Ортопедические последствия гематогенного остемиелита длинных трубчатых костей у детей (клиника, диагностика, лечение) 14. 01. 15 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
На правах рукописиГАРКАВЕНКО Юрий ЕвгеньевичОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕМАТОГЕННОГООСТЕМИЕЛИТА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится «27» сентября 2011г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «____» __________ 2011 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ^ Актуальность исследования Острый гематогенный остеомиелит составляет 6-12,2% гнойных заболеваний и в 79,1-88,7% случаев поражает длинные трубчатые кости. Его ортопедические осложнения встречаются в 22-71,2% случаев и у 16,2-53,7% больных приводят к ранней инвалидности. Сопровождающиеся значительным поражением эпифизов, метаэпифизарных зон роста, метафизов и диафизов длинных трубчатых костей, вторичными изменениями мягких тканей пораженного сегмента конечности они требуют длительного лечения, которое, нередко, объясняется необходимостью повторного оперативного вмешательства из-за рецидива деформации. Особенностью структурных изменений костной ткани у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, является своеобразная ее перестройка, обусловленная течением воспалительного процесса, локализацией и распространенностью в сегменте конечности, а также степенью вовлеченности в патологический процесс смежных костей и суставов. Важной составляющей при данной патологии является наличие у большинства больных в резидуальном периоде стойкого поражения костной ткани дистрофического характера. Вместе с тем, вопросы о том, в какой степени и насколько глубоко поражены хрящевые структуры, кость и окружающие ее мягкие ткани в области ранее перенесенного воспалительного процесса, а также в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, каковы их регенераторные возможности и функциональное состояние, остаются малоизученными. Знание особенностей морфофункционального состояния костной, хрящевой и мягких тканей пораженного сегмента конечности важно при выборе адекватных методов корригирующих и реконструктивных оперативных вмешательств, а также при оценке и прогнозировании количественных и качественных характеристик репаративной регенерации костной ткани. Недостаточно изучено исходное состояние костной ткани метадиафизов длинных трубчатых костей пораженной конечности у детей с данной патологией, что затрудняет прогнозирование течения костеобразовательных процессов в дистракционном регенерате при их удлинении. Нуждаются в уточнении и обосновании условия и оптимальные сроки выполнения ряда оперативных вмешательств, в том числе восстановления длины нижней конечности у детей после стабилизации тазобедренного сустава на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости. Несмотря на имеющиеся сведения о состоянии иммунной системы, они в большинстве случаев рассматриваются у больных с острым гематогенным и хроническим остеомиелитом. Что касается вопросов изучения иммунного статуса у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, то они ограничиваются лишь сообщениями о дефиците иммунореактивности и положительном влиянии на иммунную систему пациентов лечебных мероприятий, в частности дистракционного остеосинтеза. В доступной литературе не нашли свое должное отражение вопросы, касающиеся изучения состояния иммунной системы и возможности аутоиммунного конфликта у детей с последствиями гематогенного остеомиелита, не рассмотрена сравнительная характеристика иммунодефицита в зависимости от возраста и сроков от перенесенного воспалительного процесса. До сих пор сохраняются противоречия в вопросах выбора удлиняемого сегмента конечности у больных с патологией крупных суставов. Перечисленные пробелы в проблеме лечения детей с деформациями конечностей на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита определяют необходимость дальнейшей ее разработки. ^ являлась разработка системы комплексного восстановительного лечения детей с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей. ^
^ Работа основана на результатах обследования и лечения 465 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Использованы клинический, рентгенологический (в том числе метод компьютерной томографии), физиологический (электромиография, электронейромиография, реовазография), радионуклидный, ультрасонографический, биомеханический, иммунологический и морфологический методы исследования. Полученные данные подвергнуты вариационной и корреляционной статистической обработке. ^ Впервые систематизированы клинические, рентгенологические, физиологические, сцинтиграфические и морфологические данные о последствиях гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей различной локализации. Отмечено, что последствия гематогенного остеомиелита характеризуются рубцовыми изменениями и умеренным нарушением кровоснабжения мягких тканей, неравномерно выраженной атрофией и дистрофией мышц, деструкцией метаэпифизов и гипофункцией метаэпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, а также дистрофией суставного хряща вплоть до формирования очагов некробиоза и некроза на фоне сохраненной, но неравномерно и слабо выраженной остеогенной активности костной ткани в зоне перенесенного воспалительного процесса и отсутствием таковых изменений вне ее. Установлено, что последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у 70,3% детей сопровождаются вторичным клеточным иммунодефицитом, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, у 37,8% – признаками дисиммуноглобулинемии и у 20% детей – высокой степенью бактериальной сенсибилизации организма. У 62,2% больных с данной патологией имеется риск развития аутоиммунной реакции, который у 11,1% пациентов можно рассматривать как высокий. Отмечено, что включение в комплекс предоперационной подготовки иммуномодуляторов обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода у детей. Установлено, что нормализация иммунного ответа с наименее выраженными признаками общей аутоиммунной реакции через 4-5 лет после перенесенного гематогенного остеомиелита, а также восстановление уровней кровообращения и тканевого метаболизма в проксимальном метаэпифизе бедренной кости и вертлужной впадине через 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава на фоне длительного положительного клинического эффекта выделяют указанные временные интервалы как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза. Отмечено, что стабилизация пораженного тазобедренного сустава и восстановление длины нижней конечности за счет удлинения бедра способствуют улучшению ее анатомо-функционального состояния и обеспечивают длительное время у подавляющего большинства пациентов сохранение хороших и удовлетворительных функциональных результатов лечения. Доказано, что формирование регенерата при удлинении бедра, сопровождающееся активным суммарным кровотоком и накоплением радиофармпрепарата в формирующейся костной ткани, отличается замедлением активности костеобразовательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства, что обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза. Впервые в сроки до 26 лет изучены отдаленные функциональные результаты артропластики тазобедренного сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита. Установлено, что данный вид оперативного вмешательства обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения у 73,1% пациентов. Выявлено, что степень нарушения гемодинамики в пораженной нижней конечности зависит от уровня локализации патологического процесса. Процессы кровообращения в бедре и голени укороченной конечности характеризуются однотипными реакциями сосудов, но при поражении коленного сустава эти явления выражены в меньшей степени, чем при поражении тазобедренного. Удлинение бедра при патологии тазобедренного и коленного суставов не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики дистальных сегментов нижней конечности. Разработанная система комплексного восстановительного лечения детей с данной патологией обеспечивает сохранение в отдаленные сроки наблюдения хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 85,2% пациентов после стабилизации тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 92,7% детей с поражением верхней конечности, у 82,5% – с поражением коленного и у 85,7% – с поражением голеностопного суставов. Научная новизна исследования подтверждена 6 Патентами Российской Федерации на изобретения (№№ 2201156, 2207819, 2306879, 2306885, 2345723, 2370228) и Свидетельством на полезную модель № 22754. ^ Выявленные в процессе обследования пациентов изменения со стороны хрящевой, костной и мягких тканей, а также выделенные симптомокомплексы поражения длинных трубчатых костей позволяют обосновать дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства, а уточненный комплекс иммунной корригирующей терапии, основанный на изучении иммунологического состояния пациента, обеспечить адекватную предоперационную подготовку и создать благоприятные условия для течения послеоперационного периода. Выявленные временные интервалы, отражающие нормализацию иммунного ответа организма пациента и состояние тканевого метаболизма в проекции стабилизированного тазобедренного сустава, можно рассматривать как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза. Выявленное при удлинении бедра замедление активности костеобразовательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза. Обоснованный и дифференцированный подход к лечению больных с учетом выявленных нарушений пораженного сегмента конечности позволяет уменьшить число осложнений и обеспечить длительный положительный функциональный результат. Использование предложенных технических решений и способов оперативных вмешательств позволяет сократить сроки лечения и повысить уровень медицинской и социальной реабилитации пациентов. ^ 1. Выявленные в результате комплексного исследования изменения со стороны костной, хрящевой и мягких тканей изменения позволяют оценить исходное состояние пораженного сегмента конечности и выработать оптимальный план оперативных мероприятий. 2. Последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей сопровождаются вторичными изменениями в структуре клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Эти изменения, зависящие от давности заболевания и количества перенесенных операций, обусловливают целесообразность применения иммуномодулирующей терапии с целью подготовки к оперативному вмешательству и создания благоприятных условий для течения послеоперационного периода. 3. Улучшение анатомо-функциональных характеристик пораженного сегмента конечности (кровообращения, структуры и метаболизма костной ткани, функциональной активности мышц) при сохранении стабильности тазобедренного сустава и достаточной амплитуде движений в нем определяют обоснованность и целесообразность восстановления длины конечности у детей с последствиями гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости путем удлинения пораженного бедра. 4.Исходное состояние костной ткани пораженного сегмента вне зоны перенесенного воспалительного процесса обеспечивает сохранение потенции к нормальному костеобразованию в дистракционном регенерате. Снижение остеогенной активности в регенерате через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства требует стимуляции процессов остеогенеза. 5. Дифференцированный подход к лечению пациентов с использованием разработанных оперативных пособий обеспечивает длительный клинический эффект. ^ Материалы диссертационного исследования доложены на 28 конференциях, конгрессах и съездах, среди которых: Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1998-2006), научно-практические конференции детских ортопедов-травматологов России (Ростов-на-Дону, 1999; Старая Русса, 2000; Москва, 2001; Калининград, 2002; Саратов, 2005; Казань, 2008; Сыктывкар, 2009), Всероссийские научно-практические конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009), «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), Российский симпозиум по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006), XI Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Всероссийская конференция с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008), Симпозиум «Детская ортопедия и травматология: классические подходы и новейшие достижения» (Санкт-Петербург, 2010), на 1158 и 1204 заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. ^ Результаты исследований используются при лечении больных в отделениях Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, детских ортопедотравматологических отделениях больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (Тула), окружной клинической детской больницы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, ортопедического отделения Республиканской детской больницы (Сыктывкар), отделения дифференциальной диагностики и хирургии костного туберкулеза у детей Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии, включены в программу курса повышения квалификации курсантов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. ^ По теме диссертации опубликовано 106 работ, в том числе 18 журнальных публикаций, из которых 13 в рецензируемых журналах, 76 публикаций в материалах научных съездов, конференций и симпозиумов. Опубликованы глава в Национальном руководстве по педиатрии, 2 медицинские технологии, 1 методические рекомендации и 1 пособие для врачей. Получено 6 патентов на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям