Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком 14. 01. 05 кардиология
|
|
Скачать 358.73 Kb.
|
|
На правах рукописи Матюшков Никита Сергеевич ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЁННЫМ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна Доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится 14 июня 2011 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан 10 мая 2011 года. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова ^ Актуальность проблемы Госпитальная летальность вследствие кардиогенного шока удерживает лидирующие позиции среди осложнений инфаркта миокарда и превышает 65% даже при использовании современных реперфузионных методик (Goldberg RJ и соавт., 2009 г.). Европейская статистика указывает на относительно постоянную частоту развития этого осложнения: в период с 1976 по 1990 гг. она составляла 7,6% с тенденцией к снижению с началом «реперфузионной эры», аналогичное исследование, проведённое в США, и охватившее период с 1979 по 2003 гг. указывает на частоту развития шока составившую в 1979г. 8,6 случаев, а в 2003 г. - 4,3 случая на 100 000 населения. За исследуемый период летальность снизилась с 84% до 43% (Fang J и соавт., 2006 г.). В 2009г. опубликованы результаты Независимого Регистра Острых Коронарных Синдромов «РЕКОРД», указывающие на существенно более высокую частоту развития кардиогенного шока (КШ) в РФ: 13,9% и 1,3% у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмом и без подъёма сегмента ST на ЭКГ соответственно (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., 2009 г.). Летальность в этой группе больных в России значительно превышает европейские показатели и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 60-90% (Затейщиков Д.А., 2006 г.). Исследование SHOCK доказало преимущества экстренного восстановления коронарного кровотока и применения методов вспомогательного кровообращения у подобных больных. В 2003 г. было выдвинуто и обосновано предположение о вкладе системной воспалительной реакции в тяжесть течения и прогрессирование кардиогенного шока: персистирующая тканевая гипоксия служит пусковым механизмом системного воспалительного ответа, оказывающего вначале компенсаторное, а затем повреждающее воздействие (Hochman JS, 2003 г.). В исследовании SHOCK у ряда пациентов отмечались лихорадка и лейкоцитоз наряду с низкими значениями ОПСС, указывающие на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Полученные данные, в совокупности с повышением плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, позволили дополнить концепцию патогенеза кардиогенного шока гипотезой о патологической вазодилятации и прогрессирующей дисфункции миокарда, обусловленной системным воспалением (Kohsaka S и соавт., 2005 г.). По данным исследования SOAP, в отделениях интенсивной терапии выявление у пациента трёх и более критериев ССВР, в отсутствие инфекционного процесса, связано с повышением риска развития тяжёлого сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности и ассоциировано с повышением летальности (Sprung CL и соавт., 2006 г.). По данным ряда авторов, у больных инфарктом миокарда после первичной ангиопластики повышение плазменных концентраций интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей- (ФНО-) и С-реактивного белка (СРБ) при посту-плении, через 24 и 72 часа от развития инфаркта миокарда (ИМ) ассоциировано с возрастанием риска развития кардиогенного шока и смерти в течение 90 суток (Theroux P, 2005г., Garcia Gonzalez P, 2007 г.), а повышение концентрации СРБ является независимым предиктором развития острой сердечной недостаточности, формирования аневризмы ЛЖ, а также ассоциировано с многососудистым поражением коронарного русла (Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003, 2006 гг.). Отдельно подчёркивается роль системной воспалительной реакции в развитии и прогрессировании атеротромбоза (Баркаган З.С., 2006 г.). Первые публикации, посвящённые прогностическому значению плазменных концентраций прокальцитонина у пациентов с кардиогенным шоком различной этиологии относятся к 1999 г.: повышение концентрации этого маркера ССВР к 12 часам шока может быть следствием эндотоксинемии, утяжеляющей течение заболевания (Brunkhorst FM и соавт., 1999 г.). Также зафиксировано статистически значимое повышение плазменных концентраций ИЛ-1Ra, ИЛ-6, ФНО- в группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком в сравнении с неосложнённым течением ИМ (Debrunner M и соавт., 2008г.). У выживших больных с кардиогенным шоком отмечено снижение концентрации прокальцитонина в отличие от умерших в этой группе и пациентов с септическим шоком (Picariello С и соавт., 2010 г.). Таким образом, прогностическая ценность и взаимосвязь с клиническим течением и гемодинамическими показателями изменения плазменной концентрации ИЛ-6, ФНО-, СРБ, ПКТ у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, изучена лишь частично, количество исследований, посвящённых этой проблеме, ограничено. Цель исследования Оценить роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, проследить взаимосвязь тактики лечения и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, его влияние на клиническое течение и прогноз заболевания. Задачи исследования
Степень научной новизны Впервые показано, что лабораторные признаки развития системного воспалительного ответа определяются у всех больных кардиогенным шоком уже к 6 часу течения заболевания. Развитие синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, связано с более тяжёлым клиническим течением заболевания, нарушением гемодинамики и гомеостаза. В группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым было выполнено раннее восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, системный воспалительный ответ менее выражен в сравнении с другими методами лечения. Также впервые показано прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6, ФНО и ПКТ у больных ИМ, осложнённым развитием кардиогенного шока в первые 24 часа заболевания: эти маркеры системного воспаления позволяют судить об эффективности проводимой терапии и 30-дневной выживаемости в этой группе больных. ^ Полученные в работе данные позволяют использовать определение концентрации в плазме крови маркеров системного воспаления - прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей- для прогнозирования клинического течения и оценки эффективности терапии у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. Прогнозирование течения шока позволит проводить своевременную коррекцию терапии, а также определять дальнейшую тактику лечения этой группы больных. Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и 4 отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 34 таблицы, 27 рисунков, 3 клинических примера. Библиографический список включает в себя 25 отечественных и 182 иностранных источников. ^ Клиническая характеристика больных В исследование включено 56 больных (34 - мужчины, 22 – женщины, средний возраст 64,55±8,23 г.), поступивших в блок кардиореанимации в течение первых 72 ч. инфаркта миокарда, не позднее 6 ч. от момента развития кардиогенного шока. При документированном повреждении миокарда кардиогенный шок верифицировался на основании клинико-гемодинамических критериев TIMI (систолическое артериального давления (АД) менее 90 мм рт.ст., на протяжении не менее 30 мин., или необходимость инфузии препаратов с вазопрессорным или положительным инотропным действием для поддержания систолического АД на уровне более 90 мм рт.ст.; признаки периферической гипоперфузии или сердечный индекс (СИ) менее 2,2 л/мин./м2 при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) не менее 15 мм рт.ст.). В исследование не включались пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения, иммунодефицитным и септическим синдромами, злокачественными новообразованиями, а также перенёсшие обширные хирургические вмешательства, обширную травму в течение месяца, предшествующего госпитализации. Общая характеристика обследованных пациентов, данные о течении ИБС, частоте встречаемости сопутствующей патологии и медикаментозной терапии представлены в таблице 1. Оценка эффективности и коррекция терапии производились на основании инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики – сердечного индекса (СИ), центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания
лёгочной артерии (ДЗЛК), индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Динамическая оценка тяжести состояния пациента в динамике производилась по шкале APACHE IV. Непосредственно после установления диагноза кардиогенного шока, производилось взятие образцов крови для определения уровней интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-, С-реактивного белка и прокальцитонина в плазме крови. Взятие образцов крови производилось синхронно с гемодинамическими измерениями, а также оценкой по шкале APACHE IV и повторялось на 6-й, 12-й и 24-й час от развития кардиогенного шока, далее – каждые 122 часа до разрешения кардиогенного шока или смерти. У 30 пациентов кардиогенный шок развился на догоспитальном этапе. Из 26 больных инфарктом миокарда, у которых шок развился в стационаре, проявления острой сердечной недостаточности при поступлении соответствовали I ф.к. по классификации Killip-Kimball у 24, II и III ф.к. - по 1 пациенту соответственно. Кардиогенный шок осложнил течение рецидива ИМ у 9 пациентов. Среднее время от развития инфаркта миокарда до появления клинических признаков шока составило 9,63±9,26 ч. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса зафиксированы у 47 больных, признаки инфаркта миокарда без элевации сегмента ST – у 9; нижняя локализация ИМ отмечена у 35, передняя – у 24 больных, электрокардиографические признаки инфаркта правого желудочка на ЭКГ определялись у 9 пациентов. Фракция выброса левого желудочка при поступлении составила 33,22±8,20 %. Характеристика реперфузионной терапии инфаркта миокарда представлена в таблице 2. Всем пациентам, включённым в исследование, проводилась интенсивная терапия в соответствии с национальными рекомендациями по лечению острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, включавшая в себя антикоагулянтную терапию, инотропную, вазопрессорную, респираторную поддержку, коррекцию нарушений кислотно-основного, водно-электролитного состояния, профилактическую антибактериальную терапию, временную трансвенозную электрокардиостимуляцию. Параллельно осуществлялся комплекс диагностических мероприятий, направленный на дифференциальную диагностику шока, выявление механических осложнений инфаркта миокарда. Характеристика проводимой интенсивной терапии и применения методов восстановления коронарного кровотока приведены в таблице 3. В зависимости от применённых методов реперфузии и реваскуляризации миокарда, пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу включено 16 пациентов, которым проводилась консервативная терапия (КТ) кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда (8 мужчин, 8 женщин, 69,447,83 г.). Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена 17 пациентам (8 мужчин, 9 женщин, 63,827,26 г.), впоследствии выделенным во 2-ю группу. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), (механическая реканализация,
чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) были произведены у 16 пациентам (12 мужчин, 4 женщины, 62,888,23 г.), сформировавших 3-ю группу. В состав 4-й группы вошли 7 пациентов, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда посредством маммаро-коронарного и аутовенозного аорто-коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (6 мужчин, 1 женщина, 59,07,00 л.). Характеристика групп больных, включённых в исследование, представлена в таблицах 4 и 5. Сравниваемые группы различались по таким показателям как перенесённый инфаркт миокарда, развитие ХСН в анамнезе и наличие сахарного диабета II типа.
Сведения о характере поражения коронарного русла получены у 45 пациентов. Информация собрана на основании анализа 28 коронароангиограмм и 18 аутопсий. Характеристика поражения коронарного русла у больных, включённых в исследование представлена в таблице 6.
Методы исследования Оценка тяжести состояния по шкале APACHE IV. Система оценки тяжести состояния пациентов в отделениях интенсивной терапии APACHE IV (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation) – четвертая, рекалиброванная в 2005г., версия системы. В её основе лежат 98 уравнений, полученных в результате анализа данных 138 618 пациентов, находившиеся в 104 отделениях интенсивной терапии различного профиля 45 клиник США (Zimmerman J.E. и соавт., 2008 г.). Шкала предназначена для оценки состояния пациента на момент осмотра, а также позволяет учитывать роль сопутствующей патологии в прогнозировании госпитальной летальности. Сопутствующая патология, а также условия поступления разделены на 116 групп. Оценка состояния пациента Acute Physiology Score производится на основании 17 клинико-лабораторных показателей, приведённых в таблице 7. Каждый показатель оценивается в баллах в зависимости от степени отклонения от нормальных значений. Тяжесть состояния возрастает с увеличением суммарного количества баллов. ^ Для обеспечения непрерывного мониторинга артериального давления,
центрального венозного давления (ЦВД), лёгочной артерии (ДЛА), давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), использовался метод инвазивного измерения давления с использованием тензиметрического датчика в системе катетер-магистраль-преобразователь. Форма волны давления представляется как сумма простых синусоидных и косинусоидных волн на основании математического анализа Фурье. Измерения давления в полостях сердца и лёгочной артерии производились посредством катетера Свана-Ганса, в качестве сосудистого доступа использовались правая внутренняя яремная или левая подключичная вены. Измерение среднединамического артериального давления (САД) в лучевой или бедренной артерии производилось посредством артериального катетера 20G. Регистрация показателей проводились при помощи компонентной мониторной системы CMS-2002 (Philips, Германия). ^ производилось методом транспульмонарной термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса. Для определения сердечного выброса через проксимальное отверстие катетера в полую вену или правое предсердие вводился холодный раствор глюкозы или физиологический раствор. Изменения температуры крови, протекающей через лёгочную артерию, регистрировались в виде кривой, площадь под которой обратно пропорциональна лёгочному кровотоку. В основе метода лежит частный вид уравнения Стюарта-Гамильтона. Измерения проводились при помощи компонентной мониторной системы CMS-2002 (Philips, Германия). ^ (ИОПСС) производился на основании данных, полученных в результате измерения сердечного индекса, центрального венозного и артериального давления. Нормальные значения ИОПСС: 1970-2390 дин/с./см-5 (Blitt C.D. и соавт., Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 1995 г.).  ^ в плазме крови производилось иммунолюминометрическим методом на иммуноферментном анализаторе Kryptor (Brahms, Германия) с применением технологии двойной метки TRACE для проведения прямых высокоспецифичных иммунофлюоресцентных измерений в гомогенной фазе. Минимальный уровень ПКТ, выявляемый этим методом в плазме: 0,05 нг/мл. В норме, у здоровых детей и взрослых, уровень ПКТ не превышает 0,1 нг/мл. Минимально определяемая концентрация С-реактивного белка 0,06 мг/л. Нормальные значения СРБ находятся в пределах 6 мг/л. ^ в плазме крови определялась твердофазным иммунохемилюминисцентным "сэндвич" методом с помощью иммуноферментного набора CYTELISA на анализаторе «Immulite-2000» (DPC, США). Нормальные значения концентрации интерлейкина-6 в плазме крови 0-5,9 пг/мл. Нормальные значения концентрации фактора некроза опухолей- в плазме крови 0-8,1пг/мл. ^ Статистическая обработка и графическое представление полученных данных осуществлялись при помощи пакета программного обеспечения Office 2007 (Microsoft, США), дополненного программным комплексом статистического анализа XLSTAT 2010 (Addinsoft, США). Анализ выживаемости производился с использованием метода Каплана-Мейера, выживаемость в группах сравнивалась по методу Уилкоксона. Выявление статистически значимых межгрупповых различий средних величин клинических, лабораторных, инструментальных, гемодинамических показателей производилось с применением критерия Стьюдента. Для оценки чувствительности и специфичности вероятных предикторов течения и исхода заболевания использовался ROC-анализ (Reciever-Operator Characteristic curve), в качестве порога отсечения использовалась точка баланса чувствительности и специфичности. Сила и статистическая значимость внутригрупповых корреляционных связей оценивалась с применением коэффициента корреляции Пирсона. ^ К окончанию периода наблюдения выжившими оставались 23 больных, что составило 41 %. Кумулятивная медиана выживаемости составила 9,201,10 сут. Распределение 30-дневной выживаемости в зависимости от тактики лечения представлено на рис. 1. В группе консервативной терапии к окончанию периода наблюдения выжившими оставались 6 пациентов, медиана выживаемости составила 9,022,17 сут. В группе системной ТЛТ к 30-м суткам наблюдения выжившими оставались 5 пациентов, медиана выживаемости составила 2,590,41 сут. В группе экстренного ЧКВ к 30-м суткам наблюдения выжившими оставались 8 пациентов, медиана выживаемости составила 9,511,80 сут. Среди пациентов, которым выполнялась операция коронарного шунтирования выжившими оставались 4 пациента, а медиана выживаемости составила 5,100,47 сут. К 3-м суткам наблюдения зафиксированы статистически значимые различия выживаемости между 2-й и 4-й группами (рис.2), утратившие статистическую значимость к 5-м суткам наблюдения. Средние значения концентрации прокальцитонина в плазме крови уже на момент включения в исследование превышали нормальные (в 1-й группе 0,520,24 пг/мл, во 2-й группе 0,990,68 пг/мл, в 3-й группе 3 1,021,34 пг/мл, в 4-й группе 0,560,53 пг/мл) и нарастали в дальнейшем во всех группах (рис. 3). В группе консервативной терапии пиковые значения ПКТ приходятся на 36-й час наблюдения, в группе ТЛТ они достигаются к 72-му часу наблюдения без последующего снижения; в группе экстренного ЧКВ пиковые концентрации ПКТ приходятся на 60-й час от развития шока, после чего отмечается их  ^  ^ снижение, а в группе коронарного шунтирования максимальные значения ПКТ зафиксированы в точке, соответствующей 60 часам наблюдения, что соответствует окончанию первых суток после хирургического вмешательства. В группе ЧКВ, в сравнении с группами консервативной и тромболитической терапии, отмечены более низкие концентрации ПКТ в плазме крови на протяжении всего периода наблюдения. Различия носили статистически значимый характер с 6-го по 36-й часы наблюдения в сравнении с 1-й группой и с 18-го по 36-й часы наблюдения в сравнении со 2-й группой. С 36-го по 72-й часы наблюдения уровень ПКТ в группе 3 был статистически значимо ниже такового в группе 4. Также в период с 48-го по 72-й часы кардиогенного шока статистически значимо более низкие значения концентрации ПКТ в группе 1 в сравнении с группой 4. Средние значения ИЛ-6 (рис. 4) во всех группах также превышали референсные уже в первые часы шока (1-я группа: 157,0183,6 пг/мл, 2-я группа: 84,15273,91 пг/мл, 3-я группа: 149,3669,143 пг/мл, 4-я группа 54,7329,01 пг/мл), а исход-
60-й часы. Исходная концентрация ФНО- (рис. 4) превышала норму у всех пациентов: она составляла 14,033,48 пг/мл в 1-й, 12,286,78 пг/мл во 2-й, 9,080,43 пг/мл в 3-й и 11,72,9 пг/мл в 4-й группах соответственно и была максимальной в группе КТ, статистически значимо превышая значения в группе ЧКВ; тенденция сохранялась до 48-го часа наблюдения, однако принимала статистически значимый характер только в точке измерения, соответствующей 18 часам шока с последующей потерей значимости. В 1-й группе пиковые значения ФНО- достигаются к 18 часу наблюдения с последующим снижением. Во 2-й группе отмечается нарастание плазменной концентрации ФНО- на протяжении всего периода наблюдения и статистически значимо превышают таковые в 1-й группе начиная с 48-го часа наблюдения, а в сравнении с 3-й группой – с 72-го по 84-й часы наблюдения. В группе 3 пиковые концентрации ФНО- достигаются к 12-му часу шока. В группе 4 максимальная концентрация ФНО- достигается к 48-му часу шока и сохраняется до 60-го часа; этот период соответствует окончанию первых суток после операции коро-
к снижению концентрации ФНО-. С 24-го по 48-й часы наблюдения концентрация ФНО- в плазме крови в группе 4 статистически значимо превышала концентрацию ФНО- в группе 3, а с 48-го часа и в группе 1. На момент включения в исследование, средние значения концентрации С-реактивного белка (рис.6) в плазме крови превышали референсные значения во всех группах (в группе 1: 110,7475,74 мг/л, в группе 2: 136,4386,55 мг/л, в группе 3: 157,98105,51 мг/л, в группе 4: 171,616,37 мг/л) с наивысшими значениями в группе коронарного шунтирования, где пиковые концентрации достигались к 108 часу наблюдения (3-и сутки после операции коронарного шунтирования). В группах 1 и 3 максимум концентрации СРБ достигался в первые сутки наблюдения с последующей тенденцией к снижению. Различия в плазменных концентрациях С-реактивного белка в группах 1 и 2 не носили статистической значимости на протяжении всего периода наблюдения. Наивысшая концентрация СРБ отмечена в группе 4, статистически значимо превысившая таковую в 1-й и 3-й группах. Различия между группами 3 и 4 сохранялись и были значимы до 60-го часа кардиогенного шока , а между 1-й и 4-й группами до 108-го часа наблюдения. Аналогичные различия зафиксированы между 4-й и 2-й группами с 18-го по 48-й час наблюдения. В группе ЧКВ с 3-го по 12-й часы наблюдения плазменная концентрация СРБ была статистически значимо выше, чем в группе 1 с последующей нивелировкой различий. Корреляционный анализ взаимосвязей, проведённый на основании обработки данных, полученных в 398 точках регистрации клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, концентрации маркеров системного воспа-
В группе системной тромболитической терапии ИОПСС находится в обратной взаимосвязи средней силы с концентрациями ИЛ-6 (r=-0,514, p<0,0001), ФНО- (r=-0,624, p<0,0001) и ПКТ (r=-0,695, p<0,0001). Также выявлена обратная статистически значимая взаимосвязь средней силы между значениями САД и концентрацией ПКТ (r=-0,505, p<0,0001). Концентрация ПКТ взаимосвязана с концентрациями ИЛ-6 (r=0,564, p<0,0001), и ФНО- (r=0,691, p<0,0001). В прямой средней взаимосвязи с концентрацией провоспалительных цитокинов находится количество баллов APACHE: ИЛ-6 (r=0,564, p<0,0001), ФНО- (r=0,691 p<0,0001) и ПКТ (r=0,504, p<0,0001). В группе экстренного чрескожного коронарного вмешательства концентрации провоспалительных цитокинов прямо взаимосвязаны с количеством баллов APACHE и между собой: ИЛ-6 и баллы APACHE (r=0,540, p<0,0001), ПКТ и баллы APACHE (r=0,511, p<0,0001), сила взаимосвязи – средняя; ИЛ-6 и ПКТ (r=0,834 p<0,0001), ПКТ и ФНО- (r=0,733 p<0,0001), характер взаимосвязи – тесная. Величина ИОПСС обратно взаимосвязана с концентрацией ИЛ-6 (r=-0,550, p<0,0001) и ПКТ (r=-0,560, p<0,0001). В группе экстренного коронарного шунтирования концентрация ИЛ-6 находится в прямой средней взаимосвязи с количеством баллов APACHE (r=0,571, p<0,0001), аналогичный характер взаимосвязи отмечен у концентрации ПКТ и APACHE APS (r=0,535, p<0,0001). Концентрация ПКТ обратно коррелирует с ИОПСС (r=-0,535, p<0,0001), сила взаимосвязи средняя. Тесная прямая корреляционная взаимосвязь прослеживается между плазменными концентрациями ПКТ и ИЛ-6 (r=0,803, p<0,0001), средняя прямая корреляция зафиксирована между концентрацией ПКТ и ФНО- (r=0,693 p<0,0001). Соотношение площадей под кривыми AUC, на основании проведённого ROC-анализа диагностической ценности, чувствительности (Se) и специфичности (Sp) плазменной концентрации прокальцитонина в первые сутки кардиогенного шока в прогнозировании 30-дневной летальности представлены на рисунке 7. Прогностическая модель приобретает статистическую значимость в группах консервативной терапии и ЧКВ с 12 часа кардиогенного шока: обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование в качестве пороговой концентрации ПКТ определяет 2,14 пг/мл (Se=84,8 %, Sp=87 %, p<0,0001), в 1-й группе - 2,23 пг/мл (Se=80 %, Sp=83 %, p<0,0001), в 3-й группе - 2,01 пг/мл (Se=Sp=75 %, p<0,0001). К 24 часу кардиогенного шока статистическую значимость получила и прогностическая модель в группе системной ТЛТ: обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование - 2, 56 пг/мл. (Se=89,3 %, Sp=91,3 %, p<0,0001), в 1-й группе - 2,56 пг/мл (Se=80 %, Sp=83 %, p=0,034), во 2-й группе - 3,19 пг/мл (Se=90 %, Sp=83 %, p=0,003), в 3-й группе - 2,04 пг/мл (Se=75 %, Sp=87,5 %, p<0,0001). Анализ качества прогностических моделей плазменной концентрации ИЛ-6 в первые сутки кардиогенного шока (рис.8) выявил её прогностическую
Концентрация ФНО- в плазме крови несла прогностическую значимость уже с момента включения в исследование (рис. 9) в группах консервативной терапии и коронарного шунтирования: 1-я группа – 10,5 пг/мл (Se=80 %, Sp=83 %, p=0,003), 4-я группа - 11,2 пг/мл (Se=100 %, Sp=80 %, p<0,04). Начиная с 12 часа шока прогностическая ценность в 4-й группе была утрачена, однако, значимость приобрела модель в группе ЧКВ. Группа 1: 14,2 пг/мл. (Se=90%, Sp=83%,
Недостаточная прогностическая ценность СРБ при кардиогенном шоке обусловлена, вероятно, значительным полиморфизмом значений его плазменной концентрации. Наивысшая его концентрация, зафиксированная в группе коронарного шунтирования, может быть обусловлена выполнением экстренного хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения в случаях, когда проведение ЧКВ не представлялось технически возможным (5 пациентов), или развивались осложнения во время коронарной ангиопластики (2 пациента). Это согласуется с результатами исследований, свидетельствующими о повышении СРБ в крови как о факторе риска тромботических осложнений и неэффективности ТЛТ у больных инфарктом миокарда (Dibra A и соавт., 2003 г.). ВЫВОДЫ
^
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям