Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров 14. 01. 25 пульмонология
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
на правах рукописи Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение ХОБЛ: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров 14.01.25 – пульмонология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России ^ : доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук Романов Владимир Викторович Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ Защита состоится «……» …………………. 2012 года в ……часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) Автореферат разослан «…...»…………………. 2012 г. ^ доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич 1. Общая характеристика работы Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, и представляет экономическую, социальную проблему. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [GOLD, 2010], и к 2020 г. ожидается, что она будет находиться на 3-м месте [Murray & Lopez, 1997]. Эпизоды обострений ХОБЛ играют существенную роль в увеличении заболеваемости, смертности и затрат на лечение заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни [Seemungal et al., 1998], быстрому снижению функции легких и прогрессированию заболевания [Donaldson et al., 2002, Perera, et al., 2007]. Тяжелое обострение заболевания, приводящее к острой дыхательной недостаточности (ОДН), является основной причиной смерти больных ХОБЛ [Zielinski et al., 1997]. Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии [GOLD, 2010]. Как известно, 50-70% всех обострений ХОБЛ обусловлены инфекцией дыхательных путей [Sapey & Stockley, 2006], 10% развиваются за счет атмосферных поллютантов, до 20-40% эпизодов обострения приходится на сердечно-сосудистые события (ТЭЛА, декомпенсация ХСН и др.) [Janssens, 2001, Rutten et al, 2005, Tapson, 2008]. Этиология 30% всех обострений ХОБЛ не выяснена [Sapey & Stockley, 2006]. Обострения любой этиологии у пациентов с любой степенью тяжести заболевания, могут являться причиной осложненного течения и летальности ХОБЛ [Calverley et al., 2007, Wedzicha et al., 2008, Ferguson et al., 2008, Fernandez C., et al., 2009, Huiart et al., 2005], а выявление причины обострения, особенно при наличии сложного коморбидного фона, представляет значительные трудности [Lesser et al., 1992, Hull et al., 1997, Rutten et al., 2005, Hunt et al., 2001]. Следовательно, идентификация причины обострения болезни является важной проблемой в ведении больных ХОБЛ. Использование культуральных методов диагностики для установления причины обострения ХОБЛ остается спорным из-за хронической колонизации микроорганизмами дыхательных путей у большинства пациентов ХОБЛ. [Lacoma et al., 2009]. Традиционный маркер прогрессирования ХОБЛ объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) слабо коррелируют с симптомами болезни и не отражает эффекты внелегочных проявлений [Jones & Agusti, 2006]. В связи с этим, новые стратегии ведения больных ХОБЛ являются необходимыми не только для выявления причины обострения болезни, но и для оценки индивидуального риска для каждого пациента. В настоящее время оценка биологических маркеров стало новым инструментом ведения больных ХОБЛ. Поиск биологических маркеров, которые могут оценить различные аспекты ХОБЛ, такие как патогенез, тяжесть, прогноз болезни и ответ на терапию, были изучены во многих исследованиях [Barnes et al., 2006, Cazzola & Novelli, 2010], однако по мере накопления данных возникло много сложностей по их интерпретации, воспроизводимости и корреляции с другими параметрами ХОБЛ [Ilyin 2004, Cazzola & Novelli, 2010,]. В связи с этим, дальнейшее изучение профиля биомаркеров является необходимым и важным для верификации причин обострения ХОБЛ, поиска возможных взаимосвязей с ориентированными на пациента результатами. ^ - изучить причины обострения, особенности их клинической картины, течения, прогноза и провести комплексную оценку диагностической и прогностической значимости сывороточных биомаркеров у больных с обострением ХОБЛ. ^
^ Впервые показано, что: CRP является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции и пневмонии у больных ХОБЛ: пороговое значение CRP для диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет ≥16,5 мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение CRP для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет ≥51,5 мг/л (чувствительность 87%, специфичность 91%); 30-дневная летальность больных ХОБЛ с внебольничной пневмонией определяется концентрацией CRP на момент госпитализации и индексом коморбидности Charlson; 6 месячная летальность индексом коморбидности Charlson; предикторами повторной госпитализации больных после обострения ХОБЛ в течение 6 мес являются индекс коморбидности Charlson, частота обострений ХОБЛ ≥3 раз в год и крайне тяжелое течение ХОБЛ (ст. IV по GOLD); - концентрации Nt-proBNP и BNP-fragment являются предикторами госпитальной летальности от всех причин у больных ХОБЛ; - выявленные корреляционные связи показывают ассоциацию повышенных уровней Nt-proBNP и BNP-fragment с дисфункций правого и левого желудочков, легочной гипертензией, с гипоксемией при обострении ХОБЛ; - концентрации биомаркеров повреждения миокарда (H-FABP и Tn I) повышаются обострениях ХОБЛ, вызванных инфекционными факторами и декомпенсацией сердечной недостаточности; - при обострении ХОБЛ повышенные уровни биомаркеров повреждения миокарда (H-FABP и Tn I) ассоциированы с 30-дневной летальностью от всех причин; - летальность от всех причин больных с ХОБЛ за 6 мес определяется уровнями BNP-fragment во время госпитализации и частотой обострения болезни ≥ 3 раз в год; - динамика концентрации лептина сыворотки у больных с обострением ХОБЛ и синдромом альвеолярной гиповентиляции позволяет прогнозировать эффекты респираторной поддержки. ^ Определение CRP является ценным маркером для скрининга и подтверждения активного инфекционного обострения ХОБЛ, внебольничной и нозокмиальной пневмонии, что важно для решения тактики лечения данной категории больных. У больных ХОБЛ с внебольничной пневмонией отмечено более значимое повышение температуры тела, более частые ознобы и боли в грудной клетке, по сравнению с больными ХОБЛ без пневмонии. Наличие внебольничной пневмонии ухудшает прогноз больных ХОБЛ. Концентрации NT-pro-BNP и BNP-fragment значимо повышены у больных с обострением ХОБЛ и легочной гипертензией, и систолической дисфункцией левого желудочка. Повышение уровней NT-pro-BNP и BNP-fragment является неблагоприятным прогностическим фактором для больных с обострением ХОБЛ. Обострение ХОБЛ сопровождается повышением уровней биомаркеров повреждения миокарда (H-FABP и Tn I), что является предиктором госпитальной летальности больных с ХОБЛ. Оценка динамики лептинемии у больных с ХОБЛ и синдромом ожирения-гиповентиляции при развитии гиперкапнической острой дыхательной недостаточности позволяет прогнозировать эффекты неинвазивной вентиляции лекгих и помогает корректировать ее параметры. ^ Обострение ХОБЛ характеризуется усилением локального и системного воспаления, а также повышенным риском сердечно-сосудистых событий. Изученный спектр биомаркеров отражает роль различных легочных и внелегочных факторов в патогенезе обострения ХОБЛ и их связь с течением и прогнозом заболевания. Изученные маркеры позволяют прогнозировать течение болезни (CRP, Nt-proBNP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин, D-димер), мониторировать эффекты терапии (CRP, лептин); прогнозировать клинические исходы (CRP, Nt-proBNP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин); проводить мониторинг неблагоприятных реакций (CRP, Nt-proBNP, BNP-fagment, Troponin I, H-FABP, лептин), выявлять новые биологические механизмы, участвующие в патогенезе обострения ХОБЛ (CRP, Nt-proBNP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин, D-димер), и рассматривать вопросы о коррекции терапии (CRP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин). ^ Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (номер государственной регистрации темы 01201180319). ^ Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в клиническую работу пульмонологического и 1-го и 2-го терапевтических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №57 г.Москвы. Основные положения диссертации включены в учебную программу кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России. ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на: - 16-м, 17-м, 18-м, 19-м, 20-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009; Барселона, 2010, Амстердам, 2011 гг.); - 16-м, 17-м, 18-м, 19-м, 20-м, 21-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006.; Казань, 2007.; Екатеринбург, 2008.; Москва, 2009-10.; Уфа, 2011 гг); - Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.); - Совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ (Москва, 2009, 2010, 2011 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 12 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 215 страницах машинописи. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 рисунками и 52 таблицами. Библиографический указатель содержит 10 отечественных и 240 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке. ^ 2.1. Пациенты. В исследование были включены 283 госпитализированных пациента с обострением ХОБЛ. Общими критериями включения пациентов в исследование были возраст старше 45 лет; анамнез курения более 20 пачек/лет; документированный диагноз ХОБЛ, наличие признаков обострения ХОБЛ [Anthonisen et al., 1987]. Критериями исключения из исследования были диффузные бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, другие хронические и острые заболевания легких. У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия (в т.ч. проведение курсов терапии системными и ингаляционными глюкокортикостероидами), число госпитализаций в течение последнего года, число перенесенных пневмоний за 3 года. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. ^
При поступлении все пациенты были опрошены на наличие трех критериев Anthonisen, а именно: усиление диспноэ, гиперпродукция и увеличение степени гнойности мокроты [Anthonisen et al., 1987]. ^ определялся с помощью балльной системы оценки возраста и наличия сопутствующих заболеваний [Charlson et al., 1987]. Оценка диспноэ проводилась по русскоязычным версиям шкал диспноэ Borg [Borg, 1982] и MRC [Mahler et al., 1985]. Тяжесть внебольничной пневмонии оценивалась по индексу ^ [Pugin et al., 1991; Luyt et al., 2004]. Общая оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы ^ [Knaus et al., 1985]. Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) оценивалась по критериям Wells [Wells et al., 2000]. Вероятность ТЭЛА при этом считали низкой у пациентов с суммой менее 2 баллов, умеренной при сумме баллов от 2-6, и высокой – при наличии более 6 баллов. ^ проводилось при помощи портативного пульсоксиметра Nonin 9847 (Nonin Medical Inc, Minneapolis, США). В первые сутки поступления в стационар проводили бактериологическое исследование мокроты. Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или бронхоальвеолярный лаваж, полученный при бронхоскопии. Порция мокроты окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие критериям Murrey-Washington менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (×100) – исследовали на культуры микроорганизмов [Murray, 1975]. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц более 106/мл, для S.pneumoniae 105/л. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода, согласно рекомендациям NCCLS [NCCLS, 2001]. ^ проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL-500 (Radiometer Copenhagen, Швеция). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца. ^ включало проведение:
Все измерения проводились на оборудовании Flowscreen и MasterScreen Body (Erich Jaeger, Германия). Результаты оценивались в сопоставлении с должными величинами, рассчитанные по формулам Европейского сообщества стали и угля [Quanqer et. al., 1993; Cotes et al., 1993]. ^ проводилась на спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion (General Electric, США) толщина среза – 5 мм, pitch – 1,5. Фибробронхоскопическое исследование проводилось с использованием фибробронхоскопа BF-P20 D (Olympus, Япония). За 30 минут до исследования пациенту внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Анестезию задней стенки глотки проводили опрыскиванием 2% раствора лидокаина 1,0 мл трехкратно с интервалом в 5 минут, анестезию трахеи – 2% раствором лидокаина 8,0 мл. Для проведения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) руководствовались рекомендациями Европейского Респираторного Общества [Kleich & Hutter, 1990]. ^ (ЭКГ) проводилось на 6-и канальном электрокардиографе СARDIOVITAT–1 (Schiller, Австрия) в состоянии покоя, после 20 минутного отдыха пациента. Регистрировались 12 стандартных отведений по общепринятой методике. ^ (ЭхоКГ) проводилась при помощи допплерэхокардиографии (допплер-ЭхоКГ) на ультразвуковом анализаторе Vivid-7 (General Electric, США) с помощью секторного фазированного датчика 2,5-5,0 МГц. Исследование проводилось с применением стандартных доступов (левый парастернальный, апикальный, субкостальный). В двухмерном В-режиме в парастернальном доступе оценивались: размер правого желудочка (ПЖ), диаметр корня аорты (Ао), размер левого предсердия (ЛП); в одномерном М режиме: конечный диастолический размер левого желудочка (КДP ЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ); фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), рассчитывалась по формуле Тейхольца: ФВ = (КДО-КСО)/КДОх100% (норма >60%), фракция укорочения (ФУ ЛЖ) рассчитывалась по формуле Тейхольца: ФУ = (КДР – КСР)/КДР х100% (норма >30%). Измерялась толщина межжелудочковой перегородки (МЖП). Из апикального доступа (субкостального доступа при неудовлетворительной визуализации) измеряли линейные размеры: ЛЖ, левое предсердие (ЛП), ПЖ, правое предсердие (ПП). Оценка диастолической функции желудочков проводилась с помощью импульсноволновой допплерографии. Контрольный объем устанавливали в полости желудочков на уровне концов створок митрального (МК) и трикуспидального (ТК) клапана. Измеряли скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения желудочков и отношение Е/А. Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА) проводили с помощью непрерывноволновой допплерографии. Cистолический градиент давления между ПЖ и ПП рассчитывался по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости потока трикуспидальной регургитации [Berger et al., 1985]. ^ у больных ХОБЛ определялась как появление «новых» инфильтративных затемнений на рентгенограмме грудной клетки и наличие симптомов инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (лихорадка, лейкоцитоз, кашель, продукция гнойной мокроты, усиление диспноэ, «плевритические» боли в грудной клетке [Farr et al., 1999]. ^ определялась как пневмония, развившаяся через 48 часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар [Чучалин и кол., 2005]. ^ диагностировалась по клиническим симптомам и данным Эхо-КГ (систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ, изолированная дисфункция ПЖ) в соответствии с критериями Европейского Общества Кардиологов [Swedberg K, et al., 2005]. Систолическую дисфункцию ЛЖ (СД ЛЖ) определяли как снижение ФВ < 50%, оцененная по ЭхоКГ. Диастолическая функция ЛЖ изучена с помощью импульсной допплерэхокардиографии (Допплер-Эхо-КГ). По данным исследования трансмитрального кровотока оценивали максимальную скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ, их соотношение (Е/А), время изоволюмической релаксации и замедления раннего диастолического наполнения. Диастолическую дисфункцию оценивали по признакам нарушения активного расслабления миокарда ЛЖ и ухудшению податливости стенок ЛЖ. Оценка диастолической функции ПЖ была аналогична таковой ЛЖ [Swedberg et al., 2005]. Легочная гипертензия определялась как систолическое давление в легочной артерии ≥ 35 мм рт. ст., оцененное при помощи Допплер-Эхо-КГ [Cheng et al., 2001]. ^ определяли по общепринятым критериям [Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007, 27; 116: 26-34]. Отек легкого диагностировался на основании остро возникшей тяжелой одышки и типичных физикальных данных (влажные хрипы над всей поверхностью легких), рентгенографии грудной клетки, выполненные в течение 6 часов с момента события. ^ осуществлялась при регистрации любого из следующих нарушений ритма сердца: трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная, АВ-узловая, желудочковая тахикардия. ^ базировалась на следующих критериях: высокая вероятность по данным сцинтиграфии легких; объективизация тромбоза глубоких вен с помощью ульрасонографии вен нижних конечностей, позитивная КТ легких и/или ангиопульмонография [Fedullo &nTapson, 2003, British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism. Guideline Development Group, 2003, Pistolesi et al., 2004]. Критериями диагноза синдрома ожирения-гиповентиляции были индекс массы тела >30 кг/м2, PaCO2 >45 мм рт. ст., отсутствие других причин гиповентиляции [Subramanian & Strohl, 1999]. ^ Уровень CRP в сыворотке крови измеряли у всех больных иммунометрическим экспресс-методом с помощью системы NycoCard II Test Kit (Axis-Shield of Oslo, Norway) и нефелометрическим методом на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec производства Dade-Behring Marburg GmbH, Германия с использованием реагентов компании Dade-Behring (Германия). Уровень ^ в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Biosoruce (Бельгия) на микропланшетном ридере TECAN SUNRISE (Австрия). Уровень D-димера измеряли иммунометрическим экспресс-методом с помощью системы NycoCard II Test Kit (Axis-Shield, Norway). Концентрацию сывороточных Nt-pro-BNP и BNP-fragment определяли с помощью тест-систем Biomedica Medizinprodukte GmbH & Co KG (Австрия); данный тест основан на методе конкурентного иммуноферментного анализа. С помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови определяли уровни Tn I (Biomerica, США) и H-FABP (Hycult Biotech, Нидерланды). Сывороточный лептин измеряли с помощью реагентов DBC (Канада). ^ Исследование открытое проспективное состояло из 5 этапов:  2.3. Статистический анализ Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «SPSS 13 for Windows». Все численные данные представлены как mean ± SD или Mediana (M) c 25-75% интерквартильным размахом (IQR), и в абсолютных чисел с указанием процентов. Достоверность различий одноименных количественных показателей между группами определялись при помощи критерия Mann-Whitney U test, внутри групп с помощью критерия Wilcoxon, качественные различия между группами – при помощи Fisher’s exact test. Достоверность различий одноименных количественных показателей между несколькими группами определялась при помощи теста Krusskal-Wallis. Корреляционный анализ представлен с помощью Spearman rank correlation. Для определения диагностической ценности маркеров был использован ROC-анализ. Для определения риска развития события использована бинарная логистическая регрессия. Определение предикторов для 30-дневной летальности и летальности в течение 6 последующих месяцев наблюдения рассчитывалась модель пропорциональный рисков (Cox regression). Для оценки выживаемости пациентов в зависимости от признака использовался анализ Каплана-Майера. Различия считались статистически достоверными при р< 0,05. ^ В исследование были включены 123 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ. Все пациенты были разделены в ходе исследования на три группы: с продукцией слизистой мокроты (n=26), с продукцией гнойной мокроты (n=74), c пневмонией на фоне ХОБЛ (n=23). У пациентов без продукции гнойной мокроты отмечалось более низкие показатели нутритивного статуса, функции легких. Частые обострения болезни наблюдались в группе с гнойной мокротой (табл.2). ^
На момент госпитализации постоянный прием иГКС отмечался у половины (67/54,5%) больных, сГКС – у 15 (12,2%) пациентов, 17 (13,8%) пациентов применяли иГКС эпизодически. Домашнюю оксигенотерапию получали 13 (10,1%) больных. В условиях стационара проводилась НВЛ 12 (9,8%), ИВЛ – 2 (2,7%) больным. У 42,3% пациентов со слизистой мокротой были нормальные уровни CRP, пациенты с продукцией гнойной мокроты имели нормальное значение CRP лишь в 5,4% случаях. У пациентов с продукцией слизистой мокроты уровень CRP был ниже, чем у больных с продукцией гнойной мокроты (12,1±7,0 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л, p<0,001) (табл 3). ^
Концентрация сывороточного CRP у больных с пневмонией была значительно выше, чем у пациентов с гнойной и слизистой мокротой (105,8±66,1 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л и 12,1±7,0 соответственно, p<0,001). Продукция IL-6 и TNF-α была значимо повышена у больных с пневмонией, чем у больных с продукцией слизистой (р=0,024 и р=0,010; соответственно) и гнойной мокротой (р=0,027 и р=0,013; соответственно). Уровень лейкоцитов крови увеличивался только при развитии пневмонии у больных ХОБЛ (р=0,041) (табл. 3). При ROC-анализе для прогнозирования пневмонии уровень CRP оказался наиболее достоверным признаком пневмонии у больных ХОБЛ по сравнению с температурой тела и лейкоцитозом периферической крови, уровнями IL-6 и TNF- (табл. 4). Площадь под кривой ROC для CRP была равна 0,921 (95%ДИ: 0,850-0,992, p<0,001). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям