Схема истории болезни
Кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии
ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Фамилия
Имя
Возраст, дата рождения
Национальность
Организован, неорганизован
Место работы отца, матери
Специальность отца, матери
Адрес
Кем направлен в клинику
Дата поступления в клинику
Диагноз при поступлении
II. Анамнез болезни
Жалобы при поступлении
Очень подробно описать с появления каких симптомов началось заболевание, какие симптомы в дальнейшем по дням развивались (нарастали, исчезали, уменьшались). При этом подробно охарактеризовать изменения самочувствия, причины, с которыми родители связывают начало данного заболевания (охлаждение, нарушение режима и диеты, травмы и др.)
Когда ребёнок первый раз был осмотрен врачом, какой ставился диагноз, какое проводилось лечение, интенсивность влияния терапевтических факторов.
Жалобы в настоящее время
III. Анамнез жизни:
Число беременностей, родов, состояние здоровья и развития ребёнка в семье, если дети умирали, то указать в каком возрасте и причину.
Наследственность (туберкулёз, сифилис, ревматизм, аллерг. заболевания, сахарный диабет и др.)
Течение настоящей беременности и родов. Масса при рождении, длина. Время отпадения пупочного остатка, время первого прикладывания ребёнка к груди. На какой день мать выписана из роддома (причина задержки в роддоме). Масса при выписке
Вскармливание ребёнка (естественное, смешанное, искусственное), указать причины раннего отнятии от груди. Режим кормления. Время введения первого прикорма, последовательность введения II, III. Если ребёнок находился на искусственном вскармливании или смешанном, то указать какие смеси получал, с какого возраста. Возраст введения витамина D, дозы и длительность получения его ребёнком.
Этапы нервно-психического и физического развития ребёнка: динамика массы роста, развитие моторики (когда начал держать голову, сидеть, ползать, ходить, переворачиваться. Когда начал произносить слоги, слова, фразы).
Условия среды: а) жилищно-бытовые условия (квартира, комната, температура, свет, сухость, отопление, кровать, одежда, ванна, купание, прогулки, ). б) окружающая среда ребёнка и уход за ним (кто ухаживает).
Перенесённые заболевания (в каком возрасте и как протекали).
Имеются ли в настоящее время какие-либо заболевания в окружении ребёнка (эпиданамнез)
Аллергоанамнез
Трансфузионный анамнез
Травмы, операции
Посещает детский коллектив (ясли, сад, школу). Если школьник, указать какая успеваемость.
Возраст отца, матери
Состояние здоровья отца, матери, других родственников (генеалогическое дерево).
IV. Данные объективного исседования:
Общий вид больного, оценка тяжести состояния. Положение в постели (естественное, вынужденное).
Телосложение – рост, масса, окружность головы, груди, пропорции тела. Оценка физ-го развития и пропорций тела.
Кожа: окраска, наличие сыпи, цианоз, влажность, эластичность, рубцы; ногти, волосы.
Подкожная клетчатка – степень развития подкожно-жирового слоя, характер жирового отложения, места наибольшего скопления.
Периферические лимфатические узлы: затылочны, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, околоушные, торакальные, кубитальные, паховые (величина, форма, консистенция, подвижные или спаянные, их болезненность),
Развитие, сила, тонус мышц. Тургор мягких тканей.
Костно-суставная система – форма черепа, состояние родничков (размеры, форма, края, напряжение), наличие бугров, состояние швов, краниотабес. Грудная клетка (форма, податливость, четки, деформация). Позвоночник, состояние конечностей (форма, искривление, деформация суставов).
Дыхательная система. Кашель (его характер). Данные внешнего осмотра: симметричность грудной клетки, участие её в акте дыхания, тип и ритм дыхания. Число дыханий в минуту, характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность). Голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная, топографическая. Аускультация лёгких: характер дыхания; хрипы сухие, влажные, крепитация. Бронхофония.
Сердечно-сосудистая система:
Данные наружного осмотра: наличие выбухания сердечной области; пульсация шейных сосудов. Определение верхушечного толчка (локализация, распространённость, сила, величина его площади). Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Ширина сосудистого пучка. Поперечник сердца. Аускультация: характер тонов во всех проекционных точках, их звучность, ритм, расщепление и раздвоение тонов, акценты. Шумы: систолический, диастолический, их характеристика. Пульс: частота, ритм, напряжение, сравнение пульса на левой и правой руках, измерение артериального давления.
Исследование пищеварительной системы и органов брюшной полости
Аппетит, слизистая рта, язык, зубы, живот – форма, окружность, симметричность, участие в дыхании, напряжение мышц,; кишечник – вздутие, спазмы, проходимость, болезненность, перистальтика, глубокая пальпация; стул (частота, консистенция, патологические примеси). Печень – размеры по Курлову, форма, поверхность, консистенция, болезненность; селезёнка – то же; задний проход – податливость, трещины, геморрой, выпадение прямой кишки. Поджелудочная железа, зоны проекции на переднюю брюшную стенку.
Мочеполовая система: боли в области почек, болезненность, величина и характер диуреза. Пальпация почек и мочеточниковых точек. Симптом Пастернацкого. Свободная жидкость в брюшной полости.
Исследование нервно-психической сферы.
Настроение, сон, развитие психики, моторики. Оценка нервно-психического развития. Реакция зрачков на свет, рефлексы, дермографизм, менингеальные и энцефалитические симптомы, паралич (парезы). Органы чувств: зрение, слух, обоняние.
V. Предварительный диагноз.
VI. План обследования
Лабораторные анализы и дополнительные методы обследования.
Обоснование заключительного диагноза
Дифференциальный диагноз (только основного заболевания).
Лечение конкретно данного больного с обоснованием назначенного лечения. Составить диету на 1 день и потребность в жирах, белках и углеводах на 1 кг массы данному ребёнку.
Дневник курации и назначения (2 дня).
Этиология
Патогенез. В том разделе следует дать анализ этиологическим факторам, имеющимся в данном конкретном случае, одновременно сопоставляя их с указаниями в литературе.
В заключении описываются особенности данного случа.
Эпикриз. Пишется кратко указываются данные объективного исследования. Оценивается эффективность лечения и конечный результат к концу курации или моменту выписки, рекомендации для дальнейшего наблюдения и лечения.
Прогноз относительно жизни и выздоровления.
Литература.
Рецептура лекарственных препаратов указанных в истории болезни для данного больного.
|
