Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций 14. 00. 30 эпидемиология
|
|
Скачать 0.86 Mb.
|
 УДК [616.988.23+616.915+616.915.1]-036.22 На правах рукописи НАЖМЕДЕНОВА АЛТЫН ГАБДРЕШОВНА Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Амиреев Сакен Амиреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дмитровский Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Усманов Рафик Каримович доктор медицинских наук Лухнова Лариса Юрьевна Ведущая организация: Научный Центр гигиены и эпидемиологии имени Х.Жуматова МЗ РК Защита состоится «3» декабря 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 94 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Автореферат разослан « » ноября 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Дуйсенова А.К. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Вакцинопрофилактика - экономически высокоэффективная стратегия здравоохранения, спасающая людям жизнь. В 1988 году 41-ая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 году [World Health Assembly, Geneva,1988]. В 1994 году Американский регион ВОЗ [GCC WHO, 1998], в 2000 году регион ВОЗ стран Западной части Тихого океана [GCC WHO, Geneva, 2001], в 2002 году Европейский регион ВОЗ [GCC WHO, Copenhagen, 2002] были сертифицированы, как свободные от полиомиелита. В декабре 2008 года был принят новый Стратегический план инициативы ВОЗ по глобальной ликвидации полиомиелита на 2009 – 2013 годы [WHO, Switzerland, 2003.]. В целом, за годы после начала осуществления Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита, число случаев заболевания этой болезнью в мире снизилось более, чем на 99%. Более пяти миллионов человек могли бы быть парализованы, но сегодня могут ходить, так как были иммунизированы против полиомиелита [WHO, 2002]. К 2010 году четыре страны в мире остаются эндемичными по этой инфекции - Индия, Нигерия, Афганистан и Пакистан [WHO,WER, 2010]. Международный опыт показал, что после сертификации региона, как территории свободной от полиомиелита, в некоторых его странах постепенно намечается снижение качества эпидемиологического надзора со снижением показателей охвата прививками против этой инфекции, следствием которых являются вспышки полиомиелита [WHO,WER, 2000; EPI Newsletter; WHO,WER, 2001]. В апреле-мае 2010 года аналогичная эпидситуация возникла в Европейском регионе ВОЗ, когда началась вспышка полиомиелита в Таджикистане, вызванная в результате завоза дикого полиовируса 1 типа из Индии. Эксперты ВОЗ оценили в высокой степени угрозу завоза случаев полиомиелита в соседние страны Центральной Азии [WHO,WER, 2010]. Европейский Региональный Комитет ВОЗ на 48 сессии в 1998 году по вакциноуправляемым инфекциям принял следующие цели: к 2007 году в регионе элиминировать корь и к 2010 году элиминацию сертифицировать в каждой стране региона; к 2010 году добиться элиминации краснухи и снижения частоты синдрома врожденной краснухи до уровня 0,01 на 1000 детей, рожденных живыми [WHO, RCE, 1998]. Американский регион первым ликвидировал корь к 2000 году [WHO, 2001]. В 2005 году Всемирная ассамблея здравоохранения призвала государства – члены ВОЗ принять глобальное видение и стратегии иммунизации как основу для усиления национальных программ иммунизации на период с 2006 по 2015 гг. Глобальную ликвидацию кори ВОЗ планирует осуществить к 2010-2020 гг., как задачу 21 века в рамках программы ВОЗ «Здоровье для всех» [WHO, 2007]. С учетом того, что большинство стран используют комбинированную вакцину против кори и краснухи, элиминация краснухи может быть достигнута в ходе работы по элиминации кори. Такой подход был одобрен на 55-ой сессии Регионального комитета ВОЗ, как часть резолюции по Укреплению национальных программ иммунизации, используя ликвидацию кори и краснухи и профилактику врожденной краснушной инфекции [WHO,RCE, 2005]. В этой связи, системный подход к изучению проявлений эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций и усовершенствование эпидемиологического надзора являются актуальной проблемой. ^ изучить с позиций социально-экологической концепции проявления эпидемического процесса полиомиелита, кори и краснухи и обосновать усовершенствование эпидемиологического надзора за этими инфекциями и вакцинопрофилактики для их элиминации в Республике Казахстан. ^
^ Рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оральной полиомиелитной вакциной с охватом до 95%, проведение Национальных Дней иммунизации против полиомиелита в 1995 году с одномоментной вакцинацией 1,5 миллионов детей до 5 лет, эпидемиологический надзор за заболеваемостью острыми вялыми параличами детей до 15 лет, отсутствие заболеваний населения республики полиомиелитом с 1999 года, прекращение циркуляции диких полиовирусов 1,2,3 типов среди населения и во внешней среде позволили Европейскому Региональному Комитету ВОЗ в 2002 году сертифицировать территорию Республики Казахстан, как свободную от полиомиелита. Усовершенствование и приведение в соответствие к стандартам ВОЗ важнейших индикаторов эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами в период ликвидации полиомиелита, совершенствование стратегии и тактики вакцинации детей против полиомиелита, мониторинг за циркуляцией энтеровирусов среди населения и в окружающей среде, за показателями коллективного иммунитета детей до 15 лет ко всем трем типам полиовируса позволяют поддерживать статус территории страны, свободной от полиомиелита. Применение системного подхода к изучению структуры эпидемического процесса полиомиелита и острых вялых параличей от молекулярного до соцэкосистемного уровней позволило выявить на современном этапе случаи вакциноассоциированного полиомиелита среди привитых ОПВ детей и обосновать стратегию применения ИПВ в сочетании с ОПВ для рутинной вакцинации детей на этапе глобальной ликвидации полиомиелита. Стратегический план мероприятий, включающий вирусологический и серологический исследования биоматериалов от больных в референс-лабораториях на полиовирусы, изучение состояния коллективного иммунитета населения с территории риска, массовую иммунизацию населения из группы риска моно-, ди- или тривакциной против полиомиелита, социальную мобилизацию населения, позволил не допустить распространения полиомиелита на территории республики при завозе случая в республику из эндемичной страны. Профилактика детей против кори гаммаглобулином в 1936-1967 гг. снизила смертность и летальность в 5,4 раза, плановая вакцинация детей одной дозой живой коревой вакцины в 1968-1975 гг. снизила заболеваемость корью в 4,6 раза и ревакцинация второй дозой живой коревой вакцины детей отдельных регионов с 1974 г. и всех детей республики с 1986 г. снизили заболеваемость корью населения в 2,6 раза по сравнению с предыдущим периодом. В последние годы в связи с заболеваниями корью взрослого населения, получивших одну дозу ЖКВ, для элиминации кори было обоснована необходимость организации и проведения Национальной Кампании иммунизации населения против кори и краснухи. Массовая иммунизация 2,7 миллиона населения РК против кори и краснухи во время Национальной Кампании иммунизации 2005 года и массовая иммунизация 1,5 миллиона детей 8-14 лет против краснухи во время Дополнительной кампании иммунизации 2009 года явились основой для элиминации кори и резкого снижения заболеваемости краснухой в республике. Системный подход к анализу проявлений эпидемического процесса кори и краснухи в республике, усовершенствованный эпидемиологический надзор за этими инфекциями позволяют представить в ближайшие годы документацию в Европейский Комитет ВОЗ для сертификации об элиминации кори в республике. ^ Применение методологии системного подхода к анализу проявлений эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций позволило объективно оценить эпидемиологическую ситуацию при полиомиелите, кори и краснухе, роль основных движущих факторов эпидемического процесса на современном этапе и определить приоритетные направления эпидемиологического надзора и профилактики за этими вакциноуправляемыми инфекциями. В Календарь прививок РК 2008 года были внесены следующие изменения и дополнения: вакцинация оральной полиомиелитной вакциной детей перенесена на 2, 3, 4 и 12-15 месяцев, вакцинация против кори и краснухи дивакциной в 12-15 месяцев и вакцинация против краснухи моновакциной в 15 лет. Контроль за качеством важнейших индикаторов эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами позволяет поддерживать статус страны, свободной от полиомиелита, и нераспространению инфекции при завозе случая полиомиелита из эндемичной страны . Усовершенствованный эпидемиологический надзор за корью и краснухой позволяет поддерживать элиминацию кори в РК с 2010 года и резкое снижение заболеваемости населения краснухой и подготовить документацию в Европейский Региональный Комитет ВОЗ через 3 года для сертификации Республики Казахстан об элиминации кори. ^
^ Результаты исследования использованы при подготовке и издании в соавторстве учебника «Эпидемиология», 1 том, Алматы, 2000 и внедрении в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ и других медицинских ВУЗов. При подготовке и издании в соавторстве учебника «Эпидемиология», 2 том, Алматы, 2002 и внедрении в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ и других медицинских ВУЗов. В соавторстве подготовлено практическое руководство «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях», 1 том на русском (2007 г.) и казахском языках (2009 г.) и внедрено в практическую деятельность санитарно-эпидемиологических станций г.Алматы, Шымкента, Тараза и Актюбинска, а также в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ и других медицинских ВУЗов. В соавторстве подготовлены и изданы учебно-методическое пособие «Иммунопрофилактика инфекционных болезней» на русском и казахском языках (2001 г.), дополнено и переиздано в 2008 году и внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ. В соавторстве подготовлено и издано учебно-методическое пособие «Санитарная охрана границ и территории Республики Казахстан от завоза и распространения особо опасных инфекций», Алматы, 2009 г. и внедрено в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ. ^ - международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова “Медицина және білім ХХІ ғасырда” ( Алматы, 2001 г.); - 8 съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов ( Москва, 2002); - Қ.А. Яссауи атындағы халықаралық қазақ Түрік Университетінің республикалық ІІ оқу- әдістемелік конференциясында (Туркестан, 2003 г.); - 1-ой Международной научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза» (Алматы, 2007 г.); - научной конференции, посвященной 110-летию профессора И.А. Ахундова, организованной МЗ АР, Азербайджанским Медицинским Университетом, Научным обществом эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Азербайджана ( Баку, 2007); - The second international congress of Central Asia infectious diseases (Almaty, Kazakhstan, 2008); - научно-практической конференции КазНМУ им. С.Д.Асфендярова «Дни университета» ( Алматы, 2008 г.); - международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы микробиологии и вирусологии», посвященной 80-летию академика НАН РК А.Н.Илялетдинова, организованной ДГП «Институт микробиологии и вирусологии» (Алматы, 2009 г.); - The third international congress of EuroAsia clinical microbiologi and infectious diseases (Baku, Azerbaijan, 2009); - научно-практической конференции КазНМУ им. С.Д.Асфендярова «Дни университета» ( Алматы, 2009 г.); - республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии и клинической медицины: проблемы и перспективы», посвященной 70-летию профессора К.Д.Дуйсенова и 50-летию кафедры инфекционных болезней ЗКГМУ им.М.Оспанова (Актобе, 2010г.) - международной научно-практической конференции «Дополнительная однократная массовая иммунизация против полиомиелита детей в возрасте до 6 лет», организованной МЗ РК, ЮНИСЕФ, ВОЗ и Научно-практическим центром санитарно-эпидемиологического надзора и мониторинга МЗ РК (Алматы, 2010г.) - международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний», организованной МЗ РУз, НИИ вирусологии и Ташкентским институтом усовершенствования врачей (Ташкент, 2010 г.) Публикации По теме диссертации опубликованы 33 печатных работ, из них 14 – в изданиях из Перечня, утвержденного Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК и 4 – в зарубежных научных изданиях, 2 учебника, 2 практических руководства, 4 учебно-методических пособий и 1 свидетельство о государственной регистрации объекта интелллектуальной собственности. ^ Автором лично проведены сбор и изучение архивного материала по многолетней заболеваемости населения полиомиелитом, корью и краснухой, иммунологические исследования коллективного иммунитета населения к этим инфекциям и иммунологической эффективности вакцинации, изучение проявлений эпидемического процесса при вакциноуправляемых инфекциях по всем уровням структуры эпидпроцесса (от молекулярного до соцэкосистемного). Разделы работ, связанные с массовыми вакцинациями против этих инфекций, выполнены совместно с сотрудниками эпидотдела НПЦСЭНиМ МЗ РК и вирусологические исследования – совместно с сотрудниками вирусологической лаборатории НПЦСЭНиМ МЗ РК. Выражаю благодарность за содействие в выполнении диссертационной работы Главному Государственному санитарному врачу МЗ РК д.м.н. К.С.Оспанову, зав.эпидотделом НПЦСЭНиМ МЗ РК к.м.н. Куатбаевой А.М. и зав.вирусологической лабораторией НПЦСЭНиМ МЗ РК к.м.н. Утегеновой Э.С. ^ Работа изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, из 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 274 источника, из них 103 на русском и 171 на иностранном языках. ^ Материалы и методы исследования Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) заболеваемости населения РК полиомиелитом за 1980-1999 гг. и острыми вялыми параличами (ОВП) за 1997-2009 гг. За этот период проанализировали многолетнюю и ежемесячную заболеваемость полиомиелитом и ОВП детей до 2 лет, 3-6 лет, 7-14 лет, подростков 15-19 лет и взрослых. Проанализированы многолетние показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП: процент адекватных проб фекалий, взятых от больных полиомиелитом и ОВП за 1980-2009 гг.; процент охвата вакцинацией против полиомиелита детей до 1 года за 1980-1994 гг.; процент охвата ревакцинацией против полиомиелита детей второго года жизни за 1980-1994 гг.; заболеваемость детей до 15 лет ОВП с важнейшими индикаторными показателями эпиднадзора за ОВП по 16 областям РК и по республике в целом за 2005-2009 гг.; вирусологические исследования фекалий больных ОВП на обнаружение полиовирусов (диких и вакцинных) и неполиомиелитных энтеровирусов за 2005-2009 гг.; вирусологические исследования фекалий от контактных лиц на обнаружение полиовирусов (диких и вакцинных) и неполиомиелитных энтеровирусов за 2005-2009 гг.; вирусологические исследования проб сточных вод для обнаружения полиовирусов (диких и вакцинных) и неполиомиелитных энтеровирусов за 2005-2009 гг.; серологические исследования сывороток крови здоровых детей до 15 лет из всех регионов республики для изучения коллективного иммунитета к 1,2,3 типу полиовируса; инструктивно-директивные материалы по проблеме полиомиелита, острых вялых параличей и вакцинно-ассоциированного полиомиелита за 1990-2009 гг.; карты эпидемиологического обследования детей до 15 лет с острыми вялыми параличами и вакцинноассоциированным полиомиелитом за 2005-2009 гг. Проведен РЭА заболеваемости населения РК корью по различным периодам: до вакцинации (1920-1935), применения гаммаглобулина (1935-1965), вакцинации одной дозой живой коревой вакцины (1966-1985), вакцинации двумя дозами ЖКВ (1986-2009) гг. Изучена многолетняя и в отдельные периоды ежемесячная заболеваемость корью детей до 2 лет, 3-6 лет, 7-14 лет, подростков 15-19 лет и взрослых. Проведен анализ процента охвата населения РК прививками против кори (2005-2009 гг.), состояния коллективного иммунитета населения РК против кори (2005-2009 гг.). Проанализированы истории болезней, заболевших корью подростков и взрослых в период эпидемии кори 2005 года, по данным ГИБ №1 г. Алматы. Изучена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность Национальной кампании иммунизации против кори и краснухи населения республики 2005 г. С использованием РЭА изучена многолетняя заболеваемость краснухой населения республики с момента регистрации этой инфекции (1986 г.) до 2010 года, процент охвата вакцинаций против краснухи с 2008 года и эпидемиологическая эффективность Дополнительной массовой кампании иммунизации против краснухи 2009 года. С целью изучения состояния коллективного иммунитета населения к изучаемым инфекциям и иммунологической эффективности вакцин были исследованы сыворотки крови здорового населения и привитых лиц в РТГА и ИФА. Для определения коэффициента иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинации использовали методики, предложенные Б.С.Бессмертным и Л.Б. Хейфец. Применен системный подход к изучению проявлений эпидемического процесса при вакциноуправляемых инфекциях – полиомиелите, кори и краснухе. При этих инфекциях проанализирован каждый уровень структуры эпидемического процесса согласно социально-экологической концепции Б.Л.Черкасского: суборганизменный (молекулярный, клеточный, тканево-органный), организменный уровень и надорганизменный уровни (популяционный, паразитарная система, экосистемный и соцэкосистемный). Статистические данные обработаны и вычислены на персональном компьютере IBM с помощью программы Microsoft Excel. Стандартная обработка вариационного ряда включала расчет среднего арифметического M и ошибки среднего арифметического m. Достоверность различий средних значений оценивалась с использованием критерия t Стьюдента. Значимость различий в группах сравнений оценивалась при постоянно выбранном уровне значимости p < 0,05. Для определения направления и силы связи между количественными признаками вычисляли параметрический коэффициент линейной корреляции Пирсона (r), а также ошибку коэффициента корреляции (m) и критерий t. ^ Был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населения республики полиомиелитом за 1980-2009 гг. Последний случай заболевания полиомиелитом взрослого был зарегистрирован в 1980 году, когда за год полиомиелитом заболели 23 человека и из них только 1 был старше 15 лет (таблица 1). В последующие годы, в основном, болели дети до 15 лет и относительно высокая заболеваемость полиомиелитом за этот период отмечена в 1980 (23 случая), 1981 (17 случаев), 1982 (13 случаев), 1983 (11 случаев), 1988 (13 случаев) и в 1989 (13 случаев) годах. Таблица 1 - Заболеваемость полиомиелитом населения РК по возрастным группам за 1981-2009 годы
В 1991 году были зарегистрированы 5 подтвержденных случаев полиомиелита среди детей до 15 лет. По одному случаю полиомиелитом заболели дети в Жамбылской, Карагандинской областях и в городе Алматы, а двое заболевших детей были из Талды-Курганской области. В 1992 году в республике были диагносцированы 5 случаев полиомиелита в других областях - Кустанайской, Тургайской, Кзыл-Ординской и Алматинской - и вновь 1 случай в городе Алматы. В 1993 году в июле месяце заболел только 1 ребенок из Акмолинской области. В 1994 году были зарегистрированы 3 заболевания полиомиелитом, в частности, по одному случаю среди детей Алматинской, Кокшетауской и Семипалатинской областей. В 1995 году двое детей республики заболели полиомиелитом: в феврале месяце - ребенок из Алматинской области и в июле месяце – ребенок из Жамбылской области. Последний подтвержденный случай заболевания ребенка полиомиелитом за этот период был зарегистрирован в 1999 году в декабре месяце (таблица 2). Таблица 2 - Количество последних случаев полиомиелита, зарегистрированных в Республике Казахстан
Эти последние случаи полиомиелита не имели эпидемиологической связи между собой и регистрировались в различных регионах страны. Не было выраженной сезонности и заболеваемость полиомиелитом регистрировалась во все месяцы года. Эпидемиологической особенностью последних случаев полиомиелита было преимущественное поражение этой инфекцией детей раннего возраста. В этот период дикие полиовирусы выделялись из внешней среды (из сточных вод), недостаточно был налажен учет и вирусологическое обследование больных с острыми вялыми параличами. Изучение состояния коллективного иммунитета населения к полиовирусам, особенно детей до 15 лет, проводилось в недостаточной степени, а также был низкий процент охвата детей прививками против полиомиелита (ниже рекомендуемого 95%). В этой связи 26 июня 1995 года был утвержден приказ МЗ РК за № 270 «О совершенствовании иммунопрофилактики в республике». Этим приказом МЗ РК был утвержден новый Календарь прививок РК, перечень медицинских противопоказаний к прививкам и инструкции по разъяснению Календаря прививок. В разделе, касающемся прививок против полиомиелита, были оставлены 4 дозы оральной полиомиелитной вакцины для детей до 1 года: первая прививка в роддоме до 4 дня жизни ребенка, а затем в 2, 3, 4 месяца жизни. Дальнейшие ревакцинации, имевшиеся в предыдущем Календаре прививок, были отменены в связи с предстоящими Национальными днями иммунизации против полиомиелита в 1995 г. В случае, если ребенок не получал первую дозу ОПВ в роддоме, то его иммунизировали 4-ой дозой в 1 год совместно с коревой вакциной. Этим же приказом был сокращен перечень медицинских противопоказаний к прививкам у детей. В связи с тем, что в республике продолжалась циркуляция дикого полиовируса и регистрировались единичные случаи полиомиелита, Министерством здравоохранения республики в 1995 году были организованы и проведены Национальные Дни иммунизации (НДИ) против полиомиелита. В ходе НДИ против полиомиелита две дозы оральной полиомиелитной вакцины получили 1,5 миллиона детей до 5 лет. Дети из этой декретированной группы получили 2 дозы ОПВ независимо от предыдущего прививочного статуса против полиомиелита. 27 декабря 1995 года Министерством здравоохранения РК был принят приказ за № 535 «О дополнительных мерах по ликвидации полиомиелита в Республике Казахстан». Этим документом была сформулирована основная цель - ликвидация полиомиелита в стране к 2000 году в соответствии с рекомендациями ВОЗ о глобальной ликвидации полиомиелита. Массовая иммунизация детей до 5 лет против полиомиелита 1995 года оказала существенное влияние на эпидемический процесс этой инфекции. В последующие годы прекратились эндемичные случаи заболевания населения республики полиомиелитом. Для достижения поставленной цели был усовершенствован эпидемиологический надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Сертификация страны, как территории свободной от полиомиелита, возможна была при отсутствии случаев полиомиелита, вызванного дикими штаммами полиовируса 1, 2 и 3 типов и организации надежного эпидемиологического надзора, немедленно выявляющего случай завоза (заноса) полиомиелита. Задачами эпиднадзора за острыми вялыми параличами (ОВП) на том этапе были: - выявление случаев, подозрительных на полиомиелит; - выявление территорий, где происходит или может происходить передача полиовируса; - осуществление дополнительной иммунизации на территории, где имеется в этом действительная необходимость; - подготовка страны для сертификации как территории, свободной от полиомиелита. Свидетельством надежности верификации полиомиелита, а также индикатором «чувствительности» системы эпиднадзора являлось выявление (даже при отсутствии полиомиелита), по крайней мере, одного случая острого вялого паралича на 100 тысяч детей в возрасте до 15 лет. Анализ 30-летней динамики заболеваемости полиомиелитом населения РК за 1980-2009 годы выявил 2 периода в проявлении эпидемического процесса при полиомиелите: спорадическую заболеваемость за 1980-1999 годы и прекращение заболеваний полиомиелитом населения РК, начиная с 2000 года (рисунок 1). Рисунок 1 – Заболеваемость полиомиелитом на 100 тысяч населения РК за 1980-2009 гг. При анализе заболеваемости детей по возрастным группам: 0-2 года, 3-6 лет и 7-14 лет установлено, что полиомиелитом в 1980-1999 годы преимущественно болели дети до 2 лет. Их удельный вес в эти годы составил от 53% до 100% от общей заболеваемости детей до 15 лет. Удельный вес детей дошкольного возраста 3-6 лет в общей заболеваемости детей до 15 лет составил 12,5-36,4%. И самый меньший удельный вес в общей заболеваемости детей до 15 лет имели школьники 7-14 лет, составляя 7,7-25% . Рисунок 2 - Заболеваемость детей полиомиелитом по возрастным группам за 1980-1999 годы (в абсолютных числах) Как видно их рисунка 2, в годы регистрации полиомиелита до 2000 г., в основном болели дети до 2 лет, затем болели дошкольники 3-6 лет и школьники 7-14 лет. Последние единичные случаи полиомиелита в республике 1993, 1994, 1995 и 1999 года были зарегистрированы среди детей младшей возрастной группы – детей до 2 лет. За 1981-1999 годы средний удельный вес детей, заболевших полиомиелитом составил 80,6% в возрасте до 2 лет, 12,9% - 3-6 лет и 6,5% -школьники 7-14 лет (рисунок 3). Рисунок 3 – Удельный вес детей из различных возрастных, заболевших полиомиелитом за 1981-1999 годы При сравнении показателей удельного веса детей 0-2 лет и 3-6 лет установили t=5,4 с вероятностью 99%, что подтверждает высокую достоверность разницы между этими показателями. При сравнении показателей заболеваемости детей младшей группы 0-2 года и школьников 7-14 лет также установили высокую достоверность разницы между ними, при t = 6,6 с вероятностью в 99%. Однако при сравнении показателей удельного веса в заболеваемости полиомиелитом дошкольников 3-6 лет и школьников 7-14 лет не выявили разницы в показателях, так как критерий t=0,65. Этот факт использовали при прогнозировании заболеваемости детей в случае завоза полиомиелита из эндемичных стран и выработке стратегии вакцинации. Таким образом, в результате рутинной иммунизации детей против полиомиелита живой оральной полиомиелитной вакциной по Календарю прививок РК от 1995 года и проведенных Национальных Дней Иммунизации (НДИ) в 1995-1997 гг., когда были привиты 1.5 миллиона детей до 5 лет, и постоянного эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой республики за полиомиелитом, начиная с 2000 года прекратились случаи заболевания населения РК полиомиелитом. На этапе ликвидации полиомиелита в республике начался усовершенствованный эпидемиологический надзор за всеми острыми вялыми параличами (ОВП). После Национальных Дней иммунизации против полиомиелита 1995-1997 гг. и прекращения заболеваний населения полиомиелитом, вызванным дикими полиовирусами, эпидемиологический надзор был усовершенствован и проводится за всеми острыми вялыми параличами, чтобы не пропустить ни одного случая полиомиелита. С 1997 года началась регистрация всех ОВП. С этой целью был внедрен показатель в абсолютных числах и на 100 тысяч населения заболеваемости неполиомиелитными острыми вялыми параличами. Чтобы каждый год подтверждать отсутствие полиомиелита в стране, необходимо было регистрировать достаточное количество случаев неполиомиелитных острых вялых параличей – как минимум, 1 или больше случаев на 100 000 детей до 15 лет. В самый первый год регистрации ОВП в республике - в 1997 году показатель на 100 тысяч детей до 15 лет составил 0,72 и был несколько ниже рекомендуемого ВОЗ – 1,0. В абсолютных числах заболели 36 детей из 5 миллионов детей до 15 лет (таблица 3). Ни у одного из них после вирусологических исследований в вирусологической референс-лаборатории РСЭС не был выделен ни дикий полиовирус, ни другие энтеровирусы. В следующем 1998 году по всей республике были зарегистрированы 62 случая ОВП среди детей до 15 лет. В том году показатель заболеваемости ОВП на 100 тысяч достиг рекомендуемого ВОЗ показателя (1,0) и составил 1,24. При вирусологических исследованиях фекалий всех 62 больных от 3-х больных детей ОВП были выделены 4 вакцинного штамма полиовируса, а у 3-х других больных детей были выделены 4 штамма энтеровирусов неполиомиелитной этиологии. Таблица 3 - Количество острых вялых параличей, зарегистрированных в РК за 1997-2009 гг.
В 1999 году острый вялый паралич был клинически установлен у 48 детей до 15 лет. Показатель ОВП на 100 тысяч составил 1,0. При вирусологических обследованиях дикие полиовирусы не выделены ни у одного больного, но одному больному ребенку клинически поставлен был диагноз: полиомиелит. Этот случай был последним заболеванием ребенка полиомиелитом в Казахстане. Вирусологически в этот год от 3 больных ОВП детей были выделены 5 вакцинных штамма полиовируса и от 7-х больных детей с ОВП были выделены 11 штаммов неполиомиелитных энтеровирусов. В 2000 году среди детей до 15 лет зарегистрированы 69 случаев ОВП. Показатель составил 1,62 на 100 тысяч детей. Ни у одного из заболевших детей не был выделен дикий полиовирус. В то же время от 2-х больных детей были выделены 3 штамма вакцинных полиовирсов и у 11 детей с ОВП выделены 16 штаммов неполиомиелитных энтеровирусов. В 2001 году активным эпидемиологическим надзором, как и в предыдущие годы, было выявлено 63 случая ОВП среди детей до 15 лет. Показатель на 100 тысяч детей составил 1,48, который соответствовал рекомендациям ВОЗ. При вирусологических исследованиях фекалий больных детей ОВП дикий полиовирус не был выделен ни в одном из этих случаев. 1 вакцинный штамм полиовируса вирусологически был обнаружен у одного больного ребенка и от 4 больных детей выделены 8 штаммов других неполиомиелитных энтеровирусов. За эти годы с 1998 по 2001 мы проанализировали качество забора адекватных образцов фекалий больных с подозрением на полиомиелит и с синдромом ОВП. Как видно на рисунке 4, в 1998 году процент взятых адекватных проб фекалий от больных ОВП был ниже рекомендуемого уровня ВОЗ (80%) и составил 77%. Однако в последующие годы этот показатель повысился до 87,6% в 1999 году, 90,7% в 2000 году, 88,7% в 2001 году и 88,4% в 2002 году. Этот показатель адекватности проб забора фекалий от больных ОВП и доставки их в вирусологические лаборатории ежегодно улучшался, демонстрируя повышение качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП. Рисунок 4 – Процент адекватных проб забора фекалий от больных ОВП за 1997-2001 гг. Одним из показателей качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП является процент охвата детей вакцинацией и ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной против полиомиелита (таблица 4). Таблица 4 - Процент охвата вакцинацией против полиомиелита детей РК за 1980-2009 годы
Нами проанализирован процент охвата вакцинацией детей против полиомиелита оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) до 1 года и ревакцинаций на 2-ом году жизни за 1981 – 2009 гг. Рисунок 5 - Динамика многолетнего показателя процента охвата вакцинацией ОПВ детей до 1 года за 1981-2009 гг. Как видно на рисунке 5, в 1988-1994 гг. процент охвата детей до 1 года вакцинацией ОПВ был снижен в отдельные годы до 70,3-74,5%. С 1995 года этот показатель был стабильно высоким и достиг рекомендуемых ВОЗ уровней – 98%. Далее мы проанализировали многолетний показатель ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной на 2-м году жизни ребенка за 1981-1994 годы. Как видно на рисунке 6, тенденция этого показателя была к снижению, с темпом снижения 2,5%. Имелась достоверная разница между показателями начального (1981 г.) и последнего (1994 г.) годами наблюдения за динамикой процента охвата ревакцинацией детей ОПВ (t=2,8). (Рисунок 6) Рисунок 6 - Динамика многолетнего показателя за 1981-1994 гг. – процента охвата ревакцинацией ОПВ детей второго года жизни В 1995 году приказом №270 от 25 июня 1995 года был утвержден новый Календарь прививок РК, в котором были внесены изменения и дополнения для применения населению многих вакцин. В частности, относительно оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) детей стали прививать до 1 года при следующих сроках: в роддоме в возрасте 0-4 дня жизни, далее в 2, 3 и 4 месяца, а ревакцинация была отменена. Таким образом, усовершенствованный эпидемиологический надзор за полиомиелитом и синдромом острых вялых параличей за многолетний период (в нашем наблюдении за 1981-2000 гг.), колоссальная работа по рутинной иммунизации детей оральной полиомиелитной вакциной и проведение Национальных Дней иммунизации против полиомиелита в 1995-1997 годах существенно повлияли на проявление эпидемического процесса при полиомиелите, которое выразилось в прекращении заболеваний людей полиомиелитом в РК с 2000 года. 21 июня 2002 года Европейский регион ВОЗ был сертифицирован, как территория, свободная от полиомиелита. Сертифицированы были 51 государств – членов Европейского региона, в составе которых и Республика Казахстан. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям