Острый правосторонний серозный иридоциклит
|
|
Скачать 113.08 Kb.
|
|
- - 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 2. Возраст: 25 лет. 4. Клинический диагноз: основной: острый правосторонний серозный иридоциклит. сопутствующий: правосторонняя приобретенная незрелая серая катаракта. 2. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ На момент курации пациентка жалуется на небольшие боли в правом глазу, светобоязнь и значительное снижение остроты зрения в нем. 3. ANAMNESIS MORBI Пациентка считает себя больной с 12 апреля 2000 г. Заболевание началось остро с появления среди полного благополучия постоянной резкой боли в правом глазу, ощущения инородного тела, слезотечения, светобоязни. Визуально больная отметила покраснение склеры справа, покраснение и отечность правого века, особенно верхнего. В связи с усилением указанных жалоб пациентка 13 апреля обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-офтальмологу, откуда с диагнозом "правосторонний иридоциклит" была направлена в ОКБ им. Мечникова на стационарное лечение. Поступила в отделение 14 апреля 2000 г. ^ В детстве росла и развивалась нормально, в физическом и интеллектуальном развитии не отставала от сверстников. В школе училась легко. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание – разнообразное, в достаточном количестве. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. С 1996 года страдает правосторонней катарактой. Заболевание началось постепенно, с появления ощущения дымки перед глазами, и привело к полной утрате предметного зрения правым глазом. По поводу катаракты пациентка неоднократно находилась на амбулаторном и стационарном лечении. Травм, оперативных вмешательств, гемотрансфузий, со слов больной, не было. Аллергических реакций на медикаменты и другие аллергены не отмечает. Наследственность не отягощена. ^ 5.1. Общие данные Общее состояние пациентки – удовлетворительное, сознание – ясное, положение – активное, доступна продуктивному контакту. Телосложение – нормостеническое, питание – нормальное. Кожные покровы – обычной окраски, чистые, эластичные. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые – влажные, чистые, обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена по женскому типу. Основные группы лимфоузлов не увеличены, при пальпации лимфоузлы – эластичные, безболезненные, подвижные. 5.2. Опорно-двигательный аппарат Скелет развит по женскому типу, кости – без видимых аномалий и травматических повреждений, при перкуссии – безболезненные. Суставы – обычной формы, окраска и температура кожи над ними не изменены, при пальпации – безболезненные. Пассивные и активные движения в суставах – в полном объеме. Мышечная система развита умеренно, симметрично. Тонус мышц – удовлетворительный, сила мышц – достаточная. 5.3. Сердечно-сосудистая система При осмотре грудная клетка – обычной формы, построена по нормостеническому типу, симметричная, обе половины принимают одинаковое участие в акте дыхания. При пальпации грудной клетки ее эластичность в продольном и поперечном направлении не изменена. Область сердца – без особенностей. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, удовлетворительных свойств. При топографической перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости не изменены. При аускультации тоны сердца – чистые, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧСС – 72 уд./мин. Пульс на лучевых артериях – 72 уд./мин., симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, удовлетворительного наполнения. Пульсация артерий стопы сохранена. АД – 130/70 мм рт. ст. 5.4. Система органов дыхания Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного. ЧДД – 16 в 1 минуту. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких, симметричное, не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии легких высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы обоих легких, подвижность нижнего легочного края с обеих сторон не изменены. При аускультации легких дыхание проводится над всеми отделами, везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония – симметричная, не изменена. 5.5. Система органов пищеварения Живот – обычной формы, симметричный, не вздут, принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка – безболезненная, защитного напряжения мышц нет. Живот доступен глубокой пальпации. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, структура и анатомические соотношения органов брюшной полости не нарушены. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Границы и размеры печени по Курлову не изменены. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, эластичный, безболезненный. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательные. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются. При аускультации живота определяются обычные перистальтические шумы. 5.6. Система органов мочеотделения Поясничная область – без особенностей. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не определяется ввиду его опорожненного состояния. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. 5.7. Эндокринная система Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу, хорошо выражены. При осмотре области шеи щитовидная железа визуально не определяется, симптом глотка отрицательный. При пальпации щитовидной железы определяется ее перешеек – эластичный, однородный, безболезненный. Симптомы Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. 5.8. Нервная система Нервно-психический статус – без особенностей. Пациентка спокойна, доступна продуктивному контакту, хорошо ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, адекватно оценивает свое состояние. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменены. Кожные, сухожильные и периостальные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. 6. STATUS LOCALIS
^ На основании: 1) жалоб пациентки на боли в правом глазу, небольшую светобоязнь; 2) данных анамнеза болезни: острое начало заболевания с появлением постоянной резкой боли в правом глазу, ощущения инородного тела, слезотечения, светобоязни, покраснения склеры справа, отечности правого верхнего века; 3) данных объективного обследования: незначительная отечность и гиперемия кожи верхнего века справа, гиперемия конъюнктивы век справа, слабо выраженная смешанная инъекция склеры там же, изменение окраски радужки с появлением ржавого оттенка можно установить предварительный диагноз основного заболевания: острый правосторонний серозный иридоциклит. Однако, не все клинические проявления у пациентки укладываются в картину основного заболевания. Поэтому на основании: 1) жалоб на значительное снижение остроты зрения в правом глазу; 2) характерных данных анамнеза жизни: в 1996 г. была диагностирована катаракта правого глаза, которая началась постепенно с появления ощущения дымки перед глазами и привела к полной утрате предметного зрения правым глазом; 3) данных объективного обследования: отсутствие предметного зрения правым глазом с сохранением лишь светоощущения, визуализация мутно-серой передней поверхности хрусталика при осмотре в боковом свете, отсутствие красного рефлекса с глазного дна при осмотре в проходящем свете, отсутствие визуализации глазного дна при офтальмоскопии можно установить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: правосторонняя приобретенная незрелая серая катаракта. ^ Пациентке следует назначить следующие лабораторные исследования:
На момент курации результаты лабораторных исследований отсутствуют. ^ В связи с тем, что ряд симптомов, наблюдаемых у курируемой пациентки, могут встречаться не только при иридоциклите, но и при некоторых других заболеваниях, целесообразно провести дифференциальную диагностику с теми из них, клиника которых наиболее сходна с острым иридоциклитом, и которые могут быть актуальны для курируемой больной. В данном случае наиболее целесообразна дифференциальная диагностика с задним центральным увеитом, так как для него характерно резкое снижение остроты зрения, что и наблюдается у курируемой больной. Однако, при сборе анамнеза и объективном обследовании курируемой больной выявлено, что снижение остроты зрения у нее обусловлено сопутствующим заболеванием, а именно – катарактой. Острота зрения правого глаза пациентки была снижена задолго до начала настоящего заболевания, что также позволяет отнести этот симптом к проявлениям катаракты, но не заднего увеита. Кроме того, у курируемой пациентки основное заболевание началось остро и протекало манифестно – с появлением постоянной резкой боли в правом глазу, ощущения инородного тела, слезотечения, светобоязни, покраснения склеры справа, отечности правого верхнего века, что совершенно не характерно для заднего увеита, но свидетельствует в пользу наличия острого иридоциклита. Наконец, у курируемой больной при объективном исследовании выявлено изменение окраски радужной оболочки справа (появление на коричневом фоне ржавого оттенка), что характерно для переднего увеита, но нехарактерно для заднего. Таким образом, проведенная дифференциальная диагностика позволяет исключить у пациентки задний увеит и подтверждает поставленный диагноз острого иридоциклита. ^ На основании установленного предварительного диагноза основного и сопутствующего заболевания (обоснование см. выше), с учетом проведенной дифференциальной диагностики, которая позволила исключить сходное заболевание и подтвердить установленный предварительный диагноз, можно выставить следующий заключительный клинический диагноз: основной: острый правосторонний серозный иридоциклит. сопутствующий: правосторонняя приобретенная незрелая серая катаракта. ^ 1. Местное лечение.
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 1% - 10 ml D.S. Глазные капли по 1-2 капли 3 раза в сутки
Rp.: Susp. Dexametasoni 0,1% - 10 ml D.S. Глазные капли - по 1-2 капли 4 раза в сутки 1.3. После стихания явлений воспалительного процесса – физиотерапия (местно – тепловые процедуры, электрофорез с алоэ и т.п.). 2. Общее лечение. 2.1. С десенсибилизирующей целью и как осмотическое средство – внутривенное введение раствора хлорида кальция. Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% - 5 ml D.t.d. N 10 in ampullis S. Вводить внутривенно струйно медленно 5 мл 1 раз в сутки 2.2. Витаминотерапия. ^ D.t.d. N 30 in ampullis S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в двое суток (чередовать с витамином В12) Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml D.t.d. N 30 in ampullis S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в двое суток (чередовать с витамином В6) Rp.: Tab. Ascorutini N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки. 12. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни – благоприятный. Для полного выздоровления от основного заболевания (острый правосторонний иридоциклит) – благоприятный. В то же время, учитывая наличие у пациентки сопутствующего заболевания (катаракта), прогноз для полного восстановления зрительной функции правого глаза неблагоприятный даже при условии адекватного хирургического лечения. Трудовой прогноз при условии адекватного хирургического лечения катаракты для сохранения общей трудоспособности благоприятный, однако будут существовать определенные ограничения в выборе профессии. 13. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям