Био-психо-социо-духовная и синергетическая модель развития психосоматических расстройств: системный подход кулаков С. А
|
Скачать 122.38 Kb.
|
|
Содержание
Кулаков с.а. био-психо-социо-духовная и синергетическая модель развития психосоматических расстройств: системный подход |
БИО-ПСИХО-СОЦИО-ДУХОВНАЯ И СИНЕРГЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД Кулаков С.А. Кафедра клинической психологии РГПУ имени А.И.Герцена Сложность клинической диагностики в настоящее время связана как изменением картины (патоморфозом) эмоциональных и поведенческих расстройств так и обнаружением у пациентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидности. Вследствие этих причин пациенты, находящиеся на границе пограничной психиатрии, клиники внутренних болезней и неврологии в качестве «трудных больных», месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей–терапевтов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта». Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье — болезнь, тем более представляют трудности в диагностике, особенно для специалистов помогающих профессий, не имеющих медицинского образования. Основатель биопсихосоциального подхода Engel полагал, что различные уровни биопсихосоциальной иерархии могут взаимодействовать, но закономерности их взаимодействия нельзя вывести непосредственно из принципов, присущих верхним или нижним ступенькам биопсихосоциальной лестницы. Результат скорее следует считать непредсказуемым, зависящим в очень большой степени от личных особенностей пациента и от первоначальных симптомов [12]. Несколько десятилетий такой подход вдохновлял исследователей, стремящихся прояснить природу подобных взаимодействий. За 25 лет, прошедших с тех пор в науке сформировались множество интегративных вариантов для системного анализа проблем, способных эту модель подкрепить: BASIC – ID Лазарус [5], «кристаллизация проблем» Макарова [6], многоуровневая психо–социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза знаний Холмогоровой [10], «Цветок потенциалов Ананьева» [2] и др. В реабилитации наркозависимых мы уже не первый год практикуем био-психо-социо-духовную модель заболевания [3]. Работа с пациентами с «архаическими заболеваниями Я» (Г. Аммон) [1]: психосоматическими расстройствами, химическими и нехимическими зависимостями и исследование их корней убеждало нас, что применение одной психотехнологии не всегда дает ощутимый эффект, и мы искали методологические подходы, подходящие для данной когорты пациентов. Интегративный подход (полимодальность, мультимодальность) предлагает эклектический подход к лечению — разные методы для разных людей. Приверженцы мультимодального подхода ориентированы на теорию систем: улучшение функционирования на одном уровне приводит к позитивным изменениям на другом. Изолированное использование семейной, когнитивной психотерапии, психодрамы направлено на один или несколько аспектов, тогда как в случае интеграции методов идет поиск максимального широкого воздействия. Таким перспективным подходом в изучении формирования психосоматических заболеваний может стать синергетика – междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации [2,9,7]. Синергетика (от греч. synergetikos – совместный, согласованный, действующий) изучает связи между элементами структуры (подсистемами), которые образуются в открытых системах (биологических, физико-химических и др.) благодаря интенсивному (потоковому) обмену веществом и энергией с окружающей средой в неравновесных условиях. В таких системах наблюдается согласованное поведение подсистем, в результате чего возрастает степень упорядоченности, т.е. уменьшается энтропия (самоорганизация). Самоорганизацией принято называть возникновение упорядоченных структур и форм движения из первоначально неупорядоченных, нерегулярных воздействий на систему. Такой процесс всегда связан с потерей устойчивости менее организованного состояния и является проявлением нелинейных свойств системы. Основными принципами синергетики является нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость. Синергетика в сфере медицинской психологии несет большой эвристический потенциал, дает эволюционную методологию управления психотерапевтическим пространством с учетом феноменов самоорганизации личности в этом пространстве. Организм человека представляет собой диссипативные структуры – дискретные самоорганизующиеся, рассеивающие энергию системы, отличающиеся спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний (особенно провоцирующих и ресурсных факторов) выбор системой траектории развития может предопределяться случайностями вблизи точек бифуркации. Синергетический подход можно представить 4 основными плоскостями (векторами) био-психо-социо-духовной модели: соматогенезом, психогенезом, социогенезом и ноогенезом. Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций, социогенез – развитие социальных ролей и отношений, ноогенез – динамику развития личности в духовной сфере и включает в себя Я-концепцию, 4 базовые экзистенциальные мотивации [5,8], систему ценностей индивидуума, экзистенциальную фрустрацию и т.д. Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность. Фрактал – это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма. Рассмотрим применение данного варианта интегративного подхода применительно к онкологическим заболеваниям. Понимание патогенеза этих расстройств совершенствуется по мере получения клинических, катамнестических данных и биографического анализа историй, полученных в ходе психотерапевтической практики. Большинство исследователей подчеркивает многофакторность этиологии онкологических заболеваний. Известно множество факторов риска, среди которых повышение содержания онкомаркеров, наличие длительных дисстрессов, гиподинамия, профессиональное сгорание, отсутствие социальной поддержки, фиксация на более ранних этапах личностного развития. О важности духовного компонента в развитии онкозаболевания писали классики нашей литературы. Так в известном произведении Льва Толстого умирающий от рака слепой кишки и страдающий от сильнейших болей Иван Ильич, говорит: «Но хоть бы понять, зачем это? И того нельзя. Объяснить бы можно было, если бы сказать, что я жил не так, как надо. Но этого-то уже невозможно признать», – говорил он сам себе, вспоминая всю законность, правильность и приличие своей жизни». Динамика онкологического заболевания включает следующие фракталы: предиспозиции, латентный, инициальный, развернутой клинической картины, исходов: ремиссии, рецидивов и смерти (см. рис. 1) Во фрактале предиспозиции «вращаются 4 изомера»: наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности (акцентуация характера, расстройство личности), семейная дисфункция, Я-концепция. Фрактал «латентный период» состоит из психосоматического диатеза, психического диатеза, нарушения социализации и ценностно-смысловой дисгармонии. Психосоматический диатез — это нарушение психической адаптации организма, проявляющегося различными соматическими эквивалентами, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и др.) факторов. Психический диатез — это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии. При выявлении основной ценностно-смысловой дисгармонии и клинической оценке степени нарушения в иерархиях ценностно-смысловых ориентации опираются на следующие характеристики: 1) степень ригидности–гибкости ценностно – смысловой ориентации, ее значимости для пациента; 2) направленность на быструю или медленную реализацию; 3) степень искажения реальности интерперсональных отношений; 4) степень противоречивости между ценностно-смысловыми ориентациями разного уровня. Во фрактал «инициальный период» на биологическом уровне определяются различные клинико-иммунологические отклонения в лабораторных анализах (повышение онкомаркеров, трансаминаз, изменения в формуле крови и т. д.). В анамнезе нарастают различные стрессовые факторы (показатели по шкале стресса Холмса превышают 300 баллов). Нарушаются значимые отношения личности. В психическом статусе наблюдаются различные эмоциональные отклонения, отмечается появление деструктивных аффектов рефлексии и мстительности (вина, обида). В духовной сфере присутствует экзистенциальный вакуум или фрустрация. Следующий фрактал «диагноз» определяется уже конкретной нозологической формой онкологического заболевания, порой запущенного. Социогенез проявляется эмоциональными и поведенческими расстройствами. Исследуя психогенез, важно понять, насколько истощены ресурсы личности. В этом плане сопутствующая специфическому лечению психотерапия может оказывать затормаживающее действие на рост опухоли и способствовать более быстрому продвижению к ремиссии. От того, как пациент далек от перехода на трансцендентный уровень своего духовного развития будет также зависеть прогноз. В ноогенезе не наблюдается перехода на трансцендентную стадию развития личности. Следующий фрактал «исходы» характеризуется колебаниями между рецидивами заболевания, психопатизацией, инвалидностью, профессиональным сгоранием и смертью пациента. Но и здесь продолжительность жизни определяется взаимодействием провоцирующих факторов (снижение качества жизни, стрессы) и ресурсных факторов (социальная поддержка, философско-религиозное отношение к конечности бытия, сохранение силы духа). Внутренние ресурсы создают иерархические уровни (образуя внутренний контур самоуправления, живущий параллельно с био-психо-социо-духовным). В качестве иллюстрации приведем следующий клинический случай (наблюдение аспиранта нашей кафедры Н.В. Финагентовой). Иван Г., 48 лет, с диагнозом рак мочевого пузыря (РМП), Т 4, длительность заболевания с момента установления диагноза 52 мес., консультирован в онкологической клинике в апреле 2008. Имеются следующие предрасполагающие факторы: наследственность (онкологическое заболевание отца), стресс (неблагоприятная ситуация на работе и дома – болезнь родственников). Методы нашего исследования включали клинико-биографический метод, изучение медицинской карты больного, экспертную оценку лечащего врача отношения пациента к лечению, комплекс экспериментально-психологических методик: социально-психологическая анкета, МИО – мультимодальный интегративный опросник, шкала личностной тревожности (Спилбергера), опросник депрессивности Бека, методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана, опросник социальной поддержки (F-SOZU-22), «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях». Соматогенез. В возрасте 30 лет у пациента наблюдалось в течение года повышение СОЭ и легкая анемия, когда он обращался к урологу в связи с циститом. Диагноз рак мочевого пузыря, установлен в декабре 2004 г., пациент перенес 4 локальные операции, радио – и химиотерапию проходил в первый раз. Данных о воздействии экзогенных вредностей нет. Социогенез. Сложность семейной ситуации связана с состоянием здоровья у членов семьи. Дочь 23 лет, страдает заболеванием, требовавшим в период детства и юности постоянного лечения и наблюдения; жена перенесла операцию по удалению матки, 2 года назад у пациента умер отец от онкологического заболевания. К тому времени у самого пациента уже было диагностировано заболевание, однако лечение откладывалось, поскольку «отец нуждался в уходе». С точки зрения системного подхода все члены семьи являются «носителями симптомов», что свидетельствует о дисфункциональной семейной системе. Об ощущении пациентом недостаточности социальной поддержки говорит низкий уровень показателя «удовлетворение социальной поддержкой». Психогенез. Пациент демонстрировал реакции «избегающего типа» при постановке диагноза, что привело к позднему началу лечения. Это стало также результатом взаимовлияния двух факторов: социального (болезни членов семьи) и психологического (особенности отношения к своему состоянию здоровья). Ноогенез. Профессиональная сфера: специальность – диспетчер (характеризуется высокими требованиями к ответственности, исполнительности, стрессоустойчивости). Потеря или смена работы представляется крайне нежелательной пациенту, т.к. он «любит эту работу» и не представляет, что будет делать в случае ухода на пенсию, поскольку каких-либо увлечений не имеет. Таким образом, задача найти новую деятельность, на которую можно было бы переориентироваться, является для пациента трудной, и помощь в принятии новой ситуации и определении новых жизненных планов должна являться одним из направлений психотерапевтической работы. Особенности личности, явившиеся результатом адаптации к определенным условиям, требовавшим самоотдачи, теперь являются препятствием для изменения жизненного стереотипа и дальнейшего развития. Постоянная ориентация на «значимых Других» блокировала источник собственного развития (3-я и 4-я базовая мотивация по Лэнгле). Анализ «профиля» по многомерной методике, изучающей социально-личностные компетенции, позволяет увидеть взаимосвязь психологической и социальной плоскостей. Так, самые низкие показатели и, соответственно, низкий уровень развития относятся к шкалам «телесного» и «духовного» потенциалов. Это шкала, включающая вопросы осведомленности человека о потребностях и возможностях своего организма, знании и применении способов укрепления здоровья, и шкала, изучающая взгляды и отношение к миру и людям в широком смысле. Низкий уровень по «телесному потенциалу» свидетельствует о недостаточности внимания, уделяемого состоянию своего здоровья, а низкий уровень шкалы духовного потенциала, отражающей самооценку респондентом своей способности к философскому обобщению многих явлений жизни, говорит о преимущественно приземленном взгляде на события. Самый высокий балл отмечается по шкале конвенциональности, что свидетельствует о высоком уровне нормативности, стремлении регулировать свое поведение в пределах социальных норм. Относительно высокие показатели по шкале эффективности интеллектуального функционирования и шкале эмоциональной устойчивости свидетельствуют о наличии ресурса и возможности применения методов психотерапии. Показатели других шкал расположены в среднем диапазоне. Неравномерность «профиля» позволяет увидеть особенности отношения личности к различным аспектам жизни: высокая нормативность поведения и недостаточное внимание к собственному здоровью и осмыслению событий в более широком контексте. Высокий уровень показателя копинга, ориентированного на избегание, соотносится с проявленным пациентом реальным поведением в ситуации установления диагноза. Таким образом, в данном случае мы видим совокупность факторов как предрасполагающих к заболеванию (высокая стрессовая нагрузка на работе и дома в течение длительного времени, отсутствие стратегий для снятия напряжения, невнимание к состоянию своего здоровья), так и способствовавших его неблагоприятному течению. Один из признанных лидеров в области психоонкологии Cunningham [11] предлагает на основе данных литературы и собственных наблюдений ввести сопутствующую психотерапию в арсенал обязательного лечения онкологических пациентов вне зависимости от того, имеет ли пациент признаки психопатологии или нет. Применение многомерной диагностики в психотерапевтическом сопровождении пациентов с психосоматическими расстройствами дает возможность систематизировать данные в соответствии с основными плоскостями био-психо-социо-духовной модели, проанализировать существующие взаимосвязи и оценить имеющиеся у пациента ресурсные и провоцирующие факторы, которые в синергетике называют «аттракторами болезни или здоровья» [4]. В психотерапевтическом процессе возможность положительного исхода рождается, когда пациент находится в неустойчивом состоянии хаоса сомнений и выбора при высоком мотивационном фоне. Таким образом, синергетику можно рассматривать как позитивный способ овладения нелинейной ситуацией на основании позитивной установки синергетического подхода – у личности есть ресурс к самоорганизации и самовосстановлению, и цель специалиста — изучать ресурсы личности и уметь вовремя подтолкнуть личность в направлении совладания с заболеванием. Синергетическая концепция формирования психосоматического заболевания в сочетании с био – психо – социо – духовной парадигмой развития психических расстройств позволяет организовать психопрофилактику заболевания еще на донозологическом уровне и обосновать индивидуальные лечебно-психотерапевтические маршруты. Литература
Резюме. ^ В статье рассматривается интеграция синергетического подхода с био-психо-социо-духовным подходом в диагностике и терапии психосоматических расстройств. Эта концепция представлена на основе онкологического заболевания. Подчеркивается важность поиска ресурсов личности на любом этапе развития заболевания. Психотерапия может служить важным внешним ресурсом. Работа иллюстрируется клиническим случаем из практики. BIO-PSYCHO-SOCIAL-SPIRITUAL AND SYNERGETIC MODEL IN DEVELOPMENT OF PSYCHOSOMATIC DISORDERS: SYSTEMIC APROACH The integration of synergetic model with other approaches is discussed. The use of this model has been shown on example of oncology disease. It is underlined to use resource parts of patient personality. Psychotherapy can be an external resource in every fractal. The article is illustrated by clinical case from authors practice. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям