Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 0.85 Mb.
|
|
На правах рукописи Шляпников Михаил Евгеньевич системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет». Защита состоится «___» ________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский пр., д.49. Автореферат разослан «___» _________________________ 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович ^ Актуальность проблемы. Расширение относительных показаний к оперативному родоразрешению и увеличение числа кесаревых сечений по их совокупности привело к снижению перинатальной и материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний и гестационной патологии (Краснопольский В.И. с соавт., 1993; Токова З.З. с соавт., 2004; 2005; Савельева Г.М. с соавт., 2002; 2006). Однако, проблема инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперального периода продолжает оставаться наиболее актуальной по причине достаточно серьезных послеоперационных осложнений (Баев О.Р. с соавт., 1997; 2002; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В. с соавт., 2004; 2006; Стрижаков А.Н. с соавт., 2007), что находит свое отражение в научно – исследовательских работах последних лет (Тохиян А.А. с соавт., 2005). Разработка новых и совершенствование традиционных методик трансабдоминального кесарева сечения позволяет не только значительно повысить качество жизни пациенток за счет реализации репродуктивной функции после абдоминального родоразрешения (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2003; 2008; Логутова Л.С., 2003; Поздняков И.М. с соавт., 2005; Габидуллина Р.И. с соавт., 2002; 2006; Гурьев Д.Л. с соавт., 2006; Усанов В.Д., 2006) и снижения выраженности проявлений симптомокомплекса "болезни оперированной матки" (Гиллерсон А.Б. с соавт., 1961; Белоконев В.И. с соавт., 2002), но и уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний (Серов В.Н. с соват., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2001; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Крамарский В.А. с соавт., 2003). Наряду с рациональным выбором шовного материала (Пучков К.В. с соавт., 1996; Кулаков В.И. с соавт., 1997; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработка методик гистероррафии во время операции кесарева сечения является одним из перспективных направлений интраоперационной профилактики воспалительных осложнений (Филонов С.М., 1997; Баев О.Р., 2006; Ткаченко Л.В. с соавт., 2006) и комплекса периоперационных мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца на матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2008; Кулинич С.И. с соавт., 2002; Филиппов О.С. с соавт., 2002; Крамарский В.А. с соавт., 2003; Лунева И.С. с соавт., 2006). Учитывая особенности современного течения послеродовых осложнений, таких как поздняя манифестация и атипичность клинической симптоматики, обусловленных вероятной сменой лидирующего возбудителя, оптимизацией принципов интраоперационного воздействия и послеоперационного ведения родильниц, широким внедрением антибиотикопрофилактики, необходимость изучения методик максимально раннего выявления и рациональной терапии пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний представляется особенно актуальным. Широкое применение в современном клиническом акушерстве антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целями достаточно быстро, по сравнению с общехирургической практикой, привело не только к селекции резистентных штаммов бактерий (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004), но и изменению клинической картины послеродовых воспалительных осложнений (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005). Большинство исследователей настоящей проблемы, сопоставляя клинику эндомиометрита в современных условиях с «доантибактериальной эрой», отметили ряд особенностей, среди которых наиболее характерными и значимыми являются абортивное течение, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая продолжительность заболевания (Мареева Л.С. с соавт., 1995; Горин В.С., Серов В.Н., 2001). Актуальность поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов и режимов их применения в клинике септического акушерства обусловлена нестабильностью микробного пейзажа гестационных (Емельянова А.И. с соавт., 2003; Страчунский Л.С. с соавт., 2005; Рафальский В.В. с соавт., 2005) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2004) воспалительных осложнений. Суммируя предпосылки, инициирующие необходимость и перспективность настоящего исследования, следует выделить следующие: - оптимизация хирургического обеспечения транабдоминального родоразрешения, предусматривающая наряду с выбором метода хирургического доступа к беременной матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004, 2008; Баев О.Р., 2006), максимально широким использованием современных синтетических шовных материалов (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработку и клиническое обоснование новых методов гистероррафии, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2004); - рост резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибиотикам при условии фармакоэкономической неэффективности использования и, следовательно, отсутствие в рамках формулярной системы медикаментозного обеспечения акушерско-гинекологической службы, современных антимикробных препаратов на фоне необходимости максимально широкого внедрения принципов «деэскалационной» антимикробной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Белобородов В.Б., 2005); - невысокая эффективность традиционно применяемых вариантов преформированных физических факторов, воздействующих на наиболее значимое звено патогенеза послеродового эндомиометрита – нарушение сократительной способности мышцы матки (Понедельникова О.В. с соавт., 2000; Колпакова Е.В., Кох Л.И., 2005; Стрижова Н.В. с соавт., 2005), в то время как использование медикаментозной утеротонической терапии малоэффективно (Бородашкин В.В. с соавт., 2006) и недостаточно обосновано с патогенетической точки зрения (Репина М.А., 1988; Klug P.et al., 1983). Таким образом, разработка научно обоснованной системы, направленной на снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений в сочетании с оптимизацией абдоминального родоразрешения остается актуальным направлением в современном клиническом акушерстве и является целью настоящего исследования. Для реализации намеченной цели в рамках формирования системного подхода к профилактике и лечению ПЭ, были поставлены следующие задачи: 1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных пуэрперальных осложнений с учетом экстрагенитальной и гестационной патологии, особенностей хирургического обеспечения оперативного родоразрешения путем операции трансабдоминального кесарева сечения; 2. Изучить клинико-лабораторные и микробиологические особенности современного течения послеродового эндомиометрита; 3. Разработать и внедрить комплексную санирующую программу воздействия на матку при различных вариантах послеродового эндомиометрита; 4. Оценить эффективность санации полости матки раствором высокомолекулярного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном, в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки; 5. Усовершенствовать методику хирургического и медикаментозного обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким риском манифестации пуэрперальных воспалительных осложнений. ^ настоящего исследования состоит в том, что с учетом определения понятия «системы – как совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления», впервые: - выявлены особенности возбудителей ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта течения настоящего заболевания, разработан алгоритм клинико-микробиологической диагностики ПЭ; - доказана патогенетическая зависимость между инфекционными поражениями последа и развитием «чистой» формы ПЭ, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции; - определено место полирезистентых микроорганизмов – MRSA и VRE в структуре возбудителей раневой инфекции и ПЭ; - предложены рейтиновые коэффициенты, отражающие суммарную чувствительность выделенного в посевах лохий микроорганизма к антибиотикам различных химических групп; - разработана патогенетически обоснованная «комплексная санирующая программа» лечения ПЭ, включающая одновременное системное назначение антибактериальных препаратов, коррекцию сократительной способности матки и санацию ее полости раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном с использованием разработанного внутриполостного зонда-электрода; - разработан и внедрен метод расчета темпов инволюции послеродовой матки в качестве диагностического критерия эффективности терапии ПЭ и физиологического течения пуэрперия в послеоперационном периоде; - разработана и внедрена новая методика ушивания стенки матки при операции трансабдоминального кесарева сечения, которая позволяет одновременно использовать преимущества непрерывного однорядного шва на матке и перитонизации раны путем одномоментной коаптации их поверхностей; - дополнены существующие и сформулированные новые факторы риска послеродового эндомиометрита, сгруппированные в прогностическую таблицу развития настоящего заболевания. ^ выполненной работы заключается в том, что разработанная система, включающая последовательные этапы прогнозирования и профилактики осложнений, усовершенствованной хирургической техники абдоминального родоразрешения, применения оптимальных режимов терапии, учитывающих современные особенности микробиологической картины, позволяет снизить частоту и тяжесть пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний. Внедренные в практическое здравоохранение методики внутриполостной санации и последующей электростимуляции матки в значительной мере улучшают результаты лечений послеродового эндомиометрита, сокращают длительность пребывания родильниц в стационаре. Сформулированный по результатам исследования алгоритм микробиологической диагностики позволяет осуществить целенаправленное выявление инфекционных агентов, которые в современных условиях наиболее часто являются возбудителями ПЭ, что обеспечивает объективность и точность выбора антибактериальной терапии. Использование результатов динамического микробиологического мониторинга лидирующих возбудителей пуэрперальной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, позволяет обосновать включение того или иного препарата в формулярную систему конкретного ЛПУ, что обеспечивает возможность назначения рациональной антибиотико-профилактики и выбор оптимальной стартовой эмпирической терапии при клинической манифестации послеродового эндомиометрита. Внедрение методики ушивания матки во время операции трансабдоминального кесарева сечения в один ряд с одномоментной перитонизацией и рациональная периоперационная антибиотико-профилактика существенно снижает частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных послеродовых послеоперационных заболеваний. Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622). ^
Результаты представленного научного исследования внедрены в практику родильных и гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара», ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара», ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Чапаевск». Кроме того, полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Апробация результатов настоящего исследования проведена на 1 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (1999) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Первая премия и «Диплом имени Снегирева», на 3 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (2001) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Третья премия, в научной программе 7 Всероссийского научного Форума «Мать и дитя» (2005). Фрагменты работы доложены на Комиссиях по родовспоможению, организованных Департаментом организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в 2002, 2004, 2006 и 2008 годах, в научной программе Регионального форума «Дитя и мама» (Самара, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ-Росздрава» (2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2008), на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимых Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2005, 2006, 2008 годах, на клинических конференциях акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» (2005, 2006), ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара» (2004), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (2003), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск» (2004, 2006, 2008), МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», (2005), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань» (2006, 2007), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол № 16 от 29.01.2009 года). По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них – 14 в центральной печати, 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель. Оформлено 5 свидетельств на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Изданы 2 учебно-методические пособия: «Послеродовой эндомиометрит» (2007), утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и «Вагинальные дисбиозы» (2008), 2 монографии «Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин» (1999) (в соавторстве) и «Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита» (2008). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами настоящего исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 38 рисунков. Указатель литературы содержит 204 публикации отечественных и 46 - зарубежных авторов. ^ Общая клиническая характеристика больных Клинический раздел исследования выполнен на базе ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н. И. Пирогова» г.о. Самара, микробиологические исследования выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и бактериологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области». Всего в процессе настоящего исследования, проводимого на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» с 1996 года, изучено течение осложненного и физиологического пуэрперия у 724 родильниц (табл. 1). Таблица 1 Группы родильниц, сформированные по основным направлениям проведенного исследования
На первом этапе работы, для выявления факторов риска развития ПЭ, нами предпринято выборочным методом отбора ретро- и проспективное клинико-статистическое исследование 180 историй родов, из них 120 – родильницы с физиологическим течением послеродового периода и 60 – с ПЭ. При разработке прогностической таблицы риска развития ПЭ после самопроизвольных и оперативных родов нами использована неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания Вальда, причем вычисление порогов диагностического решения проводилось по методике К.А. Буштуевой и И.С. Случанко (1979). На следующем этапе, с целью оценки клинико-микробиологических особенностей современного течения ПЭ, проведен проспективный анализ 194 случаев ПЭ у родильниц после самопроизвольных и оперативных родов, госпитализированных и пролеченных в отделении септической гинекологии ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» за 1996 - 2006 годы. Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от метода, предшествующего заболеванию родоразрешения (А) и клинического варианта ПЭ (В). Таким образом, сформированы следующие группы: IA – 129 родильниц с ПЭ после самопроизвольных родов, IIА – 65 родильниц с послеоперационным ПЭ, IВ - 46 родильниц, у которых заболевание протекало по «первому» варианту (на фоне некроза децидуальной ткани и остатков элементов плодного яйца) и IIB - 148 случаев развития ПЭ при условно «чистой» полости матки («второй» вариант). На третьем этапе исследования, посвященном оценке эффективности лечения ПЭ с использованием КСП, обследовано 150 родильниц, пролеченных в отделении септической гинекологии ММУ "Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара" за период с 1996 года по 2006 год, которые независимо от метода родоразрешения и особенностей клинической манифестации ПЭ были разделены на группы: 1 группа - 50 пациенток с ПЭ, у которых применялись традиционные схемы терапии; 2 группа – 50 пациенток с ПЭ, которым проводилась КСП, но с использованием в качестве антисептика охлажденного 0,02% раствора фурациллина; 3 группа – 50 пациенток с ПЭ, у которых в полном объеме и последовательно использована разработанная нами КСП. Эмпирическая антибиотикотерапия у пациенток 2 и 3 групп заключалась в назначение амоксицилин/клавулановой кислоты 1,2 внутривенно каждые 12 часов в течение 5-7 дней (до момента получения результатов бактериологического исследования лохий) с последующей коррекцией терапии, согласно разработанной на уровне конкретного стационара формулярной системы и выявленной антибиотикограммы. Кроме того, родильницы 2 и 3 групп получали санацию полости матки растворами антисептиков и проведение ВПЭСМ с помощью разработанного нами «Устройства для внутриполостной санации и электростимуляции матки» (рис.1), защищенного патентом РФ № 41256 (Шляпников М.Е., Понедельникова О.В., 2004).  Рис.1. Зонд – электрод для санации и внутриполостной электростимуляции матки. В качестве источника импульсного электрического тока для проведения ВПЭСМ использовали серийный физиотерапевтический аппарат низкочастотной терапии «Амплипульс – 4» («Медэкспорт», Москва), по условиям эксплуатации удовлетворяющий требованиям группы II ГОСТ 9763-67 «Приборы электронные измерительные. Общие технические требования» и обеспечивающий защиту от поражения электрическим током в соответствии со II классом нормали «Аппараты, приборы и оборудование медицинские. Электробезопасность. Технические требования. Методы испытаний». Учитывая способность импульсных токов повышать проницаемость гистогематических барьеров и увеличивать адсорбционную способность тканей (Улащик В.С., 1986), что, в конечном итоге, приводит к повышению концентрации парентерально введенного антибиотика (Пекарев О.Г., 2004) в электрическом поле, каждому сеансу ВПЭСМ предшествовала внутривенная инфузия антибиотика в выбранной разовой дозе. Частота импульсов ВПЭСМ равная 30 - 100 Гц была выбрана согласно постулату об ее соответствии лабильности ткани и исследованиям (Козлов Л.А. с соавт., 1983; Хасин А.З., 1986), согласно которым наибольшая амплитуда сокращения миометрия отмечается при частотах указанного порядка. У пациенток 3 группы в качестве антисептика для санации полости матки впервые в клинике септического акушерства применен 1% раствор высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном - «Повиаргол» (регистрационный номер 97/167/7). Согласно проведенным ранее исследованиям (Афиногенов Г.Е., Копейкин В.В., 1994; Первухина Т.В., 1996), препарат оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство вне- и внутрибольничных штаммов микроорганизмов и, в соответствии с Международной классификацией эффективности влияния антисептиков на микроорганизмы, отнесен к категории весьма эффективных антимикробных препаратов (МПК до 100мкг/мл) (Крылов К.М. с соавт., 1994). Разработанная и использованная нами в ходе исследования КСП как «Способ лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом» защищена патентом РФ № 2281791 (Шляпников М.Е., Линева О.И., Калакутский Л.И., Понедельникова О.В., 2006). Оценку эффективности лечения ПЭ в исследуемых группах проводили на 3 и 5 сутки от начала терапии на основании динамики темпов инволюции матки (по данным ультразвукового сканирования) с расчетом индексов темпов инволюции матки (ИТИМ) (Шляпников М.Е., 2007) и показателей объема полости матки по формулам вытянутого элипсоида (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000) и Ю.Д. Ландеховского (1988). Четвертый этап исследования посвящен усовершенствованию методики ушивания матки во время операции кесарева сечения. С целью оптимизации хирургического обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения разработан и внедрен в практику оригинальный «Способ ушивания матки при операции кесарева сечения» (рис.2), защищенный патентом РФ № 2136239 (Шляпников М.Е., Линева О.И., Белоконев В.И., 1999).  Рис.2. Методика гистероррафии в один ряд с одномоментной перитонизацией. Разработанная нами методика использована более чем у 500 пациенток, оперированных в родильных отделениях ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти» и МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань». Для оценки эффективности предложенного способа гистероррафии во время операции трансабдоминального кесарева сечения проведено сравнительное исследование ультразвуковых параметров инволюции матки в послеоперационном периоде в 2 группах родильниц: 1 группа - 50 родильниц, прооперированных с наложением однорядного непрерывного шва с одномоментной перитонизацией и чревосечением по Джоэл-Кохену; 2 группа - группа сравнения - 50 родильниц, прооперированных с формированием непрерывного двухрядного шва на матке и чревосечением по Пфанненштилю в родильном отделении № 20 ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара». Женщинам обеих групп проводили периоперационную антибиотикопрофилактику амоксициллин/клавулановой кислотой в дозе 1,2 внутривенно струйно на 10 мл физиологического раствора трехкратно: после пережатия пуповины и затем дважды с интервалом 8 часов. В качестве шовного материала в обеих группах наблюдения использовали псевдомонофиламентную нить, производное полигликолида - викрил или его отечественный аналог - полигликолид. В пуэрперальном периоде с помощью аппарата Siemens Sonoline Versa Pro проводили ультразвуковую гистерометрию с расчетом традиционных параметров: длины, ширины, передне-заднего размера матки и площади маточного шва на 3,5,7 и 9 сутки послеоперационного периода. С целью объективизации полученных в ходе ультразвукового сканирования матки в послеродовом периоде, использованы расчеты объема послеродовой матки по формуле вытянутого элипсоида (Стрижаков А.Н. с соват., 2000), где V = 0,5236 · длина матки, см · передне-задний размер, см · ширина, см; и формуле, предложенной Ю.Д. Ландеховским (1988), где V = (длина тела матки, см + ширина тела матки, см + передне-задний размер, см)3 / 60,79. Кроме того, с целью индивидуализации значимости конкретных УЗ-параметров гистерометрии вычисляли индексы темпов инволюции матки (ИТИМ) по формуле: ИТИМ = (А - В) / С, где, А - ультразвуковой критерий, в см на 3 сутки послеоперационного периода, В - ультразвуковой критерий, в см на 9 сутки послеоперационного периода, С - количество суток послеоперационного периода между первым и последним обследованием (в нашем случае = 6). Методика расчета ИТИМ защищена патентом РФ № 2296510 (Шляпников М.Е., 2007). Учитывая значимость репаративных процессов в области шва на матке после операции кесарева сечения в патогенезе инфекционно – воспалительных осложнений пуэрперия, рассчитывали индивидуальный индекс инволюции площади шва (ИИПШ) на матке (Крамарский В.А. с соавт., 2003) по формуле: ИИПШ=S1/(S1-S2) • t, где S1 – условная площадь шва на 3 сутки после операции кесарева сечения, S2 - условная площадь шва на 7 сутки после операции кесарева сечения, t – количество дней между исследованиями. ^ морфологические методы исследования Для определения видового состава микроорганизмов лохий при физиологическом течении послеродового периода проведено бактериологическое исследование в аэробных и анаэробных условиях культивирования у 55 из 100 родильниц с неосложненным пуэрперием на 5 сутки, находившихся под наблюдением в родильном отделении. У 194 родильниц с верифицированным ПЭ, до начала антибактериальной терапии проводился бактериологический анализ лохий (согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», М., 2004) с целью верификации возбудителей настоящего заболевания. Микробиологическое исследование микрофлоры лохий проводилось традиционным бактериологическим методом. Материал забирали стерильным ватным тампоном после обнажения в стерильном гинекологическом зеркале шейки матки на пятые сутки после родов у женщин с неосложненным пуэрперальным периодом и до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭ. Тампон вводили в цервикальный канал, затем помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). Второй тампон с материалом помещали в герметичную транспортную систему «Isvasive sterile EUROTUBO® Collection swab Deltalab 08191 Rubi» (Spain) для бактерий-анаэробов. Пробирки с сахарным бульоном инкубировали в термостате при 37°C в течение суток, после чего из них проводили посевы чашки Петри на 5% кровяной агар и на среду Сабуро. Посевами инкубировали в термостате при 37°C в течение двух суток, затем определяли род и виды выросших микроорганизмов. Из транспортной среды для анаэробов, не позднее, чем через 2 часа после взятия материала, делали высевы на среду Wilkins-Chalgren («OXOID-Limited», England, UK) в чашки Петри. Посевы инкубировали в анаэростате в течение 5 суток, после чего проводили определение рода микроорганизмов и их видовой принадлежности. При посеве раневого отделяемого (44 пробы) материал забирали стерильным ватным тампоном до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭ и помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). После инкубации пробирок в термостате при 37°С в течении суток, из транспортной среды делали посевы на 5% кровяной агар. Посев венозной крови (582 пробы) проводился троекратно в течение первых 24 часов с момента поступления родильницы в септикологическое гинекологическое отделение. Для предотвращения контаминирования образца и профилактики осложнений обработка рук медицинского персонала и кожи пациента в области венепункции проводилась 70% этиловым спиртом, затем кожу пациента обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Обработанной поверхности давали высохнуть (1–2 мин), и только потом проводили забор крови. Кровь забирали в количестве 10 мл и немедленно вносили в сосуд с питательной средой (не меняя иглы) в соотношении 1:10, перемешивали. Отобранные образцы быстро доставлялись в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре. Далее гемокультуры инкубировали при 36-37° С в течение суток, после чего из них делали посевы на 5% кровяной агар. Выделенные микроорганизмы исследовались на чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Силтона. В зависимости от размеров зоны задержки роста микроорганизмов характеризовалась чувствительность последних к различным антибактериальным препаратам, согласно МУК 4.2.1890-04, утвержденных Главным санитарным врачом РФ 04.03.2004. Микроорганизм считался резистентным к исследуемому антибиотику при размере зоны задержки роста 15 мм и менее, а от 16 мм – чувствительным. При обнаружении грибов рода Candida их чувствительность к антигрибковым препаратам также определялась диско-диффузионным методом. Резистентными к нистатину считались микроорганизмы с зоной задержки роста до 18 мм, к амфотерицину В и флуконазолу - до 14 мм, к клотримазолу - до 12 мм., согласно «Инструкции по использованию дисков с противогрибковыми препаратами» (2006). Определение β-лактамазы бактерий проводилось согласно рекомендациям А.В. Алешукиной (2003): на фильтровальную бумагу (2х2см) в чашке Петри наносили одну каплю 2% раствора водорастворимого крахмала. После ее впитывания петлей в центр бумаги наносили агаровую культуру испытуемых бактерий и растирали в виде бляшки диаметром 3-4 мм. На поверхность бляшки наносили одну каплю (0,05 мл) рабочего йодного раствора бензилпенициллина. После экспозиции 10 мин при комнатной температуре учитывали результаты реакции. Появление на темно-синем фоне четкой зоны полного просветления вокруг бляшек бактерий свидетельствовало о наличие β-лактамазы. Систематизировали антибактериальные препараты согласно классификации Л.С. Страчунского с соавт. (2002). Интенсивность фагоцитарной реакции в лохиях оценивалась следующим образом. Ватным тампоном забирали образцы лохий, готовили мазки, окрашивали их по методу Грама и по методу Леффлера (метиленовой синькой), после чего изучали полученные препараты под микроскопом с помощью иммерсионного объектива (х90). Подсчитывали количество полиморфноядерных нейтрофилов в поле зрения и регистрировали наличие фагоцитоза. Учитывая, что при использовании иммерсионного объектива размер поля зрения значительно меньше, чем при использовании объектива с меньшим увеличением (х8, х20), наличие даже 10-12 лейкоцитов в одном поле зрения оценивали как признак активного воспаления. Для оценки динамики локальных проявлений ПЭ (на третьем этапе исследования) проводили цитологический контроль аспирата из полости матки до начала и в процессе лечения (на 5 сутки). Мазки метроаспиратов окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, полибластов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фибробластов используя микроскоп Nicon Alphaphot – 2 при увеличении в 450 и 600 раз. Классифицировали цитологические изменения в метроаспиратах по периодам раневого процесса на дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, регенеративный 1 фазы и регенеративный 2 фазы типы цитоморфограмм (Камаев М.Ф., 1970; Пекарев О.Г., 2004). С целью оценки неспецифической иммунологической реактивности организма проводили расчет ЛИИ по модифицированной формуле Я.Я Кальф-Калифа (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006), индексов СИЛМП и КФЗ (Бурая О.Н., 1993). При оценке морфофункционального состояния плаценты использовали морфологические методики и критерии их оценки, рекомендуемые В.А. Цинзерлингом и В.Ф. Мельниковой (2002). Для патогистологического исследования из плаценты вырезалась лента через всю толщу, 8-10 кусочков брали из центральной части, парацентрального и краевого отделов вместе с оболочкой так, чтобы в срез попадали базальная и хориальная пластинки. Париетальные плодные оболочки вырезали у места разрыва и прикрепления к плаценте в виде ленты, закручивали в трубочку. Из пуповины брали 2 кусочка – со стороны плодовой и материнской поверхностей. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через ацетоны и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 7 мкм получали на роторном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Микропрепараты изучались светооптически с помощью микроскопа Nicon Alphaphot – 2 и телеметрически с помощью цифровой видеокамеры КСС-31 ОРД, совместимой с персональным компьютером на базе процессора Pentium IV. При исследовании ворсинчатого хориона отмечали структурные особенности ворсин различного калибра. В опорных ворсинах акцентировали внимание на состояние сосудов, в промежуточных и терминальных оценивали состояние эпителия. Кроме того, в терминальных ворсинах хориона отмечали степень зрелости и соответствие сроку гестации, васкуляризацию, выраженность компенсаторных реакций. В межворсинчатом пространстве определяли наличие тромбов, кровоизлияний, отложение фибриноида, констатировали наличие инфарктов, псевдоинфарктов и петрификатов. В хориальной пластинке отмечали состояние сосудов, фибриноидные изменения, величину слоя Лангханса. В базальной пластинке выявляли дистрофические изменения, некроз, тромбозы сосудов и лимфогистиоцитарные инфильтраты. В плодовых оболочках оценивали амниальный эпителий, признаки дистрофии цитотрофобласта, наличие воспаления. Объем фактически выполненных лабораторных исследований отражен в табл. 2. Таблица 2 Количество освоенных методик и выполненных в ходе настоящей работы инструментальных и лабораторных исследований
Таким образом, объем проведенной работы представлен 3492 исследованиями, включая бактериологические, иммунологические, морфологические, ультразвуковые и клинико-статистические методики, выполненными у 724 пациенток. Статистическую обработку диссертационного материала проводили на персональном компьютере на базе процессора Pentium IV в среде Windows XP с помощью прикладного пакета программ и использования электронных таблиц Microsoft Office Excel на основе общепринятых методов вариационной статистики. Достоверность различий между параметрическими показателями определяли с помощью расчета коэффициента Стьюдента, достоверным считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б.А. с соавт., 1994). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям