Ожирение у женщин с острым инфарктом миокарда: клинико-лабораторная характеристика и влияние на прогноз 14. 01. 05 Кардиология
|
|
Скачать 386.09 Kb.
|
|
На правах рукописи Хаутиева Фатима Маулиевна ОЖИРЕНИЕ У ЖЕНЩИН С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Бубнова Марина Геннадьевна Доктор медицинских наук, профессор Журавлев Александр Константинович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Защита диссертации состоится «28» марта 2011г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «19 » января 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова ^ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать первое место среди причин смерти в индустриально развитых странах. Среди них ведущую роль играет инфаркт миокарда, который, как известно, чаще встречается у мужчин, чем у женщин (Сыркин А.Л., 2006; Greenland P. еt al., 1991). В то же время в последние годы наметился рост заболеваемости инфарктом миокарда у женщин (Беляков Н.А. и соавт., 2005; Ashton W.D. еt al., 2001). Имеются гендерные различия инфаркта миокарда у мужчин и женщин. Было показано, что у женщин выше внутригоспитальная и отдаленная летальность при инфаркте миокарда, что связано с более пожилым возрастом пациенток, наличием большого количества факторов риска и сопутствующей патологии (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005, Srichaiveth B, Ruengsakulrach P еt al., 2007). В этой связи, актуальны научные исследования, посвященные изучению особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда, у женщин с различными факторами сердечно – сосудистого риска: артериальной гипертензией (АГ), ожирением, нарушениями углеводного и липидного обменов и т.д. Среди этих факторов особое место занимает ожирение, распространенность которого у женщин с наступлением менопаузы достигает 75% (Norman R., 2004; Linne Y., 2004). Ожирение ассоциировано с дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, повышением АД, микроальбуминурией, повышением уровня маркеров воспаления (Фомина И.Г. и соавт., 2008, Freedman D.S. et al., 2001; Rocchini A.P., 2002; Sei M. et al., 2007; Glowinska B. et al., 2003; Hamidi A. et al., 2006; Norman J.E. et al., 2003), гипертрофией левого желудочка (Александров Ан.А, Кухаренко С.С., 2006; Hua Q. et al., 2006;), а также с морфологическими изменениями в сосудах (Wunsch R. et al., 2006; McMahan C. et al., 2007; McGill H. et al., 2002). Ранее было показано, что абдоминальное ожирение у женщин ассоциировано с инсультом, однако, работ посвященных влиянию ожирения и других метаболических факторов на прогноз у пациенток с острым инфарктом миокарда немного (Спирякина Я.Г., 2008; Turhan H., Yetkin E., 2006). Так, было показано, что у пациенток в остром периоде ИМ в сочетании с метаболическим синдромом показатель летальности в 2 раза выше, чем у пациенток без метаболического синдрома (Turhan H., Yetkin E., 2006). Присутствие метаболического синдрома достоверно увеличивало риск развития смертельного исхода в течение ближайших 3-х лет на 29%, а кардиоваскулярных событий на 23%. В связи с этим нами было проведено исследование для оценки влияния ожирения и ассоциированных с ним факторов риска на характеристики инфаркта миокарда и его осложнений у женщин. ^ определить основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики пациенток с острым ИМ при наличии избыточной массы тела и ожирения, и их влияние на прогноз. ^
^ Впервые было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой метаболических характеристик и состояния органов- мишеней у женщин с острым ИМ с ожирением и нормальной массой тела в сравнительном аспекте. Установлено, что среди госпитализированных по поводу острого ИМ, большинство женщин имеют избыточную массу тела и ожирение (78,2%) в сочетании с нарушениями углеводного обмена и дислипидемией. Выявлено, что критериям МС соответствует большинство женщин с ИМ и с избыточной, и с нормальной массой тела. Установлено, что для женщин с острым ИМ характерно позднее обращение за медицинской помощью, и атипичная симптоматика ИМ (59,4%). Выявлено, что в группе пациенток с избыточной массой тела и ожирением и ИМ имеются нарушения углеводного обмена в виде СД 2 типа (17%), в том числе впервые диагностированного, в большинстве случаев в стадии декомпенсации по уровню гликированного гемоглобина, и НТГ (32%). Установлено, что для женщин с ожирением характерно наличие многокомпонентных нарушений липидного обмена, с достоверно чаще выявляемой гипертриглицеридемией (80%), снижением ЛПВП (82%). Показано, что у женщин с ожирением и нарушением углеводного обмена чаще возникают ранние осложнения ИМ (отек легких, острая аневризма ЛЖ, рецидивы ИМ), а впоследствии они чаще госпитализируются в стационар. Показано, что гиперлептинемия имеет положительную корреляционную связь с ожирением и утолщением стенок левого желудочка по данным ЭХОКГ. У пациенток с гипергомоцистеинемией чаще диагностируется Q-ИМ, отек легких по сравнению с пациентками с нормальным содержанием гомоцистеина. Установлено, что у женщин с ОИМ, в том числе с избыточной массой тела и ожирением, имеется длительно сохраняющееся снижение основных показателей ВСР. Назначение триметазидина в дополнении к стандартной терапии позволяют ускорить процессы нормализации ВСР, что может расцениваться как благоприятный прогностический признак. ^ В результате работы показана необходимость комплексного обследования женщин с избыточной массой тела и ожирением старше 40 лет для выявления дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ с целью их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней. Показана высокая частота встречаемости НТГ у пациенток с избыточной массой тела и ожирением и ИМ, в связи, с чем пациенткам этой группы необходимо проведение ОГТТ и, при необходимости коррекция нарушенного углеводного обмена с участием эндокринолога. Показано, что у женщин с ОИМ отмечается высокая распространенность атеросклеротического поражения сосудов (в 95% обнаружены атеросклеротические бляшки в сонных артериях), в связи, с чем женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно с избыточной массой тела и ожирением, необходимо проведение допплеровского ультразвукового исследования сонных артерий для выявления признаков поражения с целью их последующей коррекции. У женщин с ИМ и избыточной массой тела, особенно с нарушением углеводного обмена, целесообразно проведение временного анализа ВСР для выявления групп высокого риска и назначение триметазидина в дополнении к стандартной терапии в постинфарктном периоде для повышения показателей ВСР. ^ Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 27 октября 2010 года. Основные положения работы были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2010), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010), 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ), 4-м Российском Конгрессе “Клиническая Электрокардиология”, (Великий Новгород, 2010), 1-й конференции молодых врачей-исследователей «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2010). ^ Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 79 и ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Работа выполнена в рамках приоритетного направления научной деятельности ГОУ ВПО РГМУ «Персонализированная медицина» по программе развития «Национальный исследовательский университет». ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. ^ Диссертация изложена на 145 страницах, содержит 34 таблиц и 19 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложений и клинических примеров. Указатель литературы содержит 170 источников, в том числе 128 зарубежных. ^ Был проведен ретроспективный анализ 156 историй болезни женщин с ОИМ, которые находились на стационарном лечении в 1 кардиологическом отделении 79 ГКБ и в отделении инфарктной кардиологии 12 ГКБ в 2006 году. В проспективное исследование были включены 62 женщины в возрасте от 46 до 75 лет (средний возраст 61,1±7,9 лет), госпитализированные с диагнозом острого инфаркта миокарда в период с 2007-2010 годы и давшие согласие на участие. Критериями исключения служили следующие заболевания и состояния: возраст старше 76 лет, злокачественные новообразования; тяжелая почечная и печеночная недостаточность, СД 1 типа, врожденные пороки сердца; острые инфекционные, воспалительные заболевания в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, нарушение мозгового кровообращения за последние 6 месяцев. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от ИМТ. В 1 группу вошли 52 женщины с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥25 кг/м2). Во 2 группу вошли 10 пациенток с нормальной массой тела (ИМТ 17,5-24,9 кг/м2). Программа обследования включала общее клиническое обследование, сбор анамнеза; гинекологический анамнез - возраст менархе, менопаузы; наличие вредных привычек; перенесенные заболевания; динамика веса - возраст начала увеличения массы тела, попытки снижения массы тела; физическая активность. Определялись антропометрические показатели: масса и рост тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ или индекс Кетле рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/рост2 (кг/м2). Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1998). Избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до 29,9 кг/м², ожирение - как ИМТ ≥ 30 кг/м². За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ >80 см у женщин (Международная диабетологическая федерация (МДФ), 2004). Тип распределения жировой ткани определяли на основании отношения ОТ/ОБ: значения ОТ/ОБ 0,7-0,85 рассматривали как равномерное или смешанное ожирение (сочетание АО и глютеофеморального жироотложения - в области бедер и ягодиц), значения ОТ/ОБ>0,85 как изолированное абдоминальное ожирение, значения <0,7 как изолированное глютеофеморальное жироотложение. ^ проводились в НПФ лаборатории «ЛИТЕХ» при ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови. Концентрация лептина в плазме крови определялась с помощью иммуноферментного метода (ELISA, нг/мл). Повышение его уровня считалось при концентрации более 27,6 нг/мл. Определялся уровень гомоцистеина в крови. При определении липидного спектра в сыворотке крови оценивались следующие параметры: ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в ммоль/л, аполипопротеины А1 и В, вычислялся ИА по формуле ИА = (ХС – ЛПВП) / ЛПВП. Проводился ОГТТ. Оценивалась концентрация глюкозы, ИРИ и С-пептида в плазме венозной крови натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы. Определялся гликированный гемоглобин. Вычислялся индекс инсулинорезистентности: HOMA-IR. Для диагностики МС применяли критерии ВНОК (2007). Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы «UltraMark», США по стандартной методике. Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах. Оценивались размеры ЛП, ПЖ, Ао, КДР и КСР ЛЖ, толщина МЖП и ЗС в диастолу в сантиметрах, ММЛЖ в граммах, ИММЛЖ в г/м2. ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (1986): ММЛЖ=1,04 х ((КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3) – 13,6 (г), где 1,04 – коэффициент плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). Соответственно ГЛЖ диагностировалась у женщин при ИММЛЖ ≥110 г/м2, согласно критериям ВНОК по АГ (2008). Относительную толщину стенок ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) / КДР. Повышенными считались значения ОТС 0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования ЛЖ использовалась классификация A. Ganau (1990). Для определения диастолической функции ЛЖ оценивались следующие параметры: E, A, E/A, DT, IVRT. ^ выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот). Измерение ТИМ ОСА производилось на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации по наиболее удаленной от датчика стенке артерии. Сканирование БА производилось в двух плоскостях (продольной и поперечной), оценка ТИМ осуществлялась на 1 см проксимальнее зоны бифуркации БА. При диагностическом сканировании ТИМ оценивался в месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах. ^ и 24-часовая оценка ВСР производилась с помощью системы Shiller, Германия. Анализ ЭКГ осуществлялся по двум модифицированным грудным отведениям. Оценивались основной ритм, средняя, максимальная и минимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), динамика сегмента ST, желудочковая и наджелудочковая эктопическая активность, и другие нарушения ритма и проводимости. Оценивались следующие показатели суточной ВСР: SDNN, мс; SDANN, мс; SDNN index, мс; NN50; рNN50, %; RMSSD, мс. За нормальные показатели ВСР принимали данные Bigger J.T. et al., 1995, по временным характеристикам ритмограммы для здоровых лиц: SDNN- 141±38 ms, SDANN - 127±35 ms, SDNNindex- 54±15 ms, TINN-37±15, RMSSD-27±12 ms, pNN50- 9±7. Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996г), снижение ВСР расценивалось при значении SDNN<100 мс. ^ проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения двух зависимых групп – непараметрический метод Вилкоксона. Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05. ^ 1.Ретроспективный анализ историй болезни женщин с ОИМ. На первом этапе было проанализировано 156 историй болезни женщин с ОИМ, госпитализированных в 2006 году в ГКБ № 79 и № 12. При анализе историй болезни, выяснилось, что ОИМ у женщин начинает регистрироваться с 44 лет. Средний возраст пациенток составил 69,7±9,24 года. Мы разделили пациентов по ИМТ на 2 группы. В I группу вошли 122 женщин с избыточной массой тела и ожирением, во 2 группу-34 женщины с нормальной массой тела. Большинство женщин, поступивших с диагнозом ОИМ, имели избыточную массу тела и ожирение (78,2%). Средний возраст женщин с избыточной массой тела и ожирением был выше чем у женщин с нормальной массой тела, хотя различия были недостоверными (70,4±9,3 против 67,6±8,55, р=0,09). Q- образующий ИМ был диагностирован у 49 (40,1%) женщин из 1 группы и у 13 (38,2%) женщин из 2 группы (р>0,05). В 60,8% случаев у женщин встречался не Q-образующий ИМ. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 28 (22,9%) женщин из 1 группы, 4 (11,7%) -из 2 группы (р>0,05). У большинства женщин имело место поражение передней стенки: 63,1% в 1 группе, 70,5%- во 2 группе, р>0,05. ИМ нижней стенки в 65,4 % случаев был Q-образующим ИМ. В 1 группе АГ в анамнезе имели 100% женщин, во 2 группе- 94,1% женщин. СД 2 типа в два раза чаще встречался у женщин с избыточной массой тела и ожирением (36%), по сравнению с пациентами с нормальной массой тела- 17,6% (р=0,05). Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) имело место только в группе женщин с избыточной массой тела и ожирением (7,3%). Среди других сопутствующих заболеваний (ОНМК в анамнезе, МА) существенных различий в исследуемых группах не выявлено. При изучении анамнеза выяснилось, что ИМ сопровождался типичными загрудинными болями лишь у 40,6% женщин. Слабо выраженные боли в сердце беспокоили 21,2% женщин; 17,4% женщин жаловались на одышку, 7,7%- на слабость, 3,2%-на перебои в работе сердца. Однако, были женщины, у которых не было жалоб: у 6,4% женщин ИМ был выявлен при плановом обращении в поликлинику. Оказалось, что только 39% женщин поступили в стационар в первые 12 часов после болевого синдрома, что ограничивало возможности для проведения соответствующего лечения. У пациенток из 1 группы, по сравнению с пациентками 2 группы, достоверно выше уровень глюкозы в крови (6,40±2,63 против 5,44±1,80, р=0,03). Гиперхолестеринемия имела место у 77% женщин из 1 группы, и 67,6%-из 2 группы (р>0,05). При изучении частоты ранних осложнений, в 1 и 2 группах были выявлены отек легких (8,2% против 8,8%), острая аневризма ЛЖ (4,9 % против 2,9%), пароксизм МА (7,4% против 5,8%), рецидив ИМ (5,7% против 5,8%), НК 2А-Б по NYHA (23% против 17,6%), перикардит (0,8% против 0). Группы достоверно не различались между собой. 2. Клиническая характеристика ОИМ у женщин с нормальной и избыточной массой тела. На втором этапе нашего исследования были обследованы 62 женщины с ОИМ в возрасте до 75 лет. Самый ранний возраст возникновения ИМ-46 лет. Средний возраст женщин составил 61,1± 8,01 лет. Основные характеристики пациенток в зависимости от ИМТ представлены в таблице 1. ^
*-р<0,05; °- количество больных. В 100% случаев у женщин из 1 группы ожирение являлось абдоминальным (ОТ>80 см). Однако у части пациенток (79%) имелось изолированное абдоминальное жироотложение, а в 21% случаев равномерное жироотложение. Во 2 группе у 50% женщин выявлено абдоминальное ожирение по тем же критериям, несмотря на нормальную массу тела. ИМТ у пациенток с абдоминальным жироотложением был достоверно выше, чем у женщин с равномерным жироотложением (р<0,05). Средний возраст начала естественной менопаузы в 1 группе был достоверно ниже, чем во 2 группе (р=0,04). 4 женщины из 1 группы были в пременопаузе. Хирургическая менопауза имела место у 8 женщин (15,3%) из 1 группы, и у 3 женщин (30%) из 2 группы. 1 и 2 группы достоверно не различались по АГ (96,1% и 80%), СД (15,3% и 10%), курению (38,4% и 20%). Мерцательная аритмия была диагностирована у 5,3% женщин из 1 группы. Основные характеристики ИМ в группах представлены на рисунке 1. Рисунок 1. Основные характеристики ИМ в 1 и 2 группах.  1 и 2 группа достоверно не различались по количеству Q-образующего ИМ. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 13% больных: 13,4% -из 1 группы, 10% -из 2 группы. Передняя локализация ИМ одинаково часто встречалась в обеих группах (65,3% против 60%). Было выявлено, что лишь 30 женщин (48,3%) имели стенокардию в анамнезе (51,9% из 1 группы, 30% из 2 группы, р=0,38). Таким образом, дебютом коронарной болезни сердца у остальных 32 женщин послужил ОИМ. Обращает на себя внимание то, что 50% женщин поступили в стационар позже, чем через 12 часов от начала заболевания: 52% из 1 группы, 40% - из 2 группы. Среди них 10 женщин имели Q -образующий ИМ. ОИМ сопровождался типичными загрудинными болями в 59% случаев в 1 группе, 50%- во 2 группе. При изучении частоты ранних осложнений, только в 1 группе были выявлены все случаи наиболее тяжелых осложнений (таблица 2). У женщин из 2 группы имелась только блокада ЛНПГ у 3 пациенток. ^
р>0,05 В группе женщин с избыточной массой тела в течение 6 месяцев после ИМ в связи с обострением ИБС находились на стационарном лечении 17 женщин (28%), в то время как в группе с нормальной массой тела только 1 пациентке потребовалась госпитализация. Через 6 месяцев после ИМ у 31 женщины измерялась масса тела, определялся ИМТ. У 24 женщин из 1 группы отмечалось незначительное уменьшение ИМТ (31,6±3,7 против 32,3±4,6, р>0,05) по сравнению с ИМТ в остром периоде ИМ. Во 2 группе в отдаленном периоде ИМ ИМТ стал больше (24,4±1,89), по сравнению с острым периодом (23,6±1,37, р>0,05). Показатели липидного обмена. При анализе липидного обмена в остром периоде ИМ пациентки с избыточной массой тела и ожирением имели достоверно более высокие уровни ТГ, ЛПОНП, ИА, по сравнению с пациентами с нормальной массой тела (Таблица 3). Разница в уровне ЛПНП, ОХС, апоЛП А1, апоЛП В/А1 и апоЛП В была не достоверной. ^
Дислипидемия у женщин в 1 и 2 группах проявлялась повышением уровня общего холестерина (91% против 75%, р>0,05), ЛПНП (84% против 87%, р>0,05), ТГ (80% против 25%, р<0,05). Снижение уровня ЛПВП определялось у 82% женщин из 1 группы, 50%- из 2 группы, р<0,05 (рис.2). ^  В группе женщин с избыточной массой тела и ожирением было значительно больше пациенток с четырьмя нарушениями липидного обмена (55%), по сравнению с контрольной группой (10%). Большинство женщин с нормальной массой тела имели нарушения 2 параметров липидного обмена (40%) . ^  Оценивались показатели липидного обмена у женщин с АО и без АО. Пациенты с АО имели достоверно более высокие уровни ТГ (3,30±2,32 против 1,95±1,13, р=0,005), ЛПОНП (1,53±1,04 против 0,89±0,52, р=0,003), ИА (5,99±2,2 против 4,32±1,64, р=0,007). Уровни ЛПВП (0,99±0,24 против 1,32±0,51) и Апо А1(1,18±0,25 против 1,38±0,34) у них были достоверно ниже (р=0,03). Мы проанализировали липидный обмен у 5 женщин с нормальной массой тела и у 18 женщин с избыточной массой тела и ожирением в отдаленном периоде ИМ. Отмечено улучшение показателей липидного обмена, особенно у женщин с избыточной массой тела и ожирением (таблица 4). В отдаленном периоде ИМ в 1 и во 2 группах достоверные различия были получены только по уровню ЛПВП: во 2 группе выше, чем в 1 группе. ^
*-р<0,05 при сравнении показателей в остром и в отдаленном периодах ИМ; º- р<0,05 при сравнении показателей 1 и 2 групп в отдаленном периоде ИМ. Показатели углеводного обмена. Среди обследованных 62 женщин СД 2 типа до момента включения в исследование имели 9 женщин, из которых 1 женщина имела нормальную массу тела. У одной женщины из 1 группы СД 2 типа был установлен после проведения ОГТТ в стационаре. В 1 группе по уровню HbA1c критериям субкомпенсации сахарного диабета 2 типа (HbA1c<7,5% по рекомендациям European NIDDM Policy Group 1998) соответствовала 1 пациентка с впервые выявленным СД. У 8 женщин СД 2 типа был декомпенсирован по уровню HbA1c (HbA1c >7,5%). У пациентки из 2 группы СД 2 типа был в стадии компенсации (HbA1c<6,5%). При анализе углеводного обмена у женщин без СД, достоверных различий между 1 и 2 группами не выявлено (таблица 5), однако у пациенток с ожирением имелась тенденция к повышению таких показателей как С-пептид и инсулин натощак, глюкоза через 2 часа и гликированного гемоглобина. ^
°- р>0,05 После проведения ОГТТ среди обследованных женщин у 16 (32%) выявлено изолированное нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), без нарушенной гликемии натощак. Большинство женщин с НТГ имели ожирение (11 женщин), 5 женщин - избыточную массу тела. Пациенты с НТГ отличались более высокими значениями ОТ (р=0,009), ОТ/ОБ (р=0,08), лептина (р=0,01). У 48% женщин из 1 группы и у 40% женщин из 2 группы выявлено повышение уровня гликированного гемоглобина (>6%) без нарушений углеводного обмена по данным ОГТТ, что свидетельствует об эпизодах скрытой гипергликемии на протяжении последних 3 месяцев. Гиперинсулинемия была выявлена у 9 женщин (11,2%) из 1 группы. Постпрандиальная ГИ была выявлена у 78% пациенток: 80% женщин с нормальной массой тела и 75% женщин с избыточной массой тела и ожирением. Мы проанализировали течение ИМ у женщин с нарушениями углеводного обмена. Оказалось, что у пациенток с СД, НТГ в сочетании с ожирением ИМ чаще протекал с осложнениями: отек легких-33% женщин с СД, 6,25% женщин с НТГ; рецидив ИМ-11% женщин с СД, 6,25% с НТГ; острая аневризма ЛЖ- 11% с СД, 18% женщин с НТГ. Лишь у 5,5% женщин без нарушения углеводного обмена в остром периоде ИМ был диагностирован пароксизм МА. В 1группе у женщин с СД и НТГ в отдаленном периоде ИМ в 2 раза больше госпитализаций из-за обострения ИБС. Диагноз МС был установлен у 98% женщин с избыточной массой тела и ожирением. Только у 1 женщины с избыточной массой тела и АО имелся 1 дополнительный критерий МС (повышение ЛПНП). Все пять компонентов МС имели 13 женщин (26%). 50% женщин из 2 группы удовлетворяли диагнозу метаболический синдром, несмотря на нормальную массу тела. Среди этих пациентов у 4 было выявлено 2 дополнительных критерий МС, и у 1 женщины -4 дополнительных критерий МС. При сравнении пациенток с МС и без МС статистически значимых различий достигали показатели по уровню ТГ (3,08±2,1 против 1,41±0,30, р=0,006), ЛПОНП (1,43±0,99 против 0,64±0,14, р=0,004), ЛПВП (1,05± 0,35 против, 1,43±0,35, р=0,03), ИА (5,72±2,18 против 3,60±1,05, р=0,01), инсулина натощак (9,31±7,33 против 2,59±1,02, р=0,009) и С-пептида натощак (981,9±529,6 против 557,3±41,7, р=0,03). У пациенток с МС был достоверно выше уровень лептина в крови (43,8±32,1 против 13,7±8,0, р=0,009). Наличие МС не влияло на течение ИМ. Концентрация лептина в 1группе составила 44,4±31,63, во 2 группе –12,08±7,29 (р=0,00002). Только в 1 группе была выявлена гиперлептинемия -у 27 женщин (54%). В таблице 6 приведены результаты сравнения пациенток с ожирением, имеющих нормальное и повышенное содержание лептина в сыворотке крови. ^
В группе с нормальным содержанием лептина достоверно ниже были ИМТ, толщина МЖП, ЗС и ОТС. Лептин положительно коррелировал с весом (R=0,5, р=0,000002), ИМТ (R=0,6, р=0,000001), ОТ (R=0,5, р=0,0001), ОБ (R=0,5, р=0,000009), с апоЛП В (R=0,4, р=0,0005), с гликемией через 2 часа (R=0,3, р=0,04). Также четко прослеживалась связь с показателями ЭХОКГ: диаметром ЛП (R=0,4, р=0,001), толщиной МЖП (R=0,5, р=0,0001), ЗС (R=0,5, р=0,0001), ОТС (R=0,4, р=0,003). Мы изучили связь лептина с Q-ИМ, локализацией ИМ, а также с ранними осложнениями ИМ. Мы не обнаружили влияния лептина на вышеперечисленные показатели. В нашем исследовании определение гомоцистеина проведено у 57 женщин. Нормальное содержание гомоцистеина в плазме имели 41 женщин, у 15 женщин выявлена умеренная гипергомоцистеинемия (15–30 мкмоль/л) и у 1 женщины – промежуточная гипергомоцистеинемия (38 мкмоль/л). Группа с избыточной массой тела и ожирением достоверно не различалась от группы с нормальной массой тела по уровню гомоцистеина в плазме крови (13,4±5,15 против 12,4±3,59, р>0,05). В 1 группе гипергомоцистеинемия выявлена у 24,5% женщин, во 2 группе- у 20% женщин. Нами было выявлено, что у пациенток с нижним ИМ, по сравнению с пациентками с передним ИМ, достоверно выше уровень гомоцистеина в крови (15,6±6,65 против 11,8±2,81, р=0,02). У пациенток с Q-ИМ, по сравнению с женщинами с без Q-ИМ также выше уровень гомоцистеина (14,09±4,17 против 12,7±5,30, р=0,17), хотя различия были не достоверны. В группе пациенток с гипергомоцистеинемией почти в 3 раза чаще течение ИМ осложнялось отеком легких, острой аневризмой ЛЖ, однако различия были не достоверны. У женщин с гипергомоцистеинемией достоверно был выше уровень креатинина (р=0,005), мочевой кислоты (р=0,04), и С-пептид натощак (р=0,03). Динамика состояния органов - мишеней у пациентов с ОИМ Основные структурные параметры сердца при проведении ЭХОКГ в остром периоде ИМ были достоверно выше в 1 группе: диаметр ЛП, толщина ЗС, МЖП, ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ (таблица 7). ^
Гипертрофия ЛЖ обнаружилась у 96,1 % больных из 1 группы, и у 50% женщин – из 2 группы (рис.4). Концентрическая гипертрофия ЛЖ, как наиболее неблагоприятная в отношении прогноза, встречалась чаще в 1 группе, по сравнению с 2 группой (65,3% против 10%). ^   В 1 и 2 группах фракция выброса ЛЖ достоверно не различалась. У пациенток с Q ИМ достоверно ниже ФВ ( 49,4±13,8 против 59,1±9,8, р=0,01), выше ИММЛЖ ( 167,3±33,8 против 157,4±46,1, р=0,04) по сравнению с пациентами без Q-ИМ. Нарушения диастолической функции сердца (уменьшение отношения Е/А менее 1,0, IVRT более 100 мс, DT более 240 мс) выявлено у большинства пациенток из 1 и 2 групп. ЭХОКГ в отдаленном периоде ИМ была проведена у 30 женщин: 23 женщины из 1 группы, 7-из 2 группы. Фракция выброса и показатели диастолической дисфункции в 1 и во 2 группах были достоверно выше в отдаленном периоде ИМ. При проведении сравнения показателей ЭХОКГ в отдаленном периоде ИМ в 1 и во 2 группах достоверных различий не выявлено. Оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной и бедренной артерий у женщин с ОИМ. При сравнении 1 и 2 группы статистически значимых различий по ТИМ ОСА (0,84±0,14 против 0,89±0,15, р>0,05) и ТИМ ОБА (0,69±0,15 против 0,69±0,25, р>0,05) не выявлено. Абдоминальное ожирение у женщин с ОИМ не оказывало существенного влияния на показатели, характеризующие состояние артериальной стенки. Повышенная ТИМ ОСА (>0,9мм) выявлена у 15 женщин, а повышенная ТИМ БА (>0,9мм) - у 5 женщин.  Рисунок 5. Ультразвуковое исследование левой ОСА. Пациентка А., 50 лет. Атеросклеротическая бляшка (АБ) в левой ОСА, процент стеноза -57,1% по диаметру. Интересен тот факт, что у 95% женщин с ОИМ при проведении УЗИ сонных артерий были выявлены атеросклеротические бляшки (рис.5). Средние значения стеноза в сонных артериях составили 36,4±11,6%. Группы достоверно не различались по наличию атеросклеротических бляшек, проценту стеноза. При проведении корреляционного анализа ТИМ ОСА выявлена слабая положительная корреляционная связь с ОТ/ОБ (r=0,3, р=0,02), глюкозой натощак (r=0,3, р=0,004), ММЛЖ (r=0,28, р=0,02), ИММЛЖ (r=0,35, р=0,006). ТИМ ОБА имела положительную корреляционную связь с гомоцистеином (r=0,4, р=0,002), С-пептидом натощак (r=0,4, р=0,002), ММЛЖ (r=0,2, р=0,03), ИММЛЖ (r=0,33, р=0,009). Мы оценили состояние сосудистой стенки у 30 пациенток через 6 месяцев после ИМ. ТИМ ОСА у женщин в 1и 2 группах составила 0,86±0,17 и 0,88±0,17 соответственно (р>0,05). ТИМ ОБА в 1 группе составила 0,61±0,18, во 2 группе- 0,59±0,10 (р>0,05). Таким образом, при сравнении у женщин показателей ТИМ ОСА и ТИМ ОБА в остром периоде ИМ с показателями ТИМ ОСА и ТИМ ОБА отдаленном периоде ИМ достоверных различий не выявлено. Вариабельность сердечного ритма у женщин с ОИМ В нашем исследовании в 1 и 2 группах отмечено снижение общей ВСР (SDNN 90,6±24,2 против 82,2±25,0, р>0,05), понижение активности симпатического отдела нервной системы (SDANN 74,8±20,0 против 69,5±19,7, р>0,05) со снижением парасимпатической активности (rMSSD 36,6±20,6 против 26,5±11,8, р>0,05). Все больные были разделены на 2 группы по показателю SDNN: в 1 группу (n=44) вошли женщины с SDNN<100 мс, во вторую группу (n=18) с SDNN≥100 мс. По нашим данным у женщин со сниженной ВСР (SDNN<100 мс) уровень глюкозы натощак (5,90±2,4 против 4,70±0,95, р=0,01) а также через 2 часа после нагрузки глюкозой (7,67±2,49 против 6,31±2,58, р=0,02) были статистически значимо выше, чем у женщин с нормальной ВСР. У пациенток с острым ИМ и СД, по сравнению с пациентками без нарушений углеводного обмена были достоверно ниже такие показатели ВСР, как SDNN (78,9±16,5 против 95,7±18,9, р=0,03) и SDANN (64,2±13,2 против 79,2±19,3, р=0,03). По данным корреляционного анализа по Спирмену SDNN имел отрицательные связи с ОТ/ОБ (r=-0,27; р=0,03), гликемией натощак (r=-0,3; р=0,005) и через 2 часа после нагрузки (r=-0,3; р=0,02), сред.ЧСС (r=-0,44; р=0,0004) и положительные связи с ФВ ЛЖ (r=0,2; р=0,04), DT (r=0,4; р=0,001); rMSSD имел отрицательные связи с апо ЛП В/А1(r=-0,2; р=0,04), средЧСС (r=-0,2; р=0,02), и положительные связи с Е/А (r=0,4, p=0,002), ЖЭС за сутки (r=0,3; р=0,002), НЖЭС за сутки (r=0,6; р=0,0000001); SDANN/rMSSD имел положительные связи с апо ЛП В/А1(r=0,3; р=0,02), сред.ЧСС (r=0,3; р=0,02) и отрицательные связи с Е/А (r=-0,4, p=0,002). Влияние триметазидина (предуктал МВ) на вариабельность сердечного ритма у женщин с ожирением после ИМ. В рамках нашего исследования мы оценили влияние триметазидина в составе комплексной терапии на ВСР у женщин с ожирением после ИМ. В программу были включены 40 женщин, средний возраст которых составил 61,9±5,1 лет. На 15 сутки после перенесенного ИМ был проведен временной анализ ВСР за сутки, после чего им дополнительно к базисной терапии был назначен триметазидин (70 мг/сут) на срок 12 недель, с последующей оценкой ВСР. Препараты базисной терапии при проведении первого и повторного анализов ВСР не различались (таблица 8). ^
*-р<0,05 У пациенток, получавших триметазидин, выявлено достоверное повышение показателей ВСР через 12 недель по сравнению с исходными значениями: SDNN (р=0,0002), SDANN (р=0,00007), RMSSD (р=0,004), SDNN index (р=0,001), pNN50 (р=0,01). У пациенток из контрольной группы через 12 недель отмечается недостоверное снижение основных показателей ВСР по сравнению с исходными значениями: SDNN, RMSSD, SDANN, SDNN index. Таким образом, назначение триметазидина в течение 12 недель у женщин после ИМ приводит к существенному повышению показателей ВСР. Выводы
^
^ ДИССЕРТАЦИИ
Список основных обозначений и сокращений: АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО – абдоминальное ожирение Ао – аорта ВСР - вариабельность ритма сердца ГИ – гиперинсулинемия ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД – диастолическое АД ДЛ – дислипидемии ЗС – толщина задней стенки левого желудочка ИМ –инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность КДР – конечный диастолический размер КСР - конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛП – левое предсердие ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности МГц – мегагерцы МЖП – толщина межжелудочковой перегородки ММЛЖ - массы миокарда левого желудочка МС – метаболический синдром НГН – нарушенная гликемия натощак НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОБ – окружность бедер ОИМ- острый инфаркт миокарда ОСА – общая сонная артерия ОТ – окружность талии ОТ\ОБ – соотношение ОТ к ОБ ОТС – относительная толщина стенок миокарда ОХС – общий холестерин ОГТТ –оральный глюкозотолерантный тест САД-систолическое АД ССС – сердечно-сосудистая система ТГ – триглицериды ТИМ – толщина комплекса интима-медиа ФВ – фракция выброса ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма </100></100></100> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям