Учебное пособие рассмотрено утверждено на заседании умк на заседании Ученого Совета
|
|
Скачать 287.95 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ. А.А.ФОКИН, А.Е. МАНОЙЛОВ, Г. Н. БЕЛЬСКАЯ, Э. Г. ВОЛКОВА Инсульт Объединение усилий врачей первичного звена здравоохранения и специалистов высоких технологий Учебное пособие РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО На заседании УМК на заседании Ученого Совета от «_28__»__02_____2007 г Председатель УМК Протокол №__4___ ____________В.А.Романенко «_02__»____03_______2007г Челябинск, 2007 Кафедра неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии, кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии, кафедра терапии и функциональной диагностики ГОУ ДПО УГМАДО РОСЗДРАВА Учебное пособие подготовлено: академиком РАЕН, ЛАН, профессором сердечно-сосудистой хирургии А.А Фокиным, доцентом кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии УГМАДО А. Е. Манойловым, главным неврологом Челябинской области профессором Г.Н.Бельской, главным кардиологом Челябинской области профессором Э.Г.Волковой, Рецензент: Член-корр. АМТН , профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО УГМАДО д.м.н. И.Д. Бубнова В пособии в доступной форме в виде вопросов и ответов представлена современная технология профилактики инсульта, основанная на объединении усилий первичного звена здравоохранения и специалистов высоких технологий Предисловие Проблема инсульта междисциплинарная. Любой специалист должен уметь оценивать и лечить пациентов с подозрением на инсульт, так как при инсульте отмечаются симптомы и признаки, аналогичные таковым при неотложных сердечно-сосудистых заболеваниях - угнетение сознания, дыхательные расстройства, артериальная гипотензия или гипертензия. Значение догоспитального этапа в цепи выживания и восстановления пациентов с инсультом в последние годы возросло. Успешное лечение инсульта тесно связано с быстрой транспортировкой в стационар, так как специфическое лечение затруднено на догоспитальном этапе. Философия “время – мозг” в настоящее время считается такой же важной, как и философия “золотого часа” для травмы или ранняя дефибрилляция при остановке сердца. Наиболее значимой в многогранной проблеме инсульта является проблема предупреждения первичного и повторного нарушения мозгового кровообращения. Врачи первичной медицинской помощи выполняют важную роль в диагностике и лечении инсульта. Персоналу поликлиник, СМП, участковым врачам, врачам общей практики, необходимо знать основные симптомы инсульта/транзиторных ишемических атак(ТИА) и быть способным к ранней диагностике заболевания. Все врачи должны играть важную роль в обучении населения в распознавании инсульта/ТИА. Протоколы СМП должны отражать экстренный характер инсульта. Сотрудники СМП должны быть компетентны в вопросах догоспитальной диагностики и лечения пациентов с возможным инсультом/ТИА, уметь быстро стабилизировать состояние пациентов и исключать другие причины неврологического дефицита. Список сокращений АД – артериальное давление АГ – артериальная гипертензия АПФ - ангиотензин превращающий фермент ВЧД – внутричерепное давление ДССА - дуплексное сканирование сонной артерии ДГЭ - догоспитальный этап ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЦНС - центральная нервная система ЦАГ- церебральная ангиография ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ТИА- транзиторная ишемическая атака ТАП – тканевой активатор пламиногена КТ – компьютерная томография ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда МНО – международное нормализованное отношение САК- субарахноидальное кровоизлияние СМП – скорая медицинская помощь СД – сосудистая деменция ШКГ – шкала комы Глазго ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЭКГ- электрокардиография ЭхоКС- эхокардиоскопия ЭЭГ- электроэнцефалография ФП – фибрилляция предсердий “В предстоящие 30 лет инсульт из существующего сейчас поля диагностических поисков и терапевтической импотенции переместится в поле адекватной терапии” М.Hachinski, 2003г ^ Определение. Инсульт – синдром, характеризующийся острым развитием неврологического дефицита, который сохраняется не менее 24 часов и связан с очаговым поражением ЦНС вследствие нарушения мозгового кровообращения (7,8) ^ Инсульт (устаревшие синонимы: «паралич», «мозговой удар», «апоплексия мозга», «апоплексический удар») делится на инфаркт мозга и кровоизлияние. ^ . Это самая частая патология ЦНС. Примерно в 2/3 случаев инсульт имеет ишемический характер, и лишь в одной трети случаев - геморрагический характер. Инсульт – вторая ведущая причина смертности и недееспособности в РФ. Число больных, умерших от инсульта в первый месяц достигает 35-50%. 25% больных погибает в первые 24 часа, а к концу 1-3 недели -32-42%. Через 6 месяцев доля больных, ставших инвалидами, составляет 70-80%(2,5). ^ Более 80% ишемических инсультов возникает в каротидном бассейне, остальные - в вертебрально-базиллярном бассейне(5,7). Аналогично ТИА в 83% развиваются в КБ, в 10% - в ВББ (8) ^
^ ФР инсульта аналогичны таковым для любого сердечно-сосудистого заболевания атеросклеротической природы: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, ожирение, сахарный диабет(5,7,8). ^ Инсульт возникает в результате одного из двух типов нарушения мозгового кровообращения – локальной ишемии или кровоизлияния. ^ Прекращение кровотока в одном из участков мозга лишает расположенные здесь нейроны и другие клетки мозга глюкозы и кислорода и (если кровоток не восстанавливается в кратчайшие сроки), в конце концов, приводит к их смерти. 8^ �? Два патогенетических механизма могут приводить к развитию ишемии мозга - локальный тромбоз либо эмболия из отдаленного источника(2,5,7). ^ Тромбоз приводит к инсульту, вызывая окклюзию крупной мозговой артерии или малых пенетрирующих артерий - в случае лакунарного инсульта ( “гипертоническая окклюзия”)(2,5) ^ Эмболия приводит к инсульту, вызывая закупорку мозгового сосуда тромботическим материалом, источник которого занимает более проксимальное положение в сердечно-сосудистой системе, в сердце, дуге аорты или крупных мозговых артериях. ^ Причиной чаще всего служит гипертоническое массивное кровоизлияние на фоне хронической артериальной гипертензии или разрыв врожденной аневризмы артерии головного мозга. Помимо структурных изменений в стенках мозговых артерий, в патогенезе внутримозгового кровоизлияния имеет значение и острый подъем артериального давления (7). Гипертонические кризы – редкая причина кровоизлияния, так как развиваются у 1-2% больных с АГ ^ Кровоизлияние может нарушать функции головного мозга за счет различных механизмов – разрушения и компрессии тканей головного мозга или компрессии сосудов с развитием ишемии и отека мозга(5). ^ Большинство ТИА обусловлено эмболией сосудов головного мозга частицами, отрывающимися от тромбов, или атероматозных масс в артериях, снабжающих головной мозг, или от пристеночных тромбов в сердце. Острые осложнения инсульта ^ Паралич мускулатуры глотки, языка или рта может привести к частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей. Затекающая в глотку слюна может аспирироваться. Имеет место рвота, особенно при геморрагическом инсульте, поэтому должна приниматься во внимание аспирация рвотных масс. Она приводит к обструкции нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). Особенно велик риск нарушения проходимости дыхательных путей у коматозных больных (9,10,12). ^ Тяжелое, с развитием комы повреждение мозга приводит к поражению стволовых структур, возникновению патологических типов дыхания (дыхание Чейн-Стокса, нейрогенная гипервентиляция) и в конечном итоге остановке дыхания. Дыхательную недостаточность усугубляет паралич дыхательной мускулатуры, пожилой возраст и наличие ХОБЛ(9,10). ^ Остановка сердца – редко осложнение инсульта и обычно следует за остановкой дыхания. Однако сердечно-сосудистые осложнения встречаются часто. Гипотензия и шок редко обусловлены самим инсультом, и поэтому необходимо предполагать другие причины снижения АД. У 70-80% больных в первые дни инсульта отмечается гипертензия, которая может быть следствием прединсультной АГ, стресс-реакцией на поражение мозга или рефлекторной реакцией, направленной на улучшение перфузии мозга (5). Сердечные аритмии могут указывать на причину инсульта и быть следствием инсульта. Брадикардия может указывать на гипоксию или повышение внутричерепного давления. ^ Любые состояния, повышающие потребности головного мозга в кислороде и снижающие его перфузию: артериальная гипотония, декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипогликемия, гипергликемия, судороги, повышение температуры, обезвоживание. ^ 18. Что типично для клиники инсульта? Острое начало, длительный неврологический дефицит и очаговые неврологические нарушения. ^ Неврологический дефицит может сразу же достигать максимальной выраженности или нарастать в течение нескольких секунд, минут или часов, реже дней. Медленное нарастание очагового неврологического дефицита ( в течение нескольких недель или месяцев) не характерно для инсульта. Симптомы и признаки инсультов могут прогрессировать, ослабевать или быть и максимально выраженными с самого начала заболевания. ^ По определению инсульт проявляется неврологическим дефицитом, который сохраняется не менее 24 часов. Если неврологическая симптоматика полностью регрессирует в более короткие сроки, то диагностируют ТИА(2,3). ^ При ТИА симптоматика редко сохраняется более 30 минут (5,7). 22. С чем связаны очаговые нарушения при инсульте? Очаговая симптоматика при инсульте соответствует бассейну поражения в мозге, зоне кровоснабжения определенным кровеносным сосудом. Выделяют бассейн внутренних сонных артерий или вертебрально-базилярный бассейн. ^ Инсульты в каротидном бассейне в большинстве случаев проявляются симптомами, характерными для поражения полушарий головного мозга, например, афазией, агнозией. Кроме того, они сопровождаются гемипарезом, гемигипестезией, которые возможны и при патологии базиллярной системы кровообращения. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне проявляется симптомами поражения ствола головного мозга, включающими в себя нарушения четырех функций: глотания, зрения, поддержания равновесия и речи(5). ^ Инфаркт мозга и кровоизлияние вследствие АГ сопровождаются головными болями соответственно в 25 % и 50% случаев(5,7). При обширном инфаркте и, особенно, при кровоизлиянии могут возникать повышение ВЧД и нарушение сознания. ^ Достоверно нет. ^ Наиболее важные предсказатели инфаркта мозга – ТИА. Риск развития инсульта у пациентов, переносивших ТИА, в 10 раз выше. У 30-40% больных с ТИА развивается инфаркт мозга в течение 6 ближайших месяцев, у 21% он развивается в течение первого месяца после ТИА, т.е. наибольший риск инфаркта мозга имеется в первые дни и недели после ТИА (5,7). ^ внутримозговое кровоизлияние нет. Кровоизлияния вследствие АГ возникают внезапно, чаще всего во время бодрствования. ^
^ ТИА и инсульт – неотложные состояния, требующие быстрой диагностики ввиду возможности специфической терапии антиагрегантами, антикоагулянтами, тромболитиками или хирургическими вмешательствами. ^ Общий осмотр пациента с острым цереброваскулярным заболеванием должен быть направлен на обнаружение признаков возможных системных заболеваний. Измерение АД, сравнение АД и пульса на обеих руках может выявить АГ, различия в АД, характерные для атеросклеротического поражения дуги аорты или коарктации аорты. Кардиологическое обследование - для выявления нарушений сердечного ритма или шумов в сердце, связанных с поражением его клапанов, которые могут указывать на возможность кардиогенной эмболии(11). ^ а. В некоторых случаях данные анамнеза помогают в дифференциальной диагностике тромботического и эмболического инсульта. При тромботической окклюзии часто отмечается ступенчатое нарастание неврологического дефицита. Развитию инфаркта в таких случаях могут предшествовать повторные ТИА. Эмболии в головной мозг в типичных случаях вызывают неврологический дефицит, который развивается внезапно без каких-либо предвестников с самого начала (5). б. Кардиогенные инсульты
^
^
В неясных случаях выставляется диагноз острое нарушение мозгового кровообращения и/или острая ишемия головного мозга (2,5). 34. Что такое Amaurosis fugas ? Amaurosis fugas - мимолетная слепота
^ Исследование пациентов в сознании с подозрением на инсульт должно включать оценку речи, движений и чувствительности в конечностях. Шкала FAST (11). ^ Цель неврологического осмотра пациента с симптомами заболевания состоит в определении локализации поражения, которая часто позволяет предположить причину инсульта у данного больного или определить оптимальную тактику его ведения. Так признаки поражения каротидного бассейна могут служить показанием для ЦАГ с последующим решением вопроса о возможности хирургической коррекции поражения сонной артерии(2,11). ^ Имитаторы инсульта
^ ЭКГ проводится всем пациентам с инсультом для выявления инфаркта миокарда, мерцательной аритмии и гипертрофии левого желудочка (гипертрофическая кардимиопатия), которые могут быть причиной эмболического инсульта(2,11). ^ Электрокардиографические изменения вследствие инсульта, особенно геморрагического, отмечаются более чем у 50% больных и включают: удлинении интервала QT, изменение зубцов P,T и U. Подъем сегмента ST может имитировать инфаркт миокарда. Возможны различные аритмии и нарушения проводимости сердца(7) ^ •КТ и МРТ в острой стадии для исключения внутримозгового кровоизлияния и опухоли. •ДССА объединяет визуализацию сонных артерий и допплерографию. Оно позволяет надежно выявлять стенозы (сужение) и окклюзии (закупорки) области бифуркации сонных артерий. Транскраниальная допплерография – позволяет провести исследование некоторых внутричерепных артерий. •ЦАГ - используется для выявления операбельных поражений внечерепного отдела сонных артерий у пациентов с ТИА и перенесенным инсультом в каротидной системе кровообращения. •ЭхоКГ - позволяет выявить миксому предсердий, эндокардит, тромбоз и вегетации искусственного клапана, отвечающую за развитие эмболического инсульта •ЭЭГ- может помочь в дифференциальной диагностике эпилепсии и ТИА. Редко используется в диагностике инсульта ^ 40. Существует ли терапевтическое окно для пациентов с ишемическим инсультом, как и для больных инфаркта миокарда? Да. Запомните “время-мозг”. В начальные 3 часа от начала заболевания часть мозга вокруг зоны некроза находится в состоянии критической ишемии. Тромболитическая терапия (ТАП), поддержание жизненно важных функций и хирургическое лечение, выполненные в данный промежуток времени, могут спасти эту часть мозга. Транспортируйте в специализированное отделение ближайшей клиники с возможностью проведения КТ, ЦАГ. ^ Своевременное удаление гематомы, если она локализована в доступном участке мозга, может спасти жизнь. При гипертензионных кровоизлияниях наиболее важным хирургическим вмешательством является декомпрессия при гематоме мозжечка. Хирургическая декомпрессия показана и при больших поверхностных кровоизлияниях в белое вещество полушарий головного мозга, так как данная процедура предотвращает смещение срединных структур и развитие вклинения. ^ Нет. Хотя выделяют две клинические формы острой ишемии головного мозга переднюю (каротидный бассейн) и заднюю (вертебробазилярный бассейн), общее лечение не зависит от того, затронут ли бассейн сонной или вертебробазилярной артерии(10,11,12). ^ Нет. Хотя радикальное лечение инсультов различно в стационаре, большинство поддерживающих мероприятий СМП одинаково для инсультных больных. ^ Ключ для терапии пациентов с ТИА ( а также микроинсультами) – своевременная быстрая диагностика. С целью снижения риска инфаркта мозга их необходимо незамедлительно обследовать у невролога и сосудистого хирурга с целью выявления причины ТИА и соответствующей терапии. Помните, до 40% больных экспериментируют с инфарктами мозга. ^ В первую очередь, оцените важные функции согласно правилу АВС: А – Airway (проходимость дыхательных путей), В – Breathing (оценка адекватности дыхания), С- Circulation (оценка гемодинамики). ^ Очистить пальцем, при помощи отсоса дыхательные пути. Придать устойчивое боковое положение. Ввести воздуховод при транспортировке бессознательным пациентам. ^ Интубация (самый надежный способ подержания проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации) рекомендуется, если отсутствует рефлекторная реакция на отсасывание из глотки (глотание и кашель) или частота дыхания < 8/мин(1,9,10). ^ Наладить ингаляцию 60% кислорода (6-8 л/мин) через лицевую маску. ^ Устойчивое боковое положение на боку при потере сознания, во всех остальных случаях - с приподнятым головным концом ( при гипертензии) или горизонтальное положение на спине. ^ При очевидной дыхательной недостаточности: одышка, тахипноэ, цианоз, беспокойство сатурация менее 95% или остановке дыхания (отсутствие дыхательных движений, слабые дыхательные усилия). ^ Путем инсуффляции посредством назального катетора либо масочной системы. Средняя скорость подачи кислород 3-5 л/мин через назальный катетер или 6-8 л/мин маску. Сатурация более 95%. Оксигенотерапия путем ИВЛ проводится при гиповентиляци и остановке дыхания(1,5,9,10). ^ Риск аспирации повышен у пациентов с низким показателем по ШКГ (менее 8), хриплый и грубый голос, угнетение рвотного рефлекса, снижение кашлевого рефлекса, гортань не смещается вверх при глотании, пожилой возраст, инсульты в анамнезе, невозможность сидеть. ^ Внутривенный доступ (на непораженной конечности) необходим всем «нестабильным» пациентам (без сознания, дыхательная недостаточность, расстройства гемодинамики) ^ Лечение нарушений ритма, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда производится по существующим кардиологическим стандартам. ^ Если систолическое АД < 90 мм Hg и отсутствуют признаки отека легких, введите в/в 500 мл нормального солевого или коллоидного раствора в течение 15-30 минут. ^ Хотя АГ имеет важное значение в патогенезе инсульта, и у многих больных в острой фазе инсульта выявляется повышенное АД, попытка снизить у них артериальное давление может иметь катастрофические последствия, поскольку в результате этого страдает кровоснабжение ишемизированных, но еще не подвергшихся некрозу тканей головного мозга. Поэтому в большинстве случаев в первые сутки после развития инсульта не следует назначать гипотензивных препаратов. При естественном ходе событий АД спонтанно снизится в течение нескольких часов или дней(2.4). ^ Ургентное снижение АД на 20-25% и даже до нормы требуется в случаях сочетания инсульта с острой ишемией миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью, у пациентов с гипертензивной энцефалопатией, расслоением аорты или внутричерепным кровоизлиянием с выраженной АГ ( систолическое АД > 230 мм Hg или диастолическое >140 мм Hg). ^ Бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и внутривенные нитраты (при сердечной недостаточности и острой ишемии миокарда) ^ ? Устраните возможные причины судорог ( гипоксия, гипогликемия, гипертермия) и купируйте судороги в/в введением 10-20 мг диазепама(1,5,9-12). ^ Снижение повышенной температуры тела (при помощи парацетомола и охлаждения – компресс на икры) может способствовать уменьшению повреждения нейронов. ^ Не допускайте гипергликемии. Оправдано введение инсулина при гипергликемии >10 ммоль/л. При гипогликемии менее 2,8 ммоль/л необходимы инфузии 10% глюкозы. ^ Важно положение пациента с подъемом головного конца туловища на 15-20ْ, устранение гипоксии головного мозга. ^ хронических алкоголиков и истощенных пациентов при введении глюкозы существует риск прогрессирования энцефалопатии Вернике. Для профилактики данного осложнения вводится в/м или в/в 100мг тиамина бромида. ^ Неотложная терапия ТИА носит профилактический характер. Хирургическое лечение – каротидная эндартерэктомия - эффективна у пациентов с недавними ТИА, имеющим выраженный (более 70%) стеноз устья внутренней сонной артерии. Консервативное лечение дезагрегантами (аспирин) также эффективно предупреждает тромботический инсульт. Пероральные антикоагулянты (варфарин) назначаются для предупреждения церебральной эмболии у пациентов с кардиальными источниками эмболии, особенно с мерцательной аритмией. ^ •Не задерживайте транспортировку пациента •Не вливайте большие объемы жидкости, кроме пациентов с шоком, значительной гипотензией. Большие объемы жидкости могут привести к утяжелению отека головного мозга и дислокации. •Не вводите глюкозу, кроме ситуаций гипогликемии •Не снижайте АД во всех случаях •Не забывайте определить время начала заболевания VIII. Стационарный этап лечения ОНМК ^ Экстренная госпитализация в неврологическое отделение обоснована у всех больных с ТИА, на основании приказа Министерства здравоохранения РФ №25 от 25.01.1999г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения». ^ - Лечение в специализированном инсультном отделении (что как уменьшило летальность, так и улучшило восстановление после инсульта), - Тромболитическая терапия ТАП при атеротромботическом характере ишемического инсульта, - Оперативное лечение геморрагического инсульта в нейрохирургическом отделении (клипирование аневризм, удаление гематом, дренирование желудочков мозга ) ^ Нет достаточных доказательств эффективности для лекарственных препаратов , обладающих нейропротекторным действием и вазоактивных средств (2.4) ^ У больных, перенесших инсульт /ТИА, доказана эффективность следующих профилактических мер (2,4,5):
^
14. А.А.Фокин, А.В.Прык. Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии, М.,2006-192с |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям