Инструкция по заполнению учетной формы №01-тб/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»
|
|
Скачать 165.2 Kb.
|
|
Приложение № 7 УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 № 50 ИНСТРУКЦИЯ по заполнению учетной формы № 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом» Учетная форма № 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом» (карта № 01-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом, в том числе и при перерегистрации на курс повторного лечения, по месту его проживания, районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. На впервые выявленного больного (новый случай ) карта № 01-ТБ/у заполняется при постановке диагноза «Туберкулез». На случай повторного лечения (рецидив; лечение после неэффективного курса химиотерапии; лечение после прерывания курса химиотерапии; переведенный, прочий) карта № 01-ТБ/у заполняется при принятии решения о проведении курса лечения. Карта № 01-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта № 01-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. По окончании курса химиотерапии карта № 01-ТБ/у должна быть передана в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера для сверки данных с формой № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» (Журнал № 03-ТБ/у). Региональный регистрационный номер. Нумерация случаев лечения ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале № 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере, ответственным за ведение Журнала № 03-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза или решения о необходимости проведения повторного курса химиотерапии больному. Принята непрерывная нумерация в течение года. Региональный регистрационный номер записывается дробью, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе – шифр района. В районах (на городских участках) ведутся районные Журналы № 03-ТБ/у. Регистрационные номера в районных журналах № 03-ТБ/у, после их присвоения, выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) Журнала № 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование. Год, квартал - проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале № 3-ТБ/у . 1. Фамилия, имя, отчество - вписывается печатными буквами в ячейки сетки. 2. Адрес и телефон - указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного. ^ -вписываются районным фтизиатром. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии. 4. Пол - больного отмечается «» . 5. Дата рождения - указывается число, месяц и год рождения. 6. Возраст - указывается полное число лет на момент регистрации больного. Пункты 7 и 8 - заполняются со слов больного, или при анализе медицинской документации поликлиники (ЦРБ) или другого лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (ЛПУ ОЛС). Пункт 9 - вписывается дата установления диагноза «Туберкулез» врач, установившим диагноз. Сопоставление дат в пунктах 7, 8 и 9 позволяет сделать выводы о задержке выявления туберкулеза (при большом интервале между возникновением симптомов и первым обращением в к врачу) и задержке начала лечения больного (при большом интервале между первым обращением к врачу и началом лечения). Таблица 10 - ставится отметка «» в одной из трех клеток таблицы. Для легочного туберкулеза - в клетке 10.1. и вписывается клиническая форма туберкулеза легких: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулома, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Для внелегочного туберкулеза – в клетке 10.2 и вписывается пораженный орган (ы): мозговые оболочки и ЦНС, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфатические узлы, глаза, прочие органы. В клетке 10.3 отмечаются случаи туберкулеза верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов. Примечание. При сочетании легочного туберкулеза с бактериовыделением с внелегочным туберкулезом, случай регистрируется как легочный туберкулез, при отсутствии бактериовыделения – в соответствии с локализацией, определяющей тяжесть заболевания. ^ проставляется отметка «» в клетке, соответствующей группе, к которой относится больной. Выделяются следующие группы больных: - впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся, больные никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца. - рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза. - группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически). - группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически). - группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более.- группа больных, переведенных (для продолжения лечения) к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответсвующая информация. - группа больных – прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решения о проведении курса химиотерапии.В клетке 11.1. – отмечают «впервые выявленных больных туберкулезом (новые случаи)». В клетке 11.2. - «Рецидивы». В клетке 11.3. - «Лечение после неэффективного курса химиотерапии»; ^ В клетке 11.5. - «Переведенных (для продолжения лечения)»; В клетке 11.6. - «Прочих».В таблице 12 «Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе» - отмечается стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в интенсивной фазе. Ставится отметка «» в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному. ^ - отмечается клетке 12.1 путем обведения в кружок соответствующего режима - «1» или «3». Режим 1 назначается больным с впервые выявленным туберкулезом легких: - с положительным результатом микроскопии мокроты; - с отрицательным результатом микроскопии мокроты, но с распространенными процессами, относимые врачом к «тяжелым случаям заболевания»; - больным с впервые выявленным внелегочным туберкулезом, относимым врачом к «тяжелым случаям заболевания». Режим 3 назначается: - больным с впервые выявленным ограниченным, не осложненным туберкулезом легких с отрицательной микроскопией мокроты; - больным с впервые выявленным не осложненным внелегочным туберкулезом. ^ Режим 2А назначается больным с повторными курсами химиотерапии (рецидивы, лечение после прерывания курса химиотерапии, лечение после неэффективного курса химиотерапии, прочие), при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. ^ отмечается в клетке 12.3. Режим назначается больным из любой группы с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза до получения результатов микробиологического исследования. Режим 4 отмечается в клетке 12.4. Режим назначается больным с туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (множественная лекарственная устойчивость). Длительность химиотерапии в интенсивной фазе не менее 6 месяцев. Режим включает не менее 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза. ^ - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, назначенным больному в интенсивной фазе, и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата ( используемые сокращения:H – изониазид; R – рифампицин; Z – пиразинамид; E – этамбутол; S – стрептомицин; K – канамицин; Pt – протионамид; Fq – фторхинолоны; Cap – капреомицин). Цифра перед схемой лечения обозначает число месяцев лечения. Символ препарата, заключенный в скобки, обозначает препарат, который можно использовать вместо предыдущего. Например, режим 2 HRZE(S) означает прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) в течение 2 месяцев ежедневно. Примечание. В ряде случаев допустимо введение отдельных противотуберкулезных препаратов в инъекционной, аэрозольной и др. формах, если для этого имеются медицинские показания. Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности устойчивости к стрептомицину в данном регионе. Использование каприомицина /канамицина зависит от данных о лекарственной устойчивости по региону или у конкретного пациента. Сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным. ^ - заполняется лечащим врачом по мере получения результатов исследований. Все исследования должны проводиться в плановые сроки. В таблице отражаются результаты 4-х видов исследований: -микроскопии 3 (2) мазков, приготовленных из разных проб мокроты, окрашенных методом Циля-Нельсена; -культуральных исследований мокроты (посевов); -тестов на лекарственную чувствительность выделенных культур микобактерий туберкулеза; -рентгенографических исследований органов грудной клетки. Каждая строка предназначена для записи результатов исследований в один из ключевых моментов в лечении больного: - в строке 1 записываются результаты исследований, произведенных в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети до начала лечения ; - в строке 2 – результаты исследований, произведенных в учреждениях противотуберкулезной службы, до начала лечения; - в строке 3 – результаты исследований, произведенные в конце интенсивной фазы лечения. Для впервые выявленных больных – в конце 2-го месяца, для повторных случаев лечения – в конце 3 месяца лечения; - в строке 4 –результаты исследований после месяца лечения, на который продлевается интенсивная фаза лечения у больных с сохранившимся бактериовыделением, подтвержденным микроскопией мокроты. Для впервые выявленных больных – в конце 3 месяца лечения, для случаев повторного лечения – в конце 4 месяца; - в строке 5- результаты исследований на 5 месяце лечения. Это контрольный срок для определения «неэффективного курса химиотерапии», так как ,при сохранении или появлении бактериовыделения любым методом на 5 месяце лечения и позже, его исход трактуется как «неэффективный курс химиотерапии». Для впервые выявленных больных – в начале 5-го месяца, для случаев повторного лечения – в конце 5-го месяца. - в строке 6- результаты исследований больных, у которых срок лечения более длительный; - в строке 7 - результаты исследований в конце лечения. Графы с 4 по 12 предназначены для записи результатов различных видов исследований. В графе 1 обозначены месяцы обследования больного относительно начала лечения и фазы лечения. В графе 2 проставляются номера образцов мокроты, из которых производятся исследования (номера выписываются из направления на анализ мокроты). В графе 3 отмечаются даты регистрации образцов мокроты в лаборатории. В графе 4 записываются результаты микроскопии мокроты. При проведении микроскопического обследования больного исследуются 3 (2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделением. ^
* При обнаружении 1-2 КУМ в 300 п/з – рекомендуется повторить исследование ** Указывается точное число микобактерий В графе 5 записывается результаты посевов (культурального исследования). В случае, когда производятся несколько посевов на данном этапе лечения, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения. ^
Графы 6-10 предназначены для записи результатов лекарственной чувствительности выделенных культур микобактерий. Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставиться знак (-), а, при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату, - знак (+). Графы 11-12 предназначены для регистрации результатов рентгенологических исследований. В графу 11 вписывается дата рентгенологического обследования больного, в графу 12 – результат. Приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани – (+); при отсутствии деструкции легочной ткани – (-). В графе 13 указывается вес больного в килограммах на различных сроках лечения. ^ календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в интенсивной фазе. Суточной дозой препаратов (суточной дозой) называется набор противотуберкулезных препаратов, которые больной должен принимать в один прием. Суточная доза препаратов принимается под непосредственным контролем медицинского персонала. Существует 3 варианта приема суточных доз и соответствующие им формы отметки : - контролируемое лечение - больной принимает суточную дозу под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника. В этом случае в клетке, соответствующей дате приема препаратов, проставляются инициалы медицинского работника, контролировавшего прием суточной дозы; -прием препаратом без контроля - препараты выдаются больному «на руки», либо в стационаре не организовано прямое наблюдение за приемом препаратов. Дни приема препаратов без контроля медицинских работников отмечаются прочерками. Примечание: Прием препаратов без прямого (непосредственного) контроля медицинского работника не рекомендуется и считается дефектом организации лечения. -пропущен прием суточной дозы - по тем или иным причинам больной не принял суточную дозу. В этом случае –оставить клетку пустой. По окончании каждого месяца лечения и в конце интенсивной фазы подсчитывается число принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие клетки таблицы. Примечание: В осуществлении контроля за приемом препаратов больных могут участвовать медицинские работники первичного звена ЛПУ ОЛС и сестры милосердия Красного Креста, которые работают под контролем работников противотуберкулезной службы. ^ - отмечается тот стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения. Ставится отметка «» в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному. Режимы 1/3 (4 HR; 4 H3R3; 6 HЕ) отмечаются в клетках 16.1,16.2, 16,3. Выбор режима лечения в фазе продолжения зависит от организационной формы лечения. Если лечение в фазе продолжения осуществляется в амбулаторных условиях, более удобным для контроля является интермиттирующий режим 4 H3R3. Режим 6 HE назначается при непереносимости рифампицина или устойчивости к нему. Режим 2А (5HRE; 5H3R3E3) отмечается в клетках 16.4, 16,5 в ежедневной и интермиттирующей формах. Режим 2Б отмечается в клетке 16,6. Режим назначается в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза у больного и группой, к которой принадлежит больной. Режим 4 отмечается в клетке 16.7. Назначается не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность. Продолжительность фазы не менее 12 месяцев. ^ - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, который назначен больному фазе продолжения и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата. ^ календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и метода контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в фазе продолжения. Заполнение таблицы аналогично заполнению таблицы 15.Смотри инструкцию к заполнению таблицы 15. ^ По окончанию каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяются 5 исходов: «Эффективный курс химиотерапии», «Неэффективный курс химиотерапии», «Умер», «Прерывание курса химиотерапии», «Выбыл». Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа. На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу. В случае смерти больного – проставляется дата смерти (в 5-й строке). В случае прерванного лечения –дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии. После завершения курса химиотерапии карта № 01-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала № 03-ТБ/у , совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному (краевому, республиканскому, окружному) Журналу № 03-ТБ/у и правильность определения «исхода курса химиотерапии». Строка 1 «Эффективный курс химиотерапии» - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты». К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты , получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имевший, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты – на 5 месяце и в конце лечения. Отмечается в графе «Дата» строки 1 (верхняя часть). В случае, если у больного в конце лечения был определен исход «эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты», а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всей результатов дообследования. Если исход случая отнесен к «неэффективному курсу химиотерапии», первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе «Дата» строки 3 (нижняя часть) - «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом». «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом». К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата посева мокроты на 5 месяце и в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов). Отмечается в графе «Дата» строки 1 (нижняя часть). «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» отмечается в графе «Дата» строки 2. К этому исходу относится больной с положительной клинико-рентгенологической динамикой, у которого: - до начала лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, и к концу лечения имеющий отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах; - до начала лечения был положительный результат микроскопии и/или посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, но не имевший необходимого числа отрицательных результатов микроскопии и/или посевов мокроты на 5 месяце и позже. Строка 3 «Неэффективный курс химиотерапии» - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным. «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты». К этому исходу относится больной, у которого сохраняется или появляется положительный результат микроскопии мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе «Дата» строки 3 (верхняя часть). «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты». К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются положительные результаты посева мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе «Даты» строки 3 (нижняя часть). «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» отмечается в строке 4. К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты и имевший отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах лечения, но, у которого имеются четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулеза на 5 месяце лечения или позже. К оценке исхода «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» необходимо относиться внимательно, так как возможны диагностические ошибки, неправильная трактовка динамики рентгенологических данных. Необходимость введения данного исхода связана с несовершенством системы микробиологической диагностики в ряде регионов. Строка 5 «Умер». В графе «Дата» строки 5 (верхняя часть) отмечается исход «Умер от туберкулеза». Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения. В графе «Дата» строки 5 (нижняя часть) отмечается исход «Умер от других причин».Этот исход регистрируется в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения. Строка 6 «Прерывание курса химиотерапии». К этому исходу относится больной, который прервал курс химиотерапии на 2 и более месяца. Отмечается в графе «Даты» строки 6. Строка 7 «Выбыл». Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен. Отмечается в графе «Даты» строки 7. Строка 8 «Диагноз туберкулеза снят». При снятии диагноза «Туберкулез», ставится дата заседания ЦВКК, подтвердившего снятие диагноза. Отмечается в графе «Даты» строки 8. Таблица 20 предназначена для записи примечаний. В ней можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами Карты № 01-ТБ/у. Например: место, в которое выбыл больной и т.д. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям