Рекомендации Комиссии при президенте США по проведению исследований для определения смерти мозга A. Отсутствие функций ствола мозга

Скачать 80.56 Kb.

Название	Рекомендации Комиссии при президенте США по проведению исследований для определения смерти мозга A. Отсутствие функций ствола мозга
Дата	24.03.2013
Размер	80.56 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Церебральная ангиография
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Церебральная радиоизотопная ангиография (Cerebral Radionuclid Angiogram, CRAG)

Смерть мозга. Критерии зарубежных стран.

Рекомендации Комиссии при президенте США по проведению исследований для определения смерти мозга

A. Отсутствие функций ствола мозга:

1. Офтальмологическое исследование (ocular examination). Признаки смерти мозга:

«Фиксированные» («fixed») зрачки: отсутствие зрачковой реакции на свет (особенности оценки после реанимации см. ниже).
Отсутствие корнеальных рефлексов
Отсутствие окулоцефалического рефлекса (кукольные глаза doll’s eyes - absent oculocephalic reflex — быть осторожным при неисключённой травме шейного отдела позвоночника).
Отсутствие окуловестибулярного рефлекса (каллорическая проба с ледяной водой): 60-100 мл ледяной воды промывается наружный слуховой проход одного уха (не проводится при повреждении барабанной перепонки) при положении головы приподнятой на 30° над горизонтальной плоскостью койки. Смерть мозга исключается, если в ответ на промывание ледяной водой глазные яблоки поворачиваются в сторону промываемого уха. Процедура повторяется с другой стороны спустя не менее 5 минут после предыдущего обследования.
Апноэ тест (Apnea test): отсутствие спонтанных дыхательных движений при отключении больного от аппарата искусственной вентиляции лёгких (для определения функции продолговатого мозга. Повышение парциального давления СО₂ в артериальной крови ведёт к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может вызвать герниацию мозга и вазомоторную нестабильность, поэтому этот тест должен проводится в последнюю очередь когда причины смерти мозга очевидны.
PaCO₂ должно быть выше 60ммHg, а отсутствие дыхания подтверждает диагноз Смерть мозга (Если дыхание отсутствует при этом уровне РаСО₂, то и будет отсутствовать и при более высоких показателях). Тест не является доказательным у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (COPD) и хронической сердечной недостаточности (CHF).
Гипоксемия при проведении теста должна быть исключена (из-за опасности развития сердечной аритмии и инфаркта миокарда). Для этого:

- перед процедурой в течение 15 минут проводится вентиляция лёгких 100% кислородом;

- перед тестом больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, поддерживающую PaCO₂ > 40mmHg (это укорачивает время проведения теста и позволяет с большей уверенностью избежать гипоксемии);

- в течение проведения теста должна проводиться пассивная ингаляция кислорода со скоростью 6 л/мин через катетер для отсасывания из трахеостомической трубки # 14French (который фиксируется сбоку от ингаляционной / трахеостомической трубки-with the side port covered-лейкопластырем), конец которой располагается на уровне Carina.

Начинается с нормокапнии, среднее время для достижения уровня РаСО₂=60mmHg составляет 6 мин. (что соответствует классической скорости нарастания гиперкапнии −3,7 +/-2,3), иногда необходимо выждать до 12 мин. Тест должен быть прерван если:

- больной дышит (не соответствует определению смерти);

- развивается выраженная артериальная гипотония;

- насыщение кислородом (пульс-оксиметр) падает ниже 80%;

- развивается выраженная сердечная аритмия

Если больной не дышит, артериальная кровь посылается на определение газов крови с обычными промежутками несмотря на причины приведшие к прекращению теста. Если РаСО2 > 60ммHg и больной не дышит тест считается положительным. Если состояние больного стабильное, определение газов крови занимает считанные минуты, а РаСО2<60mmHg. Тест может быть продолжен.

2. Отсутствие ротоглоточного рефлекса (gag reflex).

B. Отсутствие моторной реакции на сильную, глубокую центральную боль (deep central pain).

1. Наличие декортикационных или децеребрационных поз, а также судороги исключают диагноз «Смерть мозга».

2. Наличие спинальных рефлексов (сгибательный рефлекс стопы - flexor plantar reflexes, flexor withdrawal, muscle stretch reflexes и, даже, брюшные и кремастерные рефлексы могут наблюдаться при смерти мозга.

C. Отсутствие усложняющих диагноз и симулирующих смерть мозга состояний, таких как:

1. Гипотермия: основная температура тела (Core temp) должна быть > 32⁰C (90F).

2. Данные о потенциально обратимых эндогенных и экзогенных интоксикациях, включая медикаментозного и метаболического происхождения (барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трихлорэтилен, парализующие препараты, печёночная энцефалопатия, гиперосмоллярная кома). Если имеются сомнения необходимо лабораторное исследование крови и мочи на содержание препаратов.

3. Шок (среднее артериальное давление должно быть > 90 mm Hg) и аноксия.

4. Сразу после реанимации (фиксированные и расширенные зрачки могут быть результатом применения атропина).

5. Больные после барбитуровой комы (содержание должно не превышать 10 микрог / мл).

6. Подтверждение диагноза смерти мозга (ЭЭГ, церебральная ангиография, церебральная изотопная ангиография (CRAG), слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (BSAER) не производятся, но могут быть признаны целесообразны, консультирующим терапевтом.

D. Наблюдение за больным должно продолжаться до установления диагноза «Смерть мозга» и после проведённых исследований в течение определённого периода времени.

1. При обширных поражениях головного мозга из-за необратимых патологических процессов (массивное кровоизлияние в мозг и т.д.). Некоторые эксперты могут устанавливать диагноз смерти мозга на основании однократного обследования и подтверждения клиническими подтверждающими тестами.

2. При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и использовании клинических подтверждающих тестах через 6 часов.

3. При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и при отсутствии клинических подтверждающих тестах через 12 часов.

4. При неточном клиническом диагнозе и при отсутствии клинических подтверждающих тестах −12-24 часа.

5. При аноксическом повреждении мозга как причине смерти мозга - 24 часа, но период наблюдения может быть сокращён при определении прекращения мозгового кровотока.

(President’s Commission for Study of Ethical Problems in Medicine; Guidelines for the Determination of Death. «JAMA» 246: 2184-6, 1981.)

Необходимые критерии для определения смерти мозга

Для больных старше 1-го года.

1. Предпринято все возможное для установления ближайших родственников или других, близких больному людей.

2. Причины комы известны и достаточны, чтобы считать нарушение функции мозга необратимым.

3. Препараты угнетающие функцию центральной нервной системы, гипотермия (< 32⁰C) и гипотония (среднее артериальное давление < 55 мм Hg) исключены, а также не обнаружено признаков применения препаратов, вызывающих нейромышечную блокаду.

4. Наблюдаемые движения относятся к функции спинного мозга.

5. Кашель и/или глоточные рефлексы отсутствуют.

6. Роговичные и зрачковые рефлексы отсутствуют.

7. Нет реакции на каллорическую пробу с холодной, ледяной водой (орошение наружного слухового прохода при неповреждённой барабанной перепонке).

8. Отсутствие дыхательных движений при апноэ-тесте (apnea test) как минимум в течение 8 минут при документированном повышении PaCO₂ > 20 mm Hg от исходного уровня. Этот тест должен быть произведён с исключительной осторожностью во избежание риска гипоксии или гипотонии. Если во время теста наблюдается падение артериального давления - тест должен быть прекращён, а проба артериальной крови отослана на анализ PaCO₂, где при превышении 55 мм Hg или 20 мм Hg над исходным уровнем тест может считаться подтверждающим смерть мозга.

9. Как минимум один из ниже перечисленных 4 критериев должен быть учтён.

9.1. Пункты 2-8 должны быть подтверждены двумя независимыми исследователями в течение не менее 6 часов.

9.2. Пункты 2-8 должны быть подтверждены. ЭЭГ определяет отсутствие биоэлектрической активности. Второе исследование проведено в течение 2 часов для подтверждения пунктов 2-8.

9.3. Пункты 2-8 подтверждены. Церебральная ангиография не определяет мозгового кровотока. Второе исследование проводится в течение 2 часов для подтверждения пунктов 2-8.

9.4. Если пункты 2-8 не могут быть определены из-за травмы или состояния, препятствующего обследованию (Например: лицевая травма препятствует проведению каллорической пробы). Необходимо следовать следующим критериям:

9.4.1. не обнаружено мозгового кровотока;

9.4.2. возможный объем обследования повторен через 6 часов после первого.

Наиболее точными методами диагностирования смерти мозга являются инструментальные методы. Применение таких исследований возможно только в условиях специализированного стационара. Вот основные методы:

^ Церебральная ангиография

Сейчас применяется редко из-за дороговизны, необходимости транспортировки в рентгенологическое отделение, вовлечения высококвалифицированных работников, траты времени и потенциальной опасности повреждения органов, предназначенных для пересадки. Визуализация отсутствия мозгового кровотока, несовместимого с жизнью мозга на ангиографии 4 мозговых сосудов является Золотым стандартом смерти мозга.

^ Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Может быть проведена на койке. Требует участия квалифицированного специалиста - интерпретатора. Не определяет активность ствола мозга. Электромозговая тишина (electrocerebral silence - ECS) не исключает возможности обратимой комы. Необходимо продолжение наблюдения за больным не менее 6 часов после определения ECS. ЭЭГ может быть использована для уточнения диагноза смерти мозга у больных, у которых достоверно исключены: медикаментозная интоксикация, гипотермия или шок. Определение электроцеребральной тишины на ЭЭГ основывается на отсутствии электрической активности > 2 микровольт при следующих условиях:

Записывающие электроды со скальпа и нейтральные (referential) электроды должны находиться на расстоянии больше 10 см.
Запись проведена с 8 электродов на скальпе и одном на ухе.
Сопротивление между электродами менее 10 000 Ом (или импеданс менее 6 000 Ом), но более 100 Ом.
Чувствительность (Sensitivity) 2 микровольта / мм.
Константы времени для частей записи 0,3-0,4 сек (time constants for part of recording).
Отсутствие реакции на стимулы (боль, шум, свет).
Запись более 30 мин.
Повторное исследование в сомнительных случаях.
Квалифицированный техник и электроэнцефалографист с опытом работы в отделениях интенсивной терапии.
Передача ЭЭГ по телефону не допустима.

^ Церебральная радиоизотопная ангиография (Cerebral Radionuclid Angiogram, CRAG)

Может быть произведена на койке с использованием обычной сцинтилляционной камеры с коллиматором низкой энергии. Может быть не эффективной при наличии минимального мозгового кровотока, особенно, ствола мозга, поэтому рекомендовано продолжить наблюдение в течение 6 часов, если ясные данные о массивном повреждении мозга (травма, кровоизлияние) и другие осложнения отсутствуют. Обследование проводится опытным интерпретатором.

Может быть использован для диагностики смерти мозга при следующих состояниях:

При наличии осложняющих диагностику состояний - гипотермия, интоксикация медикаментами (больные выведенные из барбитуровой комы), метаболические нарушения.
У больных с массивной лицевой травмой, когда офтальмологическое исследование затруднено или сомнительно.
У больных с тяжёлым хроническим обструктивным заболеванием лёгких (COPD) или с хронической сердечной недостаточностью (CHF), когда апноэ тест не может считаться достоверным.
Для укорочения периода наблюдения, особенно когда стоит вопрос о пересадке органов.

Техника проведения.

Сцинтилляционная камера помещается над головой и шеей в передне-задней проекции.
Вводится 20-30 mCi 99 m Tc меченный альбумин или пертехнетат в объеме 0,5-1,5 мл в периферическую или центральную вену с последующим введением 30 мл физиологического раствора.
Проводится серия динамических снимков с 2-секундным интервалом в течение 60 сек.
Затем проводится статистический анализ изображений по 400 000 counts в передне-задней и затем в боковой проекции.
Если обследование необходимо повторить по причинам сомнительности результатов или не соответствия диагнозу смерти мозга, это возможно через 12-часовой интервал, необходимый для удаления изотопа из циркулирующей крови.

Исследование подтверждает смерть мозга, если демонстрирует отсутствие кровотока в сонных артериях на основании черепа, отсутствие заполнения бассейнов средней и передней мозговой артерий (при смерти мозга может наблюдаться задержанная и истинная визуализация синусов твёрдой мозговой оболочки). Отсутствие «эффекта канделлабра» указывает на отсутствие мозгового кровотока над основание мозга.

Ну и как Вам? А кто говорил, что будет легко? 

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Порядок по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга человека Настоящий Порядок устанавливает правила констатации смерти мозга человека медицинскими организациями...		Лекции: Общая характеристика функций спинного мозга Нейронная организация спинного мозга. Сегментарный
	Исследование экспрессии генов является мощным инструментом для понимания структурной основы функций На основе методов филогенетического анализа реализован алгоритм для построения иерархии отделов головного...		Приказ Минздрава России от 20. 12. 01 №460 инструкция по констатации смерти человека на основании
	Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов Тема: Трансплантация костного мозга.		Курсовая работа Тема: Сестринский процесс при повреждении спинного мозга Клиническая картина различных повреждений спинного мозга. Прогноз в зависимости от уровня и тяжести...
	Лекции. Введение. История развития трансплантации. Проблема коммерциализации в трансплантации. Этические		Лекции. Введение. История развития трансплантации. Проблема коммерциализации в трансплантации. Этические
	Клинико-лучевая диагностика патологии головного мозга и нервной системы при менингиомах головного		1. Критериями смерти головного мозга является всё, кроме

Рекомендации Комиссии при президенте США по проведению исследований для определения смерти мозга A. Отсутствие функций ствола мозга

Похожие: