Методические рекомендации предназначены для врачей-нейрохирургов, невропатологов, травматологов и др. Введение
|
|
Скачать 198.6 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОЙ ПРОНИКАЮЩЕЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ МИРНОГО ВРЕМЕНИ Методические рекомендации Иркутск 2005 Настоящие методические рекомендации составлены кандидатом медицинских наук А.В. Семёновым и кандидатом медицинских наук О.В. Онысько под руководством доктора медицинских наук профессора М.Д. Благодатского. Методические рекомендации предназначены для врачей-нейрохирургов, невропатологов, травматологов и др. ВВЕДЕНИЕЦелью настоящих методических рекомендаций является внедрение в повседневную врачебную практику новых подходов в профилактике осложнений лечении открытой проникающей черепно-мозговой травмы (ОПЧМТ) мирного времени, разработанных на основе личного опыта, путем совершенствования диагностики, хирургической тактики и применения непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков как метода профилактики развития внутричерепных гнойных осложнений. Актуальность темы связана с неуклонно возрастающей частотой и тяжестью ОПЧМТ в мирное время, сложностью ее диагностики, высокими показателями летальности и инвалидизации пострадавших во всех странах мира /Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов В.С., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В.,2000; Polin R.S., et al., 1995; Levy L.,2000; Nagy K.K., 2000/. Не случайно появился новый термин – «военно-городская хирургия» /Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1996/. Использование на современном этапе развития нейрохирургии новых методов визуализации повреждений, микрохирургической техники, промывных систем и мощных антибактериальных препаратов дает возможность значительно улучшить исходы ОПЧМТ, однако и сегодня процент гнойных осложнений остается высоким, достигая 20-29 % /Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000/. В подавляющем большинстве нейрохирургических и травматологических стационаров страны, осуществляющих прием пострадавших с черепно-мозговой травмой и не имеющих дорогостоящей диагностической аппаратуры (КТ, МРТ и др.), частота гнойных осложнений может оказаться выше, что позволяет считать традиционные способы профилактики развития инфекции в мозговой ране недостаточно эффективными. Работа базируется на результатах анализа клинико-инструментального обследования и лечения 359 больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой, госпитализированных в нейрохирургическое отделение городской клинической больницы № 3 г. Иркутска за 10 лет (1990 – 1999 гг.). Дополнительно изучен материал бюро судебно-медицинской экспертизы – 325 умерших с проникающими огнестрельными черепно-мозговыми ранениями за тот же период времени. Особенность проведенного исследования характеризуется однородностью материала, рассмотренного на фоне всего потока больных с черепно-мозговой травмой, пролеченных в одном нейрохирургическом отделении за относительно большой период времени. В связи с этим освещены и вопросы эпидемиологии ОПЧМТ. Наше наблюдение подтвердило тот факт, что в последнее десятилетие ХХ века в стране имел место всплеск травматизма, обусловленный ухудшением криминогенной обстановки в обществе и ростом дорожно-транспортных происшествий. Мы зафиксировали за рассматриваемый период времени рост поступлений больных с черепно-мозговой травмой в 1,5 раза, приведший к увеличению и количества больных с ОПЧМТ. В первые 5 лет (1990 – 1994) госпитализировано 168 пациентов с ОПЧМТ, а в последующие 5 лет (1995 – 1999) – 191 (рост на 13,7 %). Социальное значение проблемы обусловлено и тем, что от подобных повреждений страдают преимущественно мужчины работоспособного возраста от 20 до 35 лет. Высокая летальность и инвалидизация диктуют необходимость пристального внимания к совершенствованию диагностики и лечения ОПЧМТ, которая относится к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга вследствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой и возможностью развития гнойно-септических осложнений. Название объединяет в себе различные по механизму и клиническим формам травмы головы: открытые переломы свода черепа с повреждением твердой мозговой оболочки, проникающие орбитально-краниальные ранения, переломы основания черепа, сопровождающиеся посттравматической базальной ликвореей, а также проникающие огнестрельные ранения. За последние 100 лет медицина сделала огромный шаг вперед в деле хирургического лечения ОПЧМТ, основываясь на богатом опыте нескольких поколений гражданских и военных врачей. Сегодня медицинская помощь пострадавшим с проникающими ранениями черепа и головного мозга предполагает: 1) быструю транспортировку в специализированное нейрохирургическое отделение; 2) обследование больного нейрохирургом с использованием всего диагностического комплекса; 3) максимально раннюю и радикальную первичную хирургическую обработку раны (с учетом показаний и противопоказаний, а в военных условиях с учетом интересов эвакуации); 4) использование во время операции микрохирургической техники; 5) установление приточно-отточного дренажа; 6) профилактическое применение антибактериальных препаратов местно и парентерально (главным образом внутривенно и внутримышечно); 7) наблюдение за больным в послеоперационном периоде в условиях специализированного стационара (нейрореанимации) с контролем внутричерепного давления и обменных процессов в ткани мозга, проведением мониторинга изменений в полости черепа при помощи современных средств визуализации; 8) в случае ликвореи - постельный режим с возвышенным положением головы; ограничение потребление жидкости и дегидратация; люмбальные пункции с введением в субарахноидальное пространство кислорода (воздуха); наружное дренирование ликвора люмбально (не более 6 сут); вентрикулоперитонеальное или люмбоперитонеальное шунтирование. Тем не менее, сегодня остается нерешенным еще ряд важных вопросов, связанных с оценкой характера и объема патологии поврежденного головного мозга в остром периоде ОПЧМТ, не достаточно изучены возможности ультразвуковых аппаратов в диагностике и мониторинге проникающих ранений. Не разработаны показания для профилактического применения наиболее перспективного метода борьбы с внутричерепной инфекцией – непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков. Этим актуальным вопросам проблемы открытой проникающей черепно-мозговой травмы и посвящена настоящая работа. Вопросы диагностики и лечебной тактики Несмотря на все большее распространение современных средств визуализации патологических процессов (КТ, МРТ), проблемы интраоперационной диагностики и мониторинга патологических процессов в головном мозге у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой не теряют своей актуальности. На основании результатов собственных исследований мы придерживаемся мнения о высоких диагностических возможностях нейросонографии при обследовании больного с ОПЧМТ. Разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов (ALOKA-330 SD, ALOKA-500, PHILIPS, SI-400 (SIEMENS)) достаточно высока для диагностики и мониторинга внутричерепных патологических изменений при проникающих черепно-мозговых ранениях. Сопоставление данных нейросонографии и компьютерной томографии, а также сравнение с хирургическими находками показало высокую диагностическую значимость метода. Несмотря на то, что диагностические возможности нейросонографии уступают по качеству изображения и объему исследования КТ и МРТ, метод имеет преимущества в плане приближения прибора к больному и возможности многократного исследования непосредственно у постели больного и на операционном столе. Показания для нейросонографии достаточно широкие и ограничены только целесообразностью. Тем не менее, обязательного интраоперационного ультразвукового сканирования требуют следующие клинические ситуации: 1) выраженное напряжение головного мозга и отсутствие его пульсации после ПХО проникающих ранений черепа, удаления костных обломков и внутричерепных оболочечных гематом; 2) трудности определения локализации инородных тел в полости черепа во время операции; 3) пролябирование головного мозга в операционную рану при отсутствии внутричерепных оболочечных гематом; 4) клинические признаки височно-тенториального вклинения; 5) сомнительные данные эхоэнцефалоскопии об аксиальном смещении при прогрессирующем нарастании соответствующей клиники. Нейросонография позволяет определять анатомо-топографические особенности черепно-мозговой раны, точно выявлять локализацию инородных тел (в том числе рентгеннегативных) и их отношение к желудочковой системе. Интраоперационно данный метод существенно облегчает ориентирование нейрохирурга для выполнения максимально щадящей и вместе с тем допустимо радикальной обработки мозговой раны. В послеоперационном периоде нейросонографическая визуализация патологических процессов оптимальна с точки зрения информативности и доступности, особенно в группе тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ. Она дает возможность оценивать динамику патоморфологических изменений в области черепно-мозговой раны и на ранних стадиях распознавать возникновение гнойных осложнений. Показанием для нейросонографии в послеоперационном периоде считаются следующие клинические ситуации: 1) ухудшение состояния больного с нарастанием неврологических расстройств; 2) коматозное состояние больного после трепанации черепа без положительной динамики; 3) прогрессирующая симптоматика церебрально-гипертензионного синдрома; 4) клинические признаки развития внутричерепного гнойного осложнения. Особенностью современных ультразвуковых аппаратов является то, что они позволяют проводить сканирование мозга транскраниально, т.е. через височную кость без трепанационного окна. Транскраниальная нейросонография – простой, доступный и безопасный метод быстрой нейровизуализации, который легко может быть выполнен нейрохирургом как в приемном покое, так и в условиях отделения или палаты интенсивной терапии. Исследование проводится на портативных ультразвуковых аппаратах и не требует специальной подготовки больного. Методика сканирования проста и общедоступна и выполняется через чешую височной кости (Рис.1) Метод транскраниальной нейросонографии верифицировался с данными компьютерной томографии и показал свою высокую разрешающую способность.  Рис. 1 Зоны локации при височном подходе (1), переднее (3) и заднее (2) височные окна. В лечении больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой одной из наиболее сложных проблем сегодня является профилактика развития инфекции в полости черепа. Не смотря на то что ранняя радикальная первичная хирургическая обработка проникающего черепно-мозгового ранения с использованием микрохирургической техники и оптики на фоне традиционной антибактериальной терапии приводит к уменьшению риска развития внутричерепных гнойных осложнений, частота их остается достаточно высокой. Проведенные исследования показали, что важнейшей задачей ПХО, наряду с удалением инородных тел, сопутствующих гематом, очагов размозжения, контузионных очагов и т.д., следует считать предупреждение раневой ликвореи. Установление приточно-отточного дренажа под твердой мозговой оболочкой после первичной хирургической обработки проникающей черепно-мозговой раны, завершенной глухим швом, целесообразно при мониторинге внутричерепного давления. Мы пришли к выводу, что больные с проникающей черепно-мозговой травмой требуют дифференцированного подхода при выборе способа профилактики развития внутричерепной инфекции в зависимости от характера сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Целесообразно выделять два варианта такого сообщения:
Проникающие черепно-мозговые ранения Ранения черепа и головного мозга в мирное время в подавляющем большинстве случаев представлены двумя клиническими формами: открытые переломы свода (и основания) черепа, сопровождающиеся повреждением оболочек головного мозга, и проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения. Проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения (ПОЧМР) мирного времени являются тяжелыми повреждениями головы, которые, по нашим данным, наносятся преимущественно из огнестрельного оружия пулей (50,15 %) с близкого расстояния. ПОЧМР мирного времени значительно чаще попадают в поле зрения прозектора, чем нейрохирурга. Общая летальность среди раненых с ПОЧМР в мирное время, включая тех, кто погиб на догоспитальном этапе, составляет 86,2 %. Выживает приблизительно 1 из 7 пострадавших. Догоспитальная летальность – 72,4 %. Эта цифра превышает данные военных врачей. В русско-японскую войну /Хольбек О.М., 1911/ - на поле боя погибало до 70 % раненных в голову, в военном конфликте в Сомали в 1993 г. – 11 % /Mabry L., Holcomb B., 2000/. Среди 325 умерших с ПОЧМР, зарегистрированных в СМЭ г. Иркутска за 10 лет, 274 (84 %) погибли на месте не успев получить медицинскую помощь или во время транспортировки в стационар. В нейрохирургическом отделении самая высокая смертность (до 28,6 %) наблюдается в первые сутки после поступления. Входное отверстие чаще располагается справа (60 %) в лобно-височной области (65,7 %), т.к. почти в трети случаев (35,1 %) причиной огнестрельного ранения в голову в мирное время является суицидальная попытка. Для выживших пациентов главную опасность представляют внутричерепные гнойные осложнения. По данным Ascroft P.B. (1943), Cairns H., Calvert C.A., Daniel P., Northcroft G.B.(1947), Carey M.E., Young H.E., Mathis J.L.(1972), Aarabi B., Taghipour M., Alibaii E., Kamgarpour A.(1998) частота послеоперационных инфекционных осложнений при ПОЧМР военного времени составляла от 11 до 23 %. Однако, как мы уже отмечали, в мирное время процент тяжелых ПОЧМР выше, чем в военное, и, кроме того, на войне труднее проследить отдаленные результаты лечения. В мирное время в США по данным Levi L., Linn S., Feinsod M. (1991), Levy M.L., Davis S. (1999), Levy L. (2000) доставка пострадавших с ПОЧМР в нейрохирургический центр осуществляется в среднем за 25 минут, и с первого дня применяются современные антибиотики преимущественно внутривенно. Соответственно, после хирургического лечения ПОЧМР инфекционные осложнения встречаются не более, чем в 7 – 9 % случаев (May J.P. (2000) считает государственную статистику в США неточной, т.к. большинство раненых с ПОЧМР являются преступниками и стараются получить медицинскую помощь нелегально). Развитие гнойных осложнений после ПХО существенно не зависит от того, удален ранящий снаряд или нет. С другой стороны, доминирующим фактором, провоцирующим появление гнойных осложнений в послеоперационном периоде, является раневая ликворея. Подтверждением этому факту служат как наши исследования (ликворея имела место в 3 из 5 случаев ПОЧМР, осложнившихся развитием внутричерепной инфекции после ПХО), так и литературные данные. Авторы, проводившие ретроспективный анализ нейрохирургической помощи раненым с ПОЧМР в военном конфликте в Ливане, рекомендовали при ПХО тщательно ушивать повреждения ТМО для предупреждения ликвореи, т.к. в 24 из 30 случаев внутричерепная инфекция имела место при наличии ликворного свища /Taha J.M., Haddad F.S., Brown J.A., 1991/. Открытые проникающие переломы свода черепа (ОППСЧ) также являютя тяжелыми повреждениями головы, при которых летальность в стационаре составляет 32,3 %. В связи с тем, что пострадавшие получают эту травму преимущественно вследствие ударов тяжелыми предметами (наиболее часто топором) по голове при избиениях (50-70 %), ОППСЧ значительно чаще локализуются слева (53,2 %) в лобно-теменной (78,2 %) области. Большинство пациентов (79 %) в момент травмы получают одно проникающее ранение головы. ОППСЧ и ПОЧМР схожи по характеру сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Нередки случаи, когда при ОППСЧ ранящее тело остается в полости черепа после травмы. Гнойные осложнения после ОППСЧ встречаются достаточно часто - в 20 – 29 % случаев /Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000/. Хирургическая тактика ведения пациентов с открытыми проникающими переломами свода черепа (ОППСЧ) не имеет существенных отличий от таковой при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях. Наилучшие результаты оперативного лечения этих вариантов проникающих черепно-мозговых ранений могут быть достигнуты при соблюдении следующих условий:
Профилактика инфекционного осложнения сводится к применению антибактериальных препаратов местно в мозговую рану, а также к введению их парентерально (внутримышечно, внутривенно и субарахноидально). Одной из главных задач во время ПХО проникающих ранений следует считать профилактику ликвореи в послеоперационном периоде. При ОППСЧ и ПОЧМР в первые часы превалируют стафилококк, гемолитический стрептококк и его сочетания со стафилококком, энтеробактерии. Значительно реже встречаются менингококки, пневмококки, клебсиелла и синегнойная палочка. Анаэробная инфекция высевается редко, что, возможно, обусловлено качеством исследований. Нами изучена возможность применения непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков через поверхностную височную артерию при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях и открытых проникающих переломах свода черепа с профилактической целью. Сравнение результатов лечения в экспериментальной и контрольной группах пациентов позволило сделать статистически достоверный вывод, что профилактическая непрерывная интракаротидная инфузия антибиотиков является методом выбора у больных с проникающими огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и открытыми проникающими переломами свода черепа, потому что позволяет значительно (в 2,37 раза) уменьшить вероятность присоединения и развития инфекции в головном мозге и его оболочках. Показанием для проведения профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков следует считать наличие сообщения подоболочечных пространств головного мозга с внешней средой при огнестрельных ранениях головы и открытых переломах костей свода (и основания) черепа. Катетеризацию общей сонной артерии через поверхностную височную артерию необходимо выполнять сразу после хирургической обработки раны головы под общим наркозом в соответствии с оригинальной методикой /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/. Кожный разрез (до 2 см) и препаровка поверхностной височной артерии производятся непосредственно кпереди от козелка на стороне повреждения. Последняя рассекается поперечно. Чаще всего мы использовали для катетеризации подключичный катетер № 0,6. Он имеет длину 11 см. Однако хорошо известно, что далеко не у всех людей бифуркация общей сонной артерии располагается одинаково и возможна низкая ее локализация /Злотник Э.И., Антонов И.П., Кастрицкая З.М., Олешкевич Ф.В., 1973/. Следовательно, не исключена вероятность того, что в некоторых случаях катетер может попасть только в наружную сонную артерию. Трудно однозначно ответить на вопрос – имеет ли это принципиальное значение? Распространение инфузата по a. meningea media, a. ophthalmica, a. auricularis posterior, a. occipitalis и далее через густую артериальную сеть обеспечивает «подведение» препарата в первую очередь к покровам черепа и оболочкам головного мозга, а следовательно, к поверхностным слоям раны. Однако еще в 1942 г. Н.И.Гращенков, основываясь на своем опыте исследования микрофлоры 1000 раненых с проникающими ранениями, заметил, что в течение первых 4 сут инфекция прежде всего распространяется на поверхности ран. В это время глубокие слои мозговой раны в 15 % случаев остаются стерильными. С другой стороны, анастомозы между ветвями наружной и внутренней сонной артерий в той или иной степени обеспечивают поступление препаратов и в бассейн внутренней сонной артерии. Кроме того, попадание раствора в венозный кровоток и лимфатические сосуды покровов черепа также может благотворно сказаться на течение раневого процесса. Как известно, венозная система кожи головы при помощи анастомозов соединяется с венозной системой костей свода черепа, ТМО и мозга. Таким образом, даже при введении инфузата исключительно в наружную сонную артерию на стороне поражения существуют предпосылки для возникновения достаточно высокой концентрации антибиотика во всех слоях раны.  При введении подключичного катетера в поверхностную височную артерию (с использованием проводника или без него) нередко возникают известные технические трудности /Клечковская Р.И., 1988/. Главная проблема – введение катетера в извитую артерию. Однако в связи с тем что при выполнении данной манипуляции пациент находился под общим наркозом, дополнительная безболезненная препаровка сосуда вниз позволяет решить задачу (по этой причине наркоз после ПХО может затянуться на 30 – 40 мин). Тем не менее наш опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев не приходится отказываться от установки катетера из-за технических сложностей. Следует воздержаться от низкого кожного разреза, чтобы не повредить околоушную слюнную железу или ветви лицевого нерва. Обычно, кожный разрез редко превышает в длину 3 см, послеоперационный рубец не приносит косметического вреда и не вызывает жалоб со стороны больных. Если пунктировать поверхностную височную артерию все-таки не удается, можно выполнить катетеризацию общей сонной артерии путем чрезкожного прокола используя современные интравенозные инфузионные системы (I.V. CATHETER). Состав инфузата: физиологический раствор – 350,0 мл; антибиотик (цефалоспорин 1 или 3 поколений – 1,0 г, или пенициллина Nа-соль – 2 млн. Ед.); раствор новокаина 0,25 % - 50,0; гепарин – 2,5 тыс. Ед. Оптимальная скорость инфузии 20 кап. в 1 мин (20 мл за 40 мин), средняя продолжительность инфузии 7 – 10 дней. Резервуар с раствором поднимается над головой на высоту не менее 2-3 м (Рис.2). Предпочтительнее использовать для введения препаратов инфузомат, что позволяет сократить объем раствора за счет увеличения его концентрации (цефалоспорин 1 или 3 поколений – 1,0 г; физиологический раствор – 15,0 мл; раствор новокаина 1,0 % - 5,0, скорость инфузии – 20мл за 6 часов).Метод дополняется другими известными способами введения антибактериальных препаратов. В первые часы проводится инфузия антибиотиков широкого спектра действия, замена которых целесообразна после исследования микрофлоры раны на чувствительность к антибактериальным препаратам. Интракаротидная инфузия должна продолжаться не менее 7 суток, при этом показанием для ее прекращения следует считать отсутствие признаков присоединения внутричерепного инфекционного осложнения – результаты лабораторного исследования ликвора, данные нейросонографии, КТ или МРТ, отсутствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Длительность инфузии редко превышает 10 суток. Противопоказанием для этой процедуры следует считать повреждение тканей в предполагаемой области установки катетера, а также опасность их некроза вследствие недостаточного кровоснабжения после выполнения манипуляции. Посттравматическая базальная ликворея Переломы основания черепа, сопровождающиеся базальной ликвореей в остром периоде черепно-мозговой травмы, издавна рассматриваются нейрохирургами как открытая проникающая черепно-мозговая травма вследствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Одной из главных опасностей данной формы патологии является возможность развития внутричерепных гнойных осложнений. Последние нередко приобретают рецидивирующий характер из-за образования ликворных фистул, которые также часто являются результатом инфекционного воспалительного процесса в головном мозге и его оболочках. По данным некоторых авторов, ликворные свищи сопровождаются рецидивирующими менингитами в 63,4 % случаев /Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997/. В последние годы произошел заметный прогресс в хирургии посттравматической базальной ликвореи (ПБЛ), что связано с введением в медицинскую практику новых методов визуализации патологических процессов, развитием эндоскопической техники, появлением современных шунтирующих систем, а также совершенствованием материалов для закрытия костных дефектов. Тем не менее важной задачей в совершенствовании лечения больных с ПБЛ можно считать своевременное выявление в остром периоде травмы групп риска по развитию внутричерепных гнойных осложнений с целью определения адекватных профилактических мероприятий. Нами проведен анализ лечения 200 пациентов с черепно-мозговой травмой, сопровождавшейся переломом костей основания черепа и посттравматической базальной ликвореей, с целью совершенствования хирургической тактики и определения оптимальных способов профилактики развития внутричерепной инфекции (табл. 1). Диагноз устанавливается при выявлении истечения ликвора из наружного слухового прохода, носовых ходов и полости рта. Основными признаками наличия ликвореи у больного при поступлении являются так называемые симп- томы «салфетки» и «носового платка». Краниография (в том числе и в специальных укладках) не всегда помогает достоверно определить локализа цию перелома, а возможность применения компьютерной томографии нередко ограничена. Не всегда возможно и применение нейросонографии у пациентов с ПБЛ, т.к. у большинства из них отсутствует необходимость в трепанации черепа. Оперативные вмешательства на голове в остром периоде выполняются только с целью устранения компрессии головного мозга (16 % больных) или обработки ран. Поэтому при рассматриваемой патологии нейросонография как метод интраоперационной диагностики и послеоперационного мониторинга не теряет своей актуальности, особенно в стационарах, не оснащенных КТ или МРТ. Таблица 1 Распределение пациентов с ПБЛ по характеру ликвореи
Среди пациентов с ПБЛ, проживших более 4 сут после травмы, развитие внутричерепных гнойных осложнений в остром периоде наблюдается в 14,46 % случаев (по данным Lewin W. (1954) - в 25 %). У подавляющего большинства больных (79,1 %), которым проводится традиционная антибактериальная терапия, базальная ликворея, возникшая непосредственно после травмы, прекращается в течение первых 10 сут без присоединения внутричерепных гнойных осложнений. В связи с этим только установление диагноза «посттравматическая базальная ликворея» в остром периоде черепно-мозговой травмы с переломом основания черепа нельзя считать абсолютным показанием к проведению профилактической интракаротидной инфузии антибиотиков. Однако тот факт, что среди больных с осложненной ПБЛ летальность составляет 29,17 %, а среди тех, у кого гнойных осложнений не было – 10,56 %, свидетельствует о необходимости совершенствования методов профилактики развития внутричерепной инфекции после такой травмы. Сравнение двух однородных групп больных с развившимися гнойными осложнениями и без таковых позволило определить возможную группу риска по внутричерепным гнойным осложнениям среди пострадавших с ПБЛ. Ее составляют следующие группы пациентов:
Тем не менее, с нашей точки зрения, использование непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков с лечебной целью после присоединения гнойного осложнения целесообразно в данной группе больных, что подтверждается и литературными данными /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986; Доманская И.А., Кукушкин А.А., Мазурок И.И., Ильин К.Л., 1993; Омелянюк А.И., Швецов Б.Н./. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современная действительность выдвигает повышенные требования к нейрохирургической службе нашей страны в связи со значительным ростом нейротравмы и ее утяжелением за последние годы. Очевидна необходимость совершенствования профессионального уровня нейрохирургов, а также материально-технической базы лечебных учреждений. Широкое внедрение в медицинскую практику современных методов визуализации патологических процессов и новых хирургических методик может стать надежной основой для адекватного ответа на новые вызовы современности. Наряду с улучшением организации экстренной медицинской помощи и повышением уровня технической оснащенности нейрохирургических стационаров, важным условием улучшения результатов лечения ОПЧМТ является поиск новых эффективных методов диагностики и профилактики развития внутричерепных гнойных осложнений. Сочетание профилактической непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков и нейросонографического мониторинга в послеоперационном периоде при ОПЧМТ представляет новый комплексный подход в лечении больных с проникающими черепно-мозговыми ранениями. Его внедрение может существенно улучшить качество нейрохирургической помощи больным с ОПЧМТ в нейрохирургических и травматологических стационарах, в том числе не имеющих на вооружении КТ и МРТ. Рекомендуемая литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям