Анализ и прогнозирование микроангиопатий и кардиогемодинамического ремоделирования при бронхиальной астме 14. 01. 04 внутренние болезни
|
|
Скачать 317.26 Kb.
|
|
На правах рукописи ГРИНБЕРГ Наталья Борисовна АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МИКРОАНГИОПАТИЙ И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2011Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России ^ доктор медицинских наук, профессор ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор ПАНОВ Анатолий Анатольевич Ведущая организация: ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Росздрава Защита состоится «__» 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Автореферат разослан «___»_______________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н, доцент Заклякова Л.В. ^ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием, которым страдают около 300 миллионов людей в различных странах мира (Braman S., 2006). В настоящее время в качестве системных проявлений бронхиальной астмы рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых фигурирует эндотелиальная дисфункция как первичное звено поражения стенки сосуда (Agusti А., Pistelli R., Демина Л.М., 2006). В свою очередь дисфункция эндотелия, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания, усугубляет нарастающие дыхательную недостаточность, гипоксемию и гипоксию тканей (Шаповалова Т.Г., 2005). Эти изменения приводят к выраженным нарушениям системной и легочной гемодинамики и формированию морфофункциональных изменений миокарда. Для оценки кардиогемодинамики при бронхиальной астме неоценимая роль принадлежит эхокардиографии. Имеются противоречивые данные о гемодинамической перестройке кровотока большого и малого кругов кровообращения при утяжелении бронхиальной астмы. Также не ясна роль изменения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия в гемодинамической перестройке и миокардиальном ремоделировании у больных бронхиальной астмой. ^ Оптимизация диагностики и прогнозирование кардиоваскулярных осложнений при бронхиальной астме на основе комплексного изучения кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия. ^ 1. По данным эхокардиоскопии в М - режиме и 4 - х камерной позиции изучить линейные размеры сердца, объемные и функциональные гемодинамические показатели левого желудочка и проанализировать зависимость кардиогемодинамического ремоделирования левого желудочка у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания 2. Исследовать гемодинамические параметры и линейные размеры аорты, легочной артерии и нижней полой вены у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания 3. Изучить диастолическую и систолическую функцию левого и правого желудочков у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания 4. Определить диагностическое значение исследования показателей вазорегулирующей функции эндотелия сосудов при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии и данных эхокардиоскопии в прогнозировании кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой. ^ 1. Впервые у больных бронхиальной астмой с помощью современных функциональных методов диагностики проведено комплексное исследование кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия 2. Выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия 3. Выявлено увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой с дисфункцией эндотелия 4. Определено прогностическое значение данных о кардиогемодинамике и функциональном состоянии сосудистого эндотелия в оценке развития ранних кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой. ^ Впервые дана комплексная оценка исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии у больных бронхиальной астмой. На основании данных комплексного исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии появилась возможность раннего выявления и прогнозирования развития диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца, легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Полученные данные свидетельствуют, что у больных бронхиальной астмой дисфункция сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития диастолической дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии и хронического легочного сердца. ^ 1. При бронхиальной астме имеет место изменение геометрии левых отделов сердца, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема левого желудочка, утолщении межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и увеличении массы миокарда при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка 2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных бронхиальной астмой и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести бронхиальной астмы и указывающее на нарастание давления в нижней полой вене по мере увеличения тяжести заболевания 3. У больных бронхиальной астмой было выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА. У больных бронхиальной астмой тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса – индекса Tei. При комплексной оценке систолодиастолической функции правого желудочка уже пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Tei), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка 4. С увеличением степени тяжести БА в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, было выявлено повышение абсолютного и относительного риска, повышение шансов развития дисфункции эндотелия в группе больных бронхиальной астмой тяжелого течения. Было выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка с увеличением частоты более тяжелого типа - псевдонормального - у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия. У больных бронхиальной астмой независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции правого желудочка. Наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца. ^ Основные положения диссертации опубликованы: в ежегодном сборнике работ молодых учёных АГМА (Астрахань -2008), в сборнике работ Труды АГМА (Астрахань – 2010), в "Сибирском медицинском журнале" (2010), в "Астраханском медицинском журнале" (2011), в сборнике трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011" (Астрахань - 2011), обсуждены на заседаниях кафедр внутренних болезней педиатрического факультета, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, медицинской реабилитации ФПО, нормальной физиологии, анатомии, кафедры поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины при ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России. Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности было обследовано 105 человек, из них 75 больных бронхиальной астмой и 30 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы. Динамическое наблюдение за больными БА и их комплексное лабораторное и инструментально – функциональное обследование осуществлялось в условиях терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина» и на базе отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Александро - Мариинская областной клиническая больница». Возраст обследованных пациентов с БА колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 40,12±1,6 года), среди них мужчин было 25 человек, женщин – 50. Средняя длительность заболевания составила 16,5±1,2 лет. Лица контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с обследованными больными БА. Пациенты, выбранные нами для исследования, состояли на диспансерном учете у пульмонолога по поводу БА, диагноз был верифицирован ранее. Согласно материалам глобальной стратегии по профилактике и лечению бронхиальной астмы (2006 г.), все пациенты по степени тяжести заболевания были разделены на группы: 36 больных со среднетяжелым течением БА и 39 больных с тяжелым течением БА. Лица с впервые выявленной БА в группу наблюдения не включались. Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер - эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Обследование больных проводили по стандартной методике из парастернального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов. Были исследованы линейные размеры камер и стенок левых и правых отделов сердца, объемные и гемодинамические параметры функции левого желудочка, магистральных сосудов (аорты, легочной артерии и НПВ), показатели диастолической и систолической функции левого и правого желудочков. Для комплексной оценки систоло - диастолической функции левого и правого желудочка нами был рассчитан (для каждого желудочка) допплеровский эхокардиографический индекс (Индекс Tei) по формуле: Index = (IVCT+IVRT): ET, где IVCT – время изволюметрического сокращения желудочка, IVRT – время изволюметрического расслабления желудочка, ET – время выброса. Были выделены следующие типы диастолической дисфункции: 1) Ригидный: Ve/Va< 1 IVRT > 100 2) Псевдонормальный 1 < Ve/Va < 2,5 IVRT = 60-100 index Tei > 0,65 3) Рестриктивный E/A > 2 IVRT < 60. Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия и кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии. Для оценки вазорегулирующей функции эндотелия проводились ионофоретические пробы с 5% раствором ацетилхолина и 5% раствором нитропруссида натрия. В ходе обработки результатов ионофоретических проб рассчитывали КЭФ – показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, как отношение РКК АХ/ РКК НН (степени прироста показателя микроциркуляции при ионофорезе ацетилхолина к степени увеличения ПМ при ионофорезе нитропруссида натрия). Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc. ^ При исследовании линейных размеров стенок и камер сердца у больных БА, проведенном в 4-х камерной позиции, выявлено изменение линейных размеров левого желудочка лишь при тяжелом течении БА (табл. 1). Таблица 1 Линейные размеры стенок и камер левого предсердия и левого желудочка
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения. Левое предсердие, напротив, «перестраивается» как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении БА, причем преимущественно за счет поперечных размеров. Исследование линейных размеров правых отделов сердца, показало, что у больных бронхиальной астмой, главным образом, изменяются продольные размеры правого предсердия и поперечные размеры правого желудочка. Причем, указанные изменения, имеют зависимость от степени тяжести заболевания и статистически значимы только при тяжелом течении БА, а при среднетяжелом течении заболевания носят лишь характер тенденции (табл. 2). Таблица 2 Линейные размеры стенок и камер правого предсердия и правого желудочка
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения. При исследовании объемных и гемодинамических параметров функции левого желудочка было выявлено, что у больных бронхиальной астмой на фоне увеличения ММЛЖ ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объемов, при сохранности сократительной функции миокарда ЛЖ. При исследовании магистральных сосудов у больных БА было выявлено изменение как линейных размеров аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены, так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Так, было выявлено ускорение времени выброса крови из аорты во время систолы ЛЖ. Данное ускорение приводило к увеличению минутного объема кровотока через аорту, зависящему от степени тяжести БА, и сопровождалось расширением аорты. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных БА и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабирования НВП при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести БА и указывающее на нарастание давления в НПВ по мере увеличения тяжести заболевания. Далее, при исследовании показателей, характеризующих гемодинамику желудочков во время диастолы, у больных БА было выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА (табл. 3). Кроме того, у больных БА тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса – индекса Tei. Таблица 3 Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения. Уменьшение скорости транстрикуспидального диастолического потока в фазу быстрого диастолического наполнения, а также увеличение скорости позднего диастолического наполнения у больных БА тяжелого персистирующего течения, указывающее на удлинение систолы предсердий, является признаком диастолической дисфункции миокарда правого желудочка, имеющим место у данной группы пациентов. При комплексной оценке систоло - диастолической функции правого желудочка уже пациенты с БА среднетяжелого течения имели умеренное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка, а у пациентов с БА тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции ПЖ, на что указывало увеличение индекса Tei (табл.4). Таблица 4 Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка
р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 – статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения. При исследовании частоты встречаемости диастолической дисфункции правого и левого желудочков, установлено, что с нарастанием степени тяжести БА, увеличивалась доля пациентов, имевших диастолическую дисфункции правого и/или левого желудочков. При исследовании частоты встречаемости нарушения систоло - диастолической функции миокарда желудочков у больных БА различной степени тяжести было установлено, что в группе больных БА среднетяжелого течения одинаково часто встречается нарушение систоло - диастолической функции как правого, так и левого желудочков. С нарастанием степени тяжести заболевания возрастает доля пациентов, имеющих умеренное снижение систоло - диастолической функции левого желудочка и значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка. Обращает на себя внимание то, что с нарастанием степени тяжести БА, доля пациентов, имеющих значительное снижение систоло - диастолической функции ЛЖ, существенно не возросла (2=0,12; df=1; р=0,729). При исследовании частоты встречаемости легочной гипертензии было выявлено, что в исследуемых группах больных БА среднетяжелого и тяжелого течения преобладали пациенты с умеренно выраженной легочной гипертензией. Однако среди больных БА тяжелого течения частота выявления умеренной легочной гипертензии была выше, чем в группе больных БА среднетяжелого течения. Значительная легочная гипертензия выявлялась в обеих группах с одинаково невысокой частотой – 16,7 и 18%. В группе пациентов с БА среднетяжелого персистирующего течения частота выявления хронического легочного сердца составила 16,7%, а в группе пациентов с БА тяжелого течения – 30,8%, что согласуется с данными литературы об увеличении частоты встречаемости легочного сердца с утяжелением БА. Нами была исследована толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), являющейся важным звеном в формировании систоло - диастолической дисфункции правого и левого желудочков у больных бронхиальной астмой. Мы наблюдали незначительно выраженное увеличение толщины МЖП у больных БА как среднетяжелого, так и тяжелого персистирующего течения, причем с увеличением степени тяжести БА доля пациентов, имеющих утолщение МЖП, нарастала. Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), наряду с толщиной МЖП, являются общепринятыми эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка. Нам представилось важным исследовать не только толщину МЖП, на которую может влиять изменение геометрии как правого, так и левого желудочка, но и толщину ЗСЛЖ, которая в меньшей степени подвержена гемодинамическим влияниям легочной гипертензии. Таблица 5 Толщина задней стенки левого желудочка у больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения
Как видно из таблицы 5, в группе больных БА среднетяжёлого персистирующего течения 29,3% пациентов имели незначительное её утолщение. В группе больных БА тяжелого персистирующего течения незначительное утолщение ЗСЛЖ было выявлено в 28% случаев. Однако в группе больных БА тяжелого течения у 4% пациентов было выявлено умеренное утолщение ЗСЛЖ, указывающее на то, что при БА происходит ремоделирование миокарда левого желудочка, степень которого нарастает с увеличением тяжести заболевания. В нашем исследовании проводился расчет массы миокарда левого желудочка (методом, предложенным американской ассоциацией по эхокардиографии), как объективного показателя гипертрофии левого желудочка. У больных БА нами было выявлено увеличение ММЛЖ: в группе больных БА среднетяжелого персистирующего течения у 50% обследованных, а в группе больных БА тяжелого течения у 89,8% обследованных. Причем, в группе больных БА среднетяжелого персистирующего течения увеличение ММЛЖ было преимущественно незначительным, а в группе больных БА тяжелого течения чаще встречалось умеренное и значительное увеличение ММЛЖ. Нами была оценена частота встречаемости дисфункции эндотелия различной выраженности в группах больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения (табл.6). Таблица 6 Выраженность дисфункции эндотелия в группах больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения
При значении КЭФ 1 вазорегулирующая функция сосудистого эндотелия считалась нормальной. При значении КЭФ менее 1 у пациентов диагностировалась дисфункции сосудистого эндотелия. При значении КЭФ 1-0,8 дисфункция сосудистого эндотелия расценивалась как умеренная, при значении КЭФ < 0,8 – как выраженная. В своем исследовании мы выявили у больных БА нарушение функционального состояния эндотелия микрососудов. При этом, с увеличением степени тяжести БА в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции (2 с поправкой Йетса= 4,7; df=1; p=0,03). Также было определено повышение абсолютного риска развития дисфункции эндотелия в группе больных БА тяжелого течения, составившее 27%, увеличение относительного риска развития дисфункции эндотелия в группе больных БА тяжелого течения, составившее 66%. Отношение шансов (ОШ) развития дисфункции эндотелия у больных БА тяжелого течения по отношению к больных БА среднетяжелого течения составляет 3,17 или примерно 3:1[95% ДИ 1,18-8,39]. Далее мы проанализировали частоту встречаемости различных типов диастолической дисфункции левого и правого желудочка у больных БА, имеющих дисфункцию эндотелия (КЭФ<1), и больных с нормальным функциональным состоянием сосудистого эндотелия (КЭФ>1). Так, в группе больных БА, имеющих дисфункцию эндотелия, не только увеличивалось количество пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ (2 с поправкой Йетса= 12,68; df=1; p=0,0004), но и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального. Повышение абсолютного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ в группе больных БА с ДЭ составило 36%, а увеличение относительного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ - 61%. Отношение шансов (ОШ) развития диастолической дисфункции ЛЖ у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 14,04 [95% ДИ 2,8-70,3] или 14:1. У больных БА независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции ПЖ (имело место некоторое увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции ПЖ у больных БА с ДЭ, однако статистически значимой зависимости проследить не удалось). Возможно, у больных БА развитие диастолической дисфункции ПЖ обусловлено комплексом факторов, в котором влияние дисфункции сосудистого эндотелия непервостепенно. Продолжая анализировать влияние дисфункции сосудистого эндотелия на ремоделирование и кардиогемодинамику правых отделов сердца, мы предприняли попытку сравнить группы больных БА с ДЭ (КЭФ<1) и с нормальным состоянием сосудистого эндотелия (КЭФ>1) по частоте встречаемости и риску развития лёгочной гипертензии (табл.7). Таблица 7 Частота встречаемости легочной гипертензии у больных БА в зависимости от наличия дисфункции эндотелия (четырехпольная таблица кросстабуляции)
Так, наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития ЛГ(2 с поправкой Йетса= 6,37; df=1; p=0,0116. На наш взгляд, это обусловлено общностью изменения сосудистого эндотелия периферических и легочных микрососудов, обусловленной, возможно, системными влияниями самого заболевания - гипоксией, воспалительной активацией, пероксидацией липидов и белков и другими патологическими воздействиями. Повышение абсолютного риска развития легочной гипертензии в группе больных БА с ДЭ составило 30%. Относительный риск развития ЛГ в группе больных БА с ДЭ составил 1,53 или 53% [95% ДИ 1,09-2,16], т.е. наличие у больных бронхиальной астмы ДЭ соответственно увеличивает риск развития ЛГ. Отношение шансов (ОШ) развития ЛГ у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 4,28 [95% ДИ 1,5-12,6] или 4 к 1. Далее мы изучили влияние дисфункции сосудистого эндотелия на формирование хронического легочного сердца (ХЛС). Было выявлено статистически значимое (2 с поправкой Йетса= 5,52; df=1; p=0,018) увеличение частоты встречаемости ХЛС у больных БА с дисфункцией сосудистого эндотелия (табл.8). Таблица 8 Частота встречаемости хронического легочного сердца у больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия дисфункции эндотелия (четырехпольная таблица кросстабуляции)
Повышение абсолютного риска развития ХЛС в группе больных БА с ДЭ составило 26%. Относительный риск развития ХЛС в группе больных БА с ДЭ составил 3,9 [95% ДИ 1,19-12,39], т.е. наличие у больных БА дисфункции эндотелия соответственно увеличивает риск развития ХЛС. Отношение шансов (ОШ) развития ХЛС у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 5,4 [95% ДИ 1,37-20,97] или 6 к 1. Таким образом, при исследовании взаимосвязи между дисфункцией сосудистого эндотелия и развитием у больных бронхиальной астмой легочной гипертензии и ХЛС, было выявлено статистически значимое увеличение риска развития легочной гипертензии, а впоследствии ХЛС у больных бронхиальной астмой с дисфункцией сосудистого эндотелия. ВЫВОДЫ 1. По данным эхокардиоскопии выявляется изменение геометрии левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. При бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема, при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка. 2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии и уменьшением степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы). 3. Выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления заболевания. У больных тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса – индекса Tei. При комплексной оценке систоло - диастолической функции правого желудочка пациенты бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Tei), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка. 4. У больных бронхиальной астмой с увеличением степени тяжести увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции. Шанс развития дисфункции эндотелия у больных бронхиальной астмой тяжелого течения выше, по сравнению с больными среднетяжелого течения, и является высоким. В группе больных, имеющих дисфункцию эндотелия, не только увеличивалось количество пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка, но и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального, что увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца. ^ 1. Для комплексной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка необходимо проводить расчет допплеровского эхокардиографического индекса (Index Tei) всем больным бронхиальной астмой. 2. Комплексное проведение допплерэхокардиоскопии и вазорегулирующей функции эндотелия с целью выявления ранних структурно-функциональных изменений миокарда, формирующих, в конечном счете, хроническое легочное сердце, целесообразно у всех больных бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и длительности заболевания. 3. Больным с бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и длительности заболевания необходимо проводить коррекцию дисфункции сосудистого эндотелия, для предотвращения развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца. ^ 1. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия кожных микрососудов у больных бронхиальной астмой в различные периоды заболевания / И.В. Нуржанова, Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – № 1. – С. 35-36. 2. Кардиогемодинамическое ремоделирование у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания / Н.Б. Гринберг, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова, О.С. Полунина // Астраханский медицинский журнал. – №1. – 2011. – С. 49-51. Список остальных работ по теме диссертации 3. Состояние механизмов регуляции микрососудистого тонуса у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг // Материалы 88-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. – Астрахань, 2007 г. - С.52. 4. Оценка минутного объема кровотока у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг // Материалы 89-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. – Астрахань, 2008 г. - С.77-78. 5. Состояние вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у соматически здоровых лиц Астраханского региона / Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг, И.В. Нуржанова, К.М. Дьяконова // Материалы конференции молодых ученых АГМА. – Астрахань, 2008 г. - С.63-65. 6. Оценка вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой при помощи лазерной допплеровской флоуметрии / Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова, Н.В. Маклакова, Н.Б. Гринберг, Е.А. Полунина, Т.В. Прокофьева // Материалы конференции молодых ученых АГМА. – Астрахань, 2008 г. - С.65-67. 7. Презартан в коррекции эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг // Материалы 90-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. – Астрахань, 2009 г. - С.124-125. 8. Длительность бронхиальной астмы и вазорегулирующая функция эндотелия / Н.Б. Гринберг, О.С. Полунина, Р.А, Фалчари, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова // Труды АГМА. – Астрахань, 2010 г. - С.124-125. 9. Ремоделирование миокарда при бронхиальной астме / Л.П. Воронина, Н.Б. Гринберг, И.В. Нуржанова, О.С. Полунина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2011. - С. 89-92. 10. Исследование линейных размеров правого предсердия и правого желудочка у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг, О.С. Полунина, Л.П. Воронина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2011. - С. 104-107. ^ БА - бронхиальная астма ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка КДО - конечный диастолический объём КДР - конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объём КСР - конечный систолический размер Кv - коэффициент вариации ЛГ - лёгочная гипертензия ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МОК - минутный объём крови НН - нитропруссид натрия НПВ - нижняя полая вена ПЖ - правый желудочек ПМ - показатель микроциркуляции ПП - правое предсердие РКК - резерв капиллярного кровотока ТЗС - толщина задней стенки ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка УО - ударный объём ФВ - фракция выброса ХЛС - хроническое лёгочное сердце ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭЗВД - эндотелий - зависимая вазодилатация ЭНВД - эндотелий - независимая вазодилатация IVCT - время изоволюметрического сокращения IVRT - время изоволюметрического расслабления ГРИНБЕРГ Наталья Борисовна ^ МИКРОАНГИОПАТИЙ И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 00.00.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 0000 _________________________________________________ Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121  </1> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям