Кафедра внутренней и семейной медицины
|
|
Скачать 75.39 Kb.
|
|
Содержание
Status praesens objectivus1). Лабораторные методы 2). Функциональные и инструментальные методы исследования 3). Специфические исследования |
|
Министерство Здравоохранения Украины ГЗ «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Бурмак Ю. Г. Преподаватель: к.м.н., асс. Смирнова М.П. Амбулаторная карта Казанцева Анатолия Павловича Клинический диагноз: Основной: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 2 ст. Сопутствующий: Алкогольное опьянение легкой степени тяжести. Осложнения: Куратор: студентка VІ курса, группы № 11 лечебного факультета Стадник К.В. Луганск 2012 Паспортная часть Ф.И.О.: Казанцев Анатолий Павлович Дата рождения: 24.06.1988 года Возраст: 24 года. Пол: муж. Место работы: студент. Домашний адрес: г. Луганск, Артемовский р-н, ул. Филатова 44. Дата поступления: 08.11.2012 г. Диагноз при поступлении: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение? Жалобы: При осмотре предъявляет жалобы на незначительную головную боль давящего характера, тошноту, рвоту, головокружение. Anamnesis morbi: Больным себя считает с 8 ноября 2012 года, когда в драке получил удар кулаком в затылок. После удара отмечал кратковременную потерю сознания, со слов больного: «не более 1-2 минут». После травмы беспокоили головная боль, тошнота, слабость, раздражительность, нарушение сна, шум в ушах. 08.11.2012 года, после употребления алкоголя состояние резко ухудшилось: усилилась головная боль, появились головокружение, рвота. Бригадой СМП доставлен в ЛГБ №1, госпитализирован в травматологическое отделение с целью необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий. Anamnesis vitae: Родился 24.06.1988 г. в г. Луганск в семье служащих. Развивался в детские годы соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, бронхит. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не производилось. Туберкулез, венерические заболевания, малярию отрицает. Аллергологический, генетический анамнез без особенностей. ^ Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета, видимые слизистые бледно розового цвета, чистые. Пальпаторно периферические л/у не увеличены. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. ЧСС - 86 в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Status localis: Затылочная область болезненна при пальпации. Определяется припухлость размерами 6х5 см. Обоснование предварительного диагноза: На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных status localis может быть установлен предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. План обследования: ^ - клинический анализ крови - клинический анализ мочи - анализ крови на сахар - анализ крови на алкоголь - кровь на RW - кал на я/г - определение группы крови и резус – фактора ^ - Ro-графия черепа в двух проекциях (передне-задней, боковой). - КТ(МРТ) головного мозга (при нарастании неврологической симптоматики, ухудшения общего состояния). - ЭхоЭГ, ЭЭГ (на 5-7 сутки) ^ - Люмбальная пункция с определением люмбального давления и анализ ликвора. 4). Консультации узких специалистов: - невропатолог Результаты дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови от 08.11.12 г. гемоглобин - 142 г/л СОЭ - 5мм/час эритроциты - 4*1012/л лейкоциты - 4,6*109/л ЦП 0,98 2. Общий анализ мочи от 08.11.12 г. цвет - желтый прозрачность - прозрачная уд.вес - 1015 белок – нет сахар – нет лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты 1-2 в поле зрения 3. Анализ крови на сахар 4,6 ммоль/л 4. Анализ крови на алкоголь 0,5 ‰ Заключение: легкое алкогольное опьянение. 5. Анализ крови на RW отрицательный. 6. Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены. 7. Определение группы крови и резус фактора: O(I), Rh(+)
Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторно-инструментальных данных может быть установлен окончательный клинический диагноз - Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 2 ст. Алкогольное опьянение легкой степени тяжести. Лечение:
L-лизина эсцинат – 0,25 – 0,5 мг/кг с изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно капельно, сорбилакт 10-12 мл/кг внутривенно. Sol. Mannitoli 15% - 100 ml D.T.d.N. 2 S.: По 0,5 грамм/кг в/в капельно 2 р/д в течении суток Дексаметазон - 0,5 мг/кг через 6 час. в течение 3-х суток с последующим снижением за счет удлинения интервала введения через 8 - 12 - 24 час. В течение следующих 6 суток.
Rp.: Sol. Ketorolaci 0,03% - 1 ml D.T.d.N. 10 S.: По 1мл в/м 2 р/д в течении 5 суток
Кавинтон 5 мг по 1 таблетке 3 р/д в течении 1 месяца. Ноотропил 0,8 мг по 2 капсуле 3 р/д в течении 1 месяца.
Мексидол 5% - 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора, затем в/м 5% - 2 мл 2 раза в день.
Феназепам по 0,0005 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течении 10 дней
Финлепсин ретард 400 мг по 1 таб. 1 раз в день.
Ондансетрон 4-8 мг в/в 2 р/д в течении 7 дней.
Актовегин в/в по 5 мл ежедневно, в течении 10 дней Цераксон 1000мг в/в капельно в течении 10 дней Глиатилин по 400 мг 3 раза в день. Дневники 09.11.12 г. Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре предъявляет жалобы на незначительную боль в затылочной части головы давящего характера, тошноту, головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Т тела 36,6 С. Периферические л/у не увеличены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны ясные. ЧСС-86 в минуту, АД-120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Лечение получает в полном объеме согласно листу назначения. 10.11.12 г. Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре предъявляет жалобы на незначительную боль в затылочной части головы давящего характера, тошноту, головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Т тела 36,7 С. Периферические л/у не увеличены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны ясные. ЧСС-86 в минуту, АД-120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Лечение получает в полном объеме согласно листу назначения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям