них. Более высокие уровни реактивной тревожности у отцов (личностная: 35,5+1,59 и 35+0,73; реактивная: 33,5+1,49 и 34,67+1,26 соответственно в I и II подгруппах наблюдения) и матерей (личностная: 45,0+0,54 и 51,8+1,31; реактивная: 40,5+0,67 и 33,8+1,32 соответственно в I и II подгруппах наблюдения) подгрупп наблюдения, вероятнее всего, могут быть объяснены, их неуверенностью в состоянии собственного здоровья и социальных гарантиях их семьям. В связи с наличием задачи установления факта цитогенетических изменений в соматических клетках (лимфоцитах) у потомства ликвидаторов проводился анализ хромосомных аберраций, имеющихся у детей. В связи с тем, что в нашем исследовании не было получено отличий в цитогенетических показателях в зависимости от возраста детей в подгруппах сравнения, что согласуется с данными других исследователей (Пилинская М.А. и соавт., 1994; Севанькаев А.В. и соавт., 2000; Сусков И.И. и соавт., 2001; Воробцова И.Е. и соавт., 2006), показатели детей группы сравнения в таблицах представлены в целом. Таблица 2 Результаты цитогенетического обследования детей
* достоверность отличий показателей от группы сравнения (р < 0,05). ** достоверность отличий показателей между подгруппами наблюдения (р < 0,05). Исследование продемонстрировало (табл.2), что в подгруппах наблюдения достоверно выше уровень аберрантных метафаз (р < 0,05). Изменения проявляются в сложных хромосомных перестройках (дицентрических и кольцевых хромосомах), зарегистрированных только в подгруппах наблюдения. Причем во второй подгруппе наблюдения (дети, зачатые в более отдаленные сроки после участия их отцов в ликвидационных работах) имеется тенденция к более высокому их уровню по сравнению c первой подгруппой наблюдения. Уровень стабильных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий, делеций), выявленных в обеих подгруппах детей, родившихся от ликвидаторов, оказался достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05). Причем, у детей ликвидаторов, родившихся в более поздние сроки после аварии, имеется тенденция к более высокому их уровню, чем в первой подгруппе наблюдения. Аберрации хроматидного типа (одиночные фрагменты, изохроматидные фрагменты, обмены) также оказались несколько выше в подгруппах наблюдения. Уровень парных хромосомных фрагментов был выше в подгруппах наблюдения, нежели у детей группы сравнения, с наличием достоверности отличий в отношении второй подгруппы наблюдения (р < 0,05). В подгруппах наблюдения зарегистрирована анеуплоидия и полиплоидия, не отмеченные в группе сравнения, с более высоким уровнем показателей у детей первой подгруппы наблюдения (р < 0,05). Коэффициент корреляции наличия цитогенетических изменений у детей с нервно-психическими заболеваниями составил r = 0,64 (р < 0,05). Для решения вопроса о вкладе средовой и генетической компоненты в цитогенетические изменения у детей, в том числе с заболеваниями нервно-психической сферы исследования проводились в семейном аспекте. При обследовании отцов – ликвидаторов обеих подгрупп наблюдения выявлен достоверно более высокий процент аберрантных метафаз по сравнению с необлученными отцами (р < 0,05). У них обнаружены сложные хромосомные перестройки (дицентрические и кольцевые хромосомы), характерные для радиационного воздействия, уровень которых достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с отцами, которые не подвергались радиационному воздействию. У отцов по подгруппам наблюдения практически одинаковые величины показателей. Это подтверждает факт ранее представленного нами радиационного анамнеза, свидетельствующего о равенстве полученных отцами – ликвидаторами дозовых нагрузок в обеих подгруппах наблюдения. Парные хромосомные фрагменты и стабильные хромосомные перестройки (транслокации, инверсии, делеции) оказались достоверно выше у отцов подгрупп наблюдения, чем у отцов группы сравнения (р < 0,05), причем в количественном аспекте уровень этого вида аберраций более высок во второй подгруппе наблюдения. Количество аберраций хроматидного типа (одиночные фрагменты, изохроматидные фрагменты, обмены) также выше в подгруппах наблюдения (р < 0,05). У отцов подгрупп наблюдения выявлена полиплоидия, не зарегистрированная в группе сравнения. Анализ результатов семейного цитогенетического обследования матерей детей обследуемых групп не выявил статистически значимых различий по уровню и характеру хромосомных аберраций в группах обследованных. Таким образом, цитогенетическое семейное обследование свидетельствует о наличии высокого уровня хромосомных аберраций у детей и их отцов в группах наблюдения. Практически у всех матерей детей обследованных групп отличий в уровнях хромосомных аберраций не получено. Для более полного анализа цитогенетических изменений у детей обследованных групп, а также для решения вопроса о связи этих изменений с нервно-психическими заболеваниями и врожденными пороками развития проведен анализ структуры хромосомных аберраций по группам хромосом. У детей группы сравнения, рожденных от родителей, не подвергавшихся действию радиационного фактора, хромосомные аберрации были представлены по трем группам хромосом: А, B, C; причем, максимально в группе С. У детей же подгрупп наблюдения хромосомные аберрации отмечены во всех семи группах хромосом (A-F), и особенно широк их спектр у детей во второй подгруппе наблюдения. Детей первой подгруппы наблюдения отличает максимальная «заинтересованность» хромосом групп D и E, а второй подгруппы - хромосом группы F. Патология всех отмеченных групп хромосом (по данным С.Г. Ворсановой и соавт., 2006 г.) может сопровождаться умственной отсталостью и задержкой психомоторного развития. Однако говорить о каком-либо определенном синдроме в каждом из проанализированных нами случаев не представляется возможным вследствие отсутствия полноты клинической картины, характерной для того или иного синдрома. Известно, что задержка психического развития, умственная отсталость, ряд нервно-психических заболеваний могут быть обусловлены изменениями кариотипа (Фогель Ф., 1990; Бочков Н.П, 1997; Ворсанова С.Г. и соавт., 2006). В связи с этим в группах обследованных детей проведено исследование кариотипа. У детей в подгруппах наблюдения и сравнения в 100% случаев имеет место соответствие кариотипа фенотипу. При этом не отмечено разницы по подгруппам в частоте распространенности нормальных вариантов. Тем не менее, при анализе выявленных отклонений в соответствии с гендерной характеристикой оказалось, что у мальчиков подгрупп наблюдения имеет место тенденция к уменьшению процента нормального кариотипа и нарастанию мозаичных форм (нормальный кариотип в отдельных исследованиях 93,5% у мальчиков, тогда как у девочек - не менее 97,8%). Обнаруженные в обследовании структурные генетические изменения у детей в виде увеличения количества стабильных и нестабильных хромосомных аберраций могут подвергаться элиминации в результате активирования системы репарации ДНК. Выявленные эффекты можно отнести к защитно-компенсаторным реакциям. В литературе представлены данные, свидетельствующие о замедлении элиминации хромосомных аберраций соматических клеток у детей (Сипягина А.Е., Балева Л.С., Сусков И.И. и др., 2000), аналогичные результаты получены белорусскими (Мельнов С.Б., Савицкий В.П., Белоокая Т.В., 1998), украинскими авторами (Степанова Е.И., Мишарина Ж.А., 2002), а также, рядом исследователей, - у ликвидаторов ядерной катастрофы на ПО «Маяк» (1957 г.) и Чернобыльской АЭС (Тельнов В. И., Cотник Н.В., 2001). При исследовании спонтанной репарационной активности геномной ДНК (табл.3) выявлено её достоверное снижение у детей в подгруппах наблюдения, также как снижение гамма-индуцированной активности, причем в младшей подгруппе наблюдения статистически значимое. При этом выявлена обратная средней степени корреляционная связь между индексом репарационной активности геномной ДНК, индуцированной гамма-облучением и частоты хроматидного типа хромосомных аберраций (r = - 0,50, p < 0,05); обратная слабой степени корреляция указанного индекса и частоты разрывов хроматид (r = - 0,29, p < 0,05). Таблица 3 Репарационная активность геномной ДНК у детей
* достоверность отличий показателей от группы сравнения (р < 0,05). При исследовании репарационной активности геномной ДНК у отцов выявлено достоверное снижение (р < 0,05) уровня спонтанной и индуцированной репарационной активности в подгруппах наблюдения (отцы-ликвидаторы) относительно группы сравнения (необлученные отцы); тогда как у матерей детей подгрупп наблюдения и сравнения не выявлено статистически значимых отличий. Таким образом, проведенное цитогенетическое обследование детей (в семейном аспекте), рожденных от отцов – ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, отражает наличие у них геномной нестабильности в виде увеличения количества сложных, стабильных и нестабильных хромосомных аберраций в отличие от детей группы сравнения (рожденных от необлученных родителей). Одновременно имеет место снижение элиминационной способности хромосомных поломок, проявляющейся в снижении индекса репарационной активности ДНК как спонтанной, так и гамма-индуцированной. Цитогенетические изменения у детей аналогичны таковым у их отцов-ликвидаторов и отсутствуют у матерей обследованных детей. Проведенный анализ вклада наследственных и средовых факторов (ионизирующей радиации) в фенотипической изменчивости у детей наличия хромосомных аберраций (сложных, стабильных) в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС свидетельствует о накоплении лиц с указанными изменениями. Отмечена положительная корреляционная связь между показателями уровня сложных (r = 0,38, p < 0,05) и стабильных (r = 0,63, p < 0,05) хромосомных аберраций у отцов – ликвидаторов и пробандов группы наблюдения, при отсутствии таковой у матерей. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень нестабильных хромосомных аберраций достаточно высок у всех членов семей. В связи с известным фактом, что нестабильные хромосомные аберрации являются отражением воздействия на организм различных средовых факторов (не только ионизирующей радиации), а в совокупности факторов каждая из семей проживает в одинаковых условиях для каждого члена данной семьи. На основании изучения фенотипических корреляций цитогенетических показателей между пробандами и родителями, а также с сибсами получены оценки компонент фенотипической дисперсии вариабельности цитогенетических показателей хромосомных аберраций. Генетическая детерминация изучаемых показателей обусловлена аддитивными и доминантными компонентами генетической изменчивости. Результаты исследования указывают на то, что коэффициенты наследуемости исследуемых показателей (кроме нестабильных хромосомных аберраций) имеют уровень более 0,5, что свидетельствует о существенном вкладе генетических факторов в межвидовые различия. Отмечается значительный вклад и средовых факторов в фенотипическую изменчивость вариабельности уровня показателей сложных и нестабильных хромосомных аберраций. Таким образом, данные цитогенетических исследований хромосомных аберраций и репарационной способности ДНК позволяют судить о семейном накоплении изменений; при этом показатели вариабельности определяются различными вкладами генетических и средовых компонент. Так, у детей в первой подгруппе наблюдения отмечается высокий вклад доминантной компоненты (h2) генетической изменчивости и высокий вклад средовой компоненты. Вклад генетической компоненты у детей второй подгруппы наблюдения выше, чем в первой подгруппе и в группе сравнения с несколько меньшей степенью выраженности средовой компоненты. В отличие от подгрупп наблюдения группа сравнения характеризуется преобладанием вклада средовой компоненты в фенотипическую изменчивость вариабельности цитогенетических показателей. Однако отличием детей группы сравнения является отсутствие радиационного воздействия на родителей, следовательно, радиационный фактор не включен в общий средовой (антропогенный) комплекс воздействия. Результаты проведенных нами исследований, выявившие значительные изменения у детей, родившихся в более поздние сроки после участия родителей в ликвидационных работах, позволили сделать заключение о том, что их необходимо наблюдать также пристально, как и детей, родившихся в более ранние сроки после аварии. Система медико-социальной реабилитации детей, родившихся от родителей – ликвидаторов должна включать две основные части: медицинскую и социальную (табл. 4). Таблица 4 Система медико-социальной реабилитации детей, родившихся от родителей - ликвидаторов
Обобщая опыт работы с когортой детей, родившихся от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, считаем, что наблюдение этих детей должно включать проведение специализированной диспансеризации, первый уровень которой должны проходить все дети, родившиеся от родителей – ликвидаторов, независимо от сроков зачатия после участия родителей в ликвидационных работах Таблица 5 Программа обследования детей, рожденных в семьях участников ликвидации радиационных катастроф
На втором уровне (областной и федеральный уровень наблюдения) должны обследоваться дети, у которых заподозрено наличие наследственных заболеваний, врожденных пороков развития (в том числе, нервной системы) с обязательным включением консультаций таких специалистов, как невролог, генетик, психолог с проведением семейного психологического консультирования, при наличии показаний – проведение цитогенетического, молекулярно-генетического, генетико-биохимического исследования, определения маркеров риска лимфопролиферативной и онкологической патологии, магнитно - резонансной томографии головного мозга (табл. 5). Учитывая возможные генетические последствия радиационного воздействия у потомства облученных родителей, для обеспечения этапности и преемственности наблюдения, в семьях, имеющих повышенный риск возникновения этих заболеваний, считаем целесообразным проведение медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики и периконцепционной профилактики, в том числе проведение курсового приема фолиевой кислоты беременным. Выявленные в результате специализированной диспансеризации факторы риска развития экопатологических состояний, а также обнаруженные отклонения в состоянии здоровья детей, позволяют своевременно и в полном объеме назначать дифференцированные профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия. В комплексе терапевтических и профилактических методов воздействия у детей, родившихся от ликвидаторов, патогенетически обосновано применение мембраностабилизирующих средств (витамины А, Е, карнитин, липоевая кислота, ксидифон, эссенциале), витаминизированных биологически активных пищевых добавок («Премикс», «Веторон», «Мипро-вит», янтарная кислота), нейрометаболических (фенибут, пантогам) и вазоактивных средств (пикамилон, кавинтон, фезам). Целесообразность их назначения доказана улучшением метаболических показателей, перекисного окисления липидов, вегетативной регуляции (Балева Л.С. и соавт., 2004). Коррекция микросоциума требует длительной комплексной работы с детьми и их родителями в связи с большим значением психологической реабилитации детей, родившихся от родителей – ликвидаторов. Социальные гарантии детям из семей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС определены статьями 14,25 Федерального закона «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» от 15.05.1991 в редакции от 22.08.2004 г. Проведенное нами клиническое, нейрофизиологическое, психологическое, цитогенетическое обследование детей, родившихся в семьях родителей-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, позволило сформулировать выводы и практические рекомендации. Выводы
^
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ: ЧАЭС – Чернобыльская атомная электростанция МКБ – Х – международная классификация болезней 10 пересмотра ЭЭГ – электроэнцефалография РЭГ – реоэнцефалография УЗДГ – ультразвуковая доплерография МРТ – магнитно-резонансная томография IQ – индекс интеллектуального развития |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям