ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
КрасГМУ
Красноярская Краевая клиническая больница, отделение нейрореанимации
ПРОТОКОЛ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИНСУЛЬТОВ
Красноярск 2011
Составители: д.м.н., профессор И.П.НАЗАРОВ,
Н.Ю.ДОВБЫШ
ТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИНСУЛЬТОВ
По определению ВОЗ: Инсульт – это быстро развивающееся
фокальное или глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении иного генеза заболевания. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) - это внезапное (в течение минут, реже – часов) появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, слуховых и т.д.) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.). Симптомы сохраняются более 24 часов.
^
Некоррегируемые факторы риска
|
Коррегируемые факторы риска
|
Возраст
|
Гипертензия
|
Инсульт или ПНМК в анамнезе
|
Сахарный диабет
|
Инсульт или инфаркт миокарда
у кровных родственников
|
Мерцательная аритмия
|
Мигрень
|
Курение
|
Пол (мужчины > женщины)
|
Гиперхолестеринемия
|
Этническая принадлежность
|
Факторы тромбообразования
|
Сужение сонных или позвоночных
Артерий
|
Чрезмерное потребление алкоголя
|
Психоэмоциональные перегрузки.
|
Чрезмерное потребление соли
|
^
Наиболее важные «Факторы риска»
|
Частота встречаемости фактора у пациентов с признаками НМК
|
Склонность к повышению АД
|
50 - 75%
|
Заболевания сердца
|
35 - 40%
|
Нарушения липидного обмена
|
40 - 45%
|
Злоупотребление алкоголем, курением
|
10 - 20%
|
Повышенное потребление соли
|
25 - 30%
|
Избыточная масса тела
|
<15%
|
Неблагоприятная наследственность
|
5-10 %
|
Частые стрессорные воздействия
|
5%
|
Гиподинамия
|
8%
|
Этапы медицинской помощи при ОНМК
1. Госпитальный (стационарный) этап
2. Амбулаторно-поликлинический этап
3. Догоспитальный (врач, фельдшер скорой помощи или ФАПа)
Этапы медицинской помощи при ОНМК и цели её оказания:
1. Догоспитальный (врач, семейный или участковый врач, фельдшер скорой помощи или ФАПа)
Диагностика ОНМК
Проведение неотложных лечебных мероприятий
Госпитализация
Диагностика: Анамнез (наличие цереброваскулярной патологии, высокие цифры А/Д и другие факторы риска).
Острое развитие неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, дыхания, сознания, асимметрия лица и др.).
На догоспитальном этапе не требуется уточнения типа инсульта (ишемический или геморрагический), основным является констатация «острого нарушения мозгового кровообращения», после чего проводится экстренная неотложная терапия, зависящая в каждом конкретном случае от степени тяжести больного и выраженности неврологических синдромов.
ТЕРАПИЯ ТИА и ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА в ОСТРОМ ПЕРИОДЕ на догоспитальном этапе: По возможности - госпитализация.
Применение антиагрегантов (аспирин 1мг/кг веса или кардиомагнил, курантил 25-50 мг х 2раза в день (длительно), их сочетание
Плавикс 75 мг (длительно)
Вессел Дуэ Ф – 600 ед (1амп)Х2р/д (10 дн.), затем по 1кап. х 2р/д – 15-20 дней
Глицин по 5-10 таб. под язык в течение суток;
Танакан по 40 мг х 3 раза в день – 2 мес.
Неотложные лечебные меры:
Восстановление проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации;
Поддержание адекватного уровня А/Д;
Купирование судорог;
Экстренная госпитализация
Восстановление проходимости дыхательных путей: Обеспечение адекватности самостоятельного дыхания (расстегнуть тугой воротник и пояс, обеспечить доступ свежего воздуха; исключить аспирацию инородными телами (удалить зубные протезы, остатки пищи, исключить западение языка); при необходимости – постановка воздуховода.
^
От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться в случае, если верхние цифры
АД не превышают 180-200 мм рт.ст., а нижние - не превышают 100-120 мм рт. ст.
Снижать АД следует осторожно, не следует снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин в течение первых 3 дней инсульта.
Предпочтительно использовать препараты: энап, эналаприл 5-10мг, капотен 25-50 мг (1-2 таб.) под язык или коринфар, кордафлекс по 10 – 20 мг внутрь или под язык, введение р-ра сернокислой магнезии в/в медленно – под контролем А/Д.
На догоспитальном этапе возможно использовать
для улучшения функций мозга –
5-10 табл. глицина под язык,
аспирин 100-300 мг (1/2 табл.) или курантил 75 мг
актовегин, мексидол, кавинтон или церебролизин по 1-2 ампуле в/в струйно
Милдронат 5 мл р-ра в/в
Кортексин 1-2 мл в/м 10 дней
эуфиллин 5-10 мл в/в или магнезию
Купирование судорог
Введение 2 мл раствора реланиума (седуксена)в/в, в/м.
При неэффективности его повторное введение ч/з 10-15 мин.
При икоте и рвоте применение церукала, реланиума (в/м или таб.)
ПОКАЗАНИЯ для ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все больные с ОНМК, кроме агонирующих
Помощь на дому может оказываться только при условии, что она соответствует качеству помощи в стационаре, либо если возможности стационара не подходящие или неадекватные
^
так быстро как это только возможно, оптимальные сроки – первые 3 часа после начала инсульта!
МЕСТО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
многопрофильный стационар, имеющий:
КТ и/ или МР – томографы
ангиографию
отделение ангионеврологии с ПИТ
ОРИТ (лучше – нейрореанимацию)
отделение нейрохирургии
Госпитальный (стационарный) этап
ЦЕЛИ:
Уточнение типа ОНМК (по возможности)
Выбор оптимальной тактики лечения
Предупреждение осложнений
Ранняя реабилитация (в том числе в условиях санаториев по бесплатным для пациентов путёвкам)
ГОСПТАЛИЗАЦИЯ
Первые 2-6 часов –в ОРИТ;
Первые 12-24-48 часов – в ОРИТ при перспективности терапии;
Более 48 часов – в специализированное нейрососудистое отделение;
Лечение согласно стандартам 21-30 дней в нейрососудистом отделении;
Перевод в отделение нейрореабилитации
ГОСПТАЛИЗАЦИЯ
Первые 2-6 часов –в ОРИТ;
Первые 12-24-48 часов – в ОРИТ при перспективности терапии;
Более 48 часов – в специализированное нейрососудистое отделение;
Лечение согласно стандартам 21-30 дней в нейрососудистом отделении;
Перевод в отделение нейрореабилитации
Главные причины летальных исходов в первые 1-2 суток
Массивность гематомы или инфаркта мозга
Прорыв крови в желудочки мозга и их тампонада
Выключение функции ствола мозга и дезорганизация функций гипоталамических структур (дислокация, отёк, вторичные диапедезные геморрагии)
^
при поступлении:
оценить адекватность оксигенации
определить уровень АД
купировать судороги, если они есть
^
очищение верхних дыхательных путей
постановка воздуховода
интубация и перевод на ИВЛ
КРИТЕРИИ для ИНТУБАЦИИ и ИВЛ
Кома (счет по ШКГ < 9 баллов)
Отсутствие глоточного и/или кашлевого рефлексов
РаО2 < 60 мм.рт.ст., ЖЕЛ < 12 мл/кг массы тела, цианоз видимых слизистых и ногтевых лож
Тахипноэ
Участие в акте дыхания вспомогательных мышц
^
Не следует снижать АД, если оно не превышает 190 мм.рт.ст. для систолического и 100-110 мм.рт.ст для диастолического давления
При необходимости гипотензивной терапии предпочтительны малые дозы бета-блокаторов или блокаторы АПФ
^
Реланиум
в тяжелых случаях - тиопентал натрия
После купирования приступа - профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов
^ (проводятся в приемном покое или в отделе рентгенологии неврологом, нейрохирургом, реаниматологом)
Краткий неврологический осмотр больного
Неотложные исследования до КТ (МР)
КТ (МР) головного мозга
Решение вопроса о тактике ведения больного
Решение вопроса о месте его пребывания
Неотложные исследования до КТ(МР):
ЭКГ и R-графия грудной клетки
глюкоза, электролиты плазмы, газы крови
осмолярность, гематокрит, фибриноген, АЧТВ
мочевина, креатинин
общий анализ крови с тромбоцитами
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО по результатам томографии
оперировать или нет?
если оперировать, то как?
ангиография ® закупорка
тромболитическая терапия?
ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ОРИТ:
Необходимость в ИВЛ, коррекция нарушенных витальных функций
Измененный уровень бодрствования (ШКГ<9 баллов, ИВЛ)
Тяжелые нарушения гомеостаза
Судорожные плохо купируемые пароксизмы
Декомпенсированная соматическая патология: кардиальная, почечная, эндокринная, легочная и др.
ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ПИТ: (при наличии ОРИТ)
Измененный уровень бодрствования (ШКГ- 9-10, без ИВЛ)
Тяжелая артериальная гипертония
Кровоизлияние/инфаркт мозжечка
Умеренные нарушения гомеостаза
Вторичный стволовый синдром
Тромболитическая терапия
^
общие мероприятия по уходу
коррекция оксигенации, АД, сердечной деятельности
коррекция основных параметров гомеостаза
лечение неврологических осложнений (отек, ООГ)
специфические методы лечения
^
Направлена на купирование нарушений жизненно-важных функций (дыхания, гемодинамики, глотания), а так же эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно, до определения типа инсульта, или когда характер инсульта не уточнен.
^
Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно-важных функций, - нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания – программа АВС (Air - воздух, Blood - кровь, Cor - сердце).
Купирование эпилептического статуса или серии припадков
Приемы, направленные на борьбу с отеком мозга и профилактику повышения ВЧД, регуляция ВЭБ и КЩС.
Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты.
Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.
Метаболическая защита мозга – коррекция дисфункции мозга, вызванной ОНМК и дезорганизацией клеточного метаболизма, - нейропротекторная терапия, она наиболее эффективна при ишемическом инсульте.
^
I. Купирование нарушений жизненно важных функций:
а) нормализация функции дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, санация ротовой полости, введение эластического воздуховода, интубация трахеи, перевод на ИВЛ). Это необходмые мероприятия для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, профилактики отека мозга.
б) поддержание оптимального уровня гемодинамики:
выбор антигипертензивных средств при резком повышении АД после развития инсульта должен проводиться с учетом 3-х факторов:
1.Поддержания оптимального уровня работы сердца (УО, МОК).
2.Поддержание ОЦК.
3.Поддержание на должном уровне линейной скорости кровотока (ЛСК).
С этой целью используются следующие препараты:
Нифедипин (синонимы: коринфар, адалат, кордафен, прокардия) – блокатор кальциевых каналов. Назначают под язык (5-10 мг; начало действия через 1-5 минут, продолжительность действия – 2-4 часа) или внутрь (по 10-20 мг, начало действия через 30 минут, продолжительность 4-7 часов).
Каптоприл (синонимы: капотен, алопресин, лоприл, тензиомин) – ингибитор АПФ. Сублингвально по 50 мг (действует через 10 минут 4 часа). Можно вводить в/в болюсом: из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела (начало действия через 3-5 минут, длительностью до 4 часов).
Можно использовать при отсутствии вышеназванных препаратов, другие средства.
Пентамин в/в медленно (за 5-7 минут) не более 0,5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического р-ра натрия хлора, под контролем АД для избежания быстрого снижения АД.
Выраженная артериальная гипотензия
после развития инсульта может быть обусловлена одновременно развившимся ОИМ или резкой декомпенсацией сердечной деятельности. Для повышения АД показано назначение дофамина, глюкокортикоидных гормонов.
Дофамин – вводят по 50 – 100 мг в 250 мл изотонического р-ра натрия хлора вводят (предпочтительнее использовать инфузомат) 3-6 капель в минуту под контролем АД и пульса до повышения АД 100-110 мм рт. ст., действие дофамина кратковременное.
Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно в/в струйно в дозе 120 мг или дексаметазон 16 мл однократно струйно в/в. затем режим введения определяется АД в пределах 100-110 мм рт.ст.
При выраженной тахикардии и проявлениях недостаточности кровообращения, мерцательной аритмии, могут назначаться сердечные гликозиды (строфантин 0,5-1,0 ил 0,025% р-р или коргликон 1,0 мл 0,06% р-р). Препараты разводят до 20 мл физ. р-ром и вводят в/в медленно за 5-6 минут под контролем АД и пульса.
Купирование эпилептического статуса или серии приступов.
Седуксен (реланиум) 2-4-мл 0,5% в 20 мл изотонического р-ра NaCl медленно в/в, затем, если нет эффекта, вводят 2-4 мл.
Оксибутират натрия из расчета 70 мг/кг массы, каждые 10 мл препарата разводят 10 мл изотонического р-ра натрия хлора.
При отсутствии эффекта применяют неингаляционный наркоз – тиопентал натрия или гексенал (следует помнить, что они угнетают дыхание и гемодинамику).
Тиопентал-натрия или гексенал 1 г разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлора (10% р-р), вводят из расчета 1мл на 10 кг массы тела больного.
Если статус не купируется, проводят ИВЛ и вводят в/в медленно 70-80 мл 10% р-р тиопентала-натрия.
При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.
При большой продолжительности эпилептического статуса с целью предупреждения отека мозга рекомендуется в/в струйное введение глюкокортикоидов – преднизолона по 200-400 мг, дексаметазона по 15-20 мг.
Дегидратация:
Дегидратация проводится с целью борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления.
^
1. признаки отека мозга, выявленные при КТ,
2. быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о начинающейся дислокации и признаках вклинения.
Для дегидратации используются осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Кроме того, в острой стадии инсульта, в начальной фазе формирования отека мозга нормализация дыхания, гемодинамики, стимуляция венозного оттока из полости черепа, играет не меньшую роль, чем назначение дегидратирующих средств.
Осмодиуретики
Глицерин наиболее предпочтителен, обладает более длительным действием (при в/в введении - 10 часов), не вызывает феномена отдачи, резкой гиперволемии и подъёма АД.
Назначается в/в капельно – 10% р-р на физ.р-ре из расчета 1-2 мл/кг за 2 часа. Происходит быстрый регресс общемозговых симптомов и снижение агрегации тромбоцитов. Глицерин можно вводить через зонд из расчета 1 г/кг 1-2 раза в сутки. Показано снижение максимального ликворного давления при ишемическом инсульте на 72%, а при геморрагическом инсульте на 85—90% (Мисюк Н.С., Кургаев В.И., 1981).
Маннитол – повышает осмотическое давление в канальцах и препятствует реабсорбции воды, что приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Вводиться в/в струйно или капельно в виде 10-20% р-ра в дозе 0,5-1,5 г \кг массы тела.
Салуретики
Фуросемид (лазикс), урегит увеличивают диурез за счет угнетения резорбции ионов калия и хлора в почечных канальцах.
Их применение целесообразно только при достаточном ОЦП, они дополняют действие осмотических диуретиков. Сами они не могут быстро и эффективно снижать ВЧД.
Фуросемид (лазикс) вводят в/в и в/м суточная доза 40 – 100 мг (1 амп. – 2 мл 1% р-ра содержит 20 мг в-ва).
Урегит вводят в/в капельно 50 мг в 50 мл изотонического р-ра, он менее эффективен
^ N=295-300 ммоль/кг) и концентрацией натрия, глюкозы,мочевины в сыворотке крови, диурезом (в норме 100 мл в час или 1500 – 2000 мл в сутки). Важно учитывать, что любая концентрация глюкозы не снижает ВЧД.
Кортикостероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон) оказывают преимущественно мембраностабилизирующее действие и способствуют нормализации ГЭБ.
Их использование не имеет доказательной базы
Дексаметазон вводят в дозе 32 мг в сутки от 2 до 4 раз в день, в зависимости от тяжести инсульта, длительностью 3-4 дня.
^
Назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии и особенно тромболизиса возможно только в условиях стационара, при нейровизуализационном контроле, позволяющем исключить геморрагический характер процесса, оценить патогенетический вариант инсульта и размеры ишемизированной ткани.
Это подчеркивает преимущества другого направления терапии – нейропротекции (цитопротекции, метаболической защиты мозга), которую можно проводить на догоспитальном этапе при первых симптомах инсульта. Даже при возможном геморрагическом его характере.
^
Раннее применение нейропротекторов позволяет улучшить прогноз, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии, осуществить защиту от реперфузионного повреждения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1999).
^
Выделяют первичную (первые часы-до 3 суток) и вторичную нейропротекцию (7-10 суток)
^
Первичная нейропротекция направлена на предотвращение гибели нервных клеток, вследствие развивающейся энергетической недостаточности, метаболического ацидоза, глутамат-кальциевого каскада (Гусев Е.И. с соавт., 1999 г.)
Этот вид нейропротекции следует применять с первых минут ишемии и продолжать на протяжении первых 3-х дней инсульта, особенно активно в течение первых 12 часов.
К этой группе препаратов относятся:
глицин, препараты магния (эмоксипин, магнезия, магне-В6) антиоксиданты и антигипоксанты (актовегин, мексидол, кортексин, цитофлавин, ПК-мерц, аминалон, цераксон, эспалипон, милдронат, церебролизин, глиатилин, церебро, клофелин, даларгин и др.)
^
Гипербарическая оксигенация (ГБО)
позволяет быстро и значительно повысить кислородоемкость тканевых жидкостей организма и утилизацию кислорода клеточными структурами в условиях гипоксии.
В остром (через 5-7 дней!) и восстановительном периодах ишемического инсульта показано давление 0,8, 1,15-1,3 атм., проводят 1-6 сеансов по 20-40 минут с интервалом в 1-3 дня.
Система мероприятий по уходу:
Повороты с боку на бок;
Обтирание тела камфарным спиртом
Санация рото-носоглотки, трахеобронхиального дерева (ИВЛ)
Опорожнение мочевого пузыря и кишечника
Введение жидкости: 30-35 мл/ кг массы тела
Зондовое питание : 2500 – 3000 ккал/сутки
Антибактериальная терапия
Профилактика ДВС-синдрома
Пассивная гимнастика и массаж конечностей
Коррекция основных параметров гомеостаза
КЩС
Электролиты
Осмолярность
Глюкоза
Мочевина, креатинин
Гемореология
Методы лечения основных осложнений:
^
декомпрессия задней черепной ямы
удаление гематомы или некротизированной ткани мозжечка
дренаж боковых желудочков
гемикраниоэктомия
^
Это клиническая форма ОНМК, обусловленная разрывом внутримозгового сосуда и проникновением крови в вещество головного мозга.
Причины геморрагического инсульта (ГИ): травмы, внезапное повышение АД, аномалии развития сосудов (аневризмы, мальформации), артерииты, коагулопатии, опухоли мозга.
Классификация
Субарахноидальное
Паренхиматозное
Субарахноидально-паренхиматозное
Вентрикулярное
Кровоизлияние в мозжечок, ствол
Патогенез
При артериальной гипертензии происходит гиалиноз артерий малого калибра и артериол с формированием микроаневризм
В 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии происходит в подкорковых ветвях, чаще СМА, с разрушением базальных ганглиев, внутренней капсулы, зрительного бугра и прорывом крови в боковые желудочки или субарахноидальное пространство.
Гематома формируется быстро и приводит к резкому увеличению объёма головного мозга, повышению внутричерепного давления (ВЧД), грубому нарушению ликвороциркуляции, развитию дислокационного синдрома с летальным исходом. Если больной не погибает, то геморрагический очаг претерпевает последовательные преобразования
Вначале излившаяся кровь образует фибриновый сгусток, который превращается в жидкую массу, а затем резорбцируется.
На месте кровоизлияния формируется киста, окруженная фиброзно-кистозной оболочкой.
Клиника
Клинические проявления ГИ определяются:
объёмом излившейся крови,
локализацией гематомы с повреждением структур мозга,
темпом формирования гематомы с повышением ВЧД, развитием дислокационного синдрома,
прорывом крови в желудочки или субарахноидальное пространство,
развитием острой внутренней гидроцефалии.
Продромальные симптомы практически отсутствуют.
Характерно острейшее, внезапное начало с резкой головной боли, рвоты, развития грубых симптомов выпадения. Быстро возникает утрата сознания, могут быть судороги.
^
Геморрагический инсульт
Оперативное вмешательство (обычно при размере гематомы >30 cм3), как можно раньше
Ишемический инсульт
Реперфузия (тромболитики, гемодилюция)
Нейрональная протекция
Лечение ишемического инсульта
Интенсивная терапия (тромболизис, антикоагулянты, антиагреганты, контроль АД)
Двигательная мобилизация
Кинезотерапия (ЛФК)
Нейропротективная терапия
Профилактика соматических осложнений
Реабилитация (6 - 24 мес.)
ТЕРАПИЯ ТИА и ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА в первые часы
Введение одного или нескольких из следующих растворов:
Актовегин 400-800 мг в/в; затем по 1-2 табл.х 3р/день
Кавинтон 5-10 мл/с на 500 мл физ. раствора;
Церебролизин 5-10 мл в/в струйно или кап. на 200 мл физраствора №10-15;
Кортексин 1-2 мл в/м № 10-20
Мексидол 5% р-р по 100-300мг в/в или в/м № 10, затем по 1-2 табл. х 2-3 раза в день (1мес.); и др. антиоксиданты и антигипоксанты
Милдронат 5 мл в/в
Снижение АД
Должно быть экстренным, но в первые дни не более чем на 20% от исходных цифр
Средства выбора (по показаниям):
- ИАПФ (периндоприл, энап, эналаприл, каптоприл), капотен, коринфар под язык
- Антагонисты кальция (нимотоп, нифедипин)
- Ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5-1мл)
- Периферические вазодилятаторы
- Диуретики
Нитропруссид NA 1,5 мкг/кг в мин. в/в кап., инфузоматом
Клофелин
^
Терапия ишемии мозга при артериальной гипотензии
Рекомендуются препараты улучшающие сократимость миокарда;
Применение объёмозамещающих средств (полиглюкин, реополиглюкин, ГЭК по 400 мл в/в капельно, солевые растворы или плазма, альбумин 5%).
Улучшение мозговой гемодинамики
Хирургический метод (стенозы и окклюзии МАГ подлежат реконструктивной операции на сосудах шеи). Для их выявления необходимо:
1. Аускультация и пальпация сосудов для выявления шума в стенозированном сосуде или отсутствия пульсации.
2. Доплерография сосудов шеи (МАГ).
3. Консультация сосудистого хирурга.
Консервативное лечение включает:
1. Дезагрегантную терапию и статины (при атеросклерозе), гипотензивную (при АГ)
Антиагреганты - аспирин, курантил, трентал (пентоксифилин), плавикс увеличивают перфузию мозга за счёт улучшения микроциркуляции и состава крови
^
Актовегин по 1т х 3р/д
Кавинтон или кавинтон форте по 10мг х 3 р/д
Танакан по 40 мг (1 таб. или доза раствора) х 3 р/день
Мексидол по 1 таб.х 3 р/д
Милдронат по 5 мл 1-2 р/д
Глицин по 2 таб.х 3 р/д
Кортексин по 10 мг в/м №10
Антиоксидантные ср-ва: вит. (А, С, Е), берлитион
Клофелин
Даларгин
Метаболическая терапия (глицин, церебролизин, актовегин, кортексин и др.) и через 5-7 дней и отсутствии судорог - ноотропы применимы при всех видах ишемических нарушений в максимальных дозировках при в/в введении, 1-3 месяца.
^
УСВОЕНИЕ КИСЛОРОДА
Кавинтон повышает возможности утилизации глюкозы мозгом и выживаемость нейронов в условиях гипоксии
Актовегин: механизмы фармакологического действия
Антигипоксант
Антиоксидант
Клеточный метаболик
Анаболик
Области применения Актовегина в неврологии
Ишемический инсульт
Восстановительный период после перенесенного ОНМК
Дисциркуляторная энцефалопатия
Постгипоксическая энцефалопатия
Черепно-мозговая травма
Коматозные состояния различной этиологии
Диабетическая полинейропатия
Дискогенная радикулопатия
Эффективно начало применения актовегина в первые часы гипоксии для профилактики нейрональных и соматических расстройств
Механизм действия ТАНАКАНА
^
АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
O2
Глюкоза
ATФ и митохондрии
^
РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Эритроциты
Тромбоциты
Нейтрофилы
НЕЙРОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Нейроны : некроз и апоптоз
Нейропередача
Нейропластичность
^
Танакан
Эффективный церебропротектор
Препарат с мягким ноотропным действием
КОРТЕКСИН – отечественный пептидный биорегулятор ЦНС
Органотропное, тканеспецифическое
Нейропротекторное действие
Регуляторное
Полифункциональное
Механизм действия связан с метаболической активностью, регулирует соотношение аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает церебропротективным, ноотропным, антиоксидантным действием и противосудорожным эффектом. Препарат стимулирует репаративные процессы мозга
^
У 2144 больных ишемическим инсультом и ППА, в прошлом перенесших ИМ, относительный риск при лечении Плавиксом снизился на 22,7%
При лечении Плавиксом в сравнении с аспирином относительный риск инсульта или смерти от инсульта
снизился на 5.2
“Тиенопиридины эффективнее аспирина в лечении больных
с атеротромбозами, что подтверждает значимость АДФ-зависимого пути”
^
Препарат Эффективность безопасность/ переносимость
Аспирин ++ +++ тиклопидин +++ +
дипиридамол + ++
варфарин +++ +
Плавикс +++ ++++
^
1. Плавикс эффективно защищает от ишемического инсульта, ИМ и сосудистой смерти вне зависимости от первоначальной манифестации ишемии - доказано у более 19000 пациентов
2. Плавикс предлагает лучшее соотношение безопасность / переносимость
3. Плавикс принимают 1 раз в день вне зависимости от приема пищи
4. Нет необходимости в коррекции дозы у пожилых или больных с нарушенной функцией почек
5. Не требуется стандартного контроля анализа крови
6. Статистически достоверный эффект уже через 2 часа после приема
7. Нет клинически значимых лекарственных взаимодействий (кроме лекарств, влияющих на гемостаз/агрегацию тромбоцитов)
ТРОМБОЗЫ и ЭМБОЛИИ: методы лечения
ТРОМБОЛИЗИС
Тканевой активатор плазминогена
Урокиназа
Проурокиназа
Стрептокиназа
Наиболее эффективным и безопасным при ИИ считается тканевой активатор плазминогена:
Доза т-АП: 0.9 мг/кг
Степень реканализации: 38 - 100%
Геморрагические осложнения 0.7 - 56%
ГЕМОДИЛЮЦИЯ
Чем? Низкомолекулярными декстранами, ГЭК 130
Когда? Гематокрит выше 38 - 40 ед.
Цель: Снижение Ht до 33 - 35
По данным МЕТА-анализа на сегодняшний день не существует достоверно доказанных эффективных средств лечения инфарктов мозга кроме: Аспирина
^
В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности
Уход - важный фактор выздоровления
Ежедневный гигиенический туалет
Правильное положение в постели, повороты с боку на бок каждые 2 часа, пассивные движения в суставах;
Для профилактики пролежней у больных с нарушением функций тазовых органов целесообразно использование памперсов;
Следить за опорожнением мочевого пузыря и дефекацией
^
Для предупреждения застойных явлений в легких и образования пролежней, больного каждые 2-3 часа следует поворачивать на бок.
Под пятки необходимо подкладывать плотные, но мягкие кольца, под крестец – резиновое судно.
При повышении температуры тела используют физические методы охлаждения (протирают кожу раствором равных долей водки, уксуса, воды).
Для профилактики пневмонии назначают антибиотики, аспизол, иммунокоррегирующие препараты
При недержании мочи устанавливают катетер. При запорах назначают слабительное или прибегают к масляным клизмам.
Важным компонентом лечения является адекватное питание, при необходимости – зондовое.
^
Бульон, фруктовые соки, детское питание; при нарушении глотания или сознания – парентеральное питание в течение первых 2-х суток (в/в вводятся 5% раствор глюкозы, по возможности - белковые, липидные и аминокислотные смеси), с 3-х суток больные переводятся на зондовое питание.
^
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является синдромом, обусловленным проникновением крови в субарахноидальное пространство.
Причины нетравматического САК:
Разрыв артериальной или артериовенозной аневризмы (соответственно 70-80% и 5 – 10%).
Васкулиты, заболевания крови – 5 –10%.
В 10 – 12% случаев причину заболевания установить не удается.
Способствующими факторам являются артериальная гипертензия и атеросклероз
Провоцирующие факторы САК:
1. Резкое, быстрое повышение АД при сильном, внезапном физическом напряжении (подъём тяжести, дефекация, сильный кашель, крайнее эмоциональное напряжение, половой акт).
2. Выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна у больных с резко выраженным атеросклеротическим поражением мозговых сосудов.
3. Черепно-мозговая травма.
4. Выраженная, быстро наступающая декомпенсация заболеваний системы крови и редко – артериитов.
5. Прорыв в субарахноидальное пространство крупных поверхностно расположенных внутримозговых аневризм.
Симптомы и течение
Большое значение в развитии и течении САК имеет количество излившейся крови в субарахноидальное пространство и ее распределение в нем.
Начало заболевания, как правило, острое. Появляется резкая головная боль в затылочной области, распространяющаяся в лобную область, а так же по всему позвоночнику, тошнота, рвота, может развиться эпилептический припадок.
Характерным является: психомоторное возбуждение, длящееся несколько часов, дней (впоследствии больные не помнят этот период времени). Повышается температура тела до 38 – 39 градусов.
У больных в первые часы развивается менингеальный синдром, проявляющийся признаками: гиперестезией органов чувств и кожных покровов, болевыми феноменами (болезненность тригеминальных точек, глазных яблок при пальпации), мышечными контрактурами (ригидность мышц затылка, с. Кернига, с. Брудзинского), изменением ликвора (ликвор окрашен кровью).
^
рефлекторный ангиоспазм развивается у 12 – 85% больных в различные сроки – 2-3 сутки, 7-10 сутки, 14-21 день с момента заболевания и может приводить ко вторичной ишемии мозга (чаще 4—12 сутки). Эти данные обосновывают раннее хирургическое вмешательство до развития стойкого ангиоспазма (в течение первых 72 часов), а так же назначение блокаторов кальциевых каналов сразу после развития заболевания.
окклюзионная гидроцефалия возникает в результате тампонады сгустками крови субарахноидального пространства и при массивных кровоизлияниях желудочковой системы мозга. Это приводит к дислокации структур мозга с возможным летальным исходом. В поздние сроки могут развиваться спайки оболочек с подлежащим мозговым веществом с вовлечением сосудов и черепных нервов – лептоменингит.
повторное кровоизлияние, которое бывает, как правило, более массивным и часто смертельным.
Показания к ранним оперативным вмешательствам
Риск повторного кровоизлияния (аневризматическое)
Предотвращение ангиоспазма, приводящего к отсроченной ишемии мозга
Острая окклюзионная гидроцефалия (ООГ) – дренирование боковых желудочков
Противопоказания:
угнетение сознания (сопор, кома)
Наличие очаговой неврологической симптоматики (при объёме гематомы более 30 мл)
Распространённый ангиоспазм и вторичная ишемия
Современные возможности ангиохирургии
Клипирование шейки аневризмы
Эндоваскулярное введение баллон-катетеров
Отделяемые микроспирали
Эндоваскулярное стентирование
Выписка из стационара без консультации нейрохирурга является неоправданной тактикой врача, его некомпетентностью.
Принципы лечение САК
Система мер «4Г – терапия»: гемодилюция + гиперволемия + гипертензия + гипероксия
Поддержание достаточного перфузионного давления (инфузионная терапия, вазопрессоры)
Высокая текучесть крови (декстраны, ГЭК)
Максимально безопасная оксигенация крови (ИВЛ и ГБО в режиме 1,2-1,6 атм.)
 </9>
|
