Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Скачать 117.96 Kb.

Название	Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Дата конвертации	14.03.2013
Размер	117.96 Kb.
Тип	Документы

Содержание

История настоящего заболевания.
Анамнез жизни.
Объективное исследование.
Система органов дыхания.
Сердечно-сосудистая система.
Пищеварительная система
Мочеполовая система
Эндокринная система
Нервная система и нейро
Биохимический анализ крови
День второй.
Обоснование диагноза.

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный университет

Кафедра пропедевтики внутренней медицины.

Зав. каф. д. м. н. Л. Н. Иванова.

Преподаватель к. м. н. А. С. Лапатникова.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Майстренко Наталья Владимировна

Поступил: 12 апреля 2007 года

Диагноз основной: Острая крапивница

Куратор: Мурга И. В. III курс, 11 группа, леч. фак.

Луганск

2007

Паспортные данные.

Ф.И.О.  Майстренко Наталья Владимировна.

Год рождения  1960.

Пол  Женский.

Профессия  продавец (маг-н «Диабетические продукты».).

Домашний адрес  г. Луганск, р-н Артемовский,кв. Гаевого

д.29, кв. 21

Дата поступления  12.30. 12 апреля 2007г.

Направлена 12 пол-кой, перевозка ШМД.

Диагноз напр.: Острая крапивница.

Диагноз при госпитализации: Лечебная аллергия с клиническими проявлениями крапивницы.

Жалобы.

Жалобы больной при поступлении:

Кожные высыпания, отеки кожные, кожный зуд.

Природа аллергена не установлена.

Жалобы на момент курации:

Кожные высыпания, кожный зуд.

^ История настоящего заболевания.

Заболела остро. 12 апреля 2007 года, когда появились клин с-мы, связанные с употреблением милистена. Вечером – вызвала скорую. Госпитализирована в ургентном порядке.

^ Анамнез жизни.

Родилась в семье рабочего от первой беременности. Акушерский анамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно. Перенесла болезнь Боткина. Венерические заболевания-нет. Замужем. Имеет дочь от первой беременности. Работает продавцом в магазине «Диетического питания». Аллергологический анамнез отягощен. Непереносимость: бытовая химия, пищевая аллергия.

Наследственный анамнез не отягощен.

Социально-бытовые условия соответствуют нормам.

^ Объективное исследование.

Сознание полное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больной соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Рост- 160 см.

Вес- 85 кг.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С.

Кожные покровы бледные, сыпь-крапивница. Влажность кожи умеренная, умеренно эластичная. Видимые слизистые розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Ногти обычной формы, не ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Толщина складки в области рёбер и углов лопатки равна 2, 3 см соответственно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита умеренно. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц снижен.

Объем пассивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

^ Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное.

Грудная клетка нормостенического типа. Над и подключичные ямки умеренно выражены с обеих сторон.

Межреберные промежутки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, расположены на одном уровне. Дыхательные движения неравномерны, грудная клетка движется симметрично с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. ЧДД= 22 в минуту.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. В нижних отделах голосовое дыхание ослаблено.

Перкуторно на симметричных участках легких определяется одинаковый перкуторный звук. В нижних участках легких перкуторный звук притуплённый.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких	Справа	Слева

Спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
Сзади	на уровне остистого отростка C-7	на уровне остистого отростка C-7
Ширина полей кренига	4 см	4 см

Нижние границы лёгких:

Линия	Справа	Слева

Парастернальная	5-е межреберье	4-е ребро
Среднеключичная	6-е ребро	
Передняя подмышечная	7-е ребро	7-е ребро
Средняя подмышечная	8-е ребро	8-е межреберье
Задняя подмышечная	9-е ребро	9-е межреберье
Лопаточная	10-е ребро	10-е ребро
Паравертебральная	на уровне остистого отростка Th-11	на уровне остистого отростка Th-11

Сердечно-сосудистая система.

Болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе не отмечается.

Пульс ритмичный, синхронный, 70 уд. в мин. удовлетворительных свойств.

Перкуторно границы относительной тупости сердца соответствуют:

Границы	Линии
Правая Верхняя Левая	на 0,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье на уровне 3-го ребра по линии parasternalis sinistra по левой средне-ключичной линии в V межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

Границы	Линии
Правая Верхняя Левая	По левому краю грудины в IV межреберье на уровне 4 -го ребра по линии parasternalis sinistra по левой средне-ключичной линии в V межреберье

При аускультации сердца тоны сердца ритмичны, не роздвоенны. АД-130/80 мм рт.ст.

^ Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости розовая.

Зубы:

кариес кариес

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

кариес

Язык влажный, обложен белым налетом. Зев чистый, не гиперемирован.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец имеется только после аппендектомии, других рубцов не обнаружено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, безболезненного, не урчащего, смещаемого в стороны на 3 см;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в виде гладкого, умеренно упругого цилиндра, шириной до 4 см, урчащего;

терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется несколько ниже linea interspinalis справа, безболезненна, не урчащая;

восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируются в виде упругих цилиндров, безболезненных, не урчащих;

желудок- большая кривизна желудка определяется по обе стороны от срединной линии тела, на 2-3 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него; привратник пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией тела и касательной проведенной к срединной линии тела на 3-4 см выше пупка;

поперечная ободочная кишка прощупывается в виде горизонтального цилиндра в мезогастрии, выше пупка по обе стороны от белой линии живота.

Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. С-мы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени (по Курлову):

-верхняя по правой парастернальной линии: верхний край 6-го ребра

-верхняя по правой среднеключичной линии: по 6-му ребру

-нижняя по правой среднеключичной линии: по нижнему краю

реберной дуги

-нижняя по правой парастернальной линии: у нижнего края

мечевидного отростка

-по левой парастернальной линии: по нижнему краю реберной дуги

Размеры печени:

-по правой среднеключичной линии: 8 см;

- по правой парастернальной линии: 7 см;

-между левым краем и верхней точкой по правой парастернальной линии: 6 см.

Длинник селезенки: 6 см.

Аускультативно перистальтика удовлетворительная.

^ Мочеполовая система

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

^ Эндокринная система

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

^ Нервная система и нейро-

психическое состояние

В контакт вступает легко. Больная спокойна, отношения в семье хорошие. Память снижена, внимание хорошее, сон нарушен (бессонница в результате болевого симптома).

Сухожильные рефлексы сохранены- живые. Реакция зрачков на свет содружественная. Патологические рефлексы отсутствуют.

План обследования:

ЭКГ
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ крови на сахар.
Биохимический анализ крови.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови

Лейкоциты: 9,9  10^г/л

Эритроциты: 4,3  10^г/л

Гемоглобин: 134 г/л

Лимфоциты: 11%

Эозинофилы: 1%

Палочкоядерные: 12%

Сегментоядерные: 74%

Моноциты: 2%

СОЭ: 10 мм/час

ЦП: 0,94

^ Биохимический анализ крови.

Общий билирубин 11 ммоль/л

Тимол.- 3 ед.

Асат-0,53 мкм.

Об.- 68.

Альб.- 40.

Общий анализ мочи.

Кол-во – 30,0;

Цвет – сол. желт.;

Прозрачность – прозрачная.

Реакция-слабо кислая.

Отн. Плотн. – м/мочи.

Эпит. Плоск. – 1-3.

Эпит. Перех.

Лейкоц.- 1-20.

ЭКГ.

ЧСС = 80; < 30^0.

Ритм синусовый. 80 уд./ мин. Горизонтальное положение ЭОС. Вольтаж не снижен. Умеренные изменения миокарда в заднебоковой верхушечной облати левого желудочка.

Дневник.

День первый.

t = 36,7 ⁰С

Ps=76 уд/мин.

АД=130/80 мм.рт.ст.

Состояние пациентки удовлетворительное. Настроение хорошее, положение активное. Жалоб кроме кожной сыпи и кожного зуда не предъявляет. Все параметры, такие как температура, пульс, артериальное давление в норме.

^ День второй.

t = 36,6 ⁰С

Ps=70 уд/мин.

АД=130/80 мм.рт.ст.

Состояние пациентки удовлетворительное. Настроение хорошее, положение активное. Жалоб кроме кожной сыпи и кожного зуда не предъявляет. Все параметры, такие как температура, пульс, артериальное давление в норме

^ Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной, явной клинической картины и обьективного исследования был поставлен диагноз: Лечебная аллергия с клиническими признаками крапивницы.

План лечения.

Режим палатный.
Диет стол.
Ср-ва, улучшающие микроциркуляцию.
Глюкокортикоиды
Блокаторы МП гистаминовых рецепторов.
Стабилизаторы мем-н тучных клеток.
Иммуномодуляторы.

Использованная литература.

Бурчинский Г.И. «Внутринние болезни», Киев, «Вища школа», 1981, 768с.

Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л. «Лечебная физкультура и врачебный контроль», М., «Медицина», 1990, с. 114-131

Машкіллейсон А.Л. “ Лікування кожних хвороб” - 1990 р.

4. Товстуха Е.С. “Фітотерапія”, К., “Здоров’я”, 1990р.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Іммунологія та алергологія: наука та практика. Науково-практичний журнал, 2010, 3-4, с. 15-27 Шушляпин		Кафедра внутренней медицины №3
	Кафедра внутренней медицины №1		Кафедра внутренней и семейной медицины
	Кафедра внутренней медицины №1 с циклом эндокринологии		Кафедра пропедевтики внутренних болезней силлабус
	Кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии		Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии
	Библиотека практического врача важнейшие вопросы внутренней медицины		Курс Группа Срок прохождения практики: с 27. 06. 2011г по 02. 07. 2011г. Кафедра «Пропедевтики внутренних

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Сердечно-сосудистая система.

Похожие: