Лечение длительных несращений переломов костей голени штифтом с блокированием. 14. 00. 22 Травматология и ортопедия
|
|
Скачать 251.15 Kb.
|
|
На правах рукописи. Амирханов Имангазали Магомедович Лечение длительных несращений переломов костей голени штифтом с блокированием. 14.00.22 - Травматология и ортопедия. Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва – 2006 год. Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич. Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич. ^ Московский государственный медико-стоматологический университет. Защита диссертации состоится « » __________ 2007 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 206.040.11 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно - медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проезд, д. 49). Автореферат разослан «___ » _______________2006 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович. ^ Проблема нормализации процессов остеогенеза при переломах трубчатых костей остается до сих пор не решенной. Частота ложных суставов длинных трубчатых костей, по оценкам некоторых авторов (Белоусов В.Д., 1990; Гайдуков В.М., 1995; Каныкин А.Ю., Анисимов А.И., 1998) достигает 27%, из них на долю большеберцовой кости приходится 45-50% (Кузьменко В.В., 1990; Шевцов В.И., Макушин В.Д., 1994; Шафит С.В., 2000). Несмотря на значительные успехи травматологии и ортопедии, лечение несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости является весьма трудной и до конца не решенной задачей. Широко известные способы лечения ложных суставов голени погружными методами остеосинтеза являются травматичными, требуют дополнительно костной аутопластики, длительной гипсовой иммобилизации (Гольдман Б.Л., 1985, Колышкин А.С., 1986, Котенко В.В., 1996, Кузьменко В.В., 1973, Bensmann, 1981, Muller M.E., 1977, и др.). Это неизбежно приводит к увеличению сроков реабилитации и нетрудоспособности больных (Богданович У.Я., 1983, Трубников В.Ф., 1984, Чемянов Г.Г., 1980, Ostern H., 1983, Ruedle T., 1979, и др.). Получившая широкое распространение методика внеочагового остеосинтеза при всех своих преимуществах имеет определенные недостатки, к которым, в частности, относится большая масса конструкций и некомфортность для пациентов, необходимостью постоянного ухода, частое воспаление костной и мягких тканей в местах проведения спиц (Башуров З.К., 1976, Дубров Я.Г., 1976, Колесников Ю.П., 1984, Шевцов В.И., 1978, Burny F.L., 1979, и др.). Последнее время аппараты чрескостной фиксации применяют в основном при лечении инфицированных ложных суставах (Петров Н.В., 1993, Рожок В.П., 1984, и др.). Таким образом, до настоящего времени нет методов лечения несращения и ложных суставов большеберцовой кости в полной мере отвечающих современным требованиям практической медицины. Существующие общепринятые способы имеют существенные недостатки и не всегда обеспечивают положительный результат. Поэтому разработка новых методов лечения этой сложной и часто встречающейся патологии имеет важное, актуальное значение для народного здравоохранения. ^ является разработка методики лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, направленных на улучшение результатов и сокращение сроков лечения. ^
Научная новизна исследования.
Практическая значимость работы.
^
^ Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Сан-Петербург, 2006 г., на научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», Курган, 2006 г., на 8 съезде травматологов-ортопедов РФ, Самара, 2006 г. Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 24 ноября 2006 г. ^ По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 122 источника, из них 84 отечественных и 34 иностранных публикаций. Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. ^ В период с 1998 по 2005 годы под нашим наблюдением находилось 54 больных с несросшимися переломами и ложными суставами голени в возрасте от 16 до 70 лет. Женщин было 21, мужчин 33 человека. В зависимости от времени, прошедшего после травмы, и клинико-рентгенологической картины выделены две группы больных. В первую группу вошли 29 пострадавших (53,7%) с несросшимися переломами, во вторую 25 больных (46,3%) с ложными суставам костей голени. В таблице 1 приведена характеристика больных в зависимости от вида патологии и возраста пострадавших. Таблица 1. Распределение больных по патологии и возрасту.
Как видно из данной таблицы, несросшиеся переломы и ложные суставы большеберцовой кости наиболее часто имеет место в возрасте от 20 до 55 лет (75,9%), т.е. у пострадавших наиболее активного, трудоспособного возраста. У 21 пациентов с ложным суставом большеберцовой кости (38,8%) срок после травмы составил более 1,5 лет, причем, у 4 из них - более 3 лет. Такие длительные сроки связаны, главным образом, с необоснованным затягиванием времени в ожидании консолидации при ошибочной тактике лечения. Клиническая картина у наших больных характеризуется состоянием мягких тканей, деформацией, наличием костной патологией сегмента (патологическая подвижность, укорочение и т.д.), а также функциональными особенностями пораженной конечности в целом (возможность или отсутствие опороспособности, контрактуры в близлежащих суставах, расстройство периферической гемодинамики и иннервации). Рентгенологическая картина характеризуется видом костной патологии (несращение, вид ложного сустава) и положением отломков. При тугом, фиброзном, ложном суставе большеберцовой кости имеются все рентгенологические признаки этой сложной патологии в виде четко определяемой линии перелома, склероза концов отломков, закрытие костномозговых каналов. При истинном, фиброзно-синовиальном, ложном суставе к указанным выше рентгенологическим признакам присоединяются сглаженность концов костных отломков, более широкая щель между отломками. В сомнительных случаях для определения вида ложного сустава используется компьютерная томография. Всем больным перед операцией проводились общепринятые лабораторные методы обследования, ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. Несращение и образование ложного сустава голени является тяжелым осложнением травматической болезни, требующим оперативного лечения. Нами разработан и применен в клинической практике при лечении длительного несращения и ложных суставов голени метод закрытого стабильного внутрикостного остеосинтеза штифтом UTN (Unreamed tibia nail) системы АО с блокированием без рассверливания костномозгового канала (рис. 1), позволяющий избежать дополнительной иммобилизации и осуществить функциональное раннее лечение. Стабильная фиксация достигается путем дистального и проксимального блокирования, для чего на концах стержня имеются отверстия, через которые штифт винтами фиксируется к кости. Причем, одно из отверстий в проксимальной части имеет овальную форму. Метод отличается атравмвтичностью и возможностью ранней нагрузки.  Рис. 1. Штифты UTN. Показанием к применение штифта UTN являются несросшиеся переломы, тугие (фиброзные) и истинные (фиброзно-синовиальные) ложные суставы диафиза большеберцовой кости, в том числе, осложненных рубцовым процессом, но без признаков остеомиелита. Противопоказанием к закрытому внутрикостному остеосинтезу штифтом UTN являются дефекты костной ткани и ложные суставах, осложненных остеомиелитом, т.к. в этих случаях предусматривается сложное вмешательство непосредственно в очаге поражения. Перед операцией осуществлялось планирование самого вмешательства с определением параметров, влияющих непосредственно на технику остеосинтеза. К ним относятся определение вида патологии (несращение, фиброзный или фиброзно-синовиальный ложный сустав), оценка состояния мягких тканей (наличие или отсутствие рубцов) и анализ рентгенограммам. В настоящее время выпускаются стержни, длиной от 240 до 420 мм и диаметром от 8 до 15 мм. Размер штифта UTN определяется по клинико-рентгенологическим данным. Длина штифта определяется путем измерения расстояния от проксимального края бугристости большеберцовой кости, пальпируя его спереди под собственной связкой надколенника, до суставной щели голеностопного сустава. Из полученной величины вычитают 1 см для исключения проникновения штифта в голеностопный сустав. Подбор диаметра штифта проводится по предоперационной рентгенограмме в боковой проекции, сделанной с высоты одного метра. Измеряется ширина костномозгового канала на уровне средней трети, соответствующей самой узкой его части. Наличие рубцового процесса в зоне патологии обуславливают, во-первых, опасность развития воспалительных осложнений и, во-вторых, при спаянных с костью рубцах необходимость одновременного с остеосинтезом кожно-пластического восстановления полноценного кожного покрова. Сама операции проводится под спинномозговой анестезией на ортопедическом операционном столе. При необходимости осуществляется закрытая репозиция, и положение отломков контролируется электронно-опти-ческим преобразователем рентгеновского изображения (ЭОП). При сращении малоберцовой кости (42 человека) первым этапом производится её косая остеотомия, вторым - закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом без рассверливания. Техника основного этапа операции следующая. При согнутой под прямым углом голени в коленном суставе продольным разрезом до кости, длиной 4-5 см, на передневнутренней поверхности в верхней трети голени, медиальнее связки надколенника, обнажается место введения штифта. С помощью шила осторожно, чтобы не пенетрировать заднюю стенку большеберцовой кости, вскрывается костномозговой канал. При несросшихся переломах (срок после травмы в пределах 5-10 месяцев) с помощью специальной рукоятки и направляющей головки вводится штифт (рис. 2). После прохождения линии излома положение штифта  Рис. 2. Схематичное изображение введения штифта UTN. контролируется с помощью ЭОПа и при удовлетворительном стоянии отломков и правильном положение фиксатора штифт проводится до нужного уровня. При вмешательствах по поводу ложного сустава на этом этапе операции существуют две особенности:
ных пластин на костномозговых каналах обоих концов отломков. Для этого мы используем ручное сверло, т.к. при применении электрической дрели может возникнуть ожог кости. Гибкое ручное сверло вводится через образованное отверстие в костномозговой канал и проходит под контролем ЭОП через оба отломка. Только после этого вводится штифт UTN.
полняется декортикацией. Для этого из мини доступа обнажается большеберцовая кость в области ложного сустава, и острым долотом на уровне кортикального слоя формируются костные пластинки на проксимальном и дистальном концах с перекрытием ими зоны патологии. Следующим этапом операции осуществляется дистальная и проксимальная блокировка стержня с помощью 2-3 винтов. Блокировочные винты вводятся с медиальной поверхности голени. Первоначально производится дистальная блокировка. Поскольку существующие способы проведения блокировочных винтов на этом уровне несовершенны, мы использовали, так называемый, метод «свободной руки». Сущность метода заключается в том, что места введения винтов определяются и маркируются под контролем ЭОПа. После введения каждого винта и на заключительном этапе осуществляется ЭОП-контроль. С целью увеличения стабильности мы в ряде случаев блокирование осуществляли введением 3-х винтов, проведенных в различных плоскостях (рис. 3). После введения винтов в дистальную часть стержня осуществляется блокировка в проксимальном конце стержня. Блокировка производится 2-мя винтами, места введения которых определяется с помощью специаль- ной рукоятки, фиксированной на штифте, используя её в качестве направляющего приспособления (рис. 4-а).   Рис. 3. Схема (а) и рентгенограмма (б) дистального 2-х плоскостного блокирования 3-мя винтами.   Рис. 4. Схема (а) и рентгенограмма (б) введения винта при проксимальной блокировке. Положение винтов контролируется ЭОП-ом или рентгенографией (рис. 4-б). Все раны ушиваются наглухо. Гипсовая иммобилизация не производится. После окончания операции вся большеберцовая кость осматривается под ЭОПом для контроля за положением отломков, стержня и винтов, а после операции производится рентгенография (рис. 5). Среди 15 больных, имеющих патологию мягких тканей на передней поверхности голени, иссечение рубцов с замещением дефекта несвободной (комбинированной) кожной пластикой потребовалось у 6 человек с изъязвляющимися, спаянными с костью рубцами. У них все описанные выше эта-  Рис. 5. Рентген-контроль после окончания операции. пы остеосинтеза производились после восстановления полноценного кожного покрова методом несвободной комбинированной кожной пластики. Кожная пластика лоскутом на питающей ножке, выкроенным из окружающих тканей, позволяет не только радикально ликвидировать воспалительный процесс, но и улучшить кровообращение в области патологии, что нормализует остеогенез и в условии стабильной фиксации способствует консолидации (Кавалерский Г.М., 2005, Петров Н.В., 1993). В течение 2-3 суток после операции больные соблюдали постельный режим. Исключение составили 6 больных с комбинированной кожной пластикой. У них постельный режим продлен до 12 дней для создания оптимальных условий для приживления кожных трансплантатов. При активизации больным разрешалось ходить на костылях, приступая на оперированную конечность, назначали лечебную физкультуру для разработки движений в коленном и голеностопном суставах. Полная нагрузка разрешалось через 1-1.5 месяца после операции. Учитывая снижение остеобластических процессов у наших больных, важное значение придается стимуляции остеогенеза. С этой целью через 4-6 недель после первой операции проводится вторая операция, получившая название «динамизации». При этом удаляется винт из круглого отверстия проксимальной части штифта (рис. 6). Оставшийся в овальном отверстии   Рис. 6. Рентгенограмма голени после операции динамизации. винт при нагрузке на пораженную конечность, смещаясь, позволяет осуществить микроподвижность по продольной оси большеберцовой кости, раздражая зону ложного сустава. Необходимым условием поддержания процессов остеогенеза на нормальном уровне является достаточное количество кальция. Всем больным назначался глюконат кальция по 0,5 Х 4-6 раз в день per os в течение 2-х месяцев. Дополнительные медикаментозные средства стимуляции остеогенеза применялись у 19 (35,1%) наших больных с учетом фаз репаративного остеогенгеза. Среди них пожилых, старше 55 лет, больных было 8 и больных с фиброзно-синовиальным ложным суставом - 11 человек. При этом использовались препараты миакальцик и остеогенон, которые стимулируют и регулируют обменные процессы кальция в организме (Миронов С.П., 2001, Родионова С.С., 2002). Миакальцик применялся интраназально по 200 МЕ 1 раз в день через 2 недели после операции в течение 1-1,5 месяцев. Одновременно назначался остеогенон по 2-4 капсулы 2 раза в день в течение 2-х месяцев, сначала одновременно с миакальциком, а последние 0,5-1 месяц – в виде монотерапии. Общее время стимуляции остеогенеза составляет 2 месяца. Побочных реакций на прием данных препаратов не отмечено. Таким образом, сочетание механического раздражения зоны патологии путем нагрузки в сочетании с назначением специфической медикаментозной терапии является патогенетически обоснованной методикой, направленной на стимуляцию остеогенеза путем развития остеоинтеграции. Критерием оценки правильности предлагаемых методов лечения является изучение результатов. Оценка производилась по 100-балльной шкале Neer-Grantham-Shelton, которая позволяет охарактеризовать исход лечения по наиболее важным, на наш взгляд, параметрам – наличие или отсутствие болевого синдрома, полное или частичное восстановление анатомии сегмента и функции конечности. Для большей наглядности исход оценивался по 3-х балльной системе – хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. В соответствии с представленной схемой-шкалой Neer-Grantham-Shelton разработаны следующие критерии:
Клинико-рентгенологический анализ нашего материала позволил охарактеризовать каждый критерий результата лечения следующим образом: ^ результате больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома. Имело место полное восстановление движений в коленном и голеностопном суставах или определялось незначительное ограничение движений, не влияющее на функцию конечности. Рентгенологически отмечалась консолидация отломков с ликвидацией основной патологии. ^ исходе опорность конечности сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании ось конечности сохранена, может быть, укорочение до 1 см. Рентгенологически отмечается консолидация с небольшой деформацией в зоне костной патологии. ^ результате больные предъявляли жалобы на постоянные боли в области патологии. Конечность не опорна, больные передвигались с помощью костылей. Клинически может быть укорочение более 1,5 см и тугоподвижность в голеностопном суставе. Рентгенологически отмечается отсутствие сращение отломков. ^ с целью подтверждения преимущества предлагаемых методик включала анализ 57-и историй болезни 22-х больных с ложными суставами голени, лечившихся в травматологических отде-лениях ГКБ № 67 г. Москвы в период с 1995 по 1999 годы. Все больные контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии, тяжести поражения и по адекватности предыдущего лечения. ^ лечения в сроки от 2-х до 6-ти месяцев после операции изучен у всех 54-х наших больных. Основное внимание при этом уделялось осложнениям общего и местного характера, степени активизации пострадавших, восстановлению функции конечности и уровню консолидации отломков. Вторичного смещения отломков, нагноения и других осложнений, потребовавших хирургического вмешательства, не было ни у одного нашего больного. Сравнительный анализ ближайшие результаты лечения приведен в таблице 2. Таблица 2. Сравнительная характеристика ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп.
Как видно из приведенных данных, процент положительных (хороших и удовлетворительных) ближайших результатов у больных основной группы почти в 3 раза превышает аналогичные показатели в контрольной группе. Из этого следует, что процессы остеогенеза у больных основной группы протекают в более благоприятных условиях, чем в контрольной. Так, при изучении рентгенограмм больных контрольной группы через 5-6 месяцев после операции полноценная консолидация отмечена лишь у 31,8% больных, в то время, как у основной группы – в 92,6% больных. Неудовлетворительные ближайшие результаты имели место у пациентов обеих групп. Причем, у больных контрольной группы плохой ближайший результат лечения зафиксирован в 68,2% случаев. Следует отметить, что оценка «неудовлетворительно» у больных основной группы имеет относительное значение, т.к. учитывались данные рентгенограмм. Что же касается клинической оценки ближайших результатов у больных основной группы, то функция конечности у них была полноценная и, по этим критериям, соответствовала «удовлетворительной» оценки, но имелись рентгенологически слабо выраженные признаки консолидации, что вынудило нас отнести их к разряду «неудовлетворительных» результатов. ^ лечения в сроки от 0,5 года до 2,5 лет после операции изучен у 39 (72,2%) больных основной и у всех 22 больных контрольной групп. Основное внимание при этом уделялось степени восстановлению функции конечности и консолидации отломков. В таблице 3 представлена сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения больных основной и контрольной групп. Таблица 3. Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения больных основной и контрольной групп
Как следует из приведенных данных, у всех больных основной группы получены хороший и удовлетворительный результаты лечения. Неудо-влетворительного результата у них не было. При хорошем отдаленном результате, отмеченном у 84,6% больных основной группы, наши бывшие пациенты жалоб не предъявляли, функция конечности восстановлена полностью, рентгенологически отмечалась полноценная консолидация в зоне бывшего несращения или ложного сустава. При удовлетворительном результате, зафиксированном у 15,4% больных основной группы, опорная функция конечности восстановлена полностью, но имеется ограничение движения в голеностопном суставе до 80% от нормального объема и укорочение голени на 1-1,5 см из-за незначительного дефекта костной ткани в результате ранее проведенного оперативного лечения. ^ в отдаленном результате выраженная консолидация отмечена у 16 (из 22) больных с хорошем и удовлетворительном результатом. Однако процент хорошего и удовлетворительного результата здесь значительно ниже, составляя 72,7% против 100% у больных основной группы. У 6-ти (27,3%) больных с неудовлетворительным результатом потребовалось повторное оперативное лечение. Сравнительный анализ сроков консолидации больных основной и контрольной групп представлен в таблице 4. Причем, из контрольной группы исключены 6 (27,3%) больных без рентгенологических признаков консолидации. Таблица 4. Сроки консолидации у больных основной и контрольной групп.
Анализ полученных данных выявил явные преимущества предлагаемой методики лечения. Так, консолидация до 6 месяцев в основной группе отмечена у 53,8% больных, в то время как у больных контрольной группы в 9,1% больных. Таким образом, внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием характеризуется малой инвазивностью, надежной фиксацией отломков и при освоении методики продолжительность операции составляет не более 1 часа. Положительные ближайшие и отдаленные результаты, полученные у наших больных, свидетельствуют об эффективности описанных методик лечения по сравнению со стандартными методами. Их преимуществами являются отсутствие необходимости в дополнительной внешней иммобилизации, ускорение процессов остеогенеза, возможность ранней функциональной реабилитации. Всё это делают операцию закрытого внутрикостного остеосинтеза штифтом UTN с блокированием методом выбора при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени. Выводы 1. Показанием к закрытому внутрикостному остеосинтезу штифтом UTN с блокированием являются несросшиеся переломы, и ложные суставы диафиза большеберцовой кости, в том числе, осложненные рубцовым процессом без признаков остеомиелита и без дефекта костной ткани; 2. Особенностями техники оперативного вмешательства являются предварительное закрытое разрушение замыкательных пластин ложного сустава и декортикация из мини доступа при ложных суставах фиброзно-синовиального типа; 3. Предлагаемая комплексная система реабилитации, включающая раннюю нагрузку, занятия ЛФК и медикаментозную стимуляцию остеогенеза при фиброзно-синовиальных ложных суставах и при остеопорозе, создаёт оптимальные условия для консолидации; 4. Предложенная система лечения длительных несращений переломов диафиза большеберцовой кости обеспечивает более комфортное ведение больных, снижение риска послеоперационных осложнений, исключение неудовлетворительных исходов и увеличивает количество хороших результатов в сравнении с результатами контрольной группы через 6 месяцев с 13,5% до 53,8%, а в отдаленные сроки – с 41% до 84,6%. Практические рекомендации 1. Показанием к закрытому внутрикостному остеосинтезу штифтом UTN с блокированием являются несросшиеся переломы и ложные суставы диафиза голени без дефекта костной ткани, в том числе, осложненные рубцовым процессом без признаков остеомиелита. 2. Учитывая морфологию ложного сустава, особенностью техники оперативного вмешательства являются предварительное перед введением штифта внутрикостное разрушение замыкательных пластин костномозгового канала обоих отломков и декортикация из мини доступа при ложных суставах фиброзно-синовиального типа. 3. Данная операция является малотравматичным вмешательством, обеспе6чивает стабильную фиксацию отломков и не требует дополнительной гипсовой иммобилизации. 4. В послеоперационном периоде осуществляется раннее функциональное лечение, включающее нагрузку на поврежденную конечность, занятия ЛФК. Для стимуляции остеогенеза у пожилых пациентов и у больных с фиброзно-синовиальным типом ложного сустава использовались препараты миакальцик интраназально по 200 МЕ 1 раз в день в течение 1,5 месяцев и одновременно остеогенон по 2 капсулы 2 раза в день в течение 2 месяцев. 5. Предложенная система реабилитационно-восстановительного лечения позволила у всех больных основной группы добиться консолидации, причём, в 89,7% случаев до 9 месяцев после операции, в то время как у больных контрольной группы данный результат отмечен лишь у 31,8% больных. Список публикаций по теме диссертации. 1. Кавалерский Г.М., Амирханов И.М., Петров Н.В. Лечение ложных суставов большеберцовой кости с применением UTN. Ж. «Медицинская помощь», 2006 г., № 5, с. 14-16. 2. Кавалерский Г.М., Амирханов И.М., Петров Н.В., Бровкин С.В. Методика лечения несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова», 2006г., № 4, с. 8-12. 3. Амирханов И.М., Петров Н.В. Новая методика лечения несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости. Ж. «Здравоохранение Таджикистана», 2006, № 4, с. 10-14. 4. Кавалерский Г.М., Амирханов И.М., Петров Н.В., Семенов А.Ю., Черемухин О.И. К вопросу о рациональном методе лечения неосложненных ложных суставов голени. Тез.докл. конф. «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», Курган, 2006 г., с. 51. 5. Петров Н.В., Амирханов И.М. Силин Л.Л., Бровкин С.В., Волков С.В., Релин В.Е., Кисель Д.Ю. Новый метод лечения неосложненных ложных суставов голени. Труды VIII съезда травматологов-ортопедов РФ, Самара, 2006 г., с. 293. 6. Кавалерский Г.М., Амирханов И.М., Силин Л.Л., Петров Н.В. Закрытый внутрикостный остеосинтез при лечении ложных суставов голени. Сб. тр. Юбилейной научно-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург., 2006 г., с. 37. 7. Кавалерский Г.М., Амирханов И.М., Силин Л.Л., Петров Н.В. Малоинвазивный метод лечения ложных суставов голени. Сб. тр. Всероссийск. научн. конф. «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г., с. 49. 8. Амирханов И.М., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Явлиева Р.Х. Новый метод лечения ложных суставов голени, осложненных рубцовым процессом. Тр. VI Всеармейской международной конф. «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г., с. 65. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям