Алгоритмизация и моделирование клинического полиморфизма вегетативных синдромов у лиц молодого возраста
|
|
Скачать 368.79 Kb.
|
|
Содержание
Научный руководительЧернов Виктор Иванович Общая характеристка работы Основное содержание работы I(xi) = ДК()[ p(Хij|A1) - p(Хij|A2)]. Основные результаты работы |
На правах рукописиКОЧУКОВА Ирина Васильевна АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И МОДЕЛИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ВЕГЕТАТИВНЫХ СИНДРОМОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук Воронеж – 2009Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко).
Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Защита состоится _____ мая 2009 г. в ____ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.09 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». Автореферат разослан « » апреля 2009 г. Ученый секретарь д иссертационного совета Бурлачук В.Т. ^ Актуальность темы. В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности, цереброваскулярной патологии, сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний с неуклонным снижением возраста дебюта этих болезней, значительную часть которых относят к группе психосоматических заболеваний. Патогенетические механизмы любой психосоматической патологии включают дисбаланс вегетативной нервной системы. В одних случаях вегетативная дисфункция является ведущим фактором патогенеза, а в других возникает вторично в ответ на повреждение отдельных органов и систем организма. Однако патология вегетативной нервной системы редко выделяется как самостоятельное заболевание, а традиционно рассматривается синдромологически. В молодом возрасте наиболее часто встречается синдром вегетативной дистонии (СВД), характеризующийся полиморфизмом жалоб и изменений вегетативного статуса пациента. В структуре СВД выделяют: ангиоцеребральный синдром, традиционно именуемый вегето-сосудистой дистонией (ВСД), кардиоваскулярный (КВС), гипервентиляционный (ГВС) синдромы, дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ДЖКТ) (абдоминальный синдром) и синдром нарушения терморегуляции (СНТР). Поражения периферического отдела ВНС в молодом возрасте встречается достаточно редко. Проявления расстройств вегетативной нервной системы снижают качество жизни молодых людей, работоспособность, вызывают трудности при обучении. Ведущими факторами развития вегетативной дисфункции являются острый и хронический стресс, наследственная предрасположенность и поражения ЦНС в перинатальном периоде. В современных условиях роль психоэмоционального напряжения в генезе психосоматических расстройств является ведущей. Острый и хронический стресс реализует свое неблагоприятное воздействие через высшие отделы вегетативной нервной системы. Особенно уязвимыми при этом оказываются дети и подростки, у которых в силу незрелости функциональных систем мозга снижены адаптивные возможности. При продолжающемся действии вышеуказанных факторов у предрасположенных лиц к юношескому возрасту формируется тот или иной вегетативный синдром или дебют психосоматического заболевания. Диагностика и лечение начальных этапов цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, в том числе СВД, приобретают свою актуальность в связи с развитием профилактического направления медицины, с целью предупреждения развития серьезных, часто неизлечимых заболеваний. Ряд исследований показали возможность существования скрытой вегетативной дисфункции у людей, считающих себя практически здоровыми. Активное целенаправленное выявление вегетативных нарушений и их коррекция в доклинической стадии может снизить вероятность развития соматических заболеваний. Для проведения скрининговых исследований с целью раннего выявления вегетативной дисфункции требуются быстрые и высокоинформативные методы обследования. Предложенные к настоящему времени многочисленные методы и схемы диагностики вегетативных синдромов не нашли широкого применения в практической медицине вследствие их высокой стоимости, трудоемкости, необходимости специального оборудования и обучения врачей-специалистов. Полиморфизм симптомов и их слабая выраженность определяют целесообразность системного подхода для разработки стандартных алгоритмов проведения исследований и четких критериев диагностики вегетативных синдромов. Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью разработки новых эффективных методов диагностики вегетативных синдромов с использованием методов системного анализа и современных компьютерных технологий. Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является повышение эффективности диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста на основе системного анализа и компьютерных технологий. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: произвести анализ клинического полиморфизма вегетативных синдромов у лиц молодого возраста; изучить клиническую значимость и информативность данных анамнеза, диагностических психологических тестов и вегетативных проб в диагностике вегетативных синдромов; разработать алгоритм диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста, основанный на оптимизированном наборе диагностических признаков; сформировать информационное и программное обеспечение, обеспечивающее эффективную диагностику вегетативных синдромов. Методы исследования. Для решения поставленных задач применялись методы анкетирования, нейровегетологического обследования, психологического тестирования, основные положения теории системного анализа, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования. Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: изучен клинический полиморфизм расстройств вегетативной нервной системы, что обеспечивает возможности диагностики, дифференцированного подхода к лечению и прогнозирования развития вегетативных синдромов; установлена клиническая значимость и информативность данных анамнеза, диагностических психологических тестов и вегетативных проб в диагностике вегетативных синдромов; разработан алгоритм диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста; сформировано информационное и программное обеспечение эффективной диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста с получением результатов о долевом участии отдельных синдромов в общем комплексе вегетативных нарушений пациента. Практическая значимость и результаты внедрения. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации диагностики вегетативных синдромов. Предложенные алгоритмы проведения скрингового обследования позволяют в условиях массовых осмотров значительно повысить точность диагностики вегетативной патологии при минимальных временных и экономических затратах. Разработанные методы автоматизированной диагностики клинических вариантов вегетативной дисфункции расширяют возможности раннего выявления и эффективной профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний. Разработанная система компьютерной диагностики вегетативных синдромов апробирована и внедрена в практику работы нейрососудистого отделения ГУЗ «Областная клиническая больница №1», неврологического отделения и поликлинического отделения МУЗ «Борисоглебская ЦРБ». Материалы работы используются в учебном процессе кафедры неврологии и неврологии, нейрохирургии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: Международная конференция «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), V Российская научная конференция "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2003), юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию ВГМА им.Н.Н. Бурденко, «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях» (Воронеж, 2003); 1-й Международный конгресс по цереброваскулярной патологии и инсульту (Москва, 2003), II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2007), XX межрегиональная научно-практическая конференция «Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007); областной конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2008); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008). Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1,2,4,10,13] разработаны градации изменений вегетативных проб, предложена количественная оценка вегетативных сдвигов, описаны изменения нейровегетологических показателей при основных вегетативных синдромах; в [3,5,7,9] представлены статистические данные результатов анкетирования и психологического тестирования больных с вегетативными нарушениями, обоснована связь изменений в психологической сфере с наличием и выраженностью вегетативной дисфункции; в [6,8] проведен расчет интегральных показателей вегетологического статуса пациента, обоснована их диагностическая ценность при определении и прогнозировании надсегментарной вегетативной дисфункции; в [11,12] обоснована роль вегетативной дисфункции в формировании ранних форм хронической цереброваскулярной недостаточности. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 159 наименований и шести приложений. Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 25 рисунков, 19 таблиц. ^ Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы. Первая глава посвящена критическому анализу современной научной литературы, посвященной изучению вегетативных синдромов. Описаны клинические проявления, этиология и патогенез основных вегетативных синдромов в историческом аспекте формирования существующих представлений о вегетативной дисфункции. Дана общая характеристика существующих методов диагностики вегетативных нарушений, показаны недостатки многих из них. Показано, что при множестве клинических и инструментальных методов исследования ВНС в норме и при патологии отсутствуют единый подход и стандартный набор методик для диагностики вегетативных синдромов, нет четких диагностических критериев каждого вегетативного синдрома с учетом их клинического полиморфизма. По результатам анализа литературы формулируется вывод о том, что использование количественной оценки субъективной информации и результатов вегетологического обследования пацентров, применение различных расчетных показателей и индексов, использование системного подхода и информационных технологий для анализа получаемых данных могут значительно расширить диагностические возможности рутинных клинических методов исследования. Во второй главе представлен критический анализ критический анализ методических подходов в исследованиях вегетативной дисфункции, обосновывающий выбор методик обследования пациентов в настоящем исследовании. Объектом научного исследования явились 250 пациентов с вегетативными синдромами и 50 здоровых лиц в возрасте от 15 до 29 лет с практически одинаковым числом лиц обоего пола, разделенных на 3 возрастные группы: от 15 до 19 лет, от 20 до 24 лет и от 25 до 29 лет. Распределение обследованных по клиническим группам с вегетативными синдромами и возрастным группам представлено в таблице 1. Комплексное обследование включало: 1) Анкетирование для выявления признаков вегетативной дисфункции с количественным определением их выраженности и индивидуальной актуальности. Таблица 1. Количественная и возрастная характеристика групп обследованных
2) Психологическое тестирование. Для характеристики функционирования гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса изучался показатель интегральной тревожности. Набор тестов для расчета ИТ включал тест Спилбергера на реактивную и личностную тревожность, восьмицветовой тест Люшера и цветовой тест самооценки. Дополнительно проводился тест «субъективная минута». По данным психологического тестирования рассчитывались следующие интегральные показатели: интегральная тревожность (ИТ), средняя тревожность (СТ) и общая относительная тревожность (ООТ), коэффициент трофо- и эрготропности, уровень и вектор самооценки. 3) Нейровегетологическое исследование проводилось с использованием опросника для выявления общего исходного вегетативного тонуса. По данным ЧСС, АД, ЧДД в покое и после нагрузки рассчитывались вегетативные показатели: вегетативный индекс Кердо (ВИК), минутный объем кровотока (МОК), индекс минутного объема кровотока (иМОК), коэффициент межсистемных отношений Хильдебрандта (КХ), прирост АД и ЧСС по формуле Гроте. Проводилось определение вегетативной реактивности и обеспечения деятельности (шейно-сердечный, глазо-сердечный, солярный рефлексы, пробы Штанге и Генча, рефлекс Геринга, орто- и клиностатическая пробы). Для оценки степени вегетативной дисфункции и направлении вегетативных сдвигов рассчитывались интегральные показатели: индекс вегетативных сдвигов (ИВС), вегетативный индекс риска (ВИР), коэффициенты симпатических и парасимпатических сдвигов (КСС и КПС), исходный вегетативный тонус (ИВТ), коэффициент вегетативной реактивности (КВР) и индекс вегетативного обеспечения деятельности (ИВОД). Выбор тестов и проб был обусловлен их применимостью в поликлинических условиях и возможностью проведения математической обработки результатов. Всего анализировалось 29 количественных показателей. Для подтверждения диагноза пациентам отдельных групп использовались дополнительные специальные методы обследования. Больным с гипервентиляционным синдромом проводилась проба с 5-минутной гипервентиляцией, проба Хвостека на нейро-рефлекторную возбудимость. Пациенты с синдромом нарушения терморегуляции в течение 10 дней вели температурный дневник с регистрацией температуры утром и вечером. Применялись дополнительные инструментальные методы исследования: реоэнцефалография (РЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), анализировалась вариабельность сердечного ритма. Пациентам с кардиоваскулярным синдромом регистрировалась ЭКГ, проводилась велоэргометрия и эхокардиография для исключения органического поражения сердца и ИБС. Все пациенты с дисфункцией ЖКТ подвергались ультразвуковому исследованию печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и фиброгастроскопии для исключения органических заболеваний органов пищеварения. Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Excel. Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни. В третьей главе приводится анализ результатов анкетирования и психологического тестирования здоровых лиц и пациентов с вегетативной дисфункцией. В первом разделе рассматриваются результаты оценки распространенности вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста. Было проведено анкетирование 400 практически здоровых молодых людей (по 200 мужского и женского пола) в возрасте от 15 до 29 лет. Анкета содержала 23 варианта жалоб, характерных для вегетативных синдромов надсегментарного уровня. Результаты показали высокую частоту распространенности жалоб, характерных для вегетативных расстройств: наиболее часто встречались ангиоцеребральные и кардиоваскулярные проявления вегетативной дисфункции: жалобы на головную боль (у 70,5±2,3%), головокружение (у 43,0±2,3%), боль или дискомфорт в области сердца (43,0±2,3%), боль или дискомфорт в животе (48,5±2,5%). Умеренную распространенность имели жалобы на шум в ушах (16,0±1,8%), сердцебиение (23,3±2,1%), плохая переносимость духоты и резких запахов (21,5±2,1%), чувство нехватки воздуха (13,5±1,7%), онемение, покалывание, судороги в конечностях (18,3±1,9%), повышение АД (14,5±1,8%), понижение АД (15,5±1,8%). Выявлены существенные половые различия в частоте встречаемости большинства жалоб с значительным преобладанием их у девушек. Метод анкетирования применялся также для углубленного изучения клинического полиморфизма вегетативных синдромов у пациентов, результаты которого представлены во втором разделе главы. Анкета состояла из двух частей. Первая часть включала четыре блока и содержала 49 признаков, для которых обследуемый указывал факт наличия/отсутствия. Первый блок составил перечень наиболее распространенных заболеваний, по отношению к которым надсегментарные вегетативные синдромы вторичны. Наличие одного из представленных состояний являлось критерием исключения испытуемого из исследования. Второй блок включал сведения о перенесенных заболеваниях и травмах головы, позвоночника и конечностей, а также возможном перинатальном поражении ЦНС. Наследственный анамнез учитывался в третьем блоке анкеты, в четвертом - вопросы, касающиеся образа жизни (наличие стресса, курение, частое употребление алкоголя, гиподинамия). Наиболее существенные данные о частоте встречаемости факторов риска вегетативной дисфункции в группах лиц с синдромами вегетативных нарушений представлены в таблице 2. Таблица 2. Частота встречаемости факторов риска вегетативной дисфункции в группах лиц с синдромами вегетативной дисфункции.
Обозначения: ЗД – здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД – пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС – пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС – пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ – пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР – пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия частоты признака от показателя контрольной группы (Р0,05). Вторая часть «Анамнестической анкеты» содержала 16 признаков, наиболее характерных для синдромов вегетативной дисфункции. Для каждого из них был определен диагностический вес в условных единицах экспертным методом. Обследуемый указывал наличие/отсутствие признака (0-1), его интенсивность (0-1-2-3) и индивидуальную актуальность (значимость) (0-1-2-3-4-5-6-7-8-9). Количественные оценки изучаемых признаков позволили вычислить следующие интегральные показатели:
4. Взвешенный риск (ВР) в % – отношение АИР пациента к максимально возможному АИР. Для всех анализируемых показателей установлены достоверные отличия групп пациентов от контрольной группы (таблица 3). Наименьший средний ПР выявлен у пациентов с ДЖКТ, но он более чем в 2 раза превышал таковой у здоровых испытуемых. Самый высокий ПР был в группе пациентов с кардиоваскулярным синдромом. Аналогичным образом изменялся показатель ОПР(%). Анализ структуры жалоб показал их выраженный полиморфизм и различную частоту в группах больных с вегетативными синдромами. Таблица 3. Изменение средних значений интегральных показателей анкетирования в группах лиц с синдромами вегетативной дисфункции.
Анализ интенсивности (Инт) и индивидуальной актуальности (ИА) (субъективной значимости) наиболее распространенных жалоб на головную боль, боль и тяжесть в области сердца, общую слабость и фактор стресса показала, что независимо от возраста у юношей средняя Инт и ИА жалоб была несколько ниже, чем у девушек независимо от группы. Несколько выше Инт и ИА на головную боль была в группе с ВСД и СНТР, а в группе с КВС - на боль в области сердца. В группах обследованных с вегетативными синдромами средняя интенсивность признаков не превышала 1,5-2 балла, то есть большинство испытуемых характеризовали свои жалобы как слабо или умеренно выраженные. Средняя ИА чаще всего была меньше 5 баллов (исключение 5,38 балла для стресса в группе с КВС). Для оценки показателей тревожности, результаты которой представлены во втором разделе главы, применялись тест Спилбергера на реактивную (РТ) и личностную (ЛТ) тревожность, восьмицветовой личностный тест Люшера (ЦТЛ), цветовой тест самооценки (ЦТС) и тест «субъективная минута» (СМ). Для каждого из показателей были определены три градации 1 - низкая, 2 – средняя, 3 – высокая тревожность. По результатам тестирования рассчитывались интегральные показатели: 1. Интегральная тревожность (ИТ) – сумма градаций тревожности в используемых тестах. 2. Средняя тревожность (СТ) – отношение полученной ИТ к числу используемых тестов. 3. Общая интегральная тревожность (ООТ) в % - отношение ИТ индивида к максимально возможной ИТ. Реактивная тревожность (РТ), определяемая по тесту Спилбергера, отражала уровень тревожности на момент обследования. Нормальный уровень РТ был у 74 % здоровых лиц контрольной группы, его среднее значение составило 36,7±1,1 балла. Более высокий (РСт0,05) средний уровень РТ был в группах пациентов с КВС (41,3±1,3), ГВС (42,8±1,2) и СНТР (41,4±1,4 балла) (рис.1). Личностная тревожность (ЛТ), характеризующая базовое состояние тревожности на протяжении жизни индивида, рассчитывалась по второй части теста Спилбергера. Полученное среднее значение ЛТ в каждой группе пациентов с вегетативными синдромами было на 4-5 баллов выше, чем РТ (рис. 1).  Рис. 1. Средние значения реактивной и личностной тревожности (тест Спилберга) в группах пациентов с вегетативными синдромами. Обозначения: по оси абсцисс – группы наблюдений: ЗД – здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД – пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС – пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС – пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ – пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР – пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия средней от показателя контрольной группы (РСт.0,05). При анализе результатов цветового теста Люшера использовалась количественная оценка цветового ряда с расчетом индекса тревог и компенсаций (ИТК) и уровня самооценки (УС). Отсутствие тревожности характеризовал ИТК=0, легкую тревожность - ИТК=1-4 балла, среднюю - ИТК=5-8 баллов и высокая - ИТК более 8 баллов. В то время как средние значения ИТК в группах обследованных существенно не различались, определенные отличия касались доли лиц, имеющих «нулевой» уровень тревожности: среди здоровых лиц их было 44,0±7,0%, а среди пациентов с ВСД и КВС – существенно меньше (24,0±6,0% и 14,0±4,9% соответственно, РСт.<0,05). В контрольной группе высокую самооценку имели 52,0±7,1% человек, а в группах пациентов с вегетативными синдромами количество таковых было достоверно меньшим, например, в группе с КВС – 32,0±6,6%, с ДЖКТ – 30,0±6,5% обследованных (РСт<0,05). Количество лиц с низкой самооценкой, составившее в контрольной группе 12,0±4,6%, было максимальным в группе с КВС (30,0±6,5%, РСт<0,05). Это позволяет считать, что низкая самооценка является фактором, сопутствующим вегетативной дисфункции. Определение общей тревожности при помощи теста субъективной минуты показало достоверное снижение средней величины показателя в группах пациентов с КВС, ГВС и ДЖКТ. С целью унификации трактовки результатов различных тестов были введены показатели: интегральная тревожность (ИТ) - сумма балльных оценок нейропсихологических тестов, средняя тревожность (СТ) - отношение интегральной тревожности к числу примененных тестов, общая относительная тревожность (ООТ%) - отношение ИТ к максимальной сумме баллов в %%. Рассчитанные интегральные показатели ИТ, СТ, ООТ% изменялись по группам аналогично отдельным показателям тревожности, их составляющим и во всех группах достоверно превышали показатели контрольной группы. Среднегрупповые значения ИТ между группами больных с вегетативными синдромами не имели достоверных отличий (таблица 4). Таблица 4. Изменение средних значений интегральных показателей тревожности по данным психологического тестирования в группах лиц с синдромами вегетативной дисфункции.
Обозначения: ЗД – здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД – пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС – пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС – пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ – пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР – пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия частоты признака от показателя контрольной группы (Р0,05). Результаты неврологического обследования пациентов с вегетативными синдромами, представленное в третьем разделе, показало отсутствие грубой неврологической симптоматики и органической патологии нервной системы. В четвертой главе рассматриваются результаты исследования показателей вегетативного статуса пациентов с синдромами вегетативных расстройств. Первый раздел главы посвящен характеристике использованных методик, составивших три основных блока: определение исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Во втором разделе представлены результаты анализа отдельных показателей вегетативного статуса пациентов. Обобщая их можно сформулировать заключение о том, что в группах пациентов с вегетативными синдромами, с одной стороны, обнаруживается более высокая частота отклонений отдельных изученных показателей от показателей здоровых лиц. Наряду с этим выявлены определенные различия частоты разной степени отклонений показателей при различных вегетативных синдромах. По результатам тестов, характеризующих исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность, наименее выражены отклонения у пациентов с вегето-сосудистой дистонией, несколько большие – при гипервентиляционном синдроме и существенные – в группах с кардиоваскулярным синдромом, дисфункцией желудочно-кишечного тракта и синдромом нарушения терморегуляции. Максимально частые нарушения функциональных проб на вегетативное обеспечение деятельности обнаружены в группах больных с ВСД, ГВС и ДЖКТ, несколько реже выраженные нарушения были в группах с КВС и СНТР. Третий раздел главы представляет результаты анализа интегральных показателей вегетативного статуса, степени и направленности вегетативных нарушений. Для суммарной оценки вегетативного статуса были предложены: показатель исходного вегетативного тонуса (ИВТ) - сумма степеней отклонений вегетативного индекса Кердо, минутного объема кровотока, индекса минутного объема кровотока и коэффициента межсистемных отношений Хильдебрандта; коэффициент вегетативной реактивности (КВР) - сумма степеней отклонений шейно-сердечного, глазо-сердечного, солярного рефлексов и рефлекса Геринга; индекс вегетативного обеспечения деятельности (ИВОД) - сумма степеней отклонений орто- и клиностатической проб и результатов формулы Гроте. Результаты показали существенные отличия интегральных показателей вегетативного статуса пациентов с вегетативными синдромами от показателей контрольной группы (рис.2), при этом максимальные отклонения были в пробах на вегетативную реактивность, что свидетельствует о том, что наиболее выраженные и ведущие вегетативные нарушения проявляются, в первую очередь, как изменения реактивности регуляторных систем.  Рис.2. Изменения интегральных показателей вегетативного статуса у пациентов с вегетативными синдромами. Обозначения: по оси абсцисс – группы наблюдений: ЗД – здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД – пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС – пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС – пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ – пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР – пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия средней от показателя контрольной группы (РСт.0,05). Суммарные вегетативные сдвиги в статусе обследуемого оценивались по величине вегетативного индекс риска (ВИР), рассчитывавшегося как сумма степеней отклонений всех 14-ти вегетативных проб. Симпатические сдвиги вегетативных проб характеризовал коэффициент симпатических сдвигов (КСС), ваготонию определял коэффициент парасимпатических сдвигов (КПС). Во всех группах пациентов с вегетативными расстройствами средние величины ВИР, КСС и КПС достоверно превышали средние показатели контрольной группы, а изменения КСС коррелировали с величиной ВИР, тогда как значения КПС колебалась в незначительных пределах (рис.3).  Рис.3. Изменения интегральных показателей степени и направленности вегетативных нарушений у пациентов с вегетативными синдромами.Обозначения: по оси абсцисс – группы наблюдений: ЗД – здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД – пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС – пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС – пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ – пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР – пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия средней от показателя контрольной группы (РСт.0,05). Для визуального представления индивидуальной модели вегетативных сдвигов предложен метод графического представления вегетативного статуса пациента. На оси абсцисс указываются порядковые номера и аббревиатуры вегетативных проб и расчетных показателей нейровегетологического исследования, по оси ординат - степени отклонения пробы от нормы. Положительные значения отражают симпатические сдвиги в пробах, а отрицательные – парасимпатические сдвиги (рис.4).  Рис. 4. Индивидуальная модель вегетативных сдвигов пациента (пример). Предложенное диаграммное представление изменений вегетативной сферы позволяет представить информацию о вегетативном статусе в компактном и наглядном виде, удобном в применении при диагностике вегетативных синдромов и динамическом наблюдении за состоянием конкретного пациента. В пятой главе рассматриваются этапы и результаты разработки алгоритма и компьютерной системы диагностики вегетативных синдромов. В первом разделе главы приводится сравнительный анализ методик формирования словаря информативных признаков. В ряду сложившихся подходов подробно рассмотрены метод, базирующийся на определении информативности Кульбака, и метод, основанный на определении количества информации, обеспечивающие оптимальный выбор диагностически значимых критериев. Вторым этапом разработки явилось теоретическое обоснование формирования диагностической процедуры, основанной на теореме Байеса. На основе теоретически обоснованных решений разработан алгоритм функционирования информационной поддержки принятия решений при диагностике вегетативных синдромов и компьютерная программа его реализации, представленные в третьем разделе главы. Алгоритм включает два основных компонента (рис.5): 1) блок формирования словаря информативных признаков; 2) блок формирования диагноза по результатам обследования конкретного пациента. На первом этапе алгоритма осуществляется ввод данных из базы данных о пациентах с верифицированными диагнозами вегетативных синдромов, которая выполнена в формате .xis в программе MsExcel и объединяет результаты обследования всех изученных групп с данными о количестве обследованных, имеющих соответствующий диагностический признак (65 столбцов признаков). На втором этапе производится расчет вероятностей P(Xij|A2) проявления признаков в контрольной группе, то есть у здоровых пациентов. Эти вероятности равны отношению числа пациентов, имеющих симптом Xij, к общему числу пациентов в контрольной группе. Третий этап состоит в вычислении вероятностей P(Xij|A1) проявления признаков у пациентов с синдромами ВСД, КВС, ГВС, ДЖКТ, СНТР. Эти величины равны отношению числа больных, имеющих симптом Xij, к общему числу больных, страдающих этими синдромами. На четвертом этапе вычисляются диагностические коэффициенты для признаков ДК(xi j) по формуле  На пятом этапе вычисляются информативности признаков ^ I(xi) = ДК(  )[ p(Хij|A1) - p(Хij|A2)].Конечный отбор диагностически значимых признаков производится по сумме рейтингов диагностической значимости, рассчитанных на четвертом и пятом этапах алгоритма/ Шестой этап заключается во вводе данных о пациенте, которому ставится диагноз, а именно: ФИО; 2) пол; 3) рост; 4) вес; 5) возраст; 8) симптомы. На седьмом этапе осуществляется расчет вероятностей заболеваний с использованием Байесовского подхода, на основании чего устанавливается диагноз. На заключительном этапе полученные данные для конкретного пациента записываются в файл и могут быть распечатаны.  Рис. 5. Алгоритм работы системы интеллектуальной поддержки принятия врачебных решений при постановке диагноза вегетативного синдрома Рассмотренный алгоритм был реализован в двух компьютерных программах: ProjectSlov и ProjectDiagnoz. Взаимодействие функциональных блоков программ представлено на рис. 6.  Рис. 6. Схема взаимодействия функциональных блоков программ. В программе ProjectSlov модуль UnitOpen предназначен для загрузки данных из выбранного файла. Модули UnitKulb и UnitInf реализуют формирование словаря информативных признаков на основе информативности Кульбака и на основе расчета количества информации. Модуль формирования оптимального набора информативных признаков UnitSlov обеспечивает выбор заданного количества признаков с максимальными значениями информативности. В программе формирования диагноза ProjectDiagnoz модуль записи информации о пациенте UnitDiagnoz предназначен для загрузки данных об информативности всех признаков и выбора имеющихся у пациента симптомов. Расчет вероятностей заболеваний на основе формулы Байеса осуществляется в модуле UnitVer, а постановка диагноза производится в модуле UnitMatDiag. Модуль UnitResDiag предназначен для сохранения информации о пациенте и поставленном диагнозе в указанный файл. Интерфейс программного комплекса и результаты его работы представлены в четвертом разделе главы. После запуска программы и ввода по запросу адреса базы данных вычисляется информативность признаков (рис.7).  Рис. 7. Вычисление информативности признаков по Кульбаку (фрагмент) После нажатии на кнопку «Сформировать словарь информативных признаков» появится окно с предложением ввести число признаков для формирования словаря (рис. 8.). В этом же окне будут выведены отобранные признаки.  Рис. 8. Формирование словаря информативных признаков Результаты расчета информативности показали, что из общего перечня данных, полученных в результате обследования 50 здоровых лиц и 250 пациентов с вегетативными синдромами, положительную информативность имеют 28 признаков. Последующие испытания показали, что увеличение количества диагностических признаков последовательно повышает точность работы диагностической системы, в связи с чем целесообразен учет 20 диагностических признаков, имеющих показатель информативности более 15. В порядке убывания информативности это: глазо-сердечный рефлекс, шейно-сердечный рефлекс, солярный рефлекс, вегетативный индекс Кердо, коэффициент межсистемных отношений Хильдебрандта, перенесенные и/или имеющиеся заболевания, минутный объем кровотока, индекс минутного объема кровотока, ортостатическая проба, рефлекс Геринга, клиностатическая проба, головная боль, общая слабость, боль, тяжесть в области сердца, головокружение, малоподвижный образ жизни, сердцебиение, озноб (дрожь), колебания АД (перепады), чувство жара. Программа ProjectDiagnoz предназначена для постановки диагноза конкретному пациенту. При ее запуске появляется главное окно (рис. 8.) с предложением ввести путь к файлу с базой данных и вводом данных о пациенте.  Рис. 8. Главное окно программы ProjectDiagnoz После ввода всех данных о пациенте и его симптомах пользователь должен нажать на кнопку «Поставить диагноз». В отдельном окне (рис. 9.) в порядке возрастания выводятся вероятности каждого синдрома. Для сохранения результатов пользователь должен нажать на кнопку «Сохранить результаты».  Рис. 9. Вывод диагноза пациента Для нормального функционирования разработанных программ необходимо выполнение сравнительно невысоких требований к аппаратному обеспечению: процессор не ниже Pentium 166, не менее 512 Мб оперативной памяти, около 6 Мб дискового пространства для установки программ. В заключении представлены основные результаты работы. ^
Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1. Протасов И.С. Ранняя анамнестическая количественная оценка цереброваскулярных и кардиоваскулярных вариантов вегетативной дисфункции / И.С. Протасов, И.В. Кочукова // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова : материалы I Российского международного конгресса по цереброваскулярной патологии и инсульту, Москва, 22-24 сентября 2003 г. – М.: МедиаСфера, 2003. – Вып. 9, – С.121. 2. Кочукова И.В. Алгоритмизация и моделирование клинического полиморфизма синдромов вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста / И.В. Кочукова, М.А. Луцкий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.– М., 2008. – Т. 7 , № 4. – С. 964-966 Статьи и материалы конференций
10. Кочукова И.В. Клинический полиморфизм вегетативных синдромов / И.В. Кочукова // Актуальные вопросы неврологии: материалы Областной конференции неврологов: проблемы восстановительной медицины: приложение к сборнику. – Воронеж, 2006.– Ч. 2. –С.73-76.
14. Кочукова И.В. Организация ранней реабилитации в остром периоде инсульта / И.В. Кочукова // Актуальные вопросы неврологии: материалы Воронежской областной научно-практической конференции неврологов. –Воронеж, 2009.– С. 186-189. Подписано в печать ____________. Формат 60×84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № ___ ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям