Ротанов сергей Владимирович организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса
|
|
Скачать 0.63 Mb.
|
|
На правах рукописи РОТАНОВ Сергей Владимирович ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА СОВРЕМЕННЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА 14.00.11 – кожные и венерические болезни 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 г. Работа выполнена в отделении сифилидологии и отделе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и болезней кожи Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Москва. ^ доктор медицинских наук ФРИГО Наталия Владиславовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор ЛОМОНОСОВ Константин Михайлович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущее научное учреждение: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва Защита состоится «_14_» __октября__2009 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076; г. Москва, ул. Короленко дом 3, строение 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва). Автореферат разослан «_4_» _сентября_ 2009 г. Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук ИВАНОВА Наталия Константиновна ^ Актуальность темы. В конце ХХ - начале ХХI веков в Российской Федерации и подавляющем числе государств постсоветского пространства наблюдалось беспрецедентное обострение эпидемиологической ситуации, связанное с распространением сифилитической инфекции среди населения. В разгар эпидемии, наблюдавшейся в 1997 году, интенсивные показатели заболеваемости сифилисом в Российской Федерации достигали уровня 277,3 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время уровень заболеваемости снизился и составляет 63,0 (2007 г.) – 59,9 (2008 г.) случаев на 100 тыс. населения, однако он подвержен значительным колебаниям в разных регионах страны (Кубанова А.А., 2008). Выявлен ряд негативных в эпидемиологическом плане тенденций: отмечается рост заболеваемости населения Российской Федерации скрытым сифилисом, а также поздними формами сифилиса, в том числе нейросифилисом и висцеральным сифилисом, по-прежнему остается высоким уровень заболеваемости сифилисом подростков, беременных и лиц, находящихся в заключении (Кубанова А.А., 2004; 2008). По мнению ряда исследователей, не устранена угроза нового обострения эпидемиологического распространения сифилиса (Барабанов Л.Г. и др., 2001; Навроцкий А.Л., 2005; Аковбян В.А., 2007), что определяет необходимость обеспечения высокого качества диагностики этого заболевания. В клиническом течении сифилитической инфекции отмечается чередование манифестных и латентных периодов. В связи с этим при диагностике сифилиса определяющую роль играют лабораторные методы исследования, среди которых абсолютный приоритет имеют серологические методы, основанные на выявлении в образцах сыворотки крови антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией. В соответствии с ОСТ 91500.13.0001-2003 (Приказ Минздрава РФ № 220 от 26 мая 2003 г.) для оценки качества проведения исследований, основанных на количественном учете аналита, в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) применяется методика внутрилабораторного контроля качества (ВлКК); она предполагает регулярное использование аттестованных контрольных материалов (КМ), разработанных для соответствующих лабораторных методов. Использование ВлКК позволяет своевременно выявлять грубые случайные ошибки, допущенные в ходе проведения исследований. Однако серологические тесты на сифилис относят к методам с качественной оценкой анализируемого параметра; их результаты позволяют установить, выявлены или не выявлены в исследуемых образцах антитела к антигенам возбудителя, T. pallidum. При установлении диагноза и определении эффективности терапии осуществляется полуколичественная оценка содержания антител путем исследования последовательных разведений образцов. Наибольшее разведение образца, с которым определяется положительный результат реакции, является мерой полуколичественной оценки (титром) содержания антител. В Российской Федерации к моменту начала настоящего исследования не была разработана методика ВлКК для качественных и полуколичественных методов исследования на сифилис и отсутствовали разрешенные к применению контрольные материалы. Другой вид контроля - внешний контроль качества (ВКК) - позволяет определять систематические ошибки, которые остаются незамеченными при проведении мероприятий ВлКК. В Российской Федерации с 1995 года функционирует Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК), деятельность которой направлена на повышение качества всех видов лабораторных исследований путем регулярного проведения в КДЛ мероприятий внешнего контроля качества. Однако деятельность ФСВОК до настоящего времени не решала многих насущных вопросов, направленных на улучшение качества современных методов диагностики сифилиса: не был прописан регламент осуществления мероприятий ВлКК; для ВКК использовали неразрешенные к применению КМ; при оценке качества исследований, проведенных в контролируемых лабораториях, не учитывался уровень оснащения лабораторий; мероприятиями ФСВОК не были охвачены многие клинико-диагностические (серологические) лаборатории; по итогам мероприятий ФСВОК не выдавались конкретные рекомендации по устранению выявленных ошибок и не был отработан механизм помощи лабораториям, предоставлявшим неудовлетворительные результаты (Кубанова А.А. и др., 2006; Кишкун А.А., Миколаускас В.П., 2006). Таким образом, к началу ХХI века в Российской Федерации отсутствовал системный подход к осуществлению контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса. В силу экономических трудностей переходного периода развития страны, последовавшего вслед за распадом Советского Союза, во многих дерматовенерологических учреждениях (ДВУ) Российской Федерации не было осуществлено своевременное обновление материально-технической базы КДЛ, не были своевременно внедрены современные методы серологического исследования, такие как RPR, РПГА, ИФА, и продолжалось использование трудоемких и морально устаревших методов (РСК). Нормативные документы, регулирующие требования к организации деятельности серологических лабораторий, не соответствовали современному уровню развития здравоохранения. Требовалась разработка стандартизованных методик осуществления серологических исследований на сифилис. Для преодоления трудностей, возникших на переходном этапе развития Российской Федерации, Правительством Российской Федерации были разработаны и утверждены Федеральные целевые программы по борьбе с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы и 2007-2011 годы), в состав которых были включены подпрограммы, направленные на стабилизацию эпидемиологической ситуации, связанной с распространением ИППП, и улучшение качества лабораторной диагностики этой группы заболеваний. Головным учреждением по решению указанных задач Министерством здравоохранения было определено ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». В рамках выполнения указанных Федеральных целевых программ было выполнено настоящее исследование. ^ повышение качества диагностики сифилиса путем разработки системы внутрилабораторного и внешнего контроля качества современных серологических исследований в лабораториях дерматовенерологических учреждений Российской Федерации. ^ 1. Провести анализ и дать оценку состояния клинической лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации. 2. Разработать стандартизованные требования к материально-техническому и ресурсному обеспечению лабораторий дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и стандартные операционные процедуры по выполнению серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции. 3. Разработать методологию проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации. 4. Для осуществления мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции разработать контрольные материалы. 5. Разработать программу добровольного контроля качества наборов реагентов для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, включая сифилитическую инфекцию. 6. Оценить эффективность внедрения разработанной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации. ^ Впервые в Российской Федерации разработана эффективная Система контроля качества современных серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, позволяющая на регулярной основе осуществлять мероприятия внутрилабораторного и внешнего контроля качества. Впервые разработана новая медицинская технология, позволяющая обеспечивать необходимый уровень качества иммуноферментных исследований при диагностике сифилитической инфекции путем проведения ВлКК с использованием показателей оптической плотности и/или коэффициента позитивности с контрольными материалами двух уровней активности. Впервые разработана и разрешена к медицинскому применению в Российской Федерации экспертная панель контрольных материалов для осуществления контроля качества современных регламентированных серологических исследований для диагностики сифилиса, приготовленная в жидкой форме на основе матрицы сыворотки крови человека. Впервые разработан состав консервирующей добавки, обеспечивающей длительное сохранение специфической активности разработанных в нативной форме контрольных материалов для серодиагностики сифилиса. ^ Впервые на основании комплексного изучения состояния серодиагностики сифилиса в специализированных лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации разработаны и внедрены в практическое здравоохранение: • стандартизованные требования к организации деятельности серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилитической инфекции; • стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению современных регламентированных серологических методов исследования для диагностики сифилиса (РМП, RPR, РПГА и ИФА) с применением внутрилабораторного контроля качества; • стандартные операционные процедуры проведения мероприятий внешнего контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях ДВУ Российской Федерации. Впервые создана база данных, включающая сведения о 789 серологических лабораториях субъектов Российской Федерации «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилитической инфекции». Наличие базы данных о лабораториях позволяет осуществлять мероприятия ВКК серодиагностики сифилиса на постоянной основе и постоянно расширять круг учреждений, участвующих в мероприятиях ВКК. Впервые с использованием разработанной Системы контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилиса, СОП по выполнению серологических исследований на сифилис и разработанных контрольных материалов в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации проведены 6 циклов внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса. Отмечена высокая эффективность мероприятий ВКК, заключавшаяся в увеличении числа лабораторий-участников контроля и в значительном снижении числа неудовлетворительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов на сифилис. Впервые разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП, в Российской Федерации, что способствовало повышению качества изделий медицинского назначения, предназначенных для диагностики сифилиса. ^ 1. Разработаны стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилиса, а также стандартные операционные процедуры по выполнению современных регламентированных методов серологической диагностики сифилитической инфекции (РМП, RPR, РПГА, ИФА), включающие технологию осуществления преаналитического, аналитического и постаналитического этапов исследования. 2. Разработана методология осуществления контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, включающая требования к выполняемым методам исследования (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ); контролируемым и контролирующей лабораториям (работа лабораторий в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики); применяемым контрольным материалам; обеспечению качества на основе применения системы внутрилабораторного и внешнего контроля. 3. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение контрольные материалы, выпускаемые в жидком виде, приготовленные на основе естественной матрицы (сыворотка крови человека), разрешенные к медицинскому применению на территории Российской Федерации и являющиеся необходимым компонентом мероприятий контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса. 4. В целях улучшения качества проведения серологических исследований для диагностики сифилиса разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для диагностики ИППП, в том числе сифилиса, позволяющая своевременно выявлять нарушения технологии их производства. 5. Применение разработанной многокомпонентной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса позволило улучшить качество серологической диагностики сифилиса в серологических лабораториях специализированных дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и привести к снижению уровня заболеваемости сифилисом. ^ Материалы диссертации были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2005), ІX Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Екатеринбург, 2006), X Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний» (г.Москва, 2006), XI междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г.Москва, 2006), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2008), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г.С-Петербург, 2007), 16-й Конференции Международного общества ISSTDR (г.Амстердам, 2005), 22-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Версаль, 2006), 23-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Дубровник, 2007), 3-й Объединенной конференции Международных обществ BASHH и ASTDA (г.Нью-Йорк, 2008), рабочем совещании группы экспертов стран Восточной Европы (г.Уппсала, 2009), 18-й Международной конференции ISSTD / BASHH (г.Лондон, 2009). ^ Разработанные стандартные требования к организации лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП, СОП по стандартизованному выполнению регламентированных серологических исследований на сифилис, предусматривающие использование процедур внутрилабораторного контроля качества, новая медицинская технология «Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа», а также разрешенные к применению контрольные материалы «ЭП СИФИЛИС» внедрены в практическое здравоохранение и используются в клинико-диагностических лабораториях РКВД: Дагестана, Ингушетии, Калмыкии, Карелии, Коми, Татарстана, Удмуртии, Чувашии; ККВД: Краснодарского, Пермского, Ставропольского; АОКВД Ханты-Мансийского; ОКВД: Архангельского, Астраханского, Белгородского, Брянского, Воронежского, Владимирского, Калининградского, Калужского, Курганского, Липецкого, Нижегородского, Оренбургского, Псковского, Ростовского, Рязанского, Самарского, Саратовского, Смоленского, Тамбовского, Тверского, Читинского, Ярославского. Учебно-методическим материалам по серологической диагностике сифилиса присвоен гриф УМО; протокол №26 от 18.02.2007 г., они используются в учебном процессе на кафедрах кожных и венерических болезней Тверской Медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования и других. Все методические материалы размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»: www.cnikvi.ru. Публикации По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы. ^ Диссертация состоит из введения и 8 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 372 страницах компьютерного текста, включает 32 таблицы и 35 рисунков. Указатель литературы содержит 269 источников, из них 189 отечественных и 80 иностранных авторов. ^ Материалы и методы исследования Материалы исследования. Для получения сведений о состоянии клинической лабораторной диагностики сифилиса в ДВУ Российской Федерации была разработана анкета. Хранение и анализ сведений, полученных в ходе анкетного опроса из серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, были осуществлены с помощью разработанной электронной информационной базы данных «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилиса», содержащей сведения о 789 серологических лабораториях. При проведении исследований, связанных с разработкой и производством КМ для серодиагностики сифилиса, были использованы 80 образцов крови, полученные от больных сифилитической инфекцией и здоровых доноров крови из разных регионов Российской Федерации; при этом были изучены стабилизирующие свойства ряда реагентов, наиболее часто применяемых при консервации препаратов биологического происхождения: диметилсульфоксида, ProClin-300, борной кислоты, этилендитетрамина ацетата, метилмертиолята и азида натрия, а также углевода трегалозы и ингибитора ферментативной активности антитрипсина. Стерилизующую фильтрацию КМ в процессе их производства проводили с помощью мембран с калиброванной величиною пор (0,8 – 0,22 мкм) и набора приспособлений производства фирмы «Millipore» (США). Мероприятия ВККСИФИЛИС проведены с использованием изделия медицинского назначения «ЭП СИФИЛИС». Материалом исследований при проведении мероприятий ВККСИФИЛИС являлись Протоколы с результатами исследования контрольных сывороток, предоставленные от 30-122 серологических лабораторий. При оценке качества изделий медицинского назначения по «Программе добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых при диагностике ИППП в Российской Федерации» проведено исследование комплектов 76 серий наборов реагентов отечественных производителей ИМН, а также наборов реагентов сравнения и более 4500 образцов биологических материалов (сыворотка/плазма крови, ликвор), полученных от пациентов с сифилитической инфекцией, лиц, прошедших курс специфического лечения по поводу сифилиса, а также здоровых доноров крови. ^ : анкетирование, регламентированные лабораторные методы исследования на сифилис (РМП, RPR, РПГА, РИФ, ИФА, иммуноблоттинг), статистическая обработка полученных результатов, экспертная оценка результатов контрольных исследований. ^ 1. Изучение состояния диагностики сифилитической инфекции в серологических (клинико-диагностических) лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации на современном этапе Необходимые сведения о состоянии лабораторной диагностики сифилиса были предоставлены от серологических лабораторий 66-и (78,6%) из 84 ДВУ субъектов Российской Федерации, в адрес которых были направлены анкеты с вопросами. Изучение представленных данных позволило установить, что серологические лаборатории в качестве самостоятельных структурных подразделений функционировали в 55-и ДВУ (83,3%), в то время как в 10-и учреждениях (15,2%) они являлись составной частью более крупных клинико-диагностических лабораторий и в 1 (1,5%) случае - централизованной бактериологической лаборатории. Преобладание организации серологических лабораторий в качестве самостоятельных функциональных подразделений в составе ДВУ свидетельствовало о важности серологических исследований при диагностике сифилитической инфекции и необходимости выделения этого раздела исследований из общего объема клинических лабораторных исследований в условиях напряженной эпидемиологической обстановки, связанной с высоким уровнем заболеваемости сифилитической инфекцией в Российской Федерации. Результаты проведенного исследования позволили констатировать, что в 43 (65,2%) ДВУ субъектов Российской Федерации условия работы лабораторий, занимающихся серодиагностикой сифилиса (по набору, целевому предназначению и величине занимаемых помещений) соответствовали требованиям действующих санитарных правил и строительных норм. В то же время в 34,8% учреждений в распоряжение серологических лабораторий не предоставлялся необходимый комплекс помещений для проведения отдельных видов работ. По результатам изучения нормативных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации обобщенного характера (Приказы Минздрава РФ №286 от 7 декабря 1993 г.; №380 от 25 декабря 1997 г.; №291 от 30 июля 2001 г.; №753 от 1 декабря 2005 г.) и организации работы серологических лабораторий в региональных ДВУ были разработаны рекомендации по размещению серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации: для создания условий качественного проведения серологических исследований для диагностики сифилиса рекомендовано предоставлять в распоряжение серологической лаборатории комплекс из не менее чем 5-7 раздельных комнат общей площадью от 80 до 100 м2. В соответствии с представленными данными коэффициент укомплектованности серологических лабораторий специалистами клинической лабораторной диагностики высшего звена составлял 0,78; лаборантами - 0,73. При этом 96% врачей и лаборантов КЛД в течение 2004-2006 годов повышали свою специальную подготовку в государственных учреждениях последипломного образования, что позволило 164 (70,7%) врачам и 191 (56,8%) лаборантам КЛД быть аттестованными: на первую (по 40,8%), вторую (24,4 и 24,6% соответственно) и высшую (34,8 и 34,6% соответственно) квалификационную категорию. Восемь врачей КЛД (3,4%) имели научную степень кандидата медицинских наук. Однако в 5-и серологических лабораториях (7,6%) полностью отсутствовали аттестованные на квалификационную категорию специалисты, что могло приводить к диагностическим ошибкам и неполному выявлению больных сифилисом. Использование рекомендованных норм материально-технического обеспечения лабораторий позволило выделить 14 видов средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования, которыми должны быть оснащены лаборатории в целях обеспечения необходимого качества проведения современных серологических исследований для диагностики сифилиса. Анализ представленных данных показал, что большинство серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации были в достаточной степени оснащены аквадистилляторами и/или установками деионизации воды (80,6%), бытовыми холодильниками (95,2%), комплектами оборудования для проведения ИФА (83,9-90,3%), микроскопами с люминесцентным освещением (85,5%), термостатами суховоздушными (82,3%) и дозирующими устройствами (83,9%). В то же время обеспечение серологических лабораторий инактиваторами сыворотки крови (35,5%), центрифугами лабораторными (50,0%), шкафами сухожаровыми сушильными (45,2%) и шейкерами (69,4%), лабораторными весами (17,7%), рН-метрами (22,6%) и световыми микроскопами (66,1%) было недостаточным. Кроме того, было выявлено значительное количество лабораторий, не имевших в своем распоряжении автоклавов - 36 (58,1%), аквадистилляторов – 12 (19,4%), весов аптечных – 51 (82,3%), шкафов сухожаровых сушильных – 34 (54,8%) и шейкирующих устройств – 19 (30,6%). В этих серологических лабораториях исследования выполнялись растворами, приготовленными на водопроводной или колодезной воде, без взвешивания ингредиентов, при отсутствии возможности контроля их pH, в лабораторной посуде, не прошедшей полноценной предстерилизационной подготовки, или при ручном покачивании иммунологических планшетов во время постановки нетрепонемных тестов, что не позволяло обеспечивать стандартизацию условий проведения серологических исследований для диагностики сифилиса и надлежащий уровень их качества. Низкий уровень оснащения рабочих мест лабораторных работников персональными компьютерами (33,9%) не позволял осуществлять оперативную связь между серологическими лабораториями, эпидемиологическими и лечебно-профилактическими отделениями, что оказывало негативное влияние на эффективность проведения противоэпидемических мероприятий. Отсутствие компьютерного оборудования не позволяло своевременно внедрять программное обеспечение для автоматизации ВлКК и проведения статистической обработки результатов исследований. По данным проведенного исследования, только 5 серологических лабораторий (8,1%) из числа обследованных имели весь комплект средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования, соответствующий разработанным в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» рекомендациям. Недостаточная укомплектованность серологических лабораторий по 5-7-и позициям из представленного списка оборудования в 62-х субъектах Российской Федерации составила более 50%. Отсутствие оборудования приводило к нерациональному расходованию трудовых, временных и материальных ресурсов лабораторий и, в конечном итоге, препятствовало проведению качественной и полноценной диагностики сифилиса. Данные по применяемым методам лабораторной диагностики сифилиса были представлены от 61 (72,6%) из 84 серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации: в том числе из 14-и республиканских, 4 краевых, 2 окружных и 41 областного КВД. Было установлено, что в большинстве лабораторий (81,9%) в качестве прямого метода обнаружения возбудителя сифилитической инфекции, T.pallidum, применяли темнопольную микроскопию. Данный метод исследования применялся для диагностики сифилиса во всех лабораториях Центрального и Дальневосточного Федеральных округов (ФО), в 83% лабораторий Северо-Западного ФО, в 77% лабораторий Приволжского и Сибирского ФО, в 67% лабораторий Южного ФО и в 60% лабораторий Уральского ФО. Методы амплификации нуклеиновых кислот (полимеразную цепную реакцию) для диагностики сифилиса не использовали ни в одном из опрошенных учреждений (таблица 1). Таблица 1 ^ в ДВУ субъектов Российской Федерации
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям