Инструкция по заполнению формы учетной формы №03-тб/у «Журнал регистрации больных туберкулезом»
|
|
Скачать 111.65 Kb.
|
|
Приложение № 8 УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 № 50 ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы учетной формы № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» Учетная форма № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» (журнал № 03-ТБ/у) предназначен для регистрации случаев туберкулеза в районе, области (крае, республике, округе), наблюдения за динамикой результатов микробиологических и рентгенологических исследований и определения исходов курсов химиотерапии. Регистрация больных проводится по когортному методу. Когорту составляют больные, зарегистрированные в течение одного квартала. Наблюдение за больными и отчетность проводятся в рамках когорты. Примечание. При ведении Журнала № 03-ТБ/у рекомендуется разделять записи, относящиеся к каждой квартальной когорте, пропущенной строкой. На уровне районов ведутся районные журналы № 03-ТБ/у. При постановке диагноза «Туберкулез» у впервые выявленного (нового) больного или в случае принятия решения о проведении повторного курса химиотерапии больному (рецидив, лечение после неэффективного курса химиотерапии, лечение после прерывания курса химиотерапии, переведен (для продолжения лечения), прочие) больной должен быть зарегистрирован в журнал № 03-ТБ/у. В журнале № 03-ТБ/у также регистрируются случаи посмертного выявления туберкулеза. Региональные регистрационные номера и дата регистрации в районных (участковых) журналах № 03-ТБ/у проставляются после их присвоения и выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) территориального журнала № 03-ТБ/у. Областной (краевой, республиканский, окружной) территориальный журнал № 03-ТБ/у ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере на всех больных административной территории, соответствующих вышеперечисленным группам больных, и представляет из себя Регистр больных на бумажном носителе. В ряде административных территорий Российской Федерации дополнительно ведется Регистр больных в электронном виде с использованием различных компьютерных программ. Его наличие не отменяет ведения журнала № 03-ТБ/у. Для ведения журнала № 03-ТБ/у в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере назначается ответственный сотрудник. На основании сведений журнала № 03-ТБ/у формируется пакет квартальных и годовых отчетов по туберкулезу: «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения» (отчетная форма № 2-ТБ (квартальная, годовая)); «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом» (отчетная форма № 7-ТБ (квартальная, годовая)); «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких» (отчетная форма № 8-ТБ (квартальная, годовая)); «Результаты интенсивной фазы лечения по микроскопии мокроты» (отчетная форма № 10-ТБ (квартальная)); Районный журнал № 03-ТБ/у заполняется на основании следующих учетных форм: № 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», «Направлений на анализ мокроты», № 4-ТБ/у «Лабораторный регистрационный журнал», № 089/у-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» и другой медицинской документации. Информация переносится из вышеперечисленных форм непосредственно в журнал или запрашивается районными фтизиатрами у лечащих врачей стационаров, санаториев и других медицинских учреждений (подразделений). Сведения для заполнения областного (краевого, республиканского, окружного) журнала № 03-ТБ/у переносятся из районных журналов № 03-ТБ/у или запрашивается работниками организационно-методического отдела или кураторами районов, т.е. осуществляется взаимная передача информации между областным (краевым, республиканским, окружным) противотуберкулезным диспансером и районной противотуберкулезной службой (через систему курации районов сотрудниками областного (краевого, республиканского, окружного), по телефону, почте, факсу, по электронной почте). Своевременная передача информации о больных позволяет предпринимать оперативные действия в отношении больных, «прервавших курс химиотерапии», больных с «неэффективным курсом химиотерапии», а также принимать меры по коррекции противотуберкулезных мероприятий при высоком удельном весе умерших, недостаточном выявлении больных туберкулезом по микроскопии мокроты в районах и в других случаях.Графа 1 – Порядковый номер Заполняется по порядку (сквозная нумерация в течение календарного года) только в районных журналах № 03-ТБ/у. Графа 2 - Дата регистрации Датой регистрации в районном журнале № 03-ТБ/у является дата присвоения регистрационного номера в областном (краевом, республиканском, окружном) диспансере. Как правило, это дата проведения заседания Центральной врачебной консультационной комиссии (ЦВКК), на которой подтверждается диагноз туберкулеза или правильность принятия решения о проведении повторного курса лечения больному. Дата регистрации в районном журнале № 03-ТБ/у может не совпадать с датой постановки больному диагноза «Туберкулез» в районе или принятия решения о проведении повторного курса лечения больному (рецидив; после неудачи лечения; лечение после отрыва; прочие). Графа 3 - Региональный регистрационный номер Нумерация случаев ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) журнале № 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза туберкулеза на ЦВКК. Принята непрерывная нумерация в течение года. Регистрационный номер представляет из себя дробь, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе – шифр района. Регистрационные номера в районных журналах № 03-ТБ/у проставляются после их присвоения и выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) журнала № 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование. Графа 4 - Фамилия, имя, отчество Фамилия вписывается в верхнюю строку, имя и отчество – в нижнюю. Графа 5 - Пол Обозначается буквами «М» и «Ж». Графа 6 - Возраст больного Полное число лет на момент регистрации. Графа 7 - Адрес Указывается полный адрес по месту фактического проживания больного. Графа 8 - Учреждение, в котором больной состоит на диспансерном учете Вписывается название лечебного учреждения, в котором больной состоит на диспансерном учете как больной туберкулезом. Графа 9 - Дата начала лечения/режим химиотерапии В числителе ставится дата начала лечения (дата приема первой суточной дозы), в знаменателе – режим химиотерапии. Дата начала лечения может не совпадать с датой регистрации больного, так как возможны ситуации, когда больной начинает лечение до регистрации или спустя какое-то время после регистрации. Графа 10 – Диагноз. Заполняется на основании таблицы 10 Карты № 01-ТБ/у. Диагноз отмечается по следующей градации: – «легочный» – 1; – «внелегочный» – 2; – «туберкулез ВДП, бронхов, плевры и ВГЛУ – 3. Графы 11–16 –^ � Заполняются на основании таблицы 11 Карты № 01-ТБ/у. По строке, в которой зарегистрирован больной, в графе, соответствующей группе больного, ставится знак «». Графы 17–36 - Результаты исследований Заполняются на основании таблицы 14 Карты № 01-ТБ/у, направлений на анализ мокроты, «Лабораторного регистрационного журнала» № 4-ТБ/у и другой медицинской документации. При регистрации результатов анализов микроскопии мокроты результаты вносятся в верхнюю часть клетки строки, а дата исследования – в нижнюю часть клетки строки. При регистрации результатов посевов и рентгенологических исследований в журнале № 03-ТБ/у не ставятся даты исследований, т.к. для каждого ключевого момента в лечении больного предусмотрен свой раздел, а именно: – «До лечения» (графы 17–21). В графе 17 регистрируют результаты исследования мазков мокроты больных, направленных на исследование медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети. В графах 18–20 регистрируются результаты микробиологических исследований мокроты больных, направленных врачами-фтизиатрами. В графе 21 регистрируется наличие (+) или отсутствие (-) деструкции легочной ткани по данным рентгено-томографических исследований. – «2/3, интенсивная фаза» (графы 22–24) - результаты на конец интенсивной фазы лечения. Конец 2-го месяца для впервые выявленных и конец 3-го месяца для повторных случаев лечения; – «3/4, интенсивная фаза (продление)» (графы 25–27) - контроль после добавленного к интенсивной фазе месяца (месяц лечения добавляется, если к концу интенсивной фазы химиотерапии сохраняется бактериовыделение). Конец 3-го месяца для впервые выявленных и конец 4-го месяца для повторных случаев лечения; – «5, фаза продолжения» (графы 28–30) – результаты исследований на 5 месяце лечения. Для впервые выявленных больных исследования проводят в начале 5 месяца, для повторных случаев лечения – в конце 5 месяца. Графы 31–33 предназначены для регистрации результатов обследования больных, у которых срок лечения более длительный. – «В конце лечения» (графы 34–36) – результаты обследования в конце лечения. Формы записи результатов исследований. При проведении микроскопического обследования больного исследуются 3 (2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделением. ^
* При обнаружении 1-2 КУМ в 300 п/з рекомендуется повторить исследование ** Указывается точное число микобактерий В случае, когда на данном этапе лечения производятся несколько посевов, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения. ^
Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставится знак (-), а при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату – знак (+). При записи результатов рентгенологических исследований приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани ставится знак (+), а при отсутствии деструкции легочной ткани – (-). Раздел «Исходы курса химиотерапии» По окончанию каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяются 5 исходов: «Эффективный курс химиотерапии», «Неэффективный курс химиотерапии», «Умер», «Прерывание курса химиотерапии», «Выбыл». Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа. На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу. На втором этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов посева мокроты проставляется в день получения результатов посева мокроты, собранной в конце курса химиотерапии, в графе, соответствующей исходу. В случае смерти больного проставляется дата смерти. В случае прерванного лечения проставляется дата через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии. Графы 37–38 «Эффективный курс химиотерапии». «Эффективный курс химиотерапии» определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты». К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты – на 5 месяце и в конце лечения. Отмечается в графе 37 (верхняя часть клетки). В случае, если у больного в конце лечения был определен исход «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты», а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всех результатов дообследования. Если исход случая отнесен к «неэффективному курсу химиотерапии», первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе 39 (нижняя часть клетки) – «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом». «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом». К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата посева мокроты – на 5 месяце и в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов). Отмечается в графе 37 (нижняя часть клетки). «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» отмечается в графе 38. К этому исходу относится больной с положительной клинико-рентгенологической динамикой, у которого: – до начала лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, и к концу лечения имеющий отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах; – до начала лечения были положительные результаты микроскопии и/или посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, но не имеющий необходимого числа отрицательных результатов микроскопии и/или посевов мокроты на 5 месяце и позже. Графы 39–40 «Неэффективный курс химиотерапии». Исход определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным. «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты». К этому исходу относится больной, у которого сохраняются или появляются положительные результаты микроскопии мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе 39 (верхняя часть клетки). «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты». К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются положительные результаты посева мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе 39 (нижняя часть клетки). «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» отмечается в графе 40. К этому исходу относится больной, у которого в начале и на всех этапах лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, но имеются четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулеза на 5 месяце лечения или позже. К оценке исхода «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» необходимо относиться внимательно, так как возможны диагностические ошибки, неправильная трактовка динамики рентгенологических данных. Необходимость введения данного исхода связана с несовершенством системы микробиологической диагностики в ряде регионов. Графа 41 «Умер». В графе 41 (верхняя часть клетки) отмечается исход «Умер от туберкулеза». Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения. В графе 41 (нижняя часть клетки) отмечается исход «Умер от других причин». Этот исход регистрируется в случае смерти больного в период лечения, но не от туберкулеза. Графа 42 «Прерывание курса химиотерапии». К этому исходу относится больной, который прервал курс химиотерапии на 2 и более месяца. Графа 43 «Выбыл». Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например, освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен. Графа 44 – «Примечания». В разделе «Примечания» регистрируются важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами журнала № 03-ТБ/у. Например: «диагноз туберкулеза снят», регистрационный номер, под которым перерегистрирован больной с неэффективным курсом химиотерапии, место, в которое выбыл больной, и т.д. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям