Прогнозирование развития, тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста 14. 00. 09 Педиатрия
|
|
Скачать 349.79 Kb.
|
|
На правах рукописи МЕДВЕДЕВА ТАТЬЯНА ЯРОСЛАВОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.00.09 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Самсыгина Галина Андреевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ^ Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава. Защита состоится «22» декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО «Российском государственном медицинском университете» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ, Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1). Автореферат разослан 18 ноября 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Н.П. Котлукова ^ Актуальность проблемы. Охрана здоровья населения России основывается на социально-экономических и медицинских мероприятиях, осуществляемых государственными и общественными организациями. Одним из приоритетных направлений в системе здравоохранения России является развертывание мероприятий направленных на профилактику здоровья детского населения, и борьбы с наиболее опасными заболеваниями (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Балаболкин И.И. 2006, Володин Н.Н. 2005, Пивоваров Ю.П., Демин В.Ф., Ключников С.О.,1995). По данным статистики, у детей раннего возраста на первом месте стоят заболевания органов дыхания, которые являются одной из главных причин смертности в данной возрастной группе (Баранов А.А 2006, Самсыгина Г.А. 2002, Шабалов Н.П. 2002, Таточенко В.К. 2001). Согласно литературным данным, частота развития пневмонии, тяжесть течения и прогноз во многом зависят от совокупности влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов на организм ребенка, социально-экономического статуса семьи ребенка, условий инфицирования, а также от доступности медицинской помощи (Таточенко В.К. 2002, Самсыгина Г.А. 2001 и др.). В современной литературе нет четко разработанных критериев тяжести течения и прогноза исхода при разных видах пневмонии у детей раннего возраста. В связи с этим, требуют дальнейшего изучения вопросы, посвященные установлению степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов на развитие, тяжесть течения внебольничной и внутрибольничной пневмоний, их роли в танатогенезе у детей данной возрастной группы. Необходим поиск методов прогнозирования течения и исхода пневмонии, и внедрение их в практическую деятельность врачей, что определило актуальность нашего исследования. Цель исследования Целью нашего исследования послужил поиск методов прогнозирования тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, с учетом степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов. Задачи исследования
Научная новизна исследования В результате проведенных исследований разработан комплексный подход по выявлению детей группы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмоний. Впервые предложены критерии прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста. На основании выявленных данных анамнеза, клинико-функциональных, иммунологических, цитохимических, биохимических показателей впервые проведен комплексный анализ особенностей течения как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, который позволил выделить определенный ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов. Выявленные факторы могут свидетельствовать о высоком риске развития тяжелой пневмонии, осложнениях, неблагоприятном исходе, что необходимо учитывать при проведении диагностических мероприятий и дифференцированного выбора оптимальных схем терапии. Нами показаны различия в неблагоприятном сочетании модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных условиях инфицирования. Установлено, что для внебольничной пневмонии модифицируемыми факторами являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар 6 и < баллов, проведение РМ и ИВЛ при рождении, гипотрофия II-III степени, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, рахита, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза, пассивного табакокурения, высокая частота заболеваемости органов дыхания за год. Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6 мес., B(III) группа крови. ^ модифицируемыми факорами являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, гипотрофии II-III степени, отягощенного аллергологического анамнеза, врожденных пороков развития. Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6 мес., B(III) группа крови, мужской пол ребенка. Нами выявлена взаимосвязь между степенью иммунологических нарушений и групповой принадлежностью крови по системе АВО, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования. Разработан метод скриннингового прогнозирования исходов течения внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста на основе стандартных критериев прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода пневмонии, основанных на клинико-лабораторных показателях. На основании полученных новых данных впервые были выявлены группы риска и определены критерии, позволяющие прогнозировать риск развития неблагоприятного исхода и тяжелого течения пневмонии у детей раннего возраста. Практическая значимость работы В результате исследования выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, способствующие возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному исходу пневмонии у детей раннего возраста, на основании чего могут формироваться группы риска. Разработанный метод прогнозирования тяжести течения и исхода пневмонии на основе предложенных критериев, позволяет стандартизировать оценку тяжести течения и неблагоприятного прогноза пневмонии у детей раннего возраста. Результаты исследования позволяют более квалифицированно подходить к анализу модифицируемых и немодифицируемых факторов, и проводить среди детей раннего возраста комплекс современных мер профилактики и лечения пневмоний. Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение Разработанные и апробированные критерии прогноза тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста внедрены в клиническую практику ГУЗ Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы и ГУЗ Детской городской поликлиники № 26 СВАО г.Москвы. Научные положения и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе обучения ординаторов, аспирантов на кафедре детских болезней № 1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Основные положения, выносимые на защиту
Апробация материалов исследования Основные положения и материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конгрессах: V Российском конгрессе детских инфекционистов “Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей” (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2007); XIV Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2008). Апробация диссертации Результаты исследований доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научно-практической конференции кафедры Детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 28 ноября 2007г. Публикации По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, объем, объекты и методы исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы исследования изложены на 110 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы включает 122 работы отечественных и 125 зарубежных авторов. ^ Материал и методы исследования Работа выполнена в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава г. Москва (ректор – академик Н.Н. Володин) на кафедре детских болезней №1 (заведующая кафедрой – профессор, заслуженный врач РФ Г.А. Самсыгина) педиатрического факультета. Клинико-лабораторные исследования проведены на базе ГУЗ МДГКБ в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях 8, 17, 18, 19, 22, 24 (главный врач – В.Л. Фомина). Исследования иммунного статуса проводились в лаборатории Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ, сектор иммунокоррекции (заведующая сектором – профессор В.С. Сускова). Проведен ретроспективный анализ архивных материалов за период с 1996 по 2003 гг. – более 1500 историй болезни. В исследование были включены истории болезни детей с внебольничными и внутрибольничными пневмониями в возрасте от 17 дней жизни до 3 лет (n=130). Следующим этапом стало изучение тяжелых внебольничных и внутрибольничных пневмоний у детей раннего возраста находящихся в ОРИТ, а также в выше перечисленных отделениях МДГКБ (n=35). Для изучения влияния различных факторов на тяжесть течения пневмонии и роли этих факторов в танатогенезе при внебольничной и внутрибольничной пневмонии, нами был использован комплекс современных социологических, клинико-функциональных, иммунологических и цито-биохимических, математико-статистических методов, а также были сопоставлены архивные материалы с данными собственных наблюдений (таб.1). Социологические методы: исследований включали в себя комплексную оценку условий жизни детей с выявлением модифицируемых и немодифицируемых факторов, приведших к возникновению пневмонии и их влияния на тяжесть течения и роль в танатогенезе. Для выявления факторов риска среды жизнедеятельности, сопутствующей патологии, влияющих на течение имеющейся пневмонии, по специально разработанной анкете были опрошены родители, дети которых находились в отделениях МДГКБ с диагнозом пневмония. Также были проанализированы данные историй болезни. Структура анкеты предусматривала выделение следующих информационных блоков: акушерско-гинекологический анамнез матери; социально-экономический статус родителей (характеристика жилищно-бытовых условий жизни ребенка). Наличие вредных привычек (приём алкоголя, наркотиков, табакокурение) у родителей больного пневмонией ребенка. Характер вскармливания на первом году жизни; наличие установленных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта; наличие аллергических заболеваний; наличие врожденных пороков развития; антропометрические данные ребенка (возраст, пол); частота заболеваемости органов дыхания ребенка в год до настоящего заболевания, в том числе, ИВЛ проводимой ранее; заболеваний нервной системы. Таблица 1 ^
Клиническое обследование: включало изучение анамнеза заболевания, жалоб при поступлении в стационар, продолжительность болезни и проводимое лечение на догоспитальном этапе, а также результатов объективного и физикального обследования детей, находившихся на обследовании и лечении в отделениях МДГКБ. Тяжесть течения пневмонии оценивалась по общепринятой классификации. Лабораторные методы исследования: производились общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула (абс., %), СОЭ) и клинический анализ мочи. Анализ состава периферической крови выполнялся на аппарате “Века”, “Maxm Analyzer“(Великобритания). Анализ мочи выполнялся на мочевом анализаторе. Биохимические методы: проводились по стандартным методикам на биохимическом анализаторе Mitsubishi “Super Z” Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г) «Monarch chemistry system» (Италия), с использованием стандартного набора фотометрического количественного определения показателей (Германия), и диагностического набора для электрофоретического разделения белков сыворотки крови на агарозе (Польша). Изучение показателей кислотно-основного обмена и газов крови (pH, pCO2, pO2, sB, BE, cHCO3) проводили на микроанализаторе «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия). Изучение показателей свертывающей системы крови: активированное время рекальцификации (АВР), протромбиновый комплекс, тромбиновое время (ТВ), фибриноген, фибринолитическая активность; паракоагуляционные тесты: этаноловый тест. Определение свертывающей системы крови выполнены по стандартным методикам на автоматическом аппарате микроанализатор AVL, Mitsubishi “Super Z” Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г) и ручным методом с помощью реактивов «Стандарт Барнаул». Группы крови: определены цоликлонами методом стандартных сывороток, резус фактор определен по степени агглютиногенности цоликлонами методом стандартных сывороток. Для выявления сопутствующей патологии и врожденных пороков развития применялись различные функциональные методы исследования: ЭКГ, эхокардиография, нейросонография, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, вилочковой железы. Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем больным с подозрением на пневмонию при поступлении и в течение первых 3-х дней от начала суперинфекции в условиях ОРИТ; с тяжелым и крайне тяжелым состоянием детям рентгенография проводилась чаще, в зависимости от состояния больного и характера пневмонических изменений. Мониторное наблюдение осуществлялось за основными показателями жизнеобеспечения в процессе лечения больных в ОРИТ. Иммунологические исследования: с целью оценки показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры), иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), CD16+ (NK-клетки), CD71+ уровень цитокинов в сыворотке крови: CD25+ (ИЛ-2), уровень CD20 (В-лимфоциты), иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови, ЦИК, фагоцитарную активность нейтрофилов. Количественная оценка уровней цитокинов CD25+ (ИЛ-2) проводилась с помощью набора реагентов ООО “Протеиновый Контур”, ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Фенотип лимфоцитов оценивали непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва), с помощью простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (по Manchini, 1965). Гистологические исследования биоптатов выполнены по стандартным методикам в отделении патологической анатомии МДГКБ (заведующий – Л.А. Каск). Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью ПЭВМ IBM – Pentium 4 (Microsoft Excel в среде Windows) с применением прикладных статистических программ. Применены методы математической статистики с вычислением средней арифметической, степени достоверности различий, выявленных между сравниваемыми величинами по t- критерию Стьюдента, точному критерию Фишера, критерию χ², а для оценки соотношения шансов были использованы таблицы сопряженности 2х2 с вычислением статистической связи с поправкой Йейтса на непрерывность, использованием корреляционного и регрессионного анализа. Результаты исследования В наше исследование (данные ретроспективного анализа и собственных наблюдений) были включены дети раннего возраста в количестве 165 человек, из них 100 мальчиков и 65 девочек, в возрасте от 17 дней жизни до 3 лет с различным по тяжести течением пневмонии. Были сформированы две группы детей: первую составили 144 ребенка с внебольничными пневмониями (ВП), вторую – 21 ребенок с внутрибольничными пневмониями (ВбП). Среди наблюдаемых нами детей тяжелое течение имели 79,4% (n=131), нетяжелое 20,6% (n=34). Все дети с ВбП имели тяжелое течение пневмонии (рис.1).  Рис.1 Структура заболеваемости пневмонией по тяжести течения В большинстве случаев исходом заболевания явилось выздоровление как при ВП, так при ВбП (n=132; 91,7% и n=14; 66,7% соответственно). Летальный исход констатирован (все с тяжелым течением) у 19 детей (11,5%), из них было 12 детей (8,3%) с ВП, и 7 детей (33,3%) – с ВбП. Для осуществления прогноза течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста, нами был рассмотрен ряд анамнестических данных, клинических и лабораторно-инструментальных показателей и оценен каждый фактор в отдельности и суммарный риск неблагоприятного исхода ВП и ВбП. Были исследованы модифицируемые (недоношенность, низкая масса тела, пассивное табакокурение, вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, врожденных пороков развития и др.) и немодифицируемые факторы (пол, возраст ребенка и маркеры групп крови (по системе АВО)) при разных условиях инфицирования. Проведенный анализ показал, что максимальная заболеваемость отмечается на первом году жизни в 66,7% случаев (p<0,001), не зависимо от условий инфицирования. Причем необходимо отметить, что на возраст до 5мес.29дн. (63,6%; p<0,001) приходится пик заболеваемости, как в группе детей больных ВП, так и ВбП. Нами выявлено статистически значимое увеличение заболеваемости пневмонией (p<0,002) среди лиц мужского пола и в большей степени в возрасте до года, что совпадает с данными полученными другими авторами. Нами выявлено, что при ВП пол ребенка не имеет существенного значения в танатогенезе, а при ВбП мальчики достоверно (p<0,001) чаще погибали девочек, полученные данные были использованы при разработке критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста (рис.2).  Рис.2 Структура летальности при пневмонии у детей раннего возраста (распределение по полу и условиям инфицирования) Нами был рассмотрен ряд факторов риска для определения степени их влияния на развитие, тяжесть течения и исход пневмонии у детей раннего возраста в разных условиях инфицирования. В ходе математико-статистической обработки данных (расчет критерия χ² и точного критерия Фишера) были определены статистически значимые модифицируемые факторы (клинико-лабораторные и инструментальные показатели, анамнестические данные), определяющие риск развития, тяжесть течения и исход пневмонии у детей раннего возраста с учетом условий инфицирования. Клинические проявления заболевания характеризуют течение пневмонии, определяют тактику и эффективность проводимой терапии, что обуславливает тяжесть течения и исход пневмонии. Поэтому в результате исследования нами были получены значения – критерия χ² для ВП и ВбП, указывающие на наличие взаимосвязи между степенью выраженности клинической симптоматики больного пневмонией ребенка и прогнозом тяжести течения и исхода пневмонии. При ВП и ВбП достоверное влияние на тяжесть и прогноз оказывают следующие параметры: степень нарушения сознания (χ²=52,85; р<0,001 и χ²=11,49; р<0,01 соответственно), степень выраженности токсикоза (χ²=34.86; р<0,001 и χ²=6,48; р<0,05 соответственно), изменение температуры тела (χ² = 57,48; р<0,001 и χ² = 28,72; р<0,001 соответственно), нарушение сердечного ритма (χ²=72,06; р<0,001 и χ²=10,09; р<0,005 соответственно), наличие и степень выраженности отеков (χ²=31,02; р<0,001 и χ²=13,43; р<0,005 соответственно), степень проявления дыхательной недостаточности (χ²=36,52; р<0,001 и χ²=9,59; р<0,025 соответственно). Были выявлены различия в степени влияния развития осложнений на течение и прогноз пневмонии при разных условиях инфицирования, так при ВП степень влияния достоверно значима (χ²=11,3; р<0,001), а при ВбП статистически не достоверна (χ²=0,53; р<0,50). При анализе влияния длительности проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведения интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации на течение и исход пневмонии, при ВП получено достоверное влияние этого параметра на тяжесть течения и неблагоприятный исход (χ²=31,3; р<0,001), а при ВбП достоверных данных получено не было (χ²=0,69; р<0,50). По нашим данным, при ВП длительность нахождения на ИВЛ, проведение интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации влияет на частоту развития ВбП (χ²=6,52; p<0,01). Тяжесть течения и исход пневмонии во многом зависит от распространенности очага воспаления в легочной ткани, что определяется рентгенологически. Нами проанализировано и определено статистически достоверное влияние степени поражения легочной ткани на тяжесть течения и прогноз пневмонии у детей раннего возраста с учетом условий инфицирования. При ВП χ²=47,13; р<0,001 и при ВбП χ²=6,15; р<0,001, таким образом, чем больше степень поражения, тем большая вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии. Иммуно-лабораторные показатели отражают тяжесть и динамику течения пневмонии, поэтому в нашей работе был исследован ряд показателей относящихся к модифицируемым факторам (гематологические исследования, биохимические исследования, иммунологические). Нами также осуществлялся поиск и идентификация генетических (немодифицируемых) факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии. Анализируя распределение детей по групповой принадлежности крови (по системе АВО) было отмечено, что среди больных пневмонией детей достоверно чаще (p<0,01) встречались А(II) – у 49 человек (38,3%) и В(III) группы крови – 44 (34,4%) (рис.3).  Рис.3 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы АВО у детей раннего возраста с пневмонией Нами проведен сопоставительный (частотный) анализ встречаемости различных групп крови в популяции (Рычкова Ю.Г. 2000, Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. 2002, Земсков А.М., Караулов А.В. Земсков В.М. 1994) и в исследуемой группе детей (рис.4). В группе детей с пневмонией и у здоровых лиц в популяции редко встречается маркер гена АВ (7% и 8,1%), поэтому АВ(IV)Rh+ группу крови мы исключили при оценке статистических показателей.  Рис.4 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы АВО в популяции и у детей раннего возраста с пневмонией При анализе частоты встречаемости групп крови в популяции видно, что наиболее часто встречается маркер гена A(II) (35,6%), реже гена B(III) – (23,2%), соотношение числа лиц с группами крови A(II) и B(III) составляет примерно 1:1,5. В группе детей с пневмонией частота гена A(II) и гена B(III) приблизительно одинакова (38,3 и 34,4% соответственно), что говорит о высокой значимости гена B(III) при пневмониях у детей раннего возраста. Установлено, что маркер гена B(III) группы крови встречается при пневмонии независимо от условий инфицирования у детей раннего возраста чаще, чем в популяции (при ВП в 1,3 раза, при ВбП в 2,6 раза). Для выявления значимости групп крови в танатогенезе пневмонии у детей раннего возраста нами получены следующие результаты, так среди погибших детей преобладали дети с В(III) группой крови (75%). При анализе влияния групповой принадлежности крови по системе АВО на течение и прогноз пневмонии у детей раннего возраста выявлено достоверность влияния данного параметра наиболее выраженная для В(III) группы крови (χ²=9,9; р<0,025) по сравнению с другими группами крови (рис.5).  Рис.5 Структура групповой принадлежности (по системе АВО) детей раннего возраста больных пневмонией с учетом исхода заболевания (чел.) Анализируя полученные данные биохимических показателей у детей с пневмоний, было выявлено достоверное снижение уровней общего белка и альбуминов, а также повышение уровня CRP и серомукоида более выраженные у детей с маркером гена B(III) группы крови (p<0,01). В ходе нашей работы была подтверждена взаимосвязь групповой принадлежности крови по системе АВО и степенью выраженности иммунологических показателей. У детей с маркерами генов O(I) и AB(IV) групп крови имеется наименьший процент встречаемости вторичных иммунодефицитов по количеству изменений основных параметров иммунологического статуса. Далее идут дети, имеющие A(II) группу крови, и наибольший процент встречаемости вторичных иммунодефицитов выявлен у лиц с B(III) группой крови (p<0,01) (рис.6).  Рис.6 Показатели иммунного статуса у детей с пневмонией (распределение по группам крови по системе АВО) У всех детей с наличием В(III)Rh+ группой крови отмечались достоверно (p<0,01) более низкие по сравнению с другими группами крови средние показатели всех популяций Т-клеток, при этом отмечалось нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов, а также отмечались выраженные изменения в В-звене иммунитета. Было выявлено снижение фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитарного показателя (p<0,01). При изучении иммуноглобулинов при ВП и ВбП выявили сходные изменения, более выраженные при ВбП, и зависящие от групповой принадлежности ребенка. При комплексной оценке условий жизни детей больных пневмонией, анамнестических данных нами определены факторы риска неблагоприятного прогноза и тяжелого течения пневмонии независящие от условий инфицирования и были получены значения – критерия χ², указывающие на наличие достоверной взаимосвязи между ними: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов (ВП – χ²=4,25; p<0,05; ВбП – χ²=4,95; p<0,05), недоношенность II-III степени (ВП – χ²=6,10; p<0,05; ВбП – χ²=6,31; p<0,05), гипотрофия II-III степени (ВП – χ²=7,41; p<0,025; ВбП – χ²=6,35; p<0,05), раннее искусственное вскармливание (ВП – χ²=7,26; p<0,05; ВбП – χ²=7,99; p<0,05), наличие у ребенка анемии (ВП – χ²=4,64; p<0,05; ВбП – χ²=3,94; p<0,05) и патологии ЦНС (ВП – χ²=4,56; p<0,05; ВбП – χ²=4,96; p<0,05), отягощенный аллергоанамнез (ВП – χ²=6,23; p<0,025; ВбП – χ²=4,40; p<0,05). Для группы детей с ВП статистически более значимы, по сравнению с ВбП, являются следующие факторы: низкий вес при рождении ребенка (χ²=22,10; p<0,001), оценка по шкале Апгар 6 и < баллов (χ²=26,61; p<0,001), проведение реанимации и ИВЛ при рождении и в первые сутки жизни ребенка (χ²=20,09; p<0,001), наличие рахита (χ²=16,57; p<0,001), пассивного табакокурения (χ²=3,98; p<0,05), высокая частота заболеваемости органов дыхания в год (χ²=28,91; p<0,001). Для группы с ВбП статистически значимым является наличие у ребенка врожденных пороков развития (χ²=12,65; p<0,001). В результате проведенного анализа были выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы, достоверно влияющие на развитие, тяжесть течения и прогноз пневмонии в зависимости от условий инфицирования, которые были положены в разработку критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода ВП и ВбП. Остальные рассмотренные факторы в виду их статистически незначимого влияния в разработку данных критериев не были взяты. В таб.2 и 3 критериев мы отразили степень выраженности признаков у детей с ВП и ВбП. Для этого были выделены основные наиболее значимые анамнестические, клинические, инструментально-лабораторные показатели, каждый из которых был оценен определенным баллом в зависимости от степени проявления патологической симптоматики и достоверности влияния факторов на прогноз. Критерии прогноза течения и исхода ВП и ВбП отличаются друг от друга в связи с разной степенью статистической зависимости влияния выявленных модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных условиях инфицирования. С помощью методов математической статистики, нами был вычислен коэффициент К, который был положен в основу данных критериев. У детей с ВП и ВбП было выведено средне-балльное значение по таблице критериев, которое разделили на количество оцениваемых параметров, и таким образом, вывели коэффициент К=1,5. В результате этого исход ВП и ВбП по данным критериям оценивается как благоприятный при К<1,0; возможный неблагоприятный исход при 1<�К<1,6, а неблагоприятный исход при К>1,6. ^
^
Нами был предложен метод скриннингового прогнозирования развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста. На основании разработанных критериев для испытания эффективности данного метода прогнозирования нами были протестированы группы детей с ВП (n=52) и ВбП (n=16), проведенный анализ показал эффективность разработанной нами системы прогнозирования. Полученные при клинических испытаниях данные отражают прямую зависимость выведенного коэффициента от степени риска неблагоприятного исхода, предоставляя возможность проведения прогноза течения и исхода пневмонии в зависимости от условий инфицирования, что позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить частоту случаев заболеваемости внутрибольничной пневмонией, а также снизить количество осложнений и летальность. Таким образом, благодаря разработанным критериям оценки тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза у детей раннего возраста с пневмонией, стало возможным формирование групп высокого риска по неблагоприятному исходу пневмонии, что позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить частоту случаев заболеваемости ВбП, и значительно снизить количество осложнений, а также показатель летальности. ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям