Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
Обезболивание при псмт Предоперационная подготовка Поддержание анестезии Обработка позвоночно-спинномозговых ран Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга (ор) |
|
^
Трудности анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, мочевыводящих путях, по поводу пролежней у больных с ПСМТ связаны не столько с тяжестью его поражения, сколько с выраженностью обменных, деструктивных, нейродистрофических и функциональных нарушений практически во всех органах и системах организма. Наиболее опасные осложнения могут возникнуть в связи с изменениями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофии, нарушение симпатической иннервации сердца, нарушение вазомоторной регуляции и др.). Тяжесть состояния больных, травматичность оперативных вмешательств создают высокую степень анестезиологического риска. Операции длительны, часто со значительной кровопотерей и осуществляются в невыгодных физиологических положениях. ^ включает коррекцию ОЦК, водно-электролитного обмена. При наличии изменений в миокарде показана терапия с применением сердечных гликозидов, коронаролитиков, реологически активных препаратов и антигипоксантов. При нарушениях легочной вентиляции и газообмена особое внимание обращают на нарушение дренажной функции легких. Для премедикации целесообразно использовать: накануне - седативные (седуксен, фенобарбитал в минимальных дозировках), в операционной - антигистаминные (димедрол, супрастин), холинолитики (атропин), седативные препараты. Их вводят раздельно в разведении, медленно. Дозы (обычно средние) рассчитывают на основе клинического эффекта. Наркотики из-за опасности угнетения дыхания вводят в минимальных дозах, препараты, уменьшающие сосудистый тонус (аминазин, пипольфен, дроперидол), исключают из применения. Строго соблюдают меры предупреждения ортостатического коллапса. Одним из лучших средств для введения в анестезию является калипсол (кеталар, кетамин) как препарат, не оказывающий токсического влияния на миокард и не уменьшающий тонуса сосудистой системы. Этому способствуют его большая терапевтическая широта и мощный аналгетический эффект. Нейролептаналгезию следует использовать с крайней осторожностью, в минимальных дозах в разведении при артериальной гипертензии в условиях восполненного ОЦК. Длительные и травматичные операции осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Интубацию (особенно у больных с шейным поражением) проводят крайне осторожно с помощью пластиковых или армированных трубок после получения реакции сердечной деятельности в ответ на атропин (в дозе 1,5-2 мг). В ряде случаев показана назо-трахеальная интубация. Для предупреждения выброса калия из парализованных мышц, что может быть причиной остановки сердца, перед введением деполяризующих миорелаксантов необходимо ввести 5-7 мг тубокурарина или 1-2мг ардуана. Положение больного на животе является физиологически невыгодным. В результате сдавливания органов брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления нарушается экскурсия диафрагмы, повышается сопротивление дыханию на вдохе, что ведет к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений, гипертензии в нижней полой вене и усилению кровоточивости. Для коррекции нежелательных явлений используют продольно уложенные валики, проходящие под плечевым суставом и подвздошной костью с обеих сторон. Обязательная в этом случае ИВЛ осуществляется в режиме нормо- и умеренной гипервентиляции с более длинной фазой выдоха. Включение субатмосферного давления во время выдоха помогает венозному возврату и увеличению сердечного выброса. Однако при этом существует опасность воздушной эмболии. ^ осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 в сочетании с нейролептаналгезией, атаралгезией или с добавлением кеталара. В ряде случаев ноцицептивные реакции при неадекватности анестезии проявляются в виде выраженной и неуклонно развивающейся гипотензии, бради-, тахикардии и аритмии без фазы артериальной гипертензии. Сходная картина может возникнуть и при излишне глубокой анестезии. Коррекция - придание положения больному, обеспечивающего хороший приток крови к сердцу, струйное введение крови и плазмозаменителей, введение больших доз гормонов и стимуляторов сердечно-сосудистой системы. Профилактика - опережающее углубление анестезии при наиболее травматичных моментах операции, дополнительное использование местной анестезии при манипуляциях хирурга вблизи рефлексогенных зон. А. Л. Парфенов ^ - важнейший компонент лечения и профилактики гнойно-инфекционных осложнений, в ходе которого проводят хирургическую санацию раневого канала, декомпрессию спинного мозга, реконструкцию твердой мозговой оболочки, адекватное дренирование. Основным доступом при хирургической обработке проникающих, а также неврологически осложненных ранений с признаками блокады субарахноидальных пространств является ламинэктомия. Это обусловлено более частым повреждением задних структур позвоночника, меньшей травматичностью операции и возможностью более широкой ревизии спинного мозга. Показания к переднему доступу очень ограничены: трансфарингеальные ранения шейного отдела позвоночника, слепые ранения и огнестрельные раздробленные переломы тел позвонков других отделов позвоночника. Выбор разреза в значительной степени обусловлен локализацией огнестрельной раны. При расположении ее вблизи позвоночного столба предпочтительнее дугообразный разрез с иссечением краев раны, позволяющий одновременно выполнить ламинэктомию и обработать раневой канал. В случаях значительного удаления раны от линии остистых отростков приходится производить хирургическую обработку раны, а ламинэктомию выполнять из отдельного разреза. Необходимо иссечение краев раны, обрывков и нежизнеспособных участков мышц, обрывков апоневроза, удаление инородных тел. Скелетирование позвоночных структур осуществляется острым путем с использованием ножниц, скальпеля. Применение респаторов во избежание вторичного повреждения сломанных дужек и спинного мозга не рекомендуется. Обычно резецируют 2-3 дужки, а при проникающих ранениях объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения ТМО. Последнюю вскрывают через ее дефект или по средней линии и берут на держалки; осматривают спинной мозг с пересечением 2-4 пар зубовидных связок. Инородные тела осторожно удаляют, отмывая раневой детрит. При увеличении объема спинного мозга его пунктируют через заднюю продольную щель в поисках внутримозговой гематомы. При получении крови необходимо продольное рассечение мозга для опорожнения гематомы. Целостность ТМО восстанавливают, используя при необходимости лоскуты апоневроза мышц спины, широкой фасции бедра. Эпидурально укладывают дренажные трубки для приливно-отливного дренирования, которое целесообразно проводить охлажденным до 4-5 °С изотоническим раствором с добавлением неэпилептогенных антибиотиков. Продолжительность дренирования 4-5 сут. Тщательно ушивают мышцы и апоневроз. В ранние сроки (до 3 сут) операция может быть завершена глухим швом раны, в более поздние - первично-отсроченным. При ранениях с повреждением реберно-позвоночных суставов приходится прибегать к костотрансверзэктомии. Благоприятное послеоперационное течение в значительной степени определяется и полноценностью терапии: антибактериальной, инфузионно-трансфузи-онной, ранним восстановительным лечением, профилактикой осложнений, возникающих при повреждении спинного мозга. Прогноз в значительной степени зависит от глубины и уровня повреждения спинного мозга, сопутствующих повреждений, объема кровопотери и возникающих осложнений. А И. Верховский, В. А. Хильно ^ - относятся к числу наиболее тяжелых видов боевых повреждений. По данным послевоенных локальных конфликтов и войн, они составили 1,5-4% от числа всех ранений. По этим же данным отмечается значительное возрастание частоты ранений шейного отдела позвоночника: с 6 до 21-24%, прежде всего за счет снижения частоты ранений пояснично-крестцового отдела; преобладают пулевые ранения. Ведущим при ОР является повреждение вещества спинного мозга, что определяет прогноз для жизни, функционального восстановления и социальной адаптации. Формирование очагов поражения спинного мозга обусловлено рядом факторов: 1) прямым повреждающим действием первичных и вторичных (костные отломки) ранящих снарядов; 2) наличием зон молекулярного сотрясения за счет бокового удара пули с развитием очагов вторичной дегенерации, дистрофии и некроза; 3) дистантными ишемическими расстройствами при повреждении функционально значимых корешково-спинальных артерий, а также при острой массивной кровопотере и стойкой артериальной гипотензии (в зонах "критического" спинального кровотока). Выделяют следующие типы ОР: 1. Непроникающие - паравертебральные (ранения мягких тканей околопозвоночной области) и касательные (с повреждением отростков позвонков). Прямое повреждение спинного мозга отсутствует, в связи с чем синдром полного нарушения проводимости отмечается редко. Преобладают кратковременные сегментарные нарушения по типу сотрясения спинного мозга. 2. Проникающие ОР - бывают касательными, слепыми и сквозными. Безусловным их признаком является истечение ЦСЖ через раневой канал, во внутренние полости при сочетанных ранениях, а также выделение мозгового детрита. Касательные ранения (до 25%) характеризуются повреждением переднего или заднего полукольца позвонков и чаще вторичным повреждением костными отломками оболочек и вещества спинного мозга. В неврологической картине доминируют синдромы полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически выявляются переломы тел и дужек позвонков. При исследовании ЦСЖ выявляется неинтенсивное субарахноидальное кровоизлияние, часто на фоне неполной блокады ликворных путей. Слепые проникающие ОР характеризуются наличием инородного тела в просвете позвоночного канала. Неврологически преобладают стойкие явления полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются инородные тела в просвете позвоночного канала, разнообразные переломы позвонков. Возможны затруднения при распознавании костных отломков и рентгеноконтрастных ранящих снарядов, успешно разрешаемые с помощью КТ или КТ-миелографии. В ЦСЖ определяются субарахноидальное кровоизлияние и симптомы блокады ликворных пространств. Сквозные проникающие ОР позвоночника (до 14%) характеризуются наибольшей тяжестью возникающих неврологических расстройств в силу прямого повреждения спинного мозга и высокой частотой повреждения смежных внутренних органов. Преобладает картина полного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются массивные повреждения костных структур одного или нескольких позвонков, а также прилегающих костей, прежде всего ребер. В ЦСЖ отмечаются массивное субарахноидальное кровоизлияние, ликворная гипотензия, симптомы "псевдоблокады" ликворных пространств за счет полного разобщения их на уровне ранения. Периодизация течения ОР позвоночника и спинного мозга соответствует таковой при закрытых повреждениях. В связи с нарастанием частоты сочетанных ОР позвоночника и спинного мозга существен но возрастает роль первоначальной диагностики и лечения сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего: ранения грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, черепа и т.д. Лечение ранений позвоночника включает первичную хирургическую обработку раны в максимально ранние сроки, устранение сдавления спинного мозга, а при необходимости - фиксацию позвоночника металлическими конструкциями, комплексную профилактику урологических, трофопаралитических и других осложнений, всестороннюю реабилитацию. Прогноз определяется тяжестью и уровнем повреждения спинного мозга. Летальность в течение первого года составляет 20-25%, в ранние сроки она обусловлена дыхательными нарушениями при высоких повреждениях шейного отдела спинного мозга и тяжестью сопутствующих повреждений. А. И. Верховский, В. А. Хилько |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям