Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат. Илеит. Тифлит. Серозный -гнойный перитонит
|
|
Скачать 104.12 Kb.
|
|
Кафедра детской хирургии История болезни: ХХХ ххх. 11 лет. Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Илеит.Тифлит. Серозный -гнойный перитонит. Общие сведения о больном: ХхХ ххх возраст 11 лет место учёбы - 6 “А” класс, школа ххх дата поступления 24.112002 дата курации 03.12.2002 диагноз направившего учреждения: острый аппендицит диагноз при поступлении: острый аппендицит Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит. Илеит. Тифлит. Серозный-Гнойный перитонит. ^ предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей. ^ Со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота. Обратился в поликлинику по месту жительства, оттуда, в экстренном порядке, был направлен в ГБ №1 им. Пирогова с диагнозом: острый аппендицит. Anamnesis vitae Родился 24.11.1991 в г. Самара. Растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом. Привит по возрасту. На учёте нигде не состоит. Есть брат 5-ти лет. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергии на лекарственные вещества, продукты нет. На учёте у специалистов не состоит. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ОРВИ. Является носителем Нс Status praesens communis (на момент поступления 24.11.2002) Общее состояние тяжелое; ребенок вялый, положение вынужденное. Status praesens communis (на момент курации 03.12.2002) Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров нормальной окраски, влажность, эластичность кожи сохранена; высыпаний, кровоизлияний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков, варикозно расширенных вен нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-суставная система без видимой деформации. Телосложение правильное, масса 35 кг, рост 155 см, температур 36,6. ^ Обоняние, вкус не изменены. Зрение сохранено, глазные щели не расширены, D=S, реакция зрачков на свет живая. Речь понятная. Слух не нарушен. Походка обычная, координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов нет. ^ Голос обычный. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Над- и подключичные пространства выражены. Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, ЧДД - 20 в’, ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При перкуссии - лёгочный тон. Нижние границы легких:
При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ^ Видимых изменений нет. Левожелудочковый толчок в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии, локализованный, средней силы. Сердечное дрожание не определяется. Границы относительной сердечной тупости: - правая: IV м/р на 0,5 кнаружи от правого края грудины - левая: в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 75 в ‘. Артериальное давление на обеих руках 100 и 70 мм.рт.ст. ^ Печень при пальпации безболезненная, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову I - 9см II - 8 см III - 7 см Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Симптом Курвуазье, френикус-симптом отрицательны. ^ Кожный покров в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча баз патологических изменений. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны. ^ Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные Status localis 24.11.2002 Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), определяется пассивное напряжение мышц перед брюшной стенки, локальное в прав подвздошной области. Определяется локальный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Глубокая пальпация не проводилась из-за выраженной болезненности. Нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка. Предварительный диагноз: Острый аппендицит Дополнительные методы исследования:
Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Hb-155г/л, Ley - 12*109/л Эозинофилы - 2% Палочкоядерные - 2% Сегментоядерные - 40% Лимфоциты - 47% Моноциты - 2% 2. ОАМ Цвет светло-желтый Белок 0 Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уд. вес 1,022 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения 3. Исследование кала. Яйца глистов не обнаружены ^ наличие у ребёнка клиники острого аппендицита является показанием к операции аппендэктомия. Обезболивание общее. Противопоказаний нет. Согласие родителей на операцию получено. Предоперационная подготовка:
Операция: аппендэктомия, резекция сальника, дренирование. Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит.Серозный-гнойный перитонит. Обоснование клинического диагноза: Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит. Серозный -гнойный перитонит. ставится на основании: жалоб больного при поступлении: предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей. анамнеза: со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота. данных объективных методов исследоввания: Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), определяется пассивное напряжение мышц перед брюшной стенки, локальное в прав подвздошной области. Определяется локальный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области данных лабораторных методов исследования: 1. ОАК: Ley - 12*109/л Эозинофилы - 2% Палочкоядерные - 2% Сегментоядерные - 40% Лимфоциты - 47% Моноциты - 2% Интраоперационно: червеобразный отросток синюшного цвета , спаян с окружающими петлями тонкого кишечника, брыжейкой и большим сальником. В брюшной полости выпот фибрина. Дневники
Выписной эпикриз. Больной Ххх ххх., 11 лет, 24.11.2002, 13.30. в экстренном порядке поступил хирургическое отделение ГБ №1 с диагнозом: Острый аппендицит. 24.11.2002 после динамического наблюдения состояние больного стало ухудшаться, боли в правой подвздошной области усилились, больному был проведена операция аппендэктомия,резекция сальника, дренирование. Поставлен клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит.Серозный-гнойный перитонит.Послеоперационный период протекал без осложнений.Больной выписывается под наблюдение хирурга в поликлинике, по месту жительства. Даны рекомендации: ограничение физической нагрузки в течение 3-х месяцев. Ограничить подъём тяжестей. 9 9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям