Особенности нарушения состояния периферической крови у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией 14. 01. 30 Геронтология и гериатрия
|
|
Скачать 479.62 Kb.
|
1 2
|
На правах рукописи ФЕДОРОВА Ольга Ивановна ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ 14.01.30 – Геронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САМАРА – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ Доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Игорь Леонидович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна Доктор медицинских наук, профессор Пименов Юрий Сергеевич ^ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится “21”декабря 2011 года в 11часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443021, г.Самара, пр. К. Маркса, 165 “Б”). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «___»_________ 2011 года. Ученый секретарь Доктор медицинских наук, доцент М.А.Качковский ^ Актуальность темы Демографические особенности современного общества характеризуются ростом средней продолжительности жизни и увеличением группы граждан пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Это вызывает закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии (Цыба Н.Н. с соавт., 2006, Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008, Луговская С.А., Козинец Г.И., 2010, Van Den Noortgate N., Petrovic M., 2009). Внебольничная пневмония – одно из самых распространенных и потенциально жизнеугрожающих инфекционно-воспалительных заболеваний во всем мире (Чучалин А.Г. с соавт., 2007, Синопальников А.И., 2009, Mandell L.A. et al., 2007, Restrepo M.I., Anzueto A., 2009, Anevlavis S., Bouros D., 2010, Johansson N. et al., 2010). При этом в старших возрастных группах частота и смертность вследствие пневмонии существенно возрастают. Так, в возрасте 20 – 59 лет заболеваемость пневмонией составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше – 17,4 на 1000 (Ноников В.Е., 2007). Летальность от пневмонии для всего населения составляет 1,5 – 2%, в популяции пожилых людей она значительно выше и достигает 15 – 20%, а при госпитальных пневмониях – 70%. В большинстве стран пневмония занимает четвертое место среди причин смерти больных старше 65 лет (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2008, Vila-Corcoles A. et al., 2008, Heppner H.J. et al., 2010). Актуальность изучения пневмонии диктует необходимость совершенствования методов диагностики этого вида патологии у людей старших возрастных групп. В первую очередь это касается морфологических изменений клеток периферической крови. В частности, для объективизации морфологической диагностики предпринимаются попытки использовать методы морфометрии, проточной и сканирующей цитометрии (Автандилов Г.Г., 2002, Davey D.D., et al., 2002). При этом в последнее время все более очевидными становятся преимущества методов количественной цитологии: стандартный подход к исследуемому материалу, объективизация, повышение воспроизводимости получаемых результатов, автоматизация сложных процессов измерения и «машинная» классификация клеток, возможность широкого использования в практическом здравоохранении (Козинец Г.И. с соавт., 2008). Стремление получить принципиально новые данные об объекте заставляет переходить от визуального наблюдения к измерению характеристик объекта по его изображению, от микроскопии к морфометрии. В то же время сведения об изменениях морфологии клеток крови у больных пневмонией различного возраста не только немногочисленны, но и противоречивы. Многие из предложенных в последние годы новых методов исследования количественных и качественных свойств форменных элементов крови не использованы, что и явилось предметом нашего исследования. ^ Оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста на основании разработки комплекса лабораторно-инструментальных методов, включающих сравнительное изучение цитограмм и компьютерной морфометрии клеток периферической крови. ^ 1. Изучить особенности цитограмм и морфологических изменений клеток периферической крови по результатам компьютерной морфометрии у пожилых больных с внебольничной пневмонией в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста. 2. В сравнительном аспекте оценить интегральные лейкоцитарные индексы периферической крови у пожилых больных внебольничной пневмонией и у пациентов молодого и среднего возраста. 3. Провести корреляционный анализ показателей цитограмм, лейкоцитарных индексов, С-реактивного белка, возраста, пола, тяжести течения заболевания у больных внебольничной пневмонией. 4. Провести системный многофакторный анализ состояния клеток периферической крови для комплексной оценки периферической крови при пневмонии у больных пожилого возраста в сравнении с больными молодого и среднего возраста. 5. Разработать алгоритм (на основе математического моделирования), включающий показатели цитограмм периферической крови, для оценки степени тяжести течения пневмонии у больных пожилого возраста. ^ Впервые на региональном уровне показаны новые возможности определения патогенетического значения количественного подсчета, оценки качественных свойств и количественных параметров клеток крови у больных внебольничной пневмонией различного возраста, заключающиеся в исследовании показателей компьютерной морфометрии и цитограмм периферической крови. На основании анализа клинических особенностей современного течения пневмонии, индексов эритро-, лейко-, тромбоцитограмм, показателей компьютерной морфометрии и интегральных лейкоцитарных индексов построена математическая модель состояния клеток периферической крови у больных внебольничной пневмонией пожилого, среднего и молодого возраста, дающая комплексную оценку изучаемых свойств периферической крови и выявившая наиболее «весомые» показатели. ^ Исследование морфометрических показателей клеток периферической крови, подсчет процента больших гранулярных лимфоцитов, лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы, моноцитограммы, тромбоцитограммы раскрывают возможность выявления особенностей течения пневмонии у лиц пожилого, среднего и молодого возраста. Автоматизированный подсчет интегральных лейкоцитарных индексов периферической крови, а также применение автоматизированного варианта алгоритма оценки степени тяжести (средне-тяжелая, тяжелая) внебольничной пневмонии у пожилых больных способствуют улучшению своевременной диагностики степени тяжести и прогноза течения пневмонии. ^ 1. У пожилых больных пневмонией нарушен ответ на воспаление, что проявляется в особенностях изменения размеров лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов. 2. У больных пневмонией пожилого возраста отсутствуют гендерные особенности изменения морфометрических показателей клеток крови. 3. Математическая интегральная оценка состояния крови при пневмонии позволила выявить в пожилом возрасте максимальное отклонение от контрольных интегральных показателей морфологических изменений клеток периферической крови, что определяет прогноз течения заболевания. ^ Методы и результаты исследования внедрены в практическую работу клинико-диагностической лаборатории и клиники госпитальной терапии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России; в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии и кафедры гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. ^ Результаты исследования опубликованы и доложены на XXXIV научно – практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1999), на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), на научно – практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт – Петербург, 2000), на 4 Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000), на ХХХVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (Ульяновск, 2001),на научно – практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии» (Москва, 2001), на Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), на научно-практической конференции «Кровь и старение» (Самара, 2001), на международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001), на I Всероссийском съезде гематологов (Москва, 2002), на съезде гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях» (Москва, 2006), на II национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), на XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010). По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления основных результатов исследований, 2 рационализаторских предложения. ^ Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами. Список использованной литературы содержит 237 работ, в том числе 145 отечественных и 92 иностранных источника. ^ Клиническая характеристика больных и контрольная группа Обследовано 116 больных внебольничной пневмонией. Все они находились на лечении в Клиниках ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (ректор – Академик РАМН Г.П.Котельников). Диагноз заболевания верифицировался на основании национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых пациентов (2010). Критерии исключения: злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, любое обострение сопутствующих хронических заболеваний. Все больные были разделены на три возрастные группы, согласно рекомендациям семинара геронтологов и ВОЗ (Киев, 1963): 1-я (контрольная) группа - больные молодого возраста (18-44 лет), 2-я (группа сравнения) – больные среднего возраста (45-59 лет) и 3-я - больные пожилого возраста (60-74 лет). Возрастно-половой состав обследованных представлен в таблице 1. Обследование больных проводили на 2 - 4 день заболевания. Далее приводятся результаты обследования, полученные при поступлении в клинику. Таблица 1 Распределение больных внебольничной пневмонией в группах по возрасту и полу
Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (16 мужчин, 14 женщин) в возрасте 18 – 44 года, то есть люди молодого возраста. Мы согласны с мнением В.М.Дильмана (1989), который, рассматривая одну из моделей развития болезней – онтогенетическую, предлагает отказаться от критерия «возрастной нормы». Он считает, что норма едина, поэтому необходимо основываться на критериях «идеальной нормы» (т. е. соотнесения возрастных сдвигов для каждого индивидуума к его показателям в возрасте 20-25 лет) или «оптимальной нормы», при которой минимальна частота главных неинфекционных болезней и соответственно минимальны нарушения, формирующие эти болезни. ^ Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. Кровь для проведения общего анализа и приготовления мазков брали из вены натощак в утренние часы. Общий анализ крови проводили на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex КХ – 21» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Япония) (определялось количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, Ht, MCV, MCH, MCHC, Rdw, количество тромбоцитов, Pdw, Mpv, p-lcr). Подсчёт количества тромбоцитов проводился еще и в окрашенных мазках крови по методу Фонио. Подсчет лейкоцитарной формулы проводили в окрашенных препаратах крови. Скорость оседания эритроцитов определяли по унифицированной микрометодике Панченкова. Для подсчёта лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, цитограмм, компьютерной морфометрии клеток, исследования эндогенного ауторозеткообразования периферической крови мазок окрашивали по Лейшману. С помощью системы анализа изображения, состоящей из микроскопа проходящего света «AxioStar+» фирмы «Carl Zeiss» (Германия) с использованием 100-кратного увеличения, видеокамеры «JVC 1/2» (Япония), персонального компьютера и программы анализа изображений «Image Tool» была проведена компьютерная морфометрия клеток крови. Первичные морфометрические показатели, площадь клетки (Sк) и ядра (Sя), в дальнейшем применялись в расчётах ЦЯО. Его определяли по формуле: ЦЯО=  Вычисляли средний диаметр лимфоцита (D  ) по формуле:D = .При подсчете цитограмм анализировали по 50-100-200 элементов. В лимфоцитограмме учитывались лимфоциты малые (≤12 мкм в диаметре), большие (>12 мкм в диаметре), узкоцитоплазменные, с цитоплазмой средних размеров, широкоцитоплазменные, клетки с гипербазофилией цитоплазмы, большие гранулярные лимфоциты, среднего размера гранулярные лимфоциты. Моноциты делили на 3 класса: I – с овальным или округлым ядром, II – с бобовидным или полиморфным ядром, III – с сегментированным лопастным ядром (Козинец Г.И. с соавт., 1997, Луговская С.А., 1998). Подсчитывали нейтрофилы с 0- (миелоциты и метамиелоциты), 1- (палочкоядерные), 2-, 3-, 4-, 5-, 6-, 7- , 8- ядерными сегментами. Вычисляли среднее число сегментов на 1 клетку. Определяли относительное содержание юных, зрелых, старых, атипичных и инволютивных разновидностей тромбоцитов в тромбоцитограмме. Подсчитывали микро-, нормо-, макроциты в эритроцитограмме. Исследовали феномен внутрисосудистого розеткообразования по методу Д.И.Бельченко (1990). У всех обследованных на основе характеристик лейкоцитарной формулы периферической крови и значений СОЭ, используя математические формулы, вычисляли следующие интегральные показатели лейкоцитограммы: 1) Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) (по Н.И.Яблучанскому с соавт., 1983) ИСЛК=  ;2) Лимфоцитарный индекс (ЛИМИ) (по А.М.Капитаненко, И.И.Дочкину, 1988) ЛИМИ=  ;3) Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛЕЙИИ) (по Я.Я.Кальф-Калифу, 1941) ЛЕЙИИ=  ;4) Лейкоцитарный индекс (ЛИ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999) ЛИ=  ;5) Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) (по С.И.Шевченко с соавт.,1986) ИЛСОЭ=  ;6) Лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ) (по С.И.Шевченко с соавт.,1986) ИЛГ=  ;7) Общий индекс (ОИ) (по С.И.Шевченко с соавт.,1986) ОИ=ИЛСОЭ+ИЛГ; 8) Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999) ИСНЛ=  ;9) Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999) ИСНМ=  ;10) Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999) ИСЛМ=  ;11) Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ) (Мустафина Ж.Г. с соавт., 1999) ИСЛЭ=  .Где Мл – миелоциты, метаМл – метамиелоциты, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Пл – плазматические клетки, Л – лимфоциты, Мон – моноциты, Э – эозинофилы, Б – базофилы в лейкоцитарной формуле периферической крови. Определяли С-реактивный белок крови на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400» фирмы «Roche» (Швейцария) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария) количественным иммунотурбодиметрическим методом. ^ Все количественные характеристики подвергнуты математической обработке на IBM-совместимом компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2000, пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 11.0. Нормальность распределения проверялось с помощью критерия XI-квадрат Пирсона с поправкой Лилиефорса, а также графически по гистограммам распределения. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения изучаемых показателей. Параллельно проводили сопоставление показателей, полученных в двух группах обследуемых, с оценкой достоверности различий по непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистически достоверными считались различия при р<0,05. Использовали корреляционный анализ с целью выявления связей между изучаемыми величинами. С целью комплексной оценки состояния клеток периферической крови применен метод системного многофакторного анализа (Углов Б.А. с соавт., 1994). С целью создания прогностического алгоритма для оценки степени тяжести пневмонии у больных пожилого возраста применяли дискриминантный анализ Фишера. ^ Начать обсуждение полученных результатов исследования хотелось бы с ссылки на высказывание Заслуженного деятеля науки России, профессора В.А.Германова: «то, что мы у пожилых считаем атипичным, является типичным именно для этой возрастной группы». Наши наблюдения подтверждают то, что воспалительный адаптивный синдром у пожилых протекает иначе, чем у молодых, и это во многом зависит от реактивности организма старого человека, в том числе функционировании системы крови. Обследовано 116 больных внебольничной пневмонией. В 1-й возрастной группе в тяжелом состоянии было 8% больных, во 2-й возрастной группе – 19%, а в группе пожилых - 31%. Уровень лейкоцитов периферической крови у больных пневмонией (7,2×10  /л, 8,2×10/л, 6,8×10/л) значимо выше, чем у здоровых (5,8×10/л). Только у пожилых больных абсолютное число лимфоцитов (1,450×10/л) уменьшено относительно контроля (2,028×10/л) и молодых больных (1,835×10/л) (p<0,05). Относительное число лимфоцитов крови у больных пневмонией существенно уменьшено во всех возрастных группах (26,0%, 25,3%, 24,3%) по сравнению с контролем (34,7%). Относительное и абсолютное число плазмоцитов увеличено у молодых больных пневмонией (0,14%, 0,0085×10/л соответственно) (p<0,05).У обследованных нами больных отмечается процентное и абсолютное увеличение лимфоцитов с гипербазофилией (плазматизацией) цитоплазмы в группах больных молодого (1,88% и 0,031×10 /л) и среднего возраста (1,94% и 0,033×10/л) и относительное уменьшение числа плазматизированных лимфоцитов в группе пожилых (0,69% и 0,011×10/л) (p<0,05). Известно, что такие лимфоциты активно продуцируют белки, содержат в своей цитоплазме большое количество РНК. Относительное уменьшение числа лимфоцитов с гипербазофилией цитоплазмы в группе пожилых свидетельствует об «угасании» указанного звена иммунитета, и, следовательно, защитных сил организма в связи с возрастом. Естественные киллерные клетки имеют морфологию больших гранулярных лимфоцитов. Они, наряду с фагоцитами, являются основными клеточными факторами врождённого иммунитета, причем их количество возрастает в старших возрастных группах (Семенков В.Ф. и соавт., 2005). У обследованных нами больных процент больших гранулярных лимфоцитов увеличивается более значительно в старших возрастных группах (2-й (28,5%) и 3-й (33,5%) (p<0,05)). Учитывая функциональную способность больших гранулярных лимфоцитов уничтожать бактерии и вирусы, увеличение их количества у наших больных можно расценивать как включение адаптационных механизмов, направленных на санацию очага инфекции в легких. При пневмонии число узкоцитоплазменных лимфоцитов уменьшается во всех возрастных группах (47,6%; 45,8%; 45,5% в относительных и 0,861×10/л; 0,757×10/л; 0,656×10/л в абсолютных числах), у больных молодого и пожилого возраста увеличивается относительное количество лимфоцитов с цитоплазмой средних размеров(26,3%, 30,3%), у больных среднего возраста – увеличивается процент широкоцитоплазменных лимфоцитов (30,6%) (p<0,05). Это можно объяснить тем, что при антигенной стимуляции, наступающей в ходе воспалительного процесса в легких, происходит «трансформация» лимфоцитов, увеличивается объём цитоплазмы, изменяется соотношение цитоплазма: ядро в сторону преобладания цитоплазмы. Активированные лимфоциты участвуют в клеточном иммунном ответе или являются продуцентами антител. Видимо, лимфоциты отщепляют кусочки цитоплазмы (происходит клазматоз - явление, которое мы часто наблюдаем при различных видах воспаления). Обращает на себя внимание уменьшение числа больших и увеличение числа малых лимфоцитов во всех группах больных.Поскольку показатели морфометрии клеток периферической крови существенно отличаются у мужчин и женщин, анализ их проведен раздельно. У пожилых больных пневмонией морфометрические параметры лимфоцитов не изменены по сравнению с контролем (табл.2 и 3). ^
Примечание. Здесь и в табл. 3: * - достоверность различий между показателями у здоровых и больных - p<0,05; # - достоверность различий между показателями у больных 1 и 3 групп - p<0,05; ^ - достоверность различий между показателями у больных 1 и 2 групп - p<0,05; + - достоверность различий между показателями у больных 2 и 3 групп - p<0,05; n – число измеренных клеток в наблюдаемых группах. Площадь клетки, ядра и цитоплазмы лимфоцитов у больных пневмонией женщин молодого и среднего возраста уменьшается по сравнению с контролем и пожилыми больными. Значимы различия площади клетки и цитоплазмы лимфоцитов между 1-й и 2-й группами больных пневмонией женщин (табл. 2). У больных пневмонией мужчин молодого и среднего возраста цитоплазма лимфоцитов увеличивается по сравнению со здоровыми добровольцами и пожилыми больными (табл. 3). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям