Кафедра внутренней медицины №1
|
|
Скачать 168.17 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Коломиец В.И. Преподаватель д.м.н., профессор Коломиец В.И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной Руденко Татьяны Федоровны, 1929 г.р. Клинический диагноз Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана I степени. Вторичная артериальная гемодинамическая гипертензия III стадия, III степень. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХНМК ст. (дисциркуляторная энцефалопатия). Состояние после перенесенного ишемическрго инсульта (2002 г.) Сопутствующий: Консолидирующий перелом шейки правого бедра (апрель 2009 г.) Осложнения: СН II Б стадии, ФК IV. Острая левожелудочковая недостаточность II ст. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Куратор: студентка 1 группы V курса Николаева Ольга Андреевна Дата курации: 08.10.09. – 22.10.09. Луганск, 2009 год ^ Руденко Татьяна Федоровна Дата рождения: 12 октября 1929 г. Возраст: 80 лет Пенсионер, инвалид II группы Домашний адрес: Жовтневый район, г. Счастье, ул. 8 марта, д. 5 Дата госпитализации: 8 октября 2009 г.
На момент госпитализации жалобы на резкую боль за грудиной, возникавшую несколько раз в течение последних суток, давящего характера, с тенденцией к нарастанию, не связанную с физической нагрузкой, не купирующуюся нитроглицерином и покоем; инспираторную одышку; выраженную общую слабость.
В течение более 20 лет больная отмечает периодическое повышение артериального давления в среднем до 140/80 мм.рт.ст. (max до 220/120 мм.рт.ст.); периодически возникающую давящую боль за грудиной, не имеющую четкой связи с физической нагрузкой, купирующуюся приёмом нитратов и покоем; возникновение одышки при незначительной физической нагрузке. Эпизодически больная замечала нарушения ритмичности сердечной деятельности. Последнее обострение состояния возникло 07.10.09 г. около 7:00, когда больная внезапно почувствовала более интенсивную, чем ранее, давящую боль за грудиной, не связанную с физической нагрузкой; привычная дозой нитроглицерина и покой лишь незначительно уменьшили болевой синдром. Боль нарастала в течение часа, умеренно иррадиировала в левое плечо, надплечье и нижнюю челюсть слева; появилась инспираторная одышка, холодный пот. Артериальное давление повысилось до 190/90 мм. рт. ст. Больная обратилась за медицинской помощью – бригадой скорой помощи боль была купирована. Повторное ухудшение состояния произошло в 23:00, когда снова резко появилась давящая боль за грудиной с тенденцией к усилению, достигшая своего максимума в 00:30; возник страх смерти. Повторно была вызвана СМП. Больная была госпитализирована в инфарктное отделение Луганской городской больницы № 1.
Находится на диспансерном учете по артериальной гипертензии более 15 лет, по ИБС – более 10 лет. В 2002 г. перенесла ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Оперативные вмешательства: 1995 г. – аппендектомия. 2003 г. – холецистектомия. Травмы: апрель 2009 г. – перелом шейки правого бедра. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез в отношении заболеваний сердечно – сосудистой системы не отягощен.
Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна недостаточно в связи с выраженной болью за грудиной и общей слабостью. t° тела – 36,7 °C; АД – 170/100 мм. рт. ст.; ЧСС – около 110 ударов в минуту; Ps – около 90 ударов м минуту; ЧДД – 20 раз в минуту. Телосложение гиперстеническое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается выраженный акроцианоз. Послеоперационные рубцы от аппендектомии и холецистектомии без особенностей. Тургор и эластичность кожи снижены. На коже нижней половины обеих голеней – выраженная гиперпигментация и признаки нарушения трофики тканей. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно, по женскому типу. Отмечается умеренная отёчность верхних 2/3 обеих голеней. Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями). Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус снижен. Отмечается болезненность при пальпации по ходу рёбер и грудины, а также в области правого тазобедренного сустава.
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка ригидная, болезненна по ходу межреберных нервов. Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту. Одышка в покое инспираторного характера. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких. Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких и крепитация до углов лопаток.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Над аортой определяется систолическое дрожание в виде «кошачьего мурлыканья». Пульс синхронный на обеих руках, около 90 ударов в минуту, аритмичный, слабого напряжения и наполнения. Границы ОСТ: правая – в V межреберье, на 2,5 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – III межреберье; левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 8 см. Расширение происходит преимущественно за счет аорты. ^ Сердечная деятельность неритмичная. ЧСС − около 110 ударов в минуту. Имеется дефицит пульса (около 20 ударов в минуту). I и II тоны на верхушке сердца приглушены. Акцент II тона над легочной артерией. Выслушивается выраженный дующий систолический шум на верхушке сердца, грубый систолический шум III cтепени интенсивности с punctum maximum над аортой, проводится в точку Боткина и на магистральные сосуды. Артериальное давление – 170/100 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней брюшной стенки обвисшая, имеются послеоперационные рубцы от аппендектомии и холецистектомии. Поверхностная пальпация безболезненная. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см по передней срединной линии 11 см по левой косой линии 9 см При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги на 4 см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный при пальпации. Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см. Стул регулярный, 1 раз в двое суток, коричневого цвета, оформленной консистенции.
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 – 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500 мл мочи в день.
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная. Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, выявленных объективных данных можно сформулировать следующие синдромы:
На основании вышеизложенного можно предположить!!! предварительный диагноз: Основной: ИБС: Острый коронарный синдром. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Вторичная артериальная гемодинамическая гипертензия, III стадия, III степень. Относительная недостаточность митрального клапана. Атеросклероз СГМ. Постинсультный (2002 г.) церебросклероз. Сопутствующий: Синдром нарушения сердечного ритма? Консолидирующий перелом шейки правого бедра (апрель 2009 г.) Осложнения: СН II Б стадия, ФК IV. Острая левожелудочковая недостаточность (08.10.09.). ХНМК, II ст.
I. Лабораторные исследования:
^
III. Консультации смежных специалистов - консультация невропатолога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Hb: 143 г/л; Эритроциты: 4,25×1012/л; ЦП: 1,0; Лейкоциты: 7,0×109/л Палочкоядерные: 3 %; Сегментоядерные: 69 %; Эозинофилы: 2 %; Лимфоциты: 22 %; Моноциты: 4 %. СОЭ: 4 мм/ч.
Количество: 60 мл Цвет: светло-желтый Прозрачность: слабо – мутная Удельный вес: 1014 Реакция слабощелочная; Белок: 0,099 г/л; Эритроциты: нет; Лейкоциты: 1 – 3 в п/з; Эпителий: 2 – 4 в п/з; Слизь: нет.
4,0 ммоль/л.
МРП – отрицательная.
ПТИ: 87 %; Протромбиновое время: 24"; Толерантность: 10'; Время рекальцификации: 165"; Фибрин-фермент: 13 мг/мл; Фибриноген: 3,67 мг/100мл; Фибриноген «Б»: отр.
Билирубин прямой: 8 ммоль/л; АлАТ: 0,24 ммоль/ч/л; АсАТ: 0,33 ммоль/ч/л; Мочевина – 4,5 ммоль/л; Креатинин – 0,90 ммоль/л; СРБ отр.; Общий холестерин – 7,6 ммоль/л; α – липопротеиды – 1,2 ммоль/л; β – липопротеиды – 5,8 ммоль/л; триглицериды – 0,6 ммоль/л; К: 3,9 ммоль/л; Na: 153 ммоль/л; β – липопротеиды: 72 ед.
0, 036 нг/мл.
При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены. ^
           Заключение: ритм несинусовый. Пароксизмальная мерцательная тахиаритмия. ЧСС – около 115 ударов в минуту. ЭОС имеет горизонтальное положение. Единичная желудочковая экстрасистола. 14.10.09.             Заключение: ритм синусовый, правильный. ЧСС – 47 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия.
Заключение: Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана. Диффузный кардиосклероз.
Общее состояние средней степени тяжести, в сознании, адекватна. Речь замедлена. Глазные щели D≤S, зрачки D≤S. Движения глазных яблок умеренно ограничены кнаружи. Легкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Лицо асимметрично за счет сглаженной левой носогубной складки. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, вялые; коленные D>S, ахилловы D≤S. Патологических стопных рефлексов и менингеальных знаков нет. Заключение: ХНМК, II ст (дисциркуляторная энцефалопатия). Атеросклероз сосудов головного мозга. Состояние после перенесенного ишемического инсульта (2002 г.)
На основании предварительного диагноза и результатов лабораторных и инструментальных исследований: • уровень тропонина в крови – 0,036 нг/мл (что позволяет исключить острый инфаркт миокарда); • ЭКГ – пароксизмальная мерцательная тахиаритмия; • ЭхоКГ – атеросклероз аорты; атеросклеротический стеноз устья аорты; относительная недостаточность митрального клапана; диффузный кардиосклероз; • заключения невропатолога – ХНМК, II ст (дисциркуляторная энцефалопатия); атеросклероз сосудов головного мозга; состояние после перенесенного ишемического инсульта (2002 г.) можно установить клинический диагноз: Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана I степени. Вторичная артериальная гемодинамическая гипертензия III стадия, III степень. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХНМК ст. (дисциркуляторная энцефалопатия). Состояние после перенесенного ишемическрго инсульта (2002 г.) Сопутствующий: Консолидирующий перелом шейки правого бедра (апрель 2009 г.) Осложнения: СН II Б стадии, ФК IV. Острая левожелудочковая недостаточность II ст. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
^
9.10.09 г. Жалобы: На умеренную болезненность за грудиной с иррадиацией в левое плечо и надплечье, выраженную головную боль и слабость. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Умеренная отечность голеней. t° тела – 36,7 °C; АД – 140/80 мм. рт. ст.; ЧСС – 90 ударов в минуту; Ps – 84 удара в минуту; ЧДД – 18 раз в минуту. В лёгких – жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах легких, там же – влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация до углов лопаток. Сердце – I, II тоны на верхушке сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Выслушивается выраженный дующий систолический шум на верхушке сердца, грубый систолический шум III cтепени интенсивности с punctum maximum над аортой, проводится в точку Боткина и на магистральные сосуды. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника вялая. Моча - по катетеру 750 мл. Стул 1 раз в сутки, оформленной консистенции. 22.10.09 г. Жалобы: На ощущение дискомфорта в области сердца, слабость. Объективно: Общее состояние с положительной динамикой. t° тела – 36,5 °C; АД – 130/80 мм. рт. ст.; ЧСС – 82 удара в минуту; Ps – 82 удара в минуту; ЧДД – 16 раз в минуту. В лёгких – везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах легких, хрипов и крепитации нет. Сердце – I, II тоны на верхушке сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Выслушивается дующий систолический шум на верхушке сердца, грубый систолический шум над аортой. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается. Моча около 1200 мл, светлая. Стул 1 раз в сутки, оформленной консистенции.
Больная Руденко Татьяна Федоровна, 1929 г.р., поступила 08.09.09 г. в ургентном порядке в инфарктное отделение Луганской городской больницы № 1. При поступлении жалобы на резкую боль за грудиной, возникавшую несколько раз в течение последних суток, давящего характера, с тенденцией к нарастанию, не связанную с физической нагрузкой, не купирующуюся нитроглицерином и покоем; инспираторную одышку; выраженную общую слабость. Анамнестически: страдает ИБС более 10 лет, АГ – более 15 лет. Было проведено объективное обследование, выполнены лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, МРП, анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови – печеночные, почечные пробы, липидограмма, электролиты, анализ крови на тропонины, коагулограмма), инструментальные исследования (ЭКГ в динамике, ЭхоКГ), консультация невропатолога. На основании проведенных исследований был установлен клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана I степени. Вторичная артериальная гемодинамическая гипертензия III стадия, III степень. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХНМК ст. (дисциркуляторная энцефалопатия). Состояние после перенесенного церебросклероза. Консолидирующий перелом шейки правого бедра (апрель 2009 г.). СН II Б стадии, ФК IV. Острая левожелудочковая недостаточность II ст. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Было назначено медикаментозное лечение (ацетилсалициловая кислота 325 мг/сутки; гепарин 24000 ЕД/сутки; метопролол 200 мг/сутки; тринитролонг; амиодарон 600 мг/сутки; аторвастатин 20 мг/сутки; триметазидин 60 мг/сутки; фуросемид 80 мг/сутки). Больная находится в стационаре 14 дней. На фоне проводимой терапии имеется положительная динамика: состояние больной стабилизировалось, исчезли ангинозные боли, восстановился правильный сердечный ритм. Обще – клиническая, лабораторная и электрокардиографическая динамика положительная. Дальнейшая лечебная тактика – согласно назначенному лечению без коррективов. Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный, относительно жизни – сомнительный. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям