Учебное пособие Рассмотрено на заседании умк. Утверждено Протокол №7 от 27. 05. 2003 года
|
|
Скачать 301.67 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапииСовременное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей Учебно-методические рекомендации Автор: Плеханов Л.А. Челябинск 2003 г. Автор: Кандидат медицинских наук Плеханов Л.А. Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Учебно-методические рекомендации. Под редакцией заведующей кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, профессора, доктора медицинских наук Бельской Г.Н. Рецензент: Заслуженный врач РФ, Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры спортивной медицины и спортивной реабилитации Уральской государственной академии физической культуры Василенко Ф.И. Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия Дополнительного образования Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии Плеханов Л.А. Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей Учебное пособие Рассмотрено на заседании УМК. Утверждено Протокол №7 от 27.05.2003 года на заседании ^ 6 июня 2003 года Челябинск 2003 Проблема родовой травмы позвоночника и спинного мозга, ее эффективной диагностики является актуальной, так как несомненно, что число детей с натальными повреждениями спинного мозга очень велико, и их успешное лечение возможно только при условии раннего распознавания, правильной диагностики, разумного применения адекватных дополнительных методов исследования. Первые описания родовых повреждений нервной системы многие авторы связывают с именем английского врача Литтла (1843). Прошло 150 лет, и появились даже школы, например, профессора А.Ю. Ратнера, изучающая родовые повреждения позвоночника и спинного мозга; новое направление неврологии на стыке детской ортопедии – детская нейровертебрология профессора О.М.Юхновой. Формируются и оригинальные направления современной диагностики родовых поражений позвоночника и спинного мозга с мануальными методами коррекции этой патологии. Но все же с точки зрения современного основоположника учения о родовой позвоночно-спинальной травме профессора А.Ю. Ратнера (1991) в изучении проблемы натальных спинальных повреждений у детей сделан только первый шаг. Заинтересованность в изучении этой проблемы связана с тем, что клинические проявления натальной спинальной патологии многообразны и маскируются под церебральные, соматические или ортопедические нарушения, что часто затрудняет правильную постановку диагноза и вынуждает врача искать различные пути решения проблемы точной и быстрой диагностики заболевания. В тоже время поражение шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут проявляться нарушениями, как в спинном, так и в головном мозге, в связи с анатомическими особенностями вертебро-базилярного сосудистого бассейна, а также расстройствами функции внутренних органов, связанных с вегетативными клетками шейного отдела спинного мозга. Все это и является морфологическим субстратом и патофизиологической основой клинического многообразия этой патологии. Изложенное выше диктует необходимость широкого применения методик проведения скрининговой диагностики родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга (РТШОП и СМ), разработанных и успешно используемых на протяжении 4-х лет в нашей клинике. Это дает возможность начать своевременное адекватное лечение, с учетом правильного понимания патогенеза, симптомов и синдромов, выявленных у детей. Частота родовой травмы позвоночника и спинного мозга по данным различных авторов варьирует от 0,6% до 96% от числа родившихся детей (в том числе и недоношенных). Такая различная частота постановки диагноза родовой «травмы» зависит по нашему мнению от ряда причин. Это и разное толкование врачами термина родовая травма, его дословное, однозначное понимание, без учета предрасполагающих к «травме» факторов (гипоксии, эндогенной и экзогенной внутриутробной интоксикации, недоношенности, аномалий конституции и т.д.); это и игнорирование симптомов спинальной патологии в угоду церебральной, с которой неврологи и педиатры больше знакомы; это и различные подходы и методы реабилитационной терапии не учитывающие влияние спинального фактора. Большое значение в различной трактовке симптомов родового повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга (РПП и СМ) играют вертебровисцеральные взаимосвязи, определяющие многообразие клинической картины. Такая хирургическая патология как инвагинация кишечника в 70% случаев может быть связана с РТШОП и СМ. По данным Р.Ф.Акберова (1991), РТШОП и СМ обусловливает длительное нарушение двигательной функции тонкой кишки, способствует нарушению всасывания и формированию ферментопатии, энтероколитов, гастроэзофагального рефлюкса в 58% случаев. Проблемы нейроортопедии во многих случаях также связаны с натальными позвоночно-спинальными нарушениями, так врожденная косолапость по сведениям О.В.Никогосовой (1990) в 45,5% случаев является нейрогенной; дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника в 60-70% случаев являются следствием не диагностированной РТШОП и СМ. При ишемии гипоталамо-стволовых структур, обусловленной родовой шейной травмой изменяется состояние фосфорно-кальциевого обмена, что играет большую роль в самых различных проявлениях жизнедеятельности организма ребенка. По данным литературы, частота выявления родовой травмы позвоночника и спинного мозга варьирует от 19,6% у новорожденных детей, до 96% у новорожденных из группы риска. В родах чаще всего травмируется шейный отдел позвоночника и спинного мозга, что связано с акушерскими манипуляциями и родовым актом. По данным J.Taylor (1969), B. Hellstrom , U.Sallmander (1968), повреждения спинного мозга при родах встречается в 30-40% случаев. Г.Ф. Холкина (1980) у детей с «акушерскими» параличами выявила родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 71,9% случаев. По данным А.Ю.Ратнера (1987), у новорожденных с неврологической симптоматикой родовой травмы позвоночника и спинного мозга (РТП и СМ) наблюдалась в 85% случаев. Анализируя причину возникновения РТП и СМ А.А.Хасанов (1992) пришел к выводу, что отказ от каких-либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма в 4-5 раз. Согласно секционным исследованиям, до 84,5% новорожденных, погибших в родах или непосредственно после родов, имеют в позвоночном канале эпидуральные гематомы и геморрагии в позвоночных артериях. По данным М.К.Михайлова (1974), РПШОП и СМ обнаруживаются в 82,5% аутопсий. Вскрытие позвоночного канала производят не все патоморфологи, и возможно по этому не установленные причины смерти новорожденных достигают 33-51%. Чаще всего, по убеждению многих авторов, травматическому влиянию в процессе родов подвержены недоношенные, незрелые новорожденные, и до 60,8% нарушений у них обнаруживают в области кранио-вертебрального перехода и С1, С2 позвонков. Намного чаще в спинном мозге встречаются незначительные изменения, проявляющиеся относительно негрубой неврологической симптоматикой, но значение их для клиники очень велико. По мнению А. Towbin (1964) “в спинном мозге важны непоперечные спинальные сегментарные поражения, преобладает отек, фокальное размягчение и микрогеморрагии, которые не должны быть незамеченными”. Важным для понимания значения РТШОП и СМ является мнение C.Walter с соавторами (1970), о том, что перинатальная травма может быть столь слабой, что можно упустить ее распознавание и характер процесса иногда выявляется лишь при постмортальном исследовании. В процессе родового акта на фоне снижения кровотока, активации анаэробных и ингибирования аэробных путей метаболизма, плод может использовать механизмы относительно замкнутого жизнеобеспечения, названного интранатальной гибернацией плода. Нарушение гибернации плода в ряде случаев побуждает акушеров к использованию ряда фармакологических препаратов, направленных на форсирование родов, к стимуляции родов путем применения не всегда адекватных акушерских пособий. Влияние общей гипоксии на плод приводит к различным биохимическим изменениям в организме новорожденного и возникает дополнительная биохимическая травма плода. Обращает на себя внимание тот факт, что при гипоксии среди мотонейронов наиболее часто и в большем количестве поражаются нервные клетки передневнутренней группы переднего рога СМ. По данным Л.В. Блуменау (1925), эта группа клеток образует колонну по всей длинне СМ и иннервирует мышцы позвоночника. Повреждение структур СМ под воздействием гипоксии является одной из причин гипотонии мышц позвоночника, предрасполагая плод к родовой травме даже в процессе физиологических родов. А изменения вставочных нейронов спинного мозга, на которых оканчиваются волокна пирамидного и руброспинального трактов, может приводить к спастичному состоянию мышц, связанного, как принято зачастую думать, с церебральным поражением. Поражения шейного отдела СМ в родах связаны с развитием ишемии в бассейне травмированных позвоночных артерий. Основная роль в кровоснабжении СМ принадлежит передней спинальной артерии, которая начинается от позвоночных артерий на уровне соединения черепа с позвоночником. Ранее считалось, что кровь по этой артерии течет сверху вниз. Передняя спинальная артерия подкрепляется корешковыми, подходящим к спинному мозгу с каждым из его шейных корешков. Однако многие специалисты все чаще сталкиваются с тем, что такие представления не позволяют объяснить многие нарушения спинномозгового кровообращения. Доказано, что число корешковых артерий оказывается гораздо меньше количества самих корешков, сосуд, называемый передней спинальной артерией, не является самостоятельным сосудом. Это цепочка из разветвлений корешковых артерий, по которым основной приток крови идет к спинному мозгу не сверху вниз, а сбоку по корешковым артериям. Число радикуломедуллярных артерий, участвующих в образовании передней спинальной артерии, различное, от 3-5 до 6-15 и зависит от варианта кровоснабжения спинного мозга: магистрального или рассыпного. Кроме того, эти артерии очень малы (диаметр от 200 до 1200 мк), что при небольших компрессиях или тракциях плода в родах приводит к их поражению. По данным различных авторов корешковые артерии в 50% случаев входят в спинной мозг (СМ) с 3-м левым или правым шейным корешком, по мнению других авторов, эти артерии вступают на высоте С4-С8 позвонков. Исходя из особенностей кровоснабжения спинного мозга, спинальные родовые нарушения у детей с наличием 3-5 корешковых артерий диагностируются чаще. При рассыпном типе кровоснабжения каждый «ручеек» доставляет сравнительно небольшое количество крови, и нарушения носят преимущественно сегментарный характер, такие выпадения или снижения функции моторного или вегетативного звена могут не диагностироваться и проявляться спустя месяцы неврологической, соматической или ортопедической патологией. Наиболее подвижными считаются С3 по С7 позвонки, потому так часто страдают радикуломедуллярные артерии, входящие с этими корешками в СМ, и происходит вовлечение в патологический процесс «критической» зоны кровоснабжения на уровне С8-D1-2, являющийся пограничной зоной между двумя главными областями кровотока. Выделяют несколько механизмов повреждения позвоночного столба в родах: компрессионный – при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям; дистракционный – при насильственном извлечении плода за голову или таз; ротационный – при избыточном действии так называемых «шнурующих» сил (заставляющих плод совершать вращательные движения вдоль своей продольной оси); комбинированный – где механизмы этих сил разнообразны и действуют в различных направлениях. Наиболее детально основные механизмы травматизации позвоночных артерий представлены М.К Михайловым, Р.Ф. Акберовым, В.В. Фаттаховым (1995) (чрезмерная ротация, переразгибание и растяжение в шейном отделе позвоночника, дислокация позвонков по типу эпифизеолиза и т.д.). На наш взгляд, эти механизмы следует учитывать акушерам-гинекологам при ведении родов. Дислокации позвоночника, обусловленные повреждением костных и диско-связочных структур, сопровождаются нарушением его стабильности. Речь может идти о нарушении стабильности в одном позвоночно-двигательном сегменте (дислокация позвоночника) или в двух смежных сегментах (дислокация позвонка). По данным экспериментальных исследований и клинических данных В.А. Моисеенко, В.М. Цодекс (1997), выделяют следующие степени посттравматической острой диско-связочной нестабильности: 1-степень – относительная связочная нестабильность; 2-я степень – абсолютная диско-связочная нестабильность благоприятная; 3-я степень – абсолютная диско-связочная нестабильность неблагоприятная. В основу современного представления о патоморфологических изменениях в спинном мозге положены исследования Л.И. Смирнова (1945), В.М. Угрюмова (1961). Их работы показали, что травма спинного мозга сопровождается рядом сложных патологических изменений не только в месте травмы, но и выше и ниже места повреждения. За счет транснейронных связей изменения происходят и в головном мозге, и в висцеральных органах, и в периферических тканях. В зависимости от морфологических изменений в спинном мозге, вызванных механической травмой Л.И. Смирнов (1945) выделил следующие периоды болезни: острый (2-3 суток), ранний (до 2-3недель), промежуточный (до 2-3 месяцев), поздний (с 3-4 месяцев до 2-3 лет). Следует подчеркнуть, однако, что механическая травма СМ существенно отличается и мало сравнима с родовой травмой СМ как по патогенезу и клиническим проявлениям, так и по течению и исходу. На возникновение родовой травмы большое влияние оказывает гипоксия в период беременности и родов, и факторы, способствующие возникновению гипоксии. Пособия в родах только повышают возможность механической РТШОП и СМ и отрицательно влияют на процессы гибернации плода, приводят к снижению толерантности к травме. Анатомо-физиологические особенности структуры позвонков и кровоснабжения спинного мозга новорожденного предопределяют высокий процент родовых нарушений в шейном отделе позвоночника и спинного мозга. В патогенезе ведущая роль принадлежит сосудистому фактору, приводящему к расстройству регионарной гемодинамики, нарушению сегментарной и проводниковой функции СМ. Ухудшение кровотока в травмированной зоне СМ вызывает местные иммунные реакции, приводящие к патологическим изменениям ликвора и подавляющие регенерацию аксона. Учитывая сложный механизм травмы с биохимическими сдвигами в организме плода и новорожденного, с вовлечением в процесс различных органов и систем, нарушением гомеостаза нецелесообразно дословно, по конечному механизму, воспринимать РТП и СМ. Наличие множества вертебровисцеральных взаимосвязей в шейном отделе, приводит к многообразию клинических проявлений и затруднению процесса диагностики РТШОП и СМ. Таким образом, РТШОП и СМ во многом несопоставима с механической травмой этого отдела позвоночника и СМ и требует отдельного изучения и неоднозначного толкования термина «травма». ^ В последние годы специалисты, занимающиеся вопросами перинатальных неврологических расстройств у детей, все большее внимание уделяют наряду с церебральными родовыми травмами, родовым повреждениям позвоночника и спинного мозга (РПП и СМ). По данным различных авторов, родовая позвоночно-спинальная травма обнаруживается у 60 - 75% недоношенных и новорожденных из группы риска, составляя от 10 до 20% от общего числа родившихся детей. Значение имеют даже минимальные родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозг. При определенных условиях, спустя много лет они могут давать тяжелые неврологические и соматические осложнения (парезы, ранний остеохондроз позвоночника, сколиозы, мигрени, вертеброгенные нарушения сердечного ритма, гастроэзофагальные рефлюксы и ферментопатии). Спинальные нарушения в родах, особенно в сочетании с церебральными, отличаются клиническими проявлениями и характером течения болезни, так как в первые 7-10 дней преобладают симптомы нарушения функции головного мозга, «перекрывающие» спинальную симптоматику. Вышесказанное приводит к тому, что новорожденные, имеющие не диагностированную родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга, протекающую с полиморфизмом клинических проявлений, впервые попадают на амбулаторный прием к неврологу от неонатологов и педиатров, как правило, без указания синдромов касающихся спинальных нарушений. Трудность диагностики родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга (РТШОП и СМ) также обусловлена ее частыми соматическими проявлениями, такими как: синдром дыхательных расстройств, срыгивания, рвоты, парез кишечника с симптомами симулирующими кишечную непроходимость, вертеброгенная синусовая тахикардия и экстрасистолия. Полиморфные клинические проявления РТШОП и СМ создают проблему клинической дифференцировки заболевания, при этом проблема состоит и в отсутствии скрининговых, эффективных и безвредных инструментальных методов диагностики РТШОП и СМ. Рентгенография, допплеросонография сосудов шеи, реоэнцефалография, электромиография не отвечают вышеперечисленным требованиям, к томуже основным из этих методов является– рентгенологический. В тоже время повреждения позвоночника могут быть рентгенонегативными, что еще в большей мере затрудняет своевременную постановку правильного диагноза. Существующие особенности клинических проявлений РТШОП и СМ и использующиеся для ее выявления методы инструментальной диагностики не позволяют точно, быстро, безвредно и своевременно диагностировать данную патологию. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка методов скрининг диагностики РТШОП и СМ у грудных детей в условиях поликлиники, включающая их объективную характеристику и инструментальное подтверждение, позволяющее в кратчайшие сроки сформулировать клинический диагноз, уточняющий изменения в позвоночно-спинальной зоне шейного отдела и иннервируемых сегментах, а также оценить степень тяжести и характер неврологических расстройств. Оптимальным сроком установления объективного диагноза в амбулаторных условиях, является первый месяц жизни ребенка. На практике, дети с данной патологией могут впервые обратиться к неврологу значительно позже, то есть в 2 и даже 3 месяца жизни, когда проявления РТШОП и СМ еще более многообразны или болезнь может протекать малосимптомно, в некоторых случаях встречается и безсимптомное ее течение. Поэтому, своевременная диагностика РТШОП и СМ в амбулаторных условиях предоставит возможность назначения адекватной, патогенетически обоснованной терапии и наблюдения за ходом абилитационного процесса. В целом, это позволит избежать развития ближайших и отдаленных неблагоприятных последствий родовой цервикальной травмы, сопровождающейся тяжелыми поражениями нервной системы. Анамнез При анализе анамнестических данных должно обращаться внимание на наличие патогенных факторов во время беременности и родов, соматической патологии или «фоновым» состояниям. По данным наших исследований отмечен ряд отличительных особенностей: у матерей детей, получивших родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 2 раза чаще выявляется хроническая фетоплацентарная недостаточность и гипоксия плода, в отличие от матерей детей с перинатальной энцефалопатией, в 1,2 раза чаще - угроза прерывания беременности, в 1,6 раза больше встречаются хронические неинфекционные заболевания, в 1,2 раза – гинекологические инфекции. В тоже время, в 1,7 раза реже встречается гестоз беременной. Патологическое течение родового акта в 1-й и2-й групп, отмечено в 100% случаев (таб.1). Таблица 1 ^
Примечания: * - достоверные (р<0,05) различия в сравнении с показателями группы сравнения. Это были: стимуляция родовой деятельности и ручное пособие в родах (51%), оперативные роды (32,3%), стремительные роды (11,7%), превышение массы плода (свыше 4кг) – (7,8% случаев) (таблица 1). Влияние на позвоночник и спинной мозг механических факторов четко прослеживается у детей с РТШОП и СМ. В то время как дети с перинатальной энцефалопатией такого механического влияния в родах не испытывали (достоверность различий р<0,05), за исключением случаев с оперативным родоразрешением. Мы согласны с мнением Н.Л. Степановой (1991), что оперативные роды несут в себе элемент травмы, так как распространенное Кесарево сечение в нижнем сегменте матки вынуждает акушеров применять силу для извлечения ребенка. Тракция плода обычно проводится за его голову и шею, что является травмирующим фактором для позвоночника и спинного мозга ребенка. Нарушение двигательных, вегетативных и витальных функций в роддоме отмечено у 52,8% больных. Нарушение дыхания (длительное апноэ, отсутствие дыхания) и глотания выявлялось в 16,7% случаев, нарушение движений в конечностях и шее – в 3,9% случаев, срыгивания в 5,9% случаев. В группе сравнения нарушения состояния ребенка в роддоме, по данным анамнеза, было отмечено лишь в одном случае (5%), что достоверно (р<0,05) реже. У него наблюдалось тремор конечностей и срыгивания после кормления. Жалобы При первом амбулаторном осмотре жалобы предъявляли родители 70 (68,6%) детей с РТШОП и СМ. Они были следующими: беспокойство и закатывание при плаче – 11 (10,8%) больных, установочное положение головы –25 (24,5%), срыгивания –12 (11,8%), нарушение движений в конечностях – у 9 (8,8%) пациентов. У детей группы сравнения (энцефалопатия) жалобы предъявляли лишь 15% родителей. Клинические проявления При клиническом осмотре ребенка выявлялись следующие неврологические синдромы: пирамидного дефицита - 60 случаев (58,8%), синдром смешанного пареза –26 (25,5%), дистонический синдром, как самостоятельный, так и, чаще, в сочетании с другими синдромами - 32 случая (31,4%), миатонический синдром 3 (3%) случая. Причем достоверно (р<0,05) чаще отмечалось поражение конечностей левой стороны. По нашему мнению данное обстоятельство связано с тем, что радикуломедуллярные артерии входят в спинной мозг чаще с левой стороны (Jellinger, 1966) и их травматизация влечет за собой соответствующую левостороннюю симптоматику (за счет усиления коллатерального кровоснабжения противоположной стороны). Принимая во внимание исследования большинства авторов (Ратнер А.Ю., с соавт., 1978-1990; Уткузова М.А., 1991; Шоломов И.И., 1995), касающиеся синдрома двигательных нарушений при натальной цервикальной патологии (более 28%), и часто встречающийся синдром вялого акушерского пареза (22%), опираясь на собственные данные, мы сделали некоторые выводы. В наших исследованиях синдром вялого акушерского пареза не значился, а встретился синдром смешанного пареза в руках (25,5%), сочетающийся с пирамидным дефицитом в нижних конечностях. Заинтересованность в патологическом процессе цилиоспинального центра Будге (С7-Д1-2) и его связей при РТШОП и СМ проявлялось частым синдромом К. Бернара – Горнера (93% случаев). Этот факт, по-видимому, обусловлен тем, что данный отдел спинного мозга находится на стыке бассейнов кровоснабжения различных радикуломедуллярных артерий. ^ При нашем исследовании он встретился в 100% случаев в различном сочетании его симптомов. Основываясь на собственных клинических наблюдениях, нами выделены следующие основные симптомы вертебрального синдрома:
Чаще других выявлялся симптом асимметрии шейных мышц (тонуса, плотности, длинны) –94,1% случаев, установочное или фиксированное положение головы - 89,2% случаев, нарушение взаимоотношения позвоночных отростков - 55,8% случаев, болевой синдром при пальпации шеи обнаружен нами в 41,2% случаях. Имеет диагностическое значение наличие двух симптомов вертебрального синдрома одновременно. Одним из клинических проявлений ликвородинамических нарушений при РТШОП и СМ является синдром внутричерепной гипертензии, связанный с блоком подпаутинного пространства на уровне травмы (Шоломов И.И., 1995). Он обнаружен нами в 92,2% случаев. На наш взгляд, важной для определения состояния ребенка при шейной родовой травме является комплексная, скрининговая оценка его состояния, выраженная в баллах. Оценка степени тяжести больного с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга является необходимой для определения объема применения терапии и объективизации клинических признаков, а также динамического наблюдения за ходом лечения. Таблица 2 Принцип скрининговой оценки степени тяжести родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга по баллам
Каждая графа бальной оценки неврологического признака содержит в себе 3 (или 4) степени нарушения, характеризующиеся возрастанием патологического балла. Если изменения неврологического статуса легкие, то учитываются баллы нижней строки, если средние - средней, если тяжелые – верхней строки. Сумма набранных патологических баллов соответствует степени тяжести РТШОП и СМ. Таблица 3 Тяжесть родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, выраженная в баллах
Исходя из разработанной нами бальной скрининговой оценки неврологического статуса, при первом амбулаторном неврологическом осмотре в возрасте больных от 1 до 3-х месяцев получены следующие результаты Тяжелую степень выраженности неврологических нарушений имели 19 детей (41%), суммарный балл у них был равен или превышал 14,5, среднюю степень тяжести - 27 больных (59%) суммарный балл от 8,5 до 14. Легких неврологических нарушений в первой группе больных при первом неврологическом осмотре в возрасте детей от 1 до 3-х месяцев не было. При исследовании соматической патологии или «фоновых состояний» у детей с родовой цервикальной патологией мы выявили, что наиболее часто встречается аномалия конституции (диатезы: лимфатико-гипопластический и аллергический) (30%), анемия (23%), анемия в сочетании с рахитом (12,8%), аналогично, как и в группе сравнения. Однако лимфатико-гипопластический диатез у детей с РТШОП и СМ встречается в 2,1 раза чаще, чем у детей с перинатальной энцефалопатией, а аллергический диатез в 1,6 раза реже (р>0,05). Несмотря на отсутствие, статистически достоверных отличий сравниваемых показателей выявляется тенденция большей частоты РТШОП и СМ у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, сопровождающимся повышенной ранимостью соединительной ткани. Мы согласны с мнением О.М. Юхновой (1983), что чем более эластична ткань связок, изменен тургор ткани и снижен тонус мышц, тем больше вероятность получения родовой травмы в процессе даже физиологичных родов. Инструментальная скрининг-диагностика Инструментальная диагностика, разработанного нами скрининга включала ультразвуковую спондилографию и компьютерное тепловизионное исследование. Разработка ультразвукового скрининга проводилась на основании клинико-рентгенологически-ультразвукового сопоставления полученных результатов исследования позвоночника, а также на основании МРТ исследования позвоночно-спинальной зоны больного (позволившего выявить рентгенонегативные зоны кровоизлияния в область суставов и тел позвонков). Ультразвуковая картина характеризовалась симптомами подвывиха позвонка (позвонков) в 48% случаев, симптомами нестабильности позвоночника (позвонка) в 38,2% случаев, симптомами дислокации в 32,4% случаев, симптомами кровоизлияния в различные отделы позвоночника в 18,6% случаев. Больше всего изменений было найдено в верхнем шейном отделе С1-С2 позвонках (от 55% до 65% по разным группам больных), нарушения в позвонках С3, С4 занимали второе место по встречаемости (от 43,5% до 56,5%), патология позвонков С5, С6, С7 занимала последнее место (от 1,5% до 1,8%). При высокой чувствительности метода ультразвуковой спондилографии- 95,4%, метод, к тому же, оказался на 39% достоверно (р<0,05) информативнее рентгенографического метода за счет возможности диагностирования рентгенонегативных изменений в позвоночно-спинальной зоне и определения нестабильности позвоночника или позвонков у грудных детей. При проведении компьютерной тепловизионной диагностики мы опирались на разработанную нами методику измерения градиента температур в симметричных участках глазниц и конечностей (верхних и нижних). Достоверным признаком (р<0,05) для постановки диагноза РТШОП и СМ после клинического осмотра ребенка является наличие гипотермии в одной из совокупных перечисленных зон (глазниц и конечностей) с градиентом температуры равным 0,7 градуса и выше. К тому же, нами была обнаружена зависимость температурного градиента от степени тяжести родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, выраженной в баллах (по разработанной нами методике степени выраженности патологического неврологического признака, оцененного суммарным баллом). Такая зависимость была обнаружена у больных с тяжелой и средней степенью «травмы». Тяжелая натальная цервикальная патология характеризовалась температурным градиентом в области глазниц от 0,65 до 0,92 градусов; в области верхних конечностей от 0,65 до 0,97 градусов; в области нижних конечностей от 0,7 до 0,84 градусов. Средняя степень тяжести – характеризовалась температурным градиентом в области глазниц от 0,53 до 0,62 градусов; в области верхних конечностей от 0,5 до 0,64 градусов; в области нижних конечностей от 0,56 до 0,68 градусов. (Все вычисления представлены с достоверностью р<0,05). Разработанный способ позволил нам не только диагностировать, но и наблюдать за ходом процесса восстановления в период лечения РТШОП и СМ. Были разработаны также тепловизионные критерии прекращения лечения, где при градиенте температур в симметричных участках глазниц и конечностей менее 0,4 градуса достоверно фиксировалось выздоровление и лечение больного с РТШОП и СМ прекращалось. ВЫВОДЫ 1.Клинические проявления родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга складываются из комплекса вертебральных, церебральных, спинальных и вегето-висцеральных симптомов, каждый из которых в различном сочетании может определять клиническую симптоматику, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. 2.Разработанный принцип клинической диагностики тяжести состояния у больных с родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга по баллам, характеризующим выраженность патологического признака, дает возможность объективной комплексной оценки клинического статуса ребенка. 3.Способ ультрасонографической диагностики родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у грудных детей, не уступает рентгенологическому способу и позволяет выявить заболевание в 95,4% случаев, к тому же достоверно (р<0,05) имеет преимущества перед рентгеновским способом, так как дает возможность неоднократно наблюдать за ходом восстановительных процессов, выявлять нестабильность шейного отдела позвоночника и позвонков, а также рентгенонегативные изменения в позвоночно-спинальной зоне. 4.Способ компьютерной тепловизионной диагностики родовых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволяет при наличии клинических симптомов достоверно (р<0,05), без использования дополнительных инструментальных методов, на основе разницы градиента температур в 0,7С и более в области глазниц и конечностей, определять эту патологию и оценивать эффективность проводимой терапии. ^ 1.Дети от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и родовым анамнезом должны обязательно обследоваться на предмет родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. 2.Вертебро-церебро-спинальные и вегетативно-висцеральные симптомы у детей грудного возраста, а также проявления лимфатико-гипопластического диатеза являются основанием для подозрения на родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга и проведения им разработанного нами клинико-инструментального скрининга. 3.Лечение родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга должно быть направлено на абилитацию ребенка, и сопровождаться комплексом иммобилизационной, медикаментозной неврологической и соматической коррекции, а также физиолечением, направленным на стимуляцию пораженных сегментов спинного мозга. Библиография: 1.Аранская Д.М., Холкина Г.Ф. Родовые шейно-черепные травмы новорожденных // Тез. докл. 2-й Респ. конф. по детской невропатологии. – Казань, 1979.- С. 15. 2.Бабкин П.С., Мацуев А.И., Сошенко Ю.А., и др. Профилактика поражений нервной системы плода в родах в свете интранатальной гибернации // Научн. практ. Конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Калуга, 1988. - С. 26-27. 3.Бабкина И.П., Сосательный позо-тонический рефлекс // Научн. практ. Конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- Калуга, 1988. - С. 28-30. 4.Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням.- М., 1977. - 320с. 5.Вельтищев Ю.Е. Принципы диагностики перинатальных поражений ЦНС при проведении массовой диспансеризации новорожденных: метод. рекомендации. - М., 1991. 6.Гютнер М.Д. Родовый акт и черепные травмы новорожденных. - Л., 1945. 7.Герман Д.Г. Ишемические нарушения спинального кровообращения. Кишенев, 1972. – 120с. 8.Гузов А.Ф. Патологическая анатомия и патогенез повреждений позвоночника плода в родах: Автореф. дис….мед. наук- Минск, 1963. 9.Демидов Е.Ю., Михайлов М.К. Причины мертворожденности и ранней детской смертности по данным секционных исследований // Материалы к Х всесоюз. съезду детских врачей. –М., 1974.-С. 104-105. 10.Евтушенко С.К., Глизнуца А.А. Стимуляционные методы рефлексотерапии при лечении вертеброгенных пояснично-крестцовых болевых синдромов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1990.- №5.-С. 127. 11.Елизарова И.П. Церебральные нарушения у новорожденных, перенесших родовую травму и асфиксию. – Л., 1977. 12.Зяблов В.И. Проблемные вопросы регенерации нервной системы: лекции – Симферополь, 1986. 13.Зяблов В.И., Брехов А.Н., Лысенко В.В., Рогонюк Ю.Д. Морфология травмированной зоны спинного мозга при его стабилизации // Материалы 4 Закавказ. конф. морфологов – Тбилиси, 1985.-С. 73-74. 14.Калмин О.В., Николенко В.Н. Биомеханические свойства позвоночных артерий и их значение в натальном нарушении мозгового кровообращения // Тез. докл. шестой Всерос. науч.-практич. конф.- Самара, 1993. - С. 105. 15.Корж А.А., Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Филиппенко В.А. Технические особенности укорочения позвоночного столба и реконструкции спинного мозга в эксперименте и клинике // Ортопедия, травматология и протезирование. –1988.- №3. - С. 43. 16.Корж А.А., Филиппенко В.А., Грунтовский Г.Х. Изменения в спинном мозге и особенности регенеративного процесса при выполнении укорочения позвоночника в эксперименте // Ортопедия и травматология. –1990.- №8.- С. 16-20. 17.Кочергина О.С., Приступлюк О.В., Неврологические нарушения и их роль в возникновении сколиотической деформации позвоночника у детей // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991. – С. 88. 18.Кравцов Ю.И., Пономарев Н.А. Патология осанки у детей в резидуальном периоде натальной травмы шейного отдела позвоночника. // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сб. трудов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию Клиники нервных болезней им. М.И. Аствацурова Военно-медицинской академии. –СПб. – 1997. –с.140. 19.Левенец В.И., Юрченко А.Г. Нестабильные повреждения позвоночника и их лечение. М.: Киев, 1970. 20.Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника.- Казань, 1983. 21.Михайлов М.К. Современные представления о рентгенодиагностике родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей // Казан. мед. журн.- 1988.- №6. - С.405-408. 22.Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Фаттахов В.В. К проблеме перинатальной нейрорадиологии // Казан. мед. журн.- 1995.- №2. - С. 133-136. 23.Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений черепа и позвоночника у детей: Лекция // Вестн. рентгенологии. – 1989.- №5.-С.68-73. 24.Михайлов М.К. Проблемы перинатальной нейрорентгенологии // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991. – С. 29-30. 25.Николаева Л.А., Малышев В.Г. Изменение минерального обмена при экспериментальной травме позвоночника // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991. – С. 61. 26.Нейрат Р. Родовые повреждения детской центральной системы. М., 1927. 27.Паленова Н.Г. Развитие спинального отдела дыхательного центра и влияние на него вредных факторов: Автореф. дис…. канд. мед. наук.- М., 1963. 28.Плеханов Л.А. Способ скрининг-диагностики тяжести родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Патент на изобретение №2195156. 27.12.02. 29.Плеханов Л.А. Способ ультрасонографической диагностики позвоночно-спинальных натальных шейных травм. Патент на изобретение №2135086. 27.08.99. 30.Плеханов Л.А. Способ скрининг диагностики натальных позвоночно-спинальных травм у грудных детей. Патент на изобретение №2115365. 20.06.98. 31.Ратнер А.Ю. Проблемы родового травматизма - 20 лет спустя // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991.- С. 35-36. 32.Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга у детей / Казан. ун-т. – Казань,1978. – С. - 210. 33.Ратнер А.Ю. Перинатальные повреждения нервной системы и их роль в неврологии раннего возраста // Науч.-практич. конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- Калуга, 1988. - С. 37. 34.Ратнер А.Ю. Значение фактора ишемии в патогенезе натальных спинальных повреждений у детей // Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных: Сб.науч.тр. – Омск, 1978. - С. 29-33. 35.РатнерА.Ю. Синдром миатонии в клинике натальных травм нервной системы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –1974.- №10. - С.1468. 36.Рокицкий М.Р. Некоторые итоги и перспективы изучения смежных проблем детской хирургии и детской неврологии // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991.- С. 37. 37.Скоромец А.А. Сосудистые заболевания спинного мозга и их профилактика.- Л., 1987.-С. 10-13. 38.Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. – С.Пб. – 1998. 39.Скоромец А.А. Актуальные аспекты проблемы сосудистых поражений спинного мозга. // Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Сб.докл.: в3-х т.- М., 1988. – Т.1.- С.129-130. 40.Студеникин М.Я., Жукова Т.П., Знаменская Е.И., Паленова Н.Г. Структурные изменения мозга // Перинатальная патология.- М., 1984. - С.78-83. 41.Угрюмов В.М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. - М., 1961. 42.Ульрих Э.В., Красавина Д.А., Золотухина Т.А. Лечение вертеброгенно-зависимых тахикардий и экстрасистолий у детей // Вестн. травматологии и ортопедии им. И.И. Пирогова. –1997.- №3. -С. 51-54. 43.Хасанов А.И. Недоношенные дети. М., 1987. 44.Хасанов А.А. Акушерская проблема родового травматизма новорожденных. Казань, 1992. - С. 125. 45.Шоломов И.И. Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис…. д-ра мед. наук. - СПб., 1995. 46.Юхнова О.М., Пономарева Г.А., Костыгин В.Ф., Кочерга В.В. Наш взгляд на актуальные вопросы детской вертебрологии // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991.- С. 27-28. 47.Юхнова О.М., Дуров М.Ф. Диагностика и лечение родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1983.- №7.-С. 15-17. 48.Юхнова О.М., Моисеенко С.П., Лангофер М.Р. Профилактика, клиника и лечение интранатальных повреждений позвоночного столба и спинного мозга у новорожденных.// Метод. Рекомендации. М., 1988. 49.Allen J. Spine and spinal cord injuries // J. A. M. A.- 1969. Vol.208. – P.1019. 50.Belyi-N.I. Birth trauma to the central nervous system in premature infants, its incidence and structure // Vestn-Khir-Im-I-I-Grek. –1995.- Vol.154, №1.-Р. 83-85. 51.Castillo-M.; Fordham-L.A. MR of neurologically symptomatic newborns after vacuum extraction delivery // AJNR-Am-J-Neuroradiol. –1995.- Vol.16(4 Suppl).-Р. 816-818. 52.Сoutelle G. Z. Spine and spinal cord trauma // Geburtsh. Gynak., 1960.- Vol. 156.- P. 19. 53.Crag S., McClure G. A preterm infant with upper cervical spinal cord injury, following delivery with Killands forceps // J. Perinat. Med.-1997. - Vol. 25, №6.-Р. 502-504. 54.Corbin J. L. Anatomie et pathologie arterielles de la moelle.- Paris, 1961.-Р.68-75. 55.Du-Mesnil-de-Rochemont R., Lanfermann H., Heindel W. Injuries of the spine: current conceps in radiologic diagnosis // Aktuelle Radiol. –1997.- Vol. 7.№1.-Р. 1-13. 56.de-Vries-E., Robben S.G., van den Anker J.N. Radiologic imaging of severe cervical spinal cord birth trauma // Eur-J-Pediatr. –1995.- Vol. 154, №3.-Р. 230-232. 57.Gruner J., Lapresle J. Etude anatomo-pathologique des medullopathies dorigine vasculare // Rev. Neurol.- 1962.- Vol. 106, №6.-Р. 592. 58.Geutjens G., Giebert A., Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. A different pattern of injury // J-Bone-Joint-Surg-Br. –1996. Vol. 78, №2.-Р. 303-306. 59.Jellinger K. Zur Orthologie und Pathologie der Ruckenmarksdurchblutung.- Wien-New York, 1966. –S. 56-67. 60.Jellinger K. Et Neumayer E. Nyelopatie progressive dorigine vasculaire // Acta Neurol. Psychiatr. Belg.- 1962.- Vol. 62, №10. –Р. 947. 61.Leite C. C., Escobar B. E., Bazan C. MPI of cervical facet dislocation // Neuroradiology.- 1997. Vol. 39, №8. -Р. 583-588. 62.Rootwelt T., Kjos R.R., Stiris T.A., Whitelaw A. Brachial plexus injuries in newborn infants // Tidsskr-Nor-Laegeforen.- 1996.- Vol.116.- №20.-Р. 2445-2448. 63.Schwartz G. R., Wright S. W., Fein J. A., Sugarman J. Pediatrie cervical spine injury sustained infalls from low heights // Ann-Emerg-Med. – 1997. – Vol. 30, №3.-Р. 349-52. 64.Walter C. // Amer. J. Obst. Gynecol.- 1970. - Vol. 106. - Р. 272. 65.Zulch K. J. Mangeldurchblutung an der Grenzzone zweier Gefessgebiete als Ursache bisner ungeklarter Ruckenmarksschadigungen // Dtsch. Ztschr. Nervenheilk. – 1954. Вd. 172, №1.- S. 81. 66.Zulch K. Pathogenese von Massenblutengen und Erweichung bei Kreslaufstorungen des Zentraenerven systems.- Berlin, 1961. - 70s . |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям