Сравнительная оценка эффективности реабилитационных программ у больных с синдромом спастичности
|
|
Скачать 297.34 Kb.
|
|
На правах рукописи КОНЕВА Елизавета Сергеевна СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СПАСТИЧНОСТИ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» ^ Лядов Константин Викторович Член. – корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Кончугова Татьяна Венедиктовна доктор медицинских наук Портнов Вадим Викторович доктор медицинских наук, профессор ^ ФГУ «Пятигорский государственный научно – исследовательский институт курортологии Федерального медико – биологического агентства» Защита диссертации состоится 25 января 2011 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23, 2-й этаж, конференц – зал С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182 г. Москва, ул. Живописная, д. 46 Автореферат разослан «23» декабря 2010г. Ученный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Корчажкина Наталья Борисовна ^ Актуальность исследования Разработка эффективных методов восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения является важной медико-социальной проблемой. Особую значимость это приобретает в более отдаленные сроки. В России уровень инвалидизации через год после острого нарушения мозгового кровообращения колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25 – 30%. В нашей стране лишь 10 – 12% пациентов возвращаются к трудовой деятельности, а 25 – 30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами (Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2007). Следует указать, что у 50 - 70% пациентов выявляются нарушения двигательной функции руки, в виде выраженной спастичности мышц (Gowland C, 1987). Несмотря на то, что в настоящее время в восстановительном лечении спастичности мышц используется широкий спектр различных методов, включая фармакотерапию, хирургический, химическую деструкцию путем введения фенола или этанола, эта проблема далека от разрешения. Среди методов восстановительного лечения такого рода больных особого внимания заслуживает ботулинотерапия, которая в течение многих лет применяется при постинсультной спастичности в руке, тем не менее, многие вопросы об ее использовании остаются до сих пор не решенными. Так, не изучены вопросы повышения эффективности применения ботулинотерапии, в частности в сочетании с современными методами кинезотерапии, и тренинга на комплексе АРМЕО, которые в свою очередь улучшают функциональное состояние мышц руки. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ^ Дать научное обоснование целесообразности комплексного применения ботулинотерапии, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО в восстановительном лечении больных с постинсультной спастичностью руки. ^ 1. В сравнительном аспекте изучить влияние различных лечебных комплексов, включающих применение инъекций ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО на состояние спастичности по данным шкалы MAS и двигательной функции руки по данным гониометрии и теста Rivermead Motor Assessment (RMA) у больных с постинсультной спастичностью руки. 2. Определить особенности влияния различных лечебных комплексов, включающих ботулинотерапию, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО на степень пареза в проксимальном и дистальном отделах руки у больных с постинсультной спастичностью. 3. Оценить эффективность применения различных комплексов восстановительного лечения у больных с постинсультной спастичностью руки по данным непосредственных и отдаленных результатов с учетом качества жизни по унифицированной бальной шкале FIM. ^ Впервые в работе разработана и научно обоснована комплексная программа восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающая применение ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО. Установлено, что применение монотерапии БТА через 5 недель от начала лечения способствует достоверному снижению тонуса у всех больных, а улучшению двигательной функции руки лишь у больных с умеренной спастичностью, не оказывая существенного влияния у больных с исходно выраженной спастичностью. Доказано, что комплексное применение ботулотоксина типа А, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО повышает двигательную активность руки и функциональную независимость при самообслуживании как у больных с исходно умеренной, так и с исходно выраженной спастичностью. Доказано, что полученный эффект разработанного лечебного комплекса у больных с постинсультной спастичностью руки сохраняется в течение 8-и месяцев от начала лечения, в то время как после применения монотерапии ботулотоксином типа А результаты сохранялись менее продолжительно. ^ Для практического здравоохранения разработана высокоэффективная комплексная программа восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающая применение ботулотоксина типа А, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО. Дифференцированное применение разработанных лечебных комплексов позволяет повысить эффективность восстановительного лечения у больных с различной степенью выраженности спастичности. ^
^ Результаты диссертационной работы используются в работе Федерального государственного учреждения «Лечебно – реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедре неврологии ИППО ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России, на кафедре физиотерапии и клинической реабилитологии с курсом ЛФК и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. ^ Апробация диссертационной работы состоялась 16 ноября 2010 года (протокол заседания № 7 от 16 ноября 2010) на расширенном заседании кафедры «Физиотерапия и клиническая реабилитология, с курсом ЛФК и спортивной медицины» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова и специалистов клинических отделений Центра Восстановительной медицины ФГУ «Лечебно – реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России.Материалы исследования были доложены на международной конференции «Современные технологии медицины», проводимой. Асвомед (Москва, 2008), I Международном конгрессе РАСМИРБИ и Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2009), II Международном конгрессе РАСМИРБИ и Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2010). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. ^ Работа изложена на 227 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами, 48 рисунками. Список литературы включает 142 источника (43 отечественных и 99 зарубежных). ^ Материалы и методы исследования Под наблюдением находился 51 больной (15 женщин и 36 мужчин), в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 60,51+10,9 года), перенесший острое нарушение мозгового кровообращения. Диагноз определялся в соответствии с критериями ВОЗ. Все больные дали информированное согласие на участие в данном исследовании, в соответствии с требованиями этического комитета. Длительность заболевания от начала острого нарушения мозгового кровообращения составила у 46,1% - 1 год и у 54,9% - свыше 1 года. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу диагностировано у 74,5% и по геморрагическому типу - 25,5%. Локализация очага поражения в правом полушарии определялась у 47% и у 43% в левом полушарии. Основными заболеванием, явившимися причиной развития ОНМК у наблюдаемых больных были гипертоническая болезнь, атеросклероз и их сочетание. По степени выраженности спастичности в дистальном отделе паретичной руки больные были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу были отнесены больные с умеренной спастичностью, у которых степень спастичности в мышцах предплечья по шкале Modified Ashworth Scale (MAS) составляла от 2 до 3 баллов. Во вторую группу были включены больные с выраженной спастичностью, у которых степень спастичности в мышцах предплечья составляла 4 балла по шкале MAS. Степень пареза в руке в среднем составила 3,14+0,58 по шкале Rivermead Motor Assessment (норма равна 15 баллам). Все больные в соответствии с задачами исследования были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: 1) первая группа (19 больных) получала только ботулотоксинотерапию (БТТ); 2) вторая группа (14 больных) получала БТТ и специальный комплекс лечебной гимнастики (ЛФК); 3) третья группа (18 больных) помимо БТТ и ЛФК получала целенаправленные тренировки с помощью аппарата для механотерапии «АРМЕО». Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу
Всем больным помимо общеклинического обследования проводилась оценка неврологического статуса с использованием современных тестов и шкал:
Качество жизни больных оценивали с помощью унифицированной балльной шкалы FIM по показателям независимости в повседневной жизни. Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003), при этом применялись непараметрические методы анализа. Статистическая значимость принималась при р<0,05. ^ Всем больным проводилась ботулинотерапия с помощью препарата «Ботокс» (ботулотоксин типа А), который вводился однократно по стандартной схеме в мышцы плеча и предплечья в общей дозе 160 ЕД при умеренной и в дозе 315 ЕД при выраженной спастичности. Специализированный комплекс лечебной физкультуры подбирался индивидуально с учетом степени спастичности. Функциональный тренинг проводился на устройстве АРМЕО в игровой и пространственно-ориентированной анимационной форме с учетом степени спастичности. ^ При изучении влияния различных лечебных комплексов на состояние выраженности спастичности было установлено, что у больных всех групп через 5 недель после начала лечения наблюдалось достоверное снижение степени спастичности как в проксимальном, так и в дистальном отделах руки, однако при применении лечебных комплексов степень снижения тонуса превалировала в дистальном отделе (табл.2). Таблица 2 Динамика показателя спастичности по шкале MAS (в баллах) под влиянием лечения через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения у больных с постинсультной спастичностью руки, M+ m
Примечание. Р – уровень достоверности При обследовании через 8 месяцев после начала лечения степень спастичности у больных первой группы практически не отличалась от исходных значений, в то же время во второй и третьей группах выраженность спастичности как в проксимальном, так и в дистальном отделах оставалась достоверно ниже, чем до начала лечения, при этом наиболее выраженное снижение тонуса отмечалось в третьей группе (табл. 2). Сравнительный анализ влияния различных лечебных комплексов на состояние двигательной функции руки по данным шкалы Rivermеаd Motor Assesment через 5 недель после начала лечения выявил преимущество применения лечебного комплекса, включающего три метода - ботулинотерапию, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО, что проявлялось увеличением двигательной активности на 119%, что достоверно более значимо, чем при применении комплекса, включающего применение 2-х методов – инъекции ботулотоксина типа А и специализированной кинезотерапии, и особенно ботулинотерапии, примененной в качестве монотерапии, при которой улучшение двигательная активность руки составило лишь 32,2% (табл.3). Таблица 3 Динамика показателя теста Rivermеаd Motor Assesment через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения у больных с постинсультной спастичностью руки, M+ m
Примечание. Р – уровень достоверности Через 8 месяцев также сохранялось преимущество комплекса, включающего 3 метода лечения (3 группа). Полученные данные нашли подтверждение при сравнительном изучении уровня выполнения различных хватов при использовании теста Action Research Arm. У больных с исходно умеренной спастичностью через 5 недель от начала лечения во всех трех группах наблюдалось достоверное улучшение показателя выполнения всех хватов и движения руки в целом за исключением выполнения щипкового хвата у больных 1 группы. При тестировании через 8 месяцев у больных с исходно умеренной спастичностью во второй и третьей группах уровень выполнения этих хватов несколько снизился, но оставался достоверно выше, чем до начала лечения, в то время как у больных 1 группы эти показатели практически не отличались от исходных значений (табл. 4). Таблица 4 Динамика показателя теста Action Research Arm у больных с умеренной спастичностью через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения, M+ m
Примечание. ШЗ – шаровой захват; ЦЗ – цилиндрический захват; ЩЗ – щипковый захват; ДР - выполнение движения руки в целом; * - p<0,05; #- тенденция к достоверности У больных с исходно выраженной спастичностью результаты были несколько иные. Достоверное улучшение выполнения всех хватов и движения руки в целом через 5 недель наблюдалось только у больных 2-ой группы и, в большей степени, в 3-ей группах. У больных 1-ой группы наблюдалось достоверное улучшение выполнения шарового хвата и движения руки в целом. Выполнение остальных хватов при тестировании через 5 недель оказалось невыполнимым. При тестировании через 8 месяцев уровень выполнения всех хватов и движения руки в целом в первой группе был такой же, как до начала лечения. У больных второй и третьей групп этот уровень был ниже, чем при тестировании через 5 недель, но достоверно выше, чем до начала лечения. При этом наилучшее выполнение всех хватов и движения руки в целом наблюдалось в 3-ей группе (табл. 5). Таблица 5 Динамика показателя теста Action Research Arm у больных с выраженной спастичностью через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения, M+m
Примечание: ШЗ – шаровой захват; ЦЗ – цилиндрический захват; ЩЗ – щипковый захват; ДР- выполнение движения руки в целом; * - p<0,05; ** - p<0,01; #- тенденция к достоверности. Наиболее объективно улучшение двигательной активности руки подтверждалось данными гониометрии плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. При сравнительном изучении амплитуды произвольных движений в суставах руки выявилось преимущество применения лечебных комплексов, особенно включающего три метода лечения, по сравнению с монотерапией ботулинотоксином типа А более чем в 2 раза как через 5 недель, так и через 8 месяцев (табл.6). Таблица 6 Динамика амплитуды произвольных движений в суставах руки через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения, M+m
Примечание: Р1 - достоверность различий с показателями до лечения; Р2 –сравнение с показателями через 5 недель; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001. Таким образом, разработанные лечебные комплексы вызывают более выраженное уменьшение гипертонуса мыщц как в дистальном, так и в проксимальном отделах и улучшение двигательной активности руки, которые сохраняются до 8 месяцев, в то время как при применении лишь ботулинотерапии клинический эффект носит непродолжительный характер и при обследовании через 8 месяцев отсутствует. При оценке результатов Nine Hole Peg Test (NHPT), выполнение, которого зависит от степени пареза не только в дистальном, но и в проксимальном отделе руки, было установлено, что у больных с исходно умеренной спастичностью в руке во всех трех группах через 5 недель после начала лечения наблюдалось достоверное улучшение выполнения этого теста. Через 8 месяцев показатели этого теста ухудшились во всех группах, однако у больных 3-ей группы, где лечебный комплекс состоял из ботулинотерапии, ЛФК и тренинга на АРМЕО, оставались достоверно лучше, чем до начала лечения (табл. 7). Таблица 7 Динамика показателя Nine Hole Peg Test у больных с умеренной спастичностью через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения, M+m
Примечание. * - p<0,05; #- тенденция к достоверности. У всех больных с выраженной спастичностью выполнение этого теста исходно было невозможно. При тестировании через 5 недель после начала лечения его выполнение стало возможным у 25% больных 2-ой группы и у 80% больных 3-ей группы. В первой группе выполнение этого теста оставалось невозможным. Через 8 месяцев еще больше подчеркивалось преимущество разработанного лечебного комплекса, состоящего из трех методов, что подтверждается выполнение этого теста 70% больных, в то время как больными 2-ой группы - лишь в 12,5% случаев. Важным показателем эффективности лечебных мероприятий является оценка качества жизни больных, перенесших инсульт. Принимая во внимание данные литературы, с этой целью нами была использована шкала FIM, отражающая независимость в повседневной жизни. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 8. Таблица 8 Динамика показателя функциональной независимости по данным шкалы FIM под влиянием лечения через 5 недель и 8 месяцев после начала лечения, M+m
Примечание. Примечание: Р - достоверность различий с показателями до лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001. Анализ представленных в таблице 8 данных показал, что через 5 недель во всех трех группах отмечалось достоверное улучшение показателей независимости в повседневной жизни у больных с умеренной спастичностью, наиболее значимое в 3 группе. При выраженной спастичности лишь при применении комплекса, состоящего из 3-х методов, отмечалось улучшение качества жизни больных, о чем свидетельствуют данные шкалы FIM при исследовании как через 5 недель, так и через 8 месяцев. Для выяснения механизма формирования лечебного эффекта при применении различных методов восстановительного лечения у больных с различной тяжестью проявления постинсультной спастичности, нами был проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями через 5 недель и 8 месяцев. У больных первой группы, получавших монотерапию БТА, корреляционный анализ при исходно выраженной спастичности выявил тесную взаимосвязь между показателями состояния мышечного тонуса через 5 недель после инъекции БТА и давностью заболевания (r=0,58; p<0,01). У больных второй и третьей групп с исходно выраженной спастичностью при корреляционном анализе была выявлена тесная взаимосвязь между состоянием тонуса в проксимальном отделе руки через 5 недель и через 8 месяцев после начала лечения и латерализацией очага поражения (r=0,81; p<0,001). Кроме того, у больных второй и третьей групп корреляционный анализ выявил тесную прямую зависимость между показателем FIM, характеризующем функциональную независимость при самообслуживании и качеством выполнения различных хватов, оцениваемых по тесту ARAT (шаровой захват: r=0,77; р<0,001 и r=0,86; р<0,001 соответственно; цилиндрический захват: r=0,78; р<0,001 и r=0,93; р<0,001 соответственно; щипковый захват: r=0,72; р=0,003 и r=0,68; р<0,002 соответственно), а также обратную связь между показателем FIM и степенью спастичности в дистальном отделе (r =-0,51; р<0,064 и r =-0,92; р<0,001 соответственно), показателем ловкости в руке (r =-0,73; р<0,003; и r =-0,83; р<0,001). Таким образом, разработанный лечебный комплекс, включающий ботулинотерапию, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО, является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом восстановительного лечения больных после ОНМК с постинсультной спастичностью, что позволяет рекомендовать его для включения в реабилитационные программы в отдаленные сроки после инсульта. ВЫВОДЫ
^
^
^ БТА ботулотоксин типа А БТТ ботулинотерапия ГБ гипертоническая болезнь ЕД единица действия ЛФК лечебная физкультура НМК нарушение мозгового кровообращения НК недостаточность кровообращения ПРОКСИ выполнение движения руки в целом ЦЗ цилиндрический захват ШЗ шаровой захват ЩЗ щипковый захват ARAT Action Research Arm Test FIM Functional Independence Measure M±SD среднеквадратическое отклонение MAS Modified Ashforth Scole NHPT Nine-Hole Peg Test P уровень достоверности R коэффициент корреляции Спирмена RMA Rivermead Motor Assessment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям