Антисептика входит в состав противомикробных мероприятий, являющихся основой системы противоэпидемических и лечебных мероприятий при инфекционных и паразитарных
|
|
Скачать 1.56 Mb.
|
|
АНТИСЕПТИКА В СИСТЕМЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Антисептика входит в состав противомикробных мероприятий, являющихся основой системы противоэпидемических и лечебных мероприятий при инфекционных и паразитарных болезнях. Терминологический и понятийный аппарат противомикробных мероприятий противоречив и отстал от современных представлений в экологической микробиологии, эпидемиологии и химиотерапии. Это обстоятельство негативно сказывается на методологическом уровне исследований, коммуникабельности работающих в этой области специалистов, эффективности и безопасности противоэпидемических и лечебных мероприятий. В последнее время предпринимаются попытки усовершенствовать и унифицировать терминологию в этой области. Под “противомикробными мероприятиями” понимают совокупность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности, снижение численности популяции и ограничения миграции потенциально патогенных для человека микроорганизмов в целях лечения, предупреждения развития и распространения инфекционных болезней. Совокупность строго регламентированных и обязательных для выполнения противомикробных мероприятий в конкретных лечебных или иных учреждениях, производствах называется противомикробным режимом. Противомикробные мероприятия разнообразны. Прежде всего их следует разделить на меры прямого, косвенного и сочетанного воздействия на микроорганизмы. К косвенным относятся меры, тормозящие миграцию (распространение) возбудителей в пределах конкретной экосистемы (например, больницы, больничного отделения, эпидемического очага и др.) и за ее пределами (разобщение людей, разделение помещений, материалов, транспортных, людских и воздушных потоков и др.), снижающие численность микробной популяции на поверхности и внутри конкретного организма опосредованно, через активацию элиминирующей функции имунной системы (иммунопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция), а также создание неблагоприятных условий для размножения микробов(хирургическая обработка раны, высушивание стерильным воздушным потоком ожоговой поверхности и др.). Для профилактики инфекционных болезней широко используется сочетание прямых и косвенных методов подавления (уничтожения) микроорганизмов - асептика, гнотобиотика. Для обозначения группы мероприятий прямого повреждающего действия на микробов предлагается термин “микробная деконтаминация” со следующей дефиницией: “...совокупность мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов”. В зависимости от области применения противомикробных мероприятий выделяют микробную деконтаминацию объектов внешней среды - стерилизацию и дезинфекцию и микробную деконтаминацию живых организмов - антисептику и химиотерапию. Такое деление обосновывается тем, что условия деконтаминации живых организмов и неживых объектов внешней среды коренным образом различаются (А.П.Красильников, А.Крамер, 1989). Тем не менее, поскольку в практической медицине эти понятия часто смешивают, далее проводится сопоставление антисептики как с химиотерапией, так и с дезинфекцией и стерилизацией. СТЕРИЛИЗАЦИЯ Под стерилизацией (обеззараживание, обеспложивание) понимают совокупность физических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды от вегетативных и покоящихся форм микроорганизмов (Н.Horn,1984). В стерилизованных объектах допускается присутствие только небольшого количества термофильных микробов, которые не размножаются при температуре тела человека и поэтому не представляют для него опасности. Стерилизация предусматривает: 1) предупреждение заноса микроорганизмов в организм человека при медицинских вмешательствах, а также создание и поддержание безмикробной (гнотобиотической) среды; 2) исключение микробной контаминации питательных сред и культур клеток при микробиологических и иммунологических исследованиях; 3) предупреждение микробной биодеградации материалов, в том числе лекарственных и диагностических. В медицинской практике стерилизации подвергают лекарственные и диагностические препараты, вводимые в организм человека; перевязочный и шовный материал; шприцы и инъекционные иглы, инструментарий; белье, предметы ухода за больными; питательные среды, лабораторную посуду; при создании асептической и безмикробной среды (зоны) все без исключения объекты зоны. Технологический процесс стерилизации состоит из следующих этапов: 1) дезинфекции (при микробной контаминации материала); 2) очистки материала от жира, грязи, пыли; 3) сборки, группировки и размещения материалов в контейнере и стерилизаторе; 4) собственно стерилизации; 5) сушка (при влажных методах стерилизации); 6) контроля за стерилизацией; 7) хранение стерилизованных материалов. В задачи этапов дезинфекции, очистки, группировки и размещения материалов входят снижение численности микробов на объекте и облегчение доступа к ним стерилизующего агента; этапа стерилизации - полное освобождение объекта от всех микроорганизмов; этапа контроля - проверка качества стерилизации; этапа хранения - предупреждение повторной контаминации в период от окончания стерилизации объекта до его применения. Стерилизующие агенты, аппараты для стерилизации и ее способы разнообразны. Чаще используют стерилизацию горячим насыщенным паром под давлением (автоклавирование) и сухим жаром. В автоклаве возможна стерилизация почти всех малогабаритных материалов. Для этого способа стерилизации характерны надежность, доступность, экономичность, высокая степень автоматизации. В зависимости от вида стерилизуемых материалов температура пара в автоклаве устанавливается от 110 до 138о С, давление - 0,4-2,5 атм, экспозиция (время действия) - 15-60 мин. Наборы инструментов обычно стерилизуют при 1 атм (121о С) в течение 15 мин., в биксах - 45 мин. Чувствительные к температуре материалы (резиновые перчатки, питательные среды) автоклавируют при более низком давлении (0,4-0,5 атм, 112оС) 15 мин, а устойчивые к температуре - при более высоком (2,5 атм, 138оС) - 30 мин. Для получения надежного стерилизующего эффекта материалы в биксах, бумажных и матерчатых пакетах, а также в автоклаве необходимо размещать свободно, полностью удалить воздух из стерилизатора, строго выдерживать регламент стерилизации, высушивать материал после стерилизации, хранить его в таких условиях, которые исключают повторную микробную контаминацию. Стерилизация сухим жаром в аэростерилах или других аппаратах этого типа также высокоэффективна. Однако более высокая температура (160-200оС) и более длительные сроки экспозиции (1-2 ч), а также сухой горячий воздух оказывает повреждающее действие на стерилизуемые материалы и, следовательно, ограничивают возможности этого способа. Сухим жаром стерилизуют предметы из стекла, различные наборы термостабильных инструментов, а также такие гидрофобные материалы, как тальк, вазелин, масла. Термолабильные материалы, главным образом жидкие, стерилизуют 2-4-кратным прогреванием текучим паром при 100о С по 1 ч. с перерывами в сутки (дробная стерилизация), в течение которых материал содержат в термостате при 37о С (для прорастания спор). Сейчас термолабильные жидкие среды чаще стерилизуют пропусканием через мелкопористые фильтры. Бактериальные петли, иглы (в экстренном порядке) можно стерилизовать прокаливанием на пламени горелки в течение 0,5-1 мин. Кипячение в воде, даже в натрия бикарбонате, так же как и пастеризация, не обеспечивает полного уничтожения микроорганизмов и поэтому не может быть отнесено с современных позиций к способам стерилизации. Для стерилизации крупногабаритных объектов, предметов из термолабильных и разнородных материалов применяют химическую (холодную) стерилизацию. Предметы помещают в герметические контейнеры, которые заполняют газообразным стерилизующим веществом - стерилизантом. Обычно для этой цели используют пары формальдегида (1мг.л, влажность воздуха 80-90 %, температура выше 20о С, экспозиция 24 ч) или окись этилена (500-1200 мг.мл, влажность воздуха 60-90 %, температура выше 20о С, оптимальная 50-60о С, экспозиция 6-24 ч). В связи со взрывоопасностью окись этилена применяют в смеси с углекислым газом. В аппаратах со сниженным или повышенным давлением бактерицидный эффект этих газов усиливается. Кроме газового, используется и погружной способ химической стерилизации : объект погружается, например, в раствор формалинэтил-алкоголя или формалин-изопропанола на 24 ч. Главный недостаток химических методов стерилизации - необходимость освобождения (отмывания) простерилизованного объекта от остатков стерилизующего вещества, во время которого возможна повторная контаминация объекта. Распространению этого способа препятствуют длительность стерилизации, высокая стоимоть, возможность побочного действия химического вещества на обслуживающий персонал и больного. Тем не менее для ряда сложных диагностических и лечебных аппаратов это единственно надежный способ стерилизации в современных условиях. Высоким антимикробным действием обладает гамма-излучение. Однако микробоцидные дозы его очень высоки (0,2-4,5 Мрад), что приводит к быстрому разрушению объекта и требует создания сложных и дорогих систем защиты обслуживающего персонала от радиации. Тем не менее в заводских условиях гамма-излучение с успехом используют для стерилизации медицинских материалов, особенно одноразового пользования. Механические способы стерилизации предусматривают фильтрование жидкостей через мелкопористые фильтры, пропускание воздуха через бактерицидные фильтры, “промывание” какого-либо помещения, пространства (например, бокса) ламинарным потоком стерильного воздуха. При децентрализованной стерилизации допускалось много погрешностей на разных этапах технологического процесса. Это привело к возникновению и реализации в медицинской практике идеи централизованных стерилизационных отделений, в которых обезвреживаются медицинские предметы для всех подразделений лечебно-профилактического учреждения. ^ медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) 1. Контроль за стерильностью медицинских изделий в ЛПУ осуществляют бактериологические лаборатории ЛПУ и бактериологические санэпидслужбы. Он проводится при условиях, исключающих возможность вторичной микробной контаминации, в боксах или в иных специальных помещениях с соблюдением правил асептики. В боксе проверяют обсемененность воздуха, для чего две чашки Петри с питательным агаром ставят на рабочий стол.выдерживают открытыми 15 мин и помещают в термостат на 24 ч. Допускается рост не более трех колоний аспорогенных сапрофитов. Санэпидслужба проводит бактериологический контроль не реже 2 раз в год, лаборатории ЛПУ - не реже 1 раза в месяц. 2. Объектами контроля на стерильность являются инъекционные препараты, хирургические инструменты, шприцы, иглы, системы переливания крови, зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки, хирургический шовный материал, аппаратура, перевязочные материалы, белье и др. Контроль за стерильностью лекарственных средств проводится по методикам, изложенным в фармакопее. 3. Для контроля стерильности изделий используют бульон Хоттингера с 0,5-1 % глюкозы, тиогликолевую среду, бульон Сабуро. 4. Стерильность мелких изделий контролируют путем погружения их в питательные Среды. С объектов больших размеров делают смыв стерильной салфеткой 5х5 см, предварительно увлажненной стерильным физиологическим раствором или водопроводной водой. 5. Посевы в бульоне Хоттингера и тиогликолевой среде выдерживают при температуре 32о С, в среде Сабуро - при 22о С в течение 8 суток. 6. При отсутствии роста бактерий на всех средах выдают заключение о стерильности изделия. В случае прорастания посевов (помутнение, образование пленки, осадка) готовят мазки для бактериоскопического подтверждения роста бактерий. При обнаружении бактерий изделие считается нестерильным. ДЕЗИНФЕКЦИЯ Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний от источников инфекции к восприимчивым людям (W. Wtuffen, Y. Wigert, 1984). Исходя из различий в чувствительности микробов к дезинфицирующим средствам, выделяют четыре степени дезинфекции - A,B,C,D. К степени А относят уничтожение аспорогенных форм бактерий, микоплазм, риккетсий и простейших; к степени В - уничтожение грибов, чувствительных к повреждающим факторам вирусов и аспорогенных форм бактерий, характеризующихся повышенной устойчивостью (микобактерии, стафилококки); к степени С - уничтожение возбудителей особо опасных инфекций (возбудители чумы, холеры, сыпного тифа, сапа, мелиоидоза и др.) и устойчивых к повреждающим факторам видов вирусов; к степени D - уничтожение бактериальных спор и цист простейших. Эту классификацию следовало бы дополнить нулевой степенью (0), при которой ставится цель снизить массивность контаминации условно-патогенными микробами объектов внешней среды до субинфицирующих доз. Цель дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний (квартира, дом, служебное и рабочее помещение, больничное отделение и др.), вызванных облигатно-патогенными микробами, - селективное уничтожение возбудителя конкретной болезни, например в очаге гепатита - вирусов гепатита и т.д. В таком случае дезинфекции подвергается та группа объектов, которая служит фактором передачи возбудителя этой болезни. Дезинфекция в больничных, детских и других общественных учреждениях проводится с целью резко снизить численность популяций всех потенциально патогенных для человека микробов на всех объектах помещения. Дезинфицирующие средства многообразны. Дезинфицирующий эффект может быть достигнут с помощью таких физических факторов, как сжигание объекта (использованный перевязочный материал, малоценные игрушки и отходы, мусор и др.), прокаливание на пламени, воздействие ультразвука, горячего воздуха в сухожаровых камерах (температура 120о С, экспозиция 2,5 ч), проточного или концентрированного пара под давлением в паровых дезинфекционных камерах. Кипячение в воде, особенно с поверхностно-активными веществами (ПАВ), также оказывает дезинфицирующий эффект. Широко распространен способ дезинфекции воздуха ультрафиолетовыми лучами, но он эффективен только в обеспыленных помещениях и при длительной экспозиции. Эффективна, но малодоступна дезинфекция бета- и гамма-излучением. Очистка, стирка, мытье, протирание, проветривание, вытряхивание, выколачивание и другие механические способы снижения массивности микробной контаминации также могут быть отнесены к дезинфицирующим мерам при оппортунистических инфекциях. Однако в большинстве случаев для целей дезинфекции используют химические вещества - дезинфектанты. Они должны обладать широким спектром действия; иметь микробоцидный эффект; хорошо растворяться в воде или образовывать с ней или воздухом стойкие активные суспензии, эмульсии, аэрозолии, туманы; обладать низкой токсичностью и низкой аллергенностью; сохранять активность в обеззараживаемой среде; не повреждать обеззараживаемые объекты. Сырье, из которого изготовляют дезинфектанты, должно быть доступным , а сам дезинфектант - недорогим. В СНГ чаще применяются следующие дезинфектанты: хлорная известь в виде 0,2-1,0% растворов, изготовляемых ex tempore из 10% осветвленного отстоявшегося раствора этого вещества; 0,2-1,0 % растворы хлорамина Б или Т; 5% раствор кальция гипохлорита; 0,05-0,1 % раствор трихлоризоциануровой кислоты (диконита); 0,1-0,2 % раствор сульфохлорантина; 3-6% раствор перекиси водорода; первомур; 1 % раствор дегмина и 1-5 % раствор дегмицида; 3-5 % растворы фенола и лизола; 3-10 % раствор крезола; 2-3 % раствор формальдегида; смесь окиси этилена и улекислого газа (1:10); смесь бромидметила с окисью этилена (1:1). В Западной Европе для дезинфекции обычно применяют комплексные препараты. Так, в Германии на 1 января 1992 г. для дезинфекции поверхностей, мытья и дезинфекции больничного оборудования, аппаратуры, инструментов было допущено около 350 препаратов, из них 310 содержат четвертично-аммониевые соединения (ЧАС), 210 - альдегиды, 76 - алкоголи. В небольшое число препаратов этого типа входят также хлорсодержащие соединения, натрия перборат, препараты фенола, перекись водорода, бигуанол, неорганические кислоты, хлоргексидин, тяжелые металлы. Для дезинфекции медицинских инструментов допущено 69 препаратов, из них в 60 имеются альдегиды, в 44 - четвертично-аммониевые соединения, в 9 - алкоголи. В состав нескольких препаратов также включены фенол, органические кислоты, бигуанол, перекись водорода, хлорсодержащие препараты и их сочетания. Выбор дезинфектанта, его концентрации, галеновой формы (раствор, аэрозоль, эмульсия, суспензия, порошок, паста, лаки, краски, покрытия), экспозиции зависит от требуемой степени дезинфекции, спектра и уровня чувствительности микроба-возбудителя, вида и объекта дезинфекции, условий, в кторых протекает дезинфекция, особенно от температуры раствора, с повышением которой эффективность дезинфекции повышается.Температура раствора должна быть не ниже 20о С. Выделяют два типа дезинфекции - текущую и заключительную. ^ проаодится в действующих эпидемических очагах с целью снизить массивность микробной контаминации и число контаминированных объектов и таким образом прервать или затормозить процесс передачи возбудителя инфекции. Текщей дезинфекции подвергаются постельное и нательное белье, пеленки (лучше стерилизовать), полотенца, матрацы, подушки, мягкая мебель, ковры, посуда, столовое белье, инструменты, приборы, поверхности различных объектов, воздух, сточные воды. Дезинфекция сточных вод и выделений проводится термическим и химическим способами, дезинфекция белья - дезинфектантами в сочетании со стиркой. Постельные принадлежности (матрацы, одеяла, подушки, иногда вместе с кроватью) дезинфицируют термохимическим способом в камерах, но можно и аэрозолем; ковры, мягкую мебель - дезинфицирующими аэрозолями; поверхности поля, стен, потолка, окон, твердой мебели и других крупногаборитных предметов - протиранием, мытьем, опрыскиванием; посуду и малогабаритные предметы - погружением в дезинфицирующие растворы. Инструменты и медицинские приборы деконтаминируют стерилизацией, но предварительно их обязательно подвергают дезинфекции и очистки. Несоблюдение этого правила - одна из частых причин развития внутрибольничных инфекций. Воздух дезинфицируют фильтрованием через бактерицидные фильтры, ультрафиолетовым облучением и создании в помещении влажного дизенфицирующего аэрозоля или еще лучше тумана (шпрея). Цель заключительной дизенфекции состоит в полном уничтожении возбудителей болезней в помещении, в котором находился инфекционный больной, и на всех объектах внешней среды, которые имеются в этом помещении. В больничном помещении заключительная дезинфекция проводится после выписки больного из инфекционного отделения, после выявления инфекционного больного в соматическом стационаре и перевода его в инфекционную больницу, а также после временного закрытия больницы или отделения по эпидемиологическим показаниям. Кроме того, гигиенисты и эпидемиологи настоятельно рекомендуют проводить плановую регулярную заключительную дезинфекцию поочередно одного за другим больничных помещений через определенные промежутки времени. При проведении дезинфекции необходимо учитывать не только ее эффективность, но и переносимость дезинфектантов людьми и материалами, а также стоимость дезинфекционных мероприятий. ^ 1. Внешний контроль за дезинфекционными мероприятиями осуществляют отделы дезинфекции центров гигиены и эпидимиологии и дезинфекционные станции, внутренний - лаборатории ЛПУ. 2. Контроль проводят визуальным, бактериологическим, биологическим и химическим методами. 3. Бактериологический контроль качества дезинфекции в очагах кишечных инфекций проводят путем выявления кишечной палочки, в очагах капельных инфекций - стафилококка, в очагах туберкулеза - стафилококка и кишечной палочки, в ЛПУ - условно - патогенных бактерий. В родовспомогательных и хирургических отделениях, кроме того определяют общее число бактерий в воздухе и там же - число золотистого стафилококка в 1 м3. При лабораторном контроле дезинфекции по эпидемическим показаниям берут смывы на присутствие патогенных бактерий. Санитарно-бактериологические лаборатории контролируют эффективность дезинфекций 1 раз в квартал, лаборатория ЛПУ - 1 раз в месяц. 4. Пробы отбирают не позже 30-45 мин. по окончании дезинфекции. В квартирных очагах берут не менее 10 контрольных смывов, в ЛПУ и детских учреждениях - не менее 30. Площать смыва должна состалять 100-200 см2 . У мелких предметов смывают всю поверхность. При отборе проб отмечают дату их взятия, когда и кем приготовлен дезраствор, какая концентрация указана на этикетке, каковы условия хранения препарата. 5. Смывы берут стерильным ватным томпоном, вмонтированным в бактериологическую пробирку. В пробирке болжен содержаться увлажнитель тампона (физиологический раствор или водопроводная вода) либо нейтрализатор дезинфектанта (1 % раствор гипосульфита для хлорсодержащих препаратов). 6. Смывы засеивают на среды с соблюдением правил асептики в условиях, исключающих возможность вторичной контаминации, обычно в боксах, микробная контаминация воздуха которых должна составлять не более трех колоний сапрофитных бактерий на 2 чашки Петри с мясопептонным агаром (МПА), оставленные открытыми на столе бокса на 15 мин. 7. Смывы (тампоны) из очагов кишечных инфекций засевают среду Кесслера, которую инкубируют в термостате при температуре 37о С через сутки из Среды Кесслера делают высев на чашки Петри со средой Эндо. После 48-часовой инкубации в термостате при 37о С чашки просматривают, из подозрительных колоний (гладкие, красного или розового цвета) делают мазки и окрашивают их по Граму. Остатки колоний, содержащих оксидазонегативные грамотрицательные палочки пересевают на полужидкую глюкозопептонную среду (ГПС). Среду инкубируют в термостате при 43о С в течение суток, после чего определяют образование газа и кислоты при ферментации глюкозы. Дезинфекция считается эффективной, если из всех смывов с продезинфицированных объектов не выделены бактерии группы кишечных палочек (БГКП). 8. Смывы (тампны) из очагов капельных инфекций засевают в 6,5 % солевой бульон; бульон инкубируют в термостате при 37о С в течение суток; делают высев на желточно-солевой агар (ЖСА); инкубируют 48 ч. при температуре 37 С; из подозрительных колоний (лецитиназоположительных и лецитиназоотрицательных) делает пересев на скошенный МПА. После суточной инкубации при 37о С определяют плазмокоагулазу и морфологию бактерий в мазке, окрашенном по Граму. Заключение об обнаружении золотистого стафилококка белают на основании роста в солевом бульоне и на ЖСА, характерной морфологии бактерий и положительной реакции на плазмокоагулазу. Дезинфекция считается эффективной, если во всех стафилококк не обнаружен. 9. Бактериологический контроль дезинфекционных мероприятий в ЛПУ осуществляют методом смывов с различных объектов окружающей среды для выделения санитарно-показательных бактерий. В лаборатории тампоны опускают в среду Кесслера, а смывную жидкость переносят в 6,5 % солевой бульон. После суточной инкубации при 37о С культуру со среды Кесслера персевают на среду Эндо, а с солевого бульона - на ЖСА. Дальнейший ход исследования культур, выросших на ЖСА, такой же, как и при контроле дезинфекции в очагах капельных инфекций. Для установления обсемененности объектов грамотрицательными санитарно-показательными микроорганизмами все типы колоний (окрашеные и бессцветные, гладкие и шероховатые) со среды Эндо отсевают на среду Олькеницкого. Выросшие на среде Олькеницкого культуры идентифицируют и дифференцируют с целью выявить эшерихии, пепсиэлы, энтеробактер, протей, псевдомонады, акинетобактерии, испоьзуют для этого их морфологически, культуральные, биохимические и серологические свойства. В случае необходимости определяют чувствительность культур к бактериофагам, антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. Дезинфекционные мероприятия ЛПУ считаются эффективными, если во всех смывов с объектов больничной среды не выявлены золотисты стафилококк и указанные выше виды грамотрицательных условно-патогенных бактерий. ^ “стерилизация”, “дезинфекция” и “антисептика” Указанные термины нередко применяют для обозначения одних и тех же мероприятий. Дифференциальные признаки между ними представлены в табл.1. Стерилизация и дезинфекция предназначены для микробной деконтаминации объектов внешней среды. Главный признак, который отличает их друг от друга, - это степень деконтаминации. При стерилизации ставят и в большинстве случаев осуществляют цель полного освобождения объекта от всех микробов, при дезинфекции - частичного, избирательного, селективного освобождения объекта от микроорганизмов (W.Weuffen с соавт., 1981). Стерилизация и дезинфекция также различается методами воздействия на микроорганизмы и результатами (глубиной повреждения микробов). Для стерилизации используют в первую очередь физически, реже химические факторы и их сочетания, обеспечивающие универсальный микробоцидный эффект, для дезинфекции - химические, реже физические и механические факторы. Дезинфектанты также болжны обладать микробным эффектом, но уже в отношении отдельных групп или видов Табл. 1 Дифференциальные признаки стерилизации, дезинфекции и профилактической антисептики
микробов возбудителей - конкретных болезней. В это устоявшееся понятие дезинфекции в последнее время вносятся некоторые коррективы в связи с резким нарастанием роли условно-патогенных микробов патологии человека. Поскольку для развития оппортунистических инфекций нужна высокая инфицирующая доза, равная сотням тысяч и миллионам бактериальных особей, то меры, видущие к уменьшению численности популяции возбудителя на объектах внешней среды - факторах передачи инфекции, резко снижает вероятность развития инфекции и, следовательно, должны быть отнесены к дезинфекционным мероприятиям. Психологическая и экономическая сторона такой коррекции понятия “дезинфекция” состоит в том, что резкое снижение микробной контаминации объектов внешней среды более достижимо и реально, чем полное освобождение внешней среды больничных стационаров от условно-патогенных микробов. В связи с этим нецелесообразно выделять понятие “очистка” в качестве самостоятельной противоэпидемической меры. И.Г.Кочергин еще в 1942 г. такие меры называл механической дезинфекцией. Видимо, есть основание вернуться к этому толкованию термина “очистка”. От антисептики стерилизация отличается, как это видно из табл. 1 по цели и области применения, объектом воздействия стерилизантов, результату воздействия и полноте микробной деконтаминации. Хотя средства воздействия на микроорганизмы при стерилизации и антисептики относятся к одним и тем же группам, однако требования к стерилизантам и антисептикам резко различаюися (см.гл.2). В медицинской литературе нередко встречаются такие выражения, как “стерилизация раны”, “стерилизация кишечника”, “стерилизация кожи”. Однако, исходя из изложенного, в данных случаях идет речь об антисептике, а не о стерилизации. Достичь стерилизующего эффекта в живых тканях без нанесения им тяжелых повреждений нельзя. Взаимоотношения дезинфекции и антисептики более сложны. Если исходить из широко распространенного в Западной Европе понимания дезинфекции как меры, с одной стороны, направленной на микробную деконтаминацию объектов внешней среды, а с другой - на уничтожение микробов на руках оператора и операционном поле пациента, то дифференциация этих понятий резко усложняется. Усложняются и требования к дезинфектантам, что может создать риск для пациента. Если принять американский вариант определения дезинфекции и антисептики, подтвержденный нашей группой (D.Groschel с соавт.,1989), то дифференциация между этими понятиями становится не только более простой и понятной, но и более естественной, научной. В таком случае главным отличием антисептики и дезинфекции является область применения: дезинфекция применяется для селективной деконтаминации объектов внешней Среды, антисептика - для микробной деконтаминации по покровов тела человека. Кроме того, в зависимости от вариантов антисептики они могут различаться по цели, средствам воздействия на микробов, объектам воздействия, эффекту воздействия и направленности (см.табл.1). ^ Что общего и что особенного в понятиях “антисептика” и “химиотерапия”? Ответ на первую часть вопроса прост и одназначен: и антисептика и химиотерапия направлены на полное или частичное освобождение организма от возбудителей инфекционных заболеваний путем использования факторов прямого повреждающего действия. Это этиотропные методы лечения и профилактики инфекционных заболеваний. На вторую часть вопроса ответ следовало бы получить из дефиниций этих терминов, но большинство определений, как прошлых, так и современных, не дает четкой дифференциации между антисептикой и химиотерапией. Приведем несколько наиболее известных определений химиотерапии, иллюстрирующих высказанную выше мысль. Основатель учения о химиотерапии П.Эрлих определил ее как способ лечения инфекционных болезней химическими агентами, не наносящими вреда инфицированному организму. В последующих работах приводится такое же или близкое определение. Так, в БМЭ химиотерапия определена как лечение инфекционных, инвазионных болезней и злокачественных новообразований с помощью химиотерапевтических средств; в “Энциклопедическом словаре медицинских терминов” - как терапия, основанная на применении химиотерапевтических средств. Английский словарь по микробиологии (P. Singleton, D. Sainsbury, 1978) под химиотерапией понимает использование химических агентов для лечения болезней, “Butterwords Medical Dictionary” (1978) - как специфическое лечение лекарственными препаратами паразитарных болезней. В.Н.Соловьев (1973 ) под химиотерапией понимает лечение бактериальных инфекций специфическими антимикробными средствами. В приведенных выше и большинстве другиг определений отсутствуют разделительные признаки, что не позволяет отличить химиотерапию от антисептики, а во многих случаях и от фармакотерапии (А.П.Красильников, 1990). Для дифференциации химиотерапии и антисептики было бы логично использовать тот же критерий, что и для дифференциации антисептики и дезинфекции, т.е. область применения химических средств в организме. В таком случае меры, направленные на прямое подавление или уничтожение возбудителей в ранах, на поврежденных и неповрежденных коже, слизистых оболочках и в серозных полостях (в эписоматических биотопах) в целях лечения и профилактики инфекционных и паразитных болезней следует называть антисептикой, а меры, напрвленные на прямое уничтожение или подавление возбудителей во внутренней среде организма (в эндосоматических биотопах) в целях лечения или профилактики инфекционных и паразитных болезней, - химиотерапией. Такой подход использовали авторы “Словаря Брокхауза” (1977) и “Handbuch der Antiseptik” (1981 1/1). Кроме того, хмиотерапия и антисептика различаются объектами и способами воздействия на микроорганизмы, требуемыми уровнем и полнотой микробной деконтаминации, а также целями, которые приследуют эти меры (табл. 2 ). Во всех случаях задачей химиотерапией является полная освобождение организма человека или животного от облигатно- или условно- патогенных микробов возбудителей болезни. В таком случае предпочтительно использовать вещества, обладающие микробоцидным действием. Но, поскольку таких веществ относительно мало или их лечебные дозы таковы, что могут оказать неблагоприятное воздействие на организм, химиотерапия вынуждена широко использовать вещества с микробостатическим эффектом. В отличие от химиотерапии в большинстве случаев антисептики изначально ставится задача получить микробостатический эффект или эффект, снижающий численность популяций потенциально опасных для человека микробов. Этим, во-первых, достигается сохранение в месте аппликации антисептика аутогенной микрофлоры, во-вторых, резко уменьшается риск развития побочных не благоприятных эффектов антисептики в виде раздражения тканей, аллергии, а в случае резорбции препарата - и появления более тяжелых осложнений. Установлено, что оставшиеся в живых после действия антисептика микроорганизмы не вызывают заболевания в связи с недостаточной инфицирующей дозой и сниженной вирулентностью и в конечном счете уничтожаются факторами иммунной системой. Однако у лиц с резко сниженной функцией иммунной системы, при обработке операционного поля пациента и рук хирургов и других лиц, выполняющих процедуры, необходим микробоцидный эффект антисептиков (А.П.Красильников, 1990; А. Kramer с соавт. 1993). Общее требование к химиотерапии и антисептике сохранение, а при развитии дисбактериоза восстановление аутохтонной микрофлоры биотопа, участвующей в обеспечении его жизненно важных функций. При химиотерапии опасность развития дисбактериоза возникает при пероральном и аэрозольном введении препаратов, а также в системах организма, через которые выводится введенный парентерально антимикробный агент. В отличие от химиотерапевтических препаратов антисептики почти всегда вводятся в биотопы организма, которые имеют собственную микрофлору. Если к этому добавить, что антисептики нередко применяются в высоких концентрациях на протяжении длительного времени и что многие из них обладают остаточным действием, то риск развития дисбак- Табл. 2. Сравнительная характеристика антисептики и химиотерапии
териоза при многократной аппликации антисептика высок, но ограничен, как правило, одним биотопом . Совершенствование антисептики идет как раз по пути создания селективных средств и селективных методов антисептики (W. Weuffen с соавт.,1981, А.П.Красильников, 1990). В зависимости от цели, места антисептической обработки и требований, предъявляемых к антисептическим препаратам, выделяются следующие категории: профилактическая антисептика свежих ран, предоперационная антисептика кожи и слизистых оболочек, хирургическая и гигиеническая антискптика рук медицинского персонала, профилактическая антисептика кожи и слизистых оболочек пациентов, терапевтическая антисептика местных инфекционных процессов (E. Gebfard, 1985, D. Groshel с соавт., 1989; A. Kramer с соавт., 1993). Важным различикм антисептики и химиотерапии является характер средств воздействия на возбудителей инфекций и инваций или на потенциально патогенные микроорганизмы. При химиотерапии в качестве микробной деконтаминации используют толь ко химические вещества, называемые химиотерапевтическими. При антисептике главным средством микробной деконтаминации так же являются химические вещества (антисептики), но в ряде случаев эта цель может быть достигнута и с помощью биологических (бактериофаги, бактериальные препараты), механических и физических средств (см. гл. 2). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям