Особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и показателей метаболизма у больных ишемической болезнью сердца пожилого, старческого возраста и долгожителей при разных вариантах полиморфизма отдельных генов 14.
|
|
Скачать 327.66 Kb.
|
|
На правах рукописи ПОМОГАЙБО Борис Вениаминович ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО, СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ ПОЛИМОРФИЗМА ОТДЕЛЬНЫХ ГЕНОВ 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова” МО РФ Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Гуревич Виктор Савельевич доктор медицинских наук доцент ^ Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет». Защита состоится « 12 » декабря 2011 года в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова” МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова” МО РФ. Автореферат разослан « » _________ 2011 года. ^ доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич Общая характеристика работы актуальность проблемы В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смерти населения экономически развитых стран мира, большинства стран с переходной экономикой и становятся проблемой развивающихся стран. Ежегодно в мире от ССЗ умирает около 17 миллионов человек [Mackay J. et al., 2004]. В Российской Федерации в 2007 году смертность от ССЗ превысила 1 миллион 200 тысяч человек [Демографический ежегодник России, 2008], причем на долю ишемической болезни сердца (ИБС) с 80-х годов прошлого столетия приходится более 50% от всей сердечно-сосудистой смертности [Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., 2010]. В нашей стране отмечаются неблагоприятные показатели смертности от ССЗ, существенно превышающие показатели европейских государств, как среди трудоспособного населения, так и среди пожилых жителей [Оганов Р.Г., 2007]. Представления об ИБС динамично развивались под влиянием новых фундаментальных открытий и результатов крупных эпидемиологических исследований. В 60-х годах прошлого столетия многие положения и взгляды на этиологию и патогенез этой патологии были пересмотрены. Это, главным образом, позволило выявить факторы, связанные с образом жизни и генетическими особенностями человека, способствующие развитию и прогрессированию обусловленных атеросклерозом заболеваний и разработать концепцию факторов риска [Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., 2010]. В настоящее время к факторам риска относят более 120 различных клинических, лабораторных и инструментальных синдромов и признаков [Wittrup H.H., 1999]. Совершенно очевидно, что некоторые из них не являются факторами риска в их традиционном понимании, а отражают либо уже возникшие в организме больного изменения, либо не могут являться непосредственной причиной ИБС – это маркеры риска, тогда как другие имеют доказанную причинно-следственную связь с патогенезом болезни – факторы риска [Yusuf S. et al., 2001]. Наряду с внешними факторами среды в комплексе причин, вызывающих развитие ИБС, возрастает значение генетической детерминанты [Шулутко Б.И., 2009]. Семейный характер заболевания определяется у 15-40% больных. В пользу существования этой формы свидетельствует наблюдаемое увеличение частоты проявлений атеросклероза в 2-3 раза по сравнению с популяцией среди родственников первой степени родства [Ильинский Б.В., Клюева С.К., 1985], увеличение числа больных ИБС у лиц с гетерозиготной формой гиперлипопротеидемии-2А типа и другими более редкими дислипопротеинемиями атерогенного характера (болезнь острова Танжер) [Brooks-Wilson A. et al., 1999; Bodzioch M. et al., 1999; Brunzell J. et al., 2000]. Указания на случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у родителей является самостоятельным фактором риска ИБС у мужчин в возрасте 20-59 лет, а сердечно-сосудистые заболевания у родителей с большой достоверностью коррелируют у потомков с такими факторами риска ИБС как: повышенные концентрации холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), пониженная концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышенное артериальное давление, избыточная масса тела; повторный риск ИБС повышается в зависимости от увеличения числа пораженных родственников болезнями сердца и сосудов [Кошечкин В.А., 1984]. За последние 20 лет появились работы, свидетельствующие, что генетическая предрасположенность становится одним из ведущих немодифицируемых факторов [Pohjola-Sintonen S. et al., 2003]. Идентифицировано более 500 генов, которые участвуют в различных звеньях патогенеза ИБС [Human genetics official database, 2010]. При этом наибольшее значение придается генам, кодирующим синтез ключевых ферментов и структурных белков рецепторов липидного обмена, ренин-антгиотензин-альдостероновой системы (РААС), факторов гемостаза, во многом определяющих структуру хорошо известных больших факторов риска развития ИБС и ее осложнений у конкретного больного [Topol E.J. et al., 2006]. Нельзя умалить значения нарушений метаболизма в генезе ИБС [Kohli P. et al., 2006]. Лица с метаболическим статусом чаще страдают ИБС, и ИМ для них чаще оказывается фатальным событием [Motillo S. et al., 2010]. Кроме выявления известных факторов риска и полиморфизма отдельных генов, ответственных за их экспрессию, несомненный интерес представляет и вопрос, какие варианты полиморфизма генов, кодирующих состояние факторов гемостаза, РААС, липидного обмена, симпатоадреналовой системы (САС) обуславливают благоприятное течение ИБС и дожитие больного до предельно возможного возраста без сердечно-сосудистых осложнений. Литературные данные по данной теме весьма ограничены в связи с тем, что основные усилия исследователей направлены на поиск новых факторов риска ИБС, в большинстве своем обуславливающих раннее развитие ИБС, возникновение осложнений в молодом возрасте. В то же время, данных о факторах «антириска» (помимо известных мероприятий по модификации образа жизни – средиземноморская диета, регулярные аэробные нагрузки и высокий уровень ЛПВП) в литературе описано недостаточно. Выявление факторов риска без учета прогностически благоприятных факторов, факторов устойчивости организма не может делать прогноз полноценным и точным [Berg K., 1989]. Так, весомый вклад в позитивный прогноз при ИБС приносит носительство генотипа H+/H- гена липопротеинлипазы, отдельных вариантов генов ангиотензин-превращающего фермента, интерлейкина-10, стромлемсина-1 [Lamblin N. et .al., 2001; Kastrati A., 2000]. К числу других проблем следует отнести и определенную сложность с набором такой группы больных ИБС, учитывая показатели средней продолжительности жизни мужчин и женщин в Российской Федерации [Демографический ежегодник России, 2008]. Таким образом, оценка взаимосвязи между генетически детерминированными нарушениями в системе липидного обмена, функционировании эндотелия, свертывающей системы крови, структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса, а также активности цитокинового фона в зависимости от варианта полиморфизма генов будет способствовать оптимизации лечения и профилактики ИБС и снижению кардиоваскулярного риска. ^ изучить зависимость показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболизма, уровня отдельных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей от полиморфизма генов β3 субъединицы тромбоцитарного рецептора фибриногена ITGB3, эндотелиальной оксида азота синтетазы ecNOS и гена липопротеинлипазы LPL. ^
^ Определение генотипов LPL, ITGB3, ecNOS у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей позволило впервые оценить частоту выявления различных аллелей изучаемых генов среди пациентов, переживших фактор естественного отбора – блокаду Ленинграда и проживающих в г. Санкт-Петербурге. Впервые были получены ассоциации полиморфизмов изучаемых генов-кандидатов с особенностями течения ИБС. Носительство аллеля 4а гена ecNOS ассоциировалось с более выраженным нарушением систолодиастолической функции левого желудочка, с увеличением общего количества желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол за сутки, с повышением уровня триглицеридов в крови. Сочетание аллелей а1/а1 гена ITGB3 характеризовалось более благоприятными показателями суточного мониторирования ЭКГ. В исследовании была показана взаимосвязь полиморфных маркеров генов ecNOS и ITGB3 с уровнем провоспалительного цитокина – ИЛ-1β и противовоспалительного цитокина – рецепторного антагониста ИЛ-1β, причем сочетание аллелей 4b/4b гена ecNOS характеризовалось одновременным снижением уровня ИЛ-1β и повышением уровня рецепторного антагониста ИЛ-β. Впервые были определены предикторы неблагоприятного течения ИБС у больных пожилого, старческого возраста и долгожителей, включившие мужской пол, систолическую артериальную гипертензию, отягощенный семейный анамнез по ССЗ, носительство аллеля 4а гена эндотелиальной оксида азота синтетазы, повышенный уровень ИЛ-1β. По итогам исследования была сформирована математическая модель апостериорного риска развития инфаркта миокарда у больных стабильной формой стенокардии напряжения старше 60 лет. ^ Установленный факт взаимосвязи носительства аллеля 4а гена эндотелиальной оксида азота синтетазы с систолодиастолической дисфункцией левого желудочка, возрастанием аритмической активности сердца, увеличением дисбаланса провоспалительной и противовоспалительной цитокиновой активности позволяет выявить пациентов старших возрастных групп, предрасположенных к неблагоприятному течению ИБС. Предложенная математическая модель оценки прогнозирования течения ИБС у больных стабильной формой стенокардии напряжения пожилого старческого возраста и долгожителей, включающая мужской пол, систолическую артериальную гипертензию, отягощенный семейный анамнез по ССЗ, носительство аллеля 4а гена эндотелиальной оксида азота синтетазы, повышенный уровень ИЛ-1β может применяться при оценке апостериорного риска развития инфаркта миокарда и определения тактики ведения пациентов. ^
^ Полученные теоретические и практические данные диссертационного исследования используются в лекционном цикле со слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова по специальности «кардиология». ^ Основные материалы и положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения Российского научного медицинского общества терапевтов)» (Санкт-Петербург, 2009 год), объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011 год). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. ^ Материалы исследования изложены на 120 страницах машинописного текста, иллюстрированы 15 таблицами и 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 источников (47 русскоязычных и 179 зарубежных). ^ Общая характеристика больных и методов исследования Работа выполнена на клинической базе кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии – Городской клинической больнице №46 Святой Евгении (Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда) г. Санкт-Петербург. По теме диссертационной работы обследовано 110 больных ИБС, разделенных в зависимости от наличия в анамнезе ИМ на 2 основные группы: больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе – 70 человек и группа больных с документально подтвержденным инфарктом миокарда в анамнезе – 40 человек. В группе больных ИБС оказалось 26 мужчин и 84 женщины.  Рис. 1. Соотношение больных ИБС по половому признаку Средний возраст больных составил 82,81±1,04 года. Распределение больных ИБС проводилось в соответствии с классификацией возрастных групп [Медков В.М., 2002], и его результаты представлены на рисунке 2.  Рис. 2. Распределение больных ИБС по возрасту К категории пожилых (от 61 до 74 лет – для мужчин, от 56 до 74 лет – для женщин) отнесено 12 больных (11%), в группу пациентов старческого возраста (от 75 до 90 лет для обоих полов) вошли 74 человека (67%), в категории долгожителей (старше 90 лет) оказалось 24 больных (22%). Длительность течения ИБС в среднем составила 18,2±1,3 лет. Таким образом, большая часть этих больных перенесла сердечно-сосудистую катастрофу в возрасте старше 65 лет. Определение функционального класса (ФК) стенокардии выполнялось в соответствии с рекомендациями Канадской ассоциации кардиологов. Так стенокардия напряжения 2 функционального класса имела место у 16 больных (14,5%), 3 функционального класса – у 94 больных (85,5%). Больных ИБС с 4 функциональным классом стенокардии и с нестабильной стенокардией не было.  Рис. 3. Соотношение больных ИБС, участвующих в исследовании, по функциональным классам стенокардии напряжения Как видно из данных таблицы 1, отягощенная наследственность по ИБС (сердечно-сосудистая смерть одного из родителей в возрасте моложе 55 лет для мужчин, моложе 65 лет – для женщин) выявлялась в 33% случаев. Определено, что 96% больных имели сопутствующую артериальную гипертензию (АГ). Такие факторы риска как курение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет встречались в 11, 66 и 18% случаев соответственно. Абдоминальное ожирение (индекс Кетле > 25 кг/м²) наблюдалось в 65% случаев. 84% больных имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН) I-IIА ФК. У 18% больных в анамнезе отмечалась ОНМК. Таблица 1 Распространенность факторов риска ИБС у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей
Методы исследования включали анализ жалоб, врачебный осмотр, регистрацию ЭКГ, проведение рентгенографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, эхокардиографию (ЭХОКГ), суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (рутинная биохимическая панель, определение общего холестерина и триглицеридов). В качестве специального метода использовалось определение полиморфизмов генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, β3 субъединицы тромбоцитарного рецептора фибриногена и липопротеинлипазы, осуществлявшееся с помощью полимеразной цепной реакции и амплификации фрагментов ДНК стандартными для исследуемых полиморфизмов праймерами. Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате ACUSON Sequoia 512 (США). Из левого парастернального доступа по длинной оси сердца определяли конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размер полости левого желудочка. За диастолический диаметр полости принималось наибольшее расстояние между эндокардом межжелудочковой перегородки (левожелудочковой ее части) и эндокардом задней стенки левого желудочка. Систолический диаметр полости определялся на уровне максимального подъема задней стенки левого желудочка. В последующем по формуле [Teichgolz L. et al., 1976] рассчитывали конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы левого желудочка. В фазу диастолы определялась толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП). Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = УО/Vд, где: ФВ – фракция выброса, (%); УО – ударный объем (мл); Vд – диастолический объем левого желудочка (мл). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле [Devereux R.B. et al., 1977]. Рассчитывался также индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), представляющий собой отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Для выявления скрытых нарушений диастолической функции (ДФ) левого желудочка изучали состояние трансмитрального потока крови (ТМП). При этом оценивались следующие параметры: Е, м/с – максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка; А, м/с – максимальная скорость позднего наполнения левого желудочка; Dec, с – время замедления кровотока. ^ осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Холтеровский анализ – Астрокард» (ЗАО «Медитек», Москва) с обработкой результатов программой Software Version 2A. ^ Для определения уровней интерлейкина 1β и рецепторного антагониста интерлейкина 1β использовался набор реагентов ProCon ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Для измерения уровней цитокинов использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента, при котором один тип антител (АТ) иммобилизировалсяся на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования, а другой тип моноклональных АТ к независимому эпитопу молекулы IL находился в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом являлся конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имевшим высокое сродство к биотину. После инкубаций и промывок в ячейки вносили субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов. Генотипирование. Для исследования полиморфизма генов (ecNOS3, LPL, ITGB3), после получения информированного согласия у пациентов из локтевой вены забирали 5 мл крови, которую собирали в пластиковые вакуумные микропробирки, содержащие в качестве антикоагулянта 0,5М раствор Na EDTA (pH-7,3), в соотношении кровь/антикоагулянт – 1/50. Хранили пробы при -20ºС. В дальнейшем из лимфоцитов отобранной крови выделяли ДНК по стандартной методике. Исследования проводились на амплификаторе Real-time PCR CFX-96 (Bio-Rad Laboratories Inc., США). Для детекции фрагмента ДНК, содержащего полиморфный маркер ecNOS 4b/4a, использовались праймеры: NOS3-VNTR1 (5`-AGGCCCTATGGTAGTGGATGGA-3`) и NOS3-VNTR2 (5`-TCTCTTAGTGCTGT-GGTCAT-3`) [Wang X.L., Mahaney M.C., 1997]. При этом определялись следующие варианты полиморфизма: 4a/4a, 4a/4b, 4b/4b. Детекцию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер а1/а2 гена ITGB3, осуществляли с использованием ПЦР и праймеров: GP3a-1 (5`-TGGGACTTCTCTTTGGGCTCCTGACTTAC-3`) и GP3a-2 (5`CCTTCAGCAGATTCTCCTTCAGGTCAC-3`) [Skogen B. et al., 1995]. Идентификацию алелей полиморфного маркера а1/а2 гена ITGB3 проводили с помощью расщепления образующегося фрагмента ДНК длиной 82 пары нуклеотидов рестриктазой MspI. Фрагмент ДНК, содержащий аллель а2, расщеплялся рестриктазой MspI, образуя продукты размером 39 и 43 пары нуклеотидов, в то время как фрагмент ДНК, содержащий аллель а1, остается нерасщепленным. При этом выделялись следующие варианты полиморфизма: a1/a1, a1/a2, a2/a2. Детекцию участка гена LPL также осуществляли с помощью ПЦР с использованием следующих праймеров: 5`-праймер (5`-AGGTGCAGTTCCAAGGAAGCCTTT-3`), 3`-праймер (5`-CTTTGTAGGGCATCTGAGAACGAG -3`) и специфический мутантный праймер (5`-CTTCTTTTGGCTCTGACTGTAC-3`) [Zhang H. et al., 1995]. При этом определялись следующие варианты полиморфизма: asn291asn, asn291ser, ser291ser. Для статистической обработки показателей применялись стандартные пакеты программного обеспечения: MS Office 2007 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, пакеты прикладных программ "Statistica for Windows 7.0", SPSS 16.0 – для статистического анализа данных с определением средних значений, стандартного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений на ПЭВМ. Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований [Григорьев С.Г., Юнкеров В.И. , 2005]. Из методов многомерного статистического анализа использовали пошаговый регрессионный анализ. ^ Частота выявления различных вариантов полиморфизма генов липопротеинлипазы, эндотелиальной оксида азота синтетазы и β3 субъединицы тромбоцитарного рецептора фибриногена у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей На первом этапе исследования была проанализирована частота выявления отдельных вариантов исследуемых генов в группе больных ИБС пожилого и старческого возраста в общей выборке.  Рис. 5. Соотношение вариантов полиморфизма гена ecNOS у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей Для полиморфизма гена ecNOS (см. рис. 5) отмечено, что 60% больных имели вариант 4b/4b, что достоверно превышало количество больных с гетерозиготным вариантом 4a/4b (35%) и гомозиготным вариантом 4a/4a (5%) (р<0,05), а количество больных с гетерозиготным сочетанием аллелей значимо превышало количество носителей варианта 4a/4a (р<0,05). Обращала внимание чрезвычайно высокая частота варианта 4b/4b в исследуемой группе больных ИБС, которая была в 1,6–2 раза выше по сравнению с популяционными данными [Минушкина Л.О. и соавт., 2002; Романова Т.А. и соавт., 2003]. Анализ выявленных частот полиморфизмов гена LPL, представленный на рис. 6, показал, что частота аллельного варианта asn291asn составила 94% и значимо преобладала над частотой выявления гетерозиготного сочетания asn291ser (6%) (р<0,01). Носителей полиморфмного варианта ser291ser в данной группе больных не оказалось, что соответствовало результатам крупного европейского исследования, где частота аллельного варианта ser291ser составила всего 0,004 [Souverein O.W. et al., 2005].  Рис. 6. Соотношение вариантов полиморфизма гена LPL у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей У больных стабильной формой стенокардии напряжения пожилого, старческого возраста и долгожителей с вариантом гена ITGB3 (рис. 7) наиболее часто выявлялось гомозиготное сочетание a1/a1 (62%), что оказалось значимо выше частот гетерозиготного варианта a1/a2 (33%) и гомозиготного сочетания a2/a2 (5%) (р<0,05).  Рис. 7. Соотношение вариантов полиморфизма гена ITGB3 у больных ИБС пожилого, старческого возрасти и долгожителей При анализе полиморфизмов отмеченных генов в зависимости от возраста и пола достоверных различий получено не было. Однако, выявлено отсутствие полиморфизма а2/а2 гена ITGB3 и 4а/4а гена ecNOS в группе долгожителей, что может косвенно судить о неблагоприятной их роли в патогенезе ИБС и требует прицельного изучения в больших выборках. Результаты анализа выявленных сочетаний полиморфизмов изучаемых генов представлены в таблице 2. Таблица 2 Частота выявления сочетаний отдельных вариантов генов у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей
Из представленных данных в таблице 2 видно, что наиболее часто встречались следующие варианты: 4b/4b, asn291asn, a1/a1 - 33%; 4b/4b, asn291asn, a1/a2 – 19%; 4a/4b, asn291asn, a1/a1 – 25%. Самыми редкими вариантами полиморфизмов генов являлись сочетания аллелей 4b/4b, asn291ser, а2/а2 и 4a/4a, asn291ser, a1/a2 (по 1% больных). Таким образом, для определяемых трех генов-кандидатов в исследуемой группе больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей оказалось характерным значимое преобладание гомозиготных вариантов: 4b/4b гена ecNOS, а1/а1 гена ITGB3 и asn291asn гена LPL, а 80% больных имели всего лишь три варианта сочетания данных генов-кандидатов: 4b/4b, asn291asn, a1/a1; 4a/4b, asn291asn, a1/a1; 4/4b, asn291asn, a1/a2. Показатели структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболизма и цитокиновой активности у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей с разными вариантами полиморфизма отдельных генов Следующим этапом работы был анализ параметров структурно-функционального состояния сердца в зависимости от вариантов полиморфизма генов. Сравнение показателей в зависимости от варианта гена липопротеинлипазы не проводилось вследствие малого объема выборки носителей аллельного сочетания asn291ser (7 больных). В связи с малым количеством гомозиготных носителей аллеля 4а гена эндотелиальной оксида азота синтетазы и аллеля а2 гена субъединицы тромбоцитарного рецептора фибриногена для удобства анализа сравнение параметров эхокардиографического исследования и других исследований проводилось между пациентами, являющимися гомозиготными носителями аллеля 4b/4b гена ecNOS и группой больных, имеющих в генотипе аллель 4а в гомозиготном и гетерозиготном состоянии, а для гена ITGB3 – между группой больных с гомозиготным вариантом а1/а1 и носителями аллеля а2 в гомозиготном и гетерозиготном состоянии. Оценка параметров эхокардиографического исследования проводилась с учетом полиморфизмов генов-кандидатов. По большинству показателей ЭХОКГ различий в зависимости от варианта полиморфизма гена ecNOS выявлено не было. Но в то же время, обращал внимание тот факт, что такой показатель как фракция выброса ЛЖ для гомозигот 4b/4b гена ecNOS был выше (62,0±1,45 и 59,08±1,67 соответственно, р<0,05), а отношение скоростей максимальных потоков (Е/А) – ниже (0,62±0,04 и 0,69±0,05, р<0,05). Показатели ЭХОКГ в группах носителей вариантов гена ITGB3 достоверно не отличались. При анализе показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в группе больных ИБС с вариантом аллеля 4а по сравнению с группой больных с 4b/4b полиморфизмом отмечалось достоверно большее число наджелудочковых экстрасистол за сутки (124,1±27,85 и 56,7±12,72, р<0,05) и увеличение количества суточных (41,8±16,96 против 19,53±6,44, р<0,05) и дневных (29,6±8,66 и 11,6±5,04, р<0,05) желудочковых экстрасистол. Носители аллеля а2 гена ITGB3 характеризовались значимо большим количеством пауз более 3 секунд (0,68±0,41 и 0,29±0,09, р<0,05). Таким образом, указанные различия в показателях структурно-функционального состояния сердца (систолодиастолическая дисфункция, аритмическая активность) могут подчеркивать неблагоприятный характер носительства аллелей а2 гена ITGB3 и 4а гена ecNOS. В настоящее время развитие, течение и клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний трудно представить без изменения метаболизма. Особенностям нарушения обмена веществ у больных ИБС посвящено много работ. Это закономерно, учитывая тот факт, что нарушения метаболизма, в зависимости от вида и характера, увеличивают риск инфаркта миокарда в 2-10 раз [Kohli P. et al., 2006]. Попытка определить состояние основных видов обмена веществ с учетом полиморфизма генов-кандидатов была проведена в данной работе. В группе больных с генотипом 4b/4b содержание триглицеридов было ниже – 1,07±0,13 ммоль/л по сравнению с вариантом носительства аллеля 4а, при котором их уровень составил 1,37±0,12 ммоль/л, эти изменения были достоверными (р=0,03). По другим показателям статистически значимых различий не определено. При анализе показателей метаболизма с учетом полиморфизма гена ITGB3 уровни активности АсАТ и КФК в группе носителей а2 аллеля достоверно превышали показатели в группе с полиморфизмом а1/а1 и соответственно составили: 0,71±0,1 мкмоль/(ч×л) и 0,53±0,03мкмоль/(ч×л), (р=0,037); 2,5±0,47 МЕ и 1,51±0,15 МЕ, (р=0,013). Изменение активности ферментов печени, имеющее место при отдельных генотипах, также может служить косвенным критерием особенностей метаболизма в печени отдельных биологически активных субстанций, влияющих на развитие атеросклероза и ИБС. В то же время, отсутствие большого числа изменений в группах больных с учетом полиморфизма генов свидетельствуют об отсутствии выраженного влияния исследованных полиморфизмов на метаболизм. Роль активации провоспалительных цитокинов в развитии и прогрессировании атеросклероза является доказанной. Анализ содержания цитокинов в сыворотки крови в зависимости от полиморфизма гена ecNOS выявил следующие различия: среднее значение уровня ИЛ-1β в сыворотке крови больных ИБС было достоверно выше у носителей аллеля 4а (31,8±1,94 пг/мл и 20,23±1,84 пг/мл, при р=0,014), а достоверно более высокие значения уровня рецепторного антагониста ИЛ-1β отмечались в группе с гомозиготным сочетанием 4b/4b (291,15±24,45 против 225,17±38,28, при р=0,04). Далее значения уровней цитокинов были проанализированы с учетом полиморфизма гена ITGB3. В группе больных ИБС с вариантом полиморфизма a1/a1 был достоверно более высокий уровень рецепторного антагониста ИЛ-1β (300,84±29,62 и 206,33±25,16, р=0,031). Различия уровней ИЛ-1β в сравниваемых группах больных оказались незначимыми (p>0,1). Таким образом, нами выявлены достоверные отличия в сравниваемых группах, причем носительство вариантов 4b/4b и а1/а1 характеризовалось меньшим уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-1β и одновременно большим уровнем противовоспалительного цитокина – рецепторного антагониста ИЛ-1β, что, можно думать, является патогенетически важным признаком более благоприятного течения ИБС в группах больных пожилого и старческого возраста. ^ В перечень задач исследования входило изучение влияния на развитие ИМ у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей как традиционных факторов риска (пол, возраст, неблагоприятный семейный анамнез, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, дислипопротеинемия), так и генов-кандидатов неблагоприятного течения ИБС, неблагоприятного уровня цитокиновой активности. Для выполнения поставленной задачи предполагалось использование многофакторного регрессионного анализа, где в качестве зависимой переменной использовался исход ИБС: благоприятный – без развития ИМ в анамнезе, неблагоприятный – с развитием в анамнезе ИМ, а независимыми переменными были вышеупомянутые параметры. Поэтапное логическое исключение несвязанных с развитием ИМ признаков осуществлялось с помощью корреляционной матрицы (при |r<0,27|) и однофакторной логистической регрессии. В результате отбора осталось 7 признаков, которые ассоциировались с развитием ИМ при ИБС: носительство неблагоприятного аллеля 4а гена эндотелиальной оксида азота синтетазы (отношение шансов (ОШ) = 3,31; 95% доверительный интервал (ДИ) [1,61–6,79], при р<0,01), носительство неблагоприятного аллеля а2 гена β3 субъединицы тромбоцитарного рецептора фибриногена (ОШ=2,28; 95% ДИ [1,11–4,70], при р<0,05), уровень интерлейкина-1β выше среднего значения (более 31 пг/мл) (ОШ=4,34; 95% ДИ [1,76–10,67], при р<0,01), уровни рецепторного антагониста интерлейкина-1β ниже среднего значения (менее 364 пг/мл) (ОШ=4,95; 95% ДИ [1,56–15,70], при р<0,01), мужской пол (ОШ=4,34; 95% ДИ [1,69–11,11], при р<0,01), уровень привычного систолического артериального давления более 140 мм рт. ст. (ОШ=3,20; 95% ДИ [1,38–7,43], при р<0,01), отягощенный семейный анамнез по ССЗ (ОШ=2,33; 95% ДИ [1,05–5,20], при р<0,01). Следует отметить, что такие ведущие факторы неблагоприятного течения ИБС как гиперхолестериемия, сахарный диабет и ожирение не имели достоверной ассоциации в данной группе больных ИБС. Таблица 3 Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель прогноза ИМ у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей
Далее эти выбранные факторы были включены в многофакторный регрессионный анализ. Он осуществлен пошаговым методом в двух направлениях: с включением переменных (при р<0,05) и исключением переменных (при р>0,1) с одинаковым результатом. По итогам расчетов в экспоненциальную модель, позволяющую прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода, были включены 5 признаков (см. табл. 3), обладающих статистической надежностью не менее 80% (82,4%). Полученное уравнение регрессии имело следующий вид: ŷ = exp (-5,543+2,181×Х1+2,326×Х2+1,621×Х3+2,044×Х4+1,891×Х5)/ (1+exp (-5,543+2,181×Х1+2,326×Х2+1,621×Х3+2,044×Х4+1,891×Х5)) Для расчета риска неблагоприятного исхода у конкретного больного после расчета по приведенной формуле полученный показатель умножается на 100 и выражается в процентах. Уровень статистической значимости для модели в целом составил р<0,01. Таким образом, при многофакторном регрессионном анализе независимыми предикторами развития ИМ у больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей оказались: мужской пол, повышенный уровень привычного систолического артериального давления, отягощенная наследственность по ССЗ, носительство аллеля 4а гена эндотелиальной оксида азота синтетазы, повышенный уровень интерлейкина-1β. ВЫВОДЫ
^
^
^ АГ – артериальная гипертензия АЛТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза АПФ – ангиотензинпревращающий фермент ГБ – гипертоническая болезнь ген ACE – ген ангиотензинпревращающего фермента ген ecNOS – ген эндотелиальной оксида азота синтетазы ген ITGB3 – ген β3 субъединицы тромбоцитарного рецептора фибриногена ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка Е/А – соотношение максимальной скорости потока в фазу раннего и позднего наполнения левого желудочка ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИМ – инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка КФК – креатинфосфокиназа ЛП – левое предсердие ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПЛ – липопротеинлипаза ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МЖП – межжелудочковая перегородка МК – митральный клапан ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка ПЦР – полимеразная цепная реакция РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система САС – симпатоадреналовая система ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды ТМП – трансмитральный поток ФВ – фракция выброса ХМ – хиломикрон ХС – холестерин ХСН – хроническая сердечная недостаточность |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям