Пациентка Д, 54 лет (10. 03. 1951), инвалид II группы, поступила в клинику госпитальной терапии 06. 02. 2006 в 10. 00
|
|
Скачать 113 Kb.
|
|
Паспортные данные: Пациентка Д, 54 лет (10.03.1951), инвалид II группы, поступила в клинику госпитальной терапии 06.02.2006 в 10.00. Жалобы: на сильные, постоянные боли в голеностопных, коленных, тазобедренных и плечевых суставах, в поясничном и шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, при длительной фиксированной позе; на ограничение движения в голеностопных, коленных, тазобедренных и плечевых суставах, в поясничном и шейном отделе позвоночника; на ощущение скованности в голеностопных, коленных, тазобедренных и плечевых суставах после сна; на сильные острые боли в местах прикрепления мышц, усиливающиеся при прикосновении и движении; на головные боли, головокружение; на общую слабость, быструю утомляемость. ^ Считает себя больной в течение 20 лет, когда начали беспокоить постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся к вечеру, принимала анальгетики с эффектом. В 1990 году появились боли в голеностопных суставах и в пяточной области. На рентгенограмме были выявлены «шпоры» на пяточных костях. Проводилась рентгенотерапия с хорошим эффектом. В 1993 году беспокоили постоянные боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах. Проводился курс физиотерапевтического лечения с хорошим эффектом. В 1996 году, в связи с усилением болей в суставах, находилась на стационарном лечении в НИИ ревматологии, где был поставлен диагноз: полиостеоартроз, распространенный остеохондроз позвоночника. Проводился подбор нестероидных противовоспалительных препаратов, назначен диклофенак. С 1998 года постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов. С 1999 года наблюдается ревматологом, постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов. С 2000 года наблюдается ревматологическим отделением ГТК ММА. В клинике проводился подбор нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтические процедуры, массаж. С 2003 года принимает сирдалуд. В 2005 году, на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, появились острые голодные боли в эпигастральной области, при ЭГДС выявлен эрозивный гастрит. Месяц назад боли в суставах и позвоночнике вновь усилились, самостоятельно увеличила дозу анальгетиков, без эффекта. Госпитализирована в ГТК для обследования и лечения. ^ Родилась в 1951 г в г. Москва. В детстве проживала в неблагопрятных условиях (квартира в подвале), имела плохое питание, отставала от сверстников в физическом развитии. Постоянно болела бронхитами, 6 раз перенесла пневмонию. В настоящее время работает парикмахером. Замужем, имеет 2 детей: сын, 31 лет; дочь 35 лет. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Один раз в год болеет бронхитом. В 2000 году была операция по поводу варикозной болезни вен нижней конечности, в 2005 – лапароскопическая холецистэктомия (ЖКБ, 2 госпитализации по поводу острого холецитита). В 1990 году после падения найдена трещины в тазовой кости. Наследственный анамнез: Мать умерла от туберкулеза в возрасте 55 лет. Бабушка умерла в 65 лет, страдала варикозной болезнью вен нижней конечностей, трофическими язвами. Отца не знает. Сын здоров, дочь страдает бронхитами, варикозной болезнью вен нижней конечностей. Аллергологический анамнез: не отягощен ^ Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение гиперстеническое, кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные, видимые слизистые розовые, Подкожный жировой слой развит избыточно, распределен равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается увеличение и изменение конфигурации коленных, голеностопных суставах Объем активных и пассивных движений в этих суставах, а также тазобедренных и плечевых снижен из-за боли. При пальпации мышц конечностей выявляется сильная болезненность в области их прикрепления к костям. Выявляется болезненность при поколачивании остистых отростков. ^ Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких не изменены. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой. ^ Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 3-4 см. кнаружи от среднеключичной линии, ограниченный не усиленный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Относительная тупость сердца не изменена. Поперечник относительной тупости сердца: 13 см. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС = 64 в мин. Шумы не определяются. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 64 в минуту (дефицита пульса нет), небольшого наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление 130/100 мм. рт. ст. ^ Аппетит в норме. Жажда не усилена. Стул регулярный. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, не вздут. Пальпируется сигмовидная и слепая кишка – без особенностей. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Границы желудка в норме. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Перкуторно границы печени в норме. Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой оклогрудинной линии – 9 см. Печень из-под края реберной дуги не выступает, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптом Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры селезеночной тупости – в норме. ^ : При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ^ При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа при пальпации умеренно эластичная, безболезненная. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. ^ Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Интеллект высокий. Поведение адекватное. Сон не нарушен. ^ На основании жалоб больного, анамнеза его заболевания и жизни можно предположить артралгический синдром. Данный синдром связан с физической нагрузкой, при которой боли резко усиливаются, а в покое ослабевают. Это дает нам возможность заподозрить у больной наличие артрита любой этиологии или остеоартоза. При осмотре выявляется, характерные для остеоартроза, тугоподвижность и быстрая утомляемость суставов, деформация суставов (коленных и голеностопных). Симптомы местного воспаления отсутствуют, что позволяет отвергнуть диагноз артрита. Выявляется вовлечение в патологический процесс около суставных тканей (сухожилий мыщц), что проявляется острыми болями при пальпации мест их прикрепления к кости. О поражении межпозвоночных дисков и суставов позвоночника говорит наличие постоянных болей во всех отделах позвоночника, усиливающихся при движении, при поколачивании по остистым отросткам. ^ деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением голеностопных, коленных и тазобедренных суставов,. Периартрит. Распространенный остеохондроз позвоночника. ^ Общий анализ крови
Заключение: Все показатели в пределах нормы ^ :
Обращает на себя внимание небольшое повышение уровня кальция в крови, остальные показатели в пределах нормы.
Обращает на себя внимание повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛННП, ЛПОНП. Тип дислипидемии – 2Б. Коагулорамма:
Все показатели в пределах нормы Ревмопробы: Все показатели в пределах нормы Иммуноглобулины:
Все показатели в пределах нормы ^ Количество 100 мл Цвет соломенно-желтый рН 5 Удельный вес 1010 Прозрачность полная Белок – Сахар – Ацетон - Желчные пигменты - Клетки плоского эпителия – Клетки переходного эпителия немного Клетки почечного эпителия – Цилиндры: зернистые – гиалиновые – Лейкоциты единичные в поле зрения Эритроциты нет в поле зрения Слизь - умеренные кол-ва Соли: оксалаты много Бактерий немного Обращает на себя внимание наличие в моче оксалатов в большом количестве ^ Эхо-КГ: атеросклеротическое изменение аорты и фиброзных колец УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени, множественные кисты обеих почек ^ определяются признаки артроза и тендиноза с обеих сторон: ассиметричное сужение суставных щелей(менее 50%), уплотнение и укорочение крыш вертлужных впадин, субхондральный остеосклероз, краевые костные заострения и обызвествление параартикулярных тканей в проекции больших вертелов с кистовидной перестройкой костной структуры в проекции больших вертелов и головки бедренных костей. ^ определяются признаки деформирующего лигаментоза – деформация межмыщелковых возвышений, обызвествление крестовидных связок. ^ При обследовании больного не отмечается никаких изменений в периферической крови, иммунологические показатели не изменены, что еще раз опровергает воспалительный характер поражения суставов. Рентенологическое исследование подтверждает диагноз и дает возможность выделить стадию остеоартоза. Наличие множественных остеофитов, явное сужение суставной щели, умеренная деформация суставных поверхностей кости, субхондральный остеосклероз – III стадия. ^ : деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, III стадия. Периартрит. Распространенный остеохондроз позвоночника. Лечение При лечении остеоартроза назначают комплексное лечение: - ликвидация болевого синдрома обеспечивается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. В связи с наличием у больной жалоб на боли в желудке после приема диклофенака, а также выявлением на ЭГДС эрозивного гастрита необходимо назначить более безопасные для ЖКТ препараты. ^ - улучшение обменных процессов в дистрофически измененных хрящах достигается приемом препаратов, содержащих сульфатированные гликозаминогликаны. ^ � - улучшение функции пораженных суставов с помощью физиотерапевтических методов: ЛФК, УВЧ, парафиновые аппликации. ^ 1) Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза.// РМЖ, Том 10 № 22, 2002. 2) Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Карякин А.Н.. Структум (хондроитин сульфат) – новое средство для лечения остеозртроза (О А) // Тер. Архив 1999, №5, с. 51–53. 3) Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1999. – 592 с. 3) Morreale P, Manopulo R, Galati M et al. Comparison of the anti–inflammatory efficacy of chondroitin–sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol, 1996.23:1385–91 4) Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gasrtointestinal toxicity of me nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engi J Med. 1999, 340:1888–99. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям