Заболевания нервной системы и организация комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с вич-инфекцией
|
|
Скачать 0.81 Mb.
|
|
На правах рукописи Фомина Мария Юрьевна Заболевания нервной системы и организация комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с ВИЧ-инфекцией 14.01.11 – нервные болезни 14.02.03 - общественное здоровье и организация здравоохранения АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» ^ Доктор медицинских наук, профессор Щербук Ю.А. Доктор медицинских наук, профессор Воронин Е.Е. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Скоромец А.П. Доктор медицинских наук, профессор Шулешова Н.В. Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гриненко А.Я. ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова». Защита состоится 14 апреля 2010 в ___ часов на заседании диссертационного совета. Д 208.090.06 при ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Автореферат разослан __________________ Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, доцент И.В.Юрков ^ Актуальность проблемы Актуальность изучения перинатальной ВИЧ-инфекции обусловлена увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста (43% от всех ВИЧ-инфицированных), которые заражаются путем внутривенного введения наркотических веществ и/или гетеросексуальных контактов [Покровский В.В, 2003; Рахманова А.Г., 2004]. Известно, что более 90% случаев ВИЧ-инфекции в детском возрасте является результатом перинатальной трансмиссии, то есть инфицирование происходит в результате передачи ВИЧ от матери к ребенку во внутриутробном периоде, в родах и при грудном вскармливании. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родоразрешения больше, чем во время беременности [WHO., 2000; Cooper E.R., 2002]. По данным исследователей перинатальная передача ВИЧ происходит в родах у 65% детей, у 35% - во внутриутробном периоде [Соколова Е.В., 2004]. Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в России составляет в среднем 11%. Инфицирование зависит от стадии ВИЧ-инфекции матери, вирусной нагрузки у нее, течения беременности, родов, кормления грудью [Лобзин Ю.В., 2000; Деткова Н.В., 2003; John G., 1997; O’Donovan D., 1997]. Внутриутробный путь инфицирования считается доказанным при выделении культуры или подтверждении наличия вируса методом ПЦР в течение первых 48 часов жизни [Newell M.L., 2006], что удается примерно в 40% случаев [Dunn D.T., 1992]. Поражение нервной системы при перинатальном пути инфицирования отмечается у 80% детей [Tardieu, 2002]. Неврологические расстройства являются ранними клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции у детей и доминируют в клинической картине у 70% пациентов [Civitello L., 2005]. Это наиболее частая причина летальных исходов и основная проблема социальной адаптации при ВИЧ-инфекции. Сочетание ВИЧ-индуцированного повреждения мозга с гипоксическими, травматическими, токсико-метаболическими перинатальными поражениями и другими внутриутробными инфекционными заболеваниями усложняет дифференциальную диагностику неврологических расстройств. Оценивая уровень психоречевого и моторного развития, нельзя не учитывать социальный статус пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией, характеристику семей, в которых они воспитываются [Мищенко Т.П., 2006]. Клиническая картина заболевания при ВИЧ-инфекции у детей развивается быстрее, более злокачественна и труднее поддается лечению [Кастян И. Р., 2002; Афонина Л.Ю., 2004; Рахманова А.Г., 2004; Фомин Ю.А., 2008]. При внутриутробном инфицировании риск гибели ребенка в раннем возрасте в два раза выше, чем у детей, инфицированных в родах [Горшкова Н.В., 1998; Вельтищев Ю.Е., 2004; Рюмина И.И., 2005; Kuhn L., 1997; Justesen A., 2000; Violari, 2008]. Внутриутробно инфицированные дети, родившиеся у матерей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, болеют чаще и тяжелее, чем дети, родившиеся у матерей с бессимптомной инфекцией [Попова И. А., 1998; Кастян И.Р., 2002; Мазанкова Л.Н.; 2003, Mussi-Pinhata M., 2007]. У этих детей достоверно чаще регистрируется задержка внутриутробного развития плода [Caillhol J., 2009]. Назначение антиретровирусной терапии с учетом данных по лекарственной устойчивости ВИЧ обеспечивает значительное и длительное подавление репродукции вируса в организме пациентов. Внедрение АВРТ привело к тому, что оппортунистические и другие СПИД-ассоциируемые инфекции стали не характерны для ВИЧ-инфицированных детей [Gona P. et al., 2006]. Раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевременное назначение антиретровирусной терапии являются необходимыми условиями эффективности лечения и, соответственно, прогноза для продолжительности и качества жизни пациента [Bhaskaran K., et al., 2008; Kapogiannis B., 2008]. В настоящее время на фоне АРВТ существенно изменилась клиническая картина ВИЧ-инфекции, структура вторичных инфекционных заболеваний, поэтому разрабатываются новые принципы диспансерного наблюдения и оптимальные схемы лечения и реабилитации [Воронин Е.Е. и соавт., 2006; Нарсия Р.С., 2006]. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции то же претерпевают изменения в связи с широким применением антиретровирусной терапии. Снижение частоты подострого ВИЧ-энцефалита с 90% у детей, не получающих адекватного лечения, до 23% у пациентов на фоне терапии - безусловное достижение в педиатрической практике. Современная концепция лечения ВИЧ-инфекции предусматривает пожизненное применение противовирусных препаратов, однако, многие клинические аспекты и способы антиретровирусной терапии у детей еще недостаточно освещены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении [Воронин Е.Е., 2006; Saitoh A., et al., 2008]. Таким образом, перинатальная ВИЧ-инфекция у детей является проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода. Основные задачи невролога, наблюдающего ВИЧ-инфицированного ребенка - это объективная оценка уровня его психомоторного развития, своевременное выявление симптомов поражения нервной системы и их правильная интерпретация, изучение влияния АРВТ на центральную и периферическую нервную систему, разработка оптимальных реабилитационных программ. Вышеизложенные обстоятельства свидетельствуют о том, что изучение неврологических аспектов ВИЧ-инфекции у детей является актуальной и социально значимой проблемой. ^ : провести системный анализ заболеваний нервной системы, разработать и обосновать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с парентеральным и перинатальным путем передачи ВИЧ-инфекции. ЗАДАЧИ
^
^ Результаты работы внедрены в работу Республиканского клинического центра по оказанию помощи беременным женщинам и детям МЗ и СР РФ, центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга и Ленинградской области, учебный процесс кафедры психоневрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, учебный процесс кафедры инфекционных болезней Медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербурга. Публикации Всего по теме диссертации опубликовано 41 работа. Из них: главы в монографиях – 5, методические рекомендации – 1, публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК - 9. ^ Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на IX Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние проблемы нейроинфекций» (Санкт-Петербург, 2005), Российском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007), 8 Международном Балтийском конгрессе по инфекционным болезням (2009), заседаниях общества неврологов Санкт-Петербурга (2002, 2003, 2008). Автор являлась участником проекта программы «Помощь детям-сиротам в России» агентства США по международному развитию в разделе «Развитие инновационных услуг в сфере профилактики социального сиротства». ^ Автором полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан дизайн исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен семейный анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля автора в накоплении информации – 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%. ^
^ Основной текст изложен на 315 страницах машинописного текста на русском языке и включает аналитический обзор литературы, характеристику базы данных, материалов и методов исследования, четыре главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Список цитируемой литературы содержит 113 источников на русском языке и 289 - на иностранных. ^ Материалы и методы исследования Базой для проведения настоящего исследования являлось Федеральное государственное учреждение «Республиканская клиническая инфекционная больница Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Воронин Е.Е.). Обследование пациентов проводилось с 2000 по 2009 год. Субъектами исследования явились 694 пациента в возрасте от рождения до 17 лет с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция и 102 пациента с диагнозом: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции». ^ I. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей (перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции) – 550 пациентов (из них инфицированными оказались - 448). II. Дети с подтвержденным диагнозом перинатальной ВИЧ-инфекции – 448 пациентов. Из них:
III. Пациенты, инфицированные в нозокомиальных очагах – 146 человек. ^ Клинико-анамнестическое исследование. Комплексное обследование пациентов включало сбор анамнеза, изучение первичной медицинской документации, динамическое клиническое наблюдение и катамнез. Результаты клинических наблюдений и анамнестические данные вносились в разработанную карту. В соответствии с целями и задачами исследования стандартизированная карта содержала сведения об особенностях перинатального периода, данные клинического обследования и лабораторные показатели в динамике. ^ В работе использовались такие лабораторные методы, как клиническое исследование крови и ликвора, иммунологические исследования, бактериологические, серологические и вирусологические исследования. Клинические исследования крови и ликвора проводились по общепринятым методикам в клинической лаборатории Республиканской инфекционной клинической больницы. Иммунологическое обследование включало определение количественных показателей клеточного иммунитета: Т - лимфоцитов (CD3) и их основных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4), цитотоксических лимфоцитов (СD8), иммунорегуляторного индекса CD4/CD8; В-лимфоцитов. В качестве материала исследований использовалась сыворотка крови детей, полученная стандартным методом. Исследования осуществлялись с использованием моноклональных антител фирмы Berhing в лимфоцитотоксическом тесте (NIH USA). ^ (качественная ПЦР – определение вирусной ДНК в лимфоцитах и количественная ПЦР – определение РНК-вируса иммунодефицита человека плазме и ликворе) проводилось всем пациентам в динамике. В основе теста лежат три основные реакции: обратная транскрипция РНУ-мишени для синтеза комплиментарной ДНК (кДНК), амплификация кДНК с помощью полимеразной цепной реакции и гибридизация амплифицированных фрагментов ДНК (ампликонов) с олигонуклеозидными зондами. Дополнительно предусмотрено включение внутреннего количественного контроля и системы защиты от контаминации. С помощью внутреннего количественного контроля нивелировали ингибирующее воздействие на активность фермента со стороны исследуемого образца, система защиты от контаминации предупреждала появление ложноположительных результатов. Качественная ПЦР ДНК ВИЧ проводилась с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы «Roche» - «Amplicor HIV-1 Monitor test». Исследование включало выделение лимфоцитов и ДНК из лимфоцитов, ПЦР «Термоциклер PERKIN LMED», детекцию продуктов ПЦР ферметно-гибридизационным методом. Для количественной ПЦР использовали систему «Abbot m 2000 rt». Этапами исследования являлись отбор плазмы, выделение РНК ВИЧ, обратная траскрипция ПЦР и детекция ПЦР-продуктов ферментно-гибридизационным методом и реал-тайм ПЦР. Исследования проведены в иммунологической лаборатории Республиканской инфекционной клинической больницы Санкт-Петербурга в период с 2000 по 2009 год. ^ Нейровизуализационное обследование включало МРТ головного мозга, в том числе МР-ангиография, и спинного мозга, а так же КТ головного мозга. КТ головного мозга проводилась на аппаратах «CT PACE» фирмы General Electric, Somatom-CR» по стандартной методике параллельно орбитомеатальной линии при толщине среза и величине шага 2,5 и 10 мм. Магнитно-резонансная томография проводилась детям на сверхпроводящем магнитном томографе ‘‘Vectra’’ фирмы General Electric и «Magnetom Vision 1,5 T» (Siemens) и томографе Concerto (Simens). Исследование осуществлялось по стандартным протоколам. Обследование проводилось без контрастирования, при необходимости применялась методика внутривенного усиления с последующим сопоставлением изображений. ^ Исследование осуществлялось при совместном тестировании детей психологом, логопедом и дефектологом. Диагностический этап заключался в изучении слуховой (запоминание 10 слов) и опосредованной (метод пиктограмм А.В.Лурия, 1979) памяти. Сфера внимания изучена по следующим параметрам: продуктивность внимания (корректурная проба), истощаемость и произвольность внимания, переключаемость внимания (красно-черные таблицы Горбова, 1995). Вербально-логические показатели оценены по методике исследования словесно-логического мышления Э.Ф.Замбацявичене (1984). Изучены способность к обобщению, классификации, умозаключениям, общая осведомленность и выделение существенных признаков. С помощью методики исследования воображения изучены оригинальность/стереотипность, гибкость и степень фиксированности образов. Диагностика эмоциональной сферы проводилась посредством проективных методик (рисунок человека, несуществующего животного, рисунок человека под дождем), а так же по результатам наблюдения за работой детей в группе (пещера страхов, рисунок настроение, раскрашивание эмоций). Личностные особенности оценивались при помощи методики геометрических фигур и проективных методик (рисуночный апперцептивный тест Л.Н. Собчик, 2002). Логопедическое тестирование ВИЧ-позитивного ребенка состояло из определения языкового анамнеза (поздний лепет, словарь, просодика), имитации (если у ребенка сформировались речевые реакции, используется его составленный ранее лексикон), попытки модификации слов, гипергенерализация, фонология, структура слогов, ударение и конструкция фраз. Понимание языка оценивалось на основании специальных тестов, понимания обращенной речи и понимания слов. Дополнительный компонент оценки составляли коммуникация с помощью жестов, повторение и коммуникативные навыки, сравнение развития вербальной и невербальной коммуникации. Обследование интеллектуальных функций детей старшей возрастной группы проводилось по методике Векслера, модифицированной для детей, находящихся в приютах (1981). Изучение когнитивных функций детей младшей возрастной группы проводилось по методике И. Розмана (1996). Изучались внимание, память, мышление, мелкая моторика. Проводились специальные тесты – математика и окружающий мир. ^ головного и спинного мозга по (результатам секционных данных) проводилось в условиях патологоанатомического отделения инфекционной больницы N 30 им. С.П. Боткина и Областной детской клинической больницы. При проведении статистического анализа полученных данных использовали параметрические и непараметрические методы. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) – для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин – критерий Пирсона и точный метод Фишера. Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона и критерия Спирмена. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.1) . ^ Поражение головного и спинного мозга при ВИЧ/СПИД инфекции у детей обусловлено цитопатогенным действием вируса иммунодефицита человека, что приводит к развитию ВИЧ-энцефалита, вакуолярной миелопатии и дистальной симметричной полинейропатии. В структуре оппортунистических инфекций наиболее часто регистрируется цитомегаловирусный энцефалит, токсоплазмоз ЦНС, криптококкоз и герпетическая инфекция. ^ C 1996 года нами проводится обследование, динамическое наблюдение и реабилитация детей с перинатальным контактом и подтвержденным диагнозом: «ВИЧ-инфекция». Учитывая особенности клинических проявлений и своеобразие лабораторных данных у детей первого года жизни, все пациенты с перинатальной ВИЧ-инфекцией выделены в три группы. Первая группа – это пациенты с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция, обследование которых начато в РКИБ в возрасте до года (N=119). Во вторую группу включены дети, находящиеся под наблюдением с возраста 1 года и старше (N=284). В группе 3 представлены данные детей, оставшихся без попечения родителей, которые находятся в РКИБ постоянно, поэтому мы имеем уникальную возможность контролировать их состояние, оценивать уровень психомоторного развития и клинико-лабораторные данные для проведения системного анализа (N=45). Постоянная работа с этой группой детей позволяет делать выводы о возможностях реабилитации, проводить сравнительный анализ данных с показателями детей того же возраста, находящихся в домах ребенка и детских домах. В исследовании использовалась классификация ВИЧ-инфекции CDC, так как иммунные категории наиболее четко представлены и адаптированы в ней для детского возраста, и классификация В.И.Покровского (2006), широко представляющая клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Распределение детей по возрасту, стадии заболевания при первичном обследовании в стационаре и социальному статусу представлено в таблице 1. Таблица 1 Основные клинико-иммунологические и социальные характеристики пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией
Таким образом, на момент поступления в РКИБ большинство пациентов имели диагноз ВИЧ-инфекция, стадия А и В (по CDC), 48% детей остались без попечения родителей сразу после рождения или на первом году жизни. В Санкт-Петербурге проживают 29,3% обследованных пациентов, в Ленинградской области – 28,9%, 42,8% детей - в других регионах Российской Федерации. В настоящее время имеется следующее соотношение пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией по стадиям заболевания. Данные представлены в таблице 2. Таблица 2 Стадийность инфекционного процесса у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией
Почти все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, имеют отягощенный перинатальный анамнез. Всего обследовано 550 детей с перинатальным контактом, которые госпитализировались в РКИБ. Из них впоследствии оказались инфицированными 448 пациентов (84%). Высокий показатель инфицированности детей объясняется тем, что практика направления всех новорожденных с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в РКИБ в настоящее время не применяется, госпитализируются дети, имеющие, как правило, клинические проявления заболевания, при сложных диагностических ситуациях. В таблице 3 приведены основные анамнестические особенности детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и подтвержденным диагнозом. Таблица 3 Анамнестические особенности детей с перинатальным контактом по ВИЧ инфекции
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям