Влияние эпилептических припадков на функцию устной и письменной речи у детей и их медикаментозная коррекция 14. 00. 13 Нервные болезни
|
|
Скачать 348.01 Kb.
|
|
УДК: 616.853.616-092 На правах рукописи АЙДАБУЛОВА БАЯН ДАВЛЕТОВНА Влияние эпилептических припадков на функцию устной и письменной речи у детей и их медикаментозная коррекция 14.00.13 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Алматинском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Каменова С.У. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гафуров Б.Г., кандидат медицинских наук, доцент Жаркинбекова Н.А. Ведущая организация АО «Медицинский университет Астана» Защита состоится 01 июля 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050010, г. Алматы, ул. Амангельды, 88, зал заседаний С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151 Автореферат разослан ___________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета д  октор медицинских наук, профессор К.З. СадуакасоваВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Эпилепсия представляет собой важнейшую социально-экономическую проблему из-за высоких показателей распространенности и инвалидизации. Среди причин инвалидности детей и взрослых, эпилепсия является одной из основных. Течение эпилепсии у больных часто сопровождается развитием мнестических и когнитивных нарушений, что негативно отражается на успешности их работы, учебы и социальной адаптации, в дальнейшем приводит к снижению качества жизни (С.Б. Аксентьев, М.В. Левинский, 1990; В.А. Карлов, 1990). Эпилептические разряды оказывают отрицательное действие на внимание, память, мышление, темп работы и др. Особую остроту представляет проблема – формирование речи у детей с эпилептическими припадками (К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, 2000, 2002). Эпилептическая активность в функционально значимых областях мозга приводит к перманентным внеприпадочным расстройствам у больных эпилепсией в виде поведенческих и когнитивных нарушений (К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, 2000; К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин и соавт., 2002, 2004, 2008). Поэтому определенную значимость приобретает выявление факторов, определяющих эти расстройства. Речь представляет собой очень сложную корковую функцию, подразделяющуюся на различные виды и формы. Она обеспечивает общение между людьми с помощью языка. Неуспешное освоение навыков чтения и письма может оказывать отрицательное влияние на формирование личности ребенка. Проблема правильного обучения детей с эпилептическими припадками является наиболее трудной социальной задачей. В 2001 году комитет экспертов Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) предложил новую классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов, которая постепенно внедряется в клиническую практику. Согласно этой классификации эксперты рекомендуют к применению термин «эпилептическая энцефалопатия». В этот раздел классификации отнесены эпилепсии и эпилептические синдромы, при которых эпилептическая активность приводит к прогрессирующей мозговой дисфункции. Сюда, в частности, отнесен синдром эпилептической афазии Ландау–Клеффнера и другие эпилептические расстройства, протекающие без припадков, клинически проявляющиеся только нарушением поведения, когнитивных функций и прогрессирующей умственной деградацией. Оказалось, что нарушение коммуникативной функции, ранее считавшееся специфическим для всех форм эпилепсии, выявляется только при определенных эпилептических припадках. Таким образом, установление прямого влияния эпилептической активности на функцию мозга вне припадка у больных эпилепсией привело к формулировке концепции эпилептической энцефалопатии, включенной в качестве одной из рубрик в проект новой классификации МПЭЛ. При различных по локализации мозговых поражениях сложная структура речевой деятельности может ломаться в различных звеньях и приводить к различным речевым дефектам (Л.Р. Зенков, 2002). У детейстрадающих эпилептическими приступами различного типа, когнитивные нарушения в большинстве случаев имеют свои характерные особенности. Отставание в речевом развитии у таких детей нередко сопровождается и общим отставанием. Количество работ, посвященных изучению речевых нарушений у детей, страдающих эпилепсиейневелико. Речевые нарушения у больных эпилепсией могут быть следствием воздействия собственно эпилептического процесса, результатом назначенной противоэпилептической терапии (Л.Р. Зенков, 2002). Это обусловливает необходимость организации своевременной и высококвалифицированной медицинской помощи детям, страдающим речевыми нарушениями. Медикаментозное вмешательство может сопровождаться возникновением нежелательных побочных эффектов. Существует значительное количество больных с прогредиентным течением заболевания, резистентных к медикаментозной терапии. В целом в настоящее время в квалифицированных руках эффективность лечения эпилепсии достигает 67–80% (Л.Р. Зенков, 2002). Определение характера нарушений функции устной и письменной речи у детей эпилептическими припадками в зависимости от формы эпилепсии в настоящее время имеет большое значение в связи с постоянным усложнением и дифференциацией школьного обучения. Таким образом, нарушения познавательных функций являются одним из наиболее частых сопутствующих расстройств при эпилепсии, однако работы, посвященные данной проблеме, немногочисленны, и их данные разноречивы. Одним из наименее изученных аспектов эпилепсии является оценка влияния эпилептических припадков на функциональное состояние головного мозга, в практическом плане – на функцию устной и письменной речи у детей, на разработку медикаментозной коррекции речевых функций. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность темы и необходимость проведения исследований в данной области. ^ является изучение нарушения функции устной и письменной речи у детей с эпилептическими припадками, оценить влияние антиэпилептической терапии. ^
Научная новизна:
Практическая значимость:
^
^ Результаты исследования доложены на: Международном форуме (II съезда) специалистов здорового образа жизни Республики Казахстан (г. Алматы, 2006 г.); Научно-практической конференции Южно-Казахстанской медицинской академии (г. Шымкент, 2006 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 18–19 октября 2007 г.); заседании городского общества невропатологов и эпилептологов (г. Алматы, май 2007 г.); заседании Проблемной комиссии Алматинского государственного института усовершенствования врачей (г. Алматы, 2010 г.); совместном заседании кафедры неврологии Казахского национального университета имени С.Д. Асфендиярова и кафедры неврологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей (г. Алматы, 2010 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 – в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.^ Результаты исследования используются в работе детских неврологических отделений г. Актобе, учебном процессе кафедры неврологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей. ^ Патентный поиск, литературный обзор, набор клинического материала, статистическая обработка результатов, клиническое наблюдение за больными, научные публикации, написание диссертации осуществлены автором лично. ^ Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, обзора литературы (1 раздел), материалов и методов исследования (2 раздел), раздела собственных исследований (3 раздел), обобщения и оценки результатов исследования (4 раздел), заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка использованных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 15 рисунками и дополнена 13 приложениями. ^ Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования нами с 2004 по 2008 гг. было обследовано в динамике 110 детей в возрасте от 10 до 15 лет с различными формами эпилепсии, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении Актюбинской областной детской клинической больнице, а также состоящих на учете в поликлинике. Из них 48 девочек (43,6%), мальчиков 62 (56,4%). Средний возраст мальчиков составил 13,0±0,5 лет, средний возраст девочек 12,7±0,3 года. У детей с эпилепсией диагноз устанавливался на основании Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов ILAE, 1989 г. ^ на момент обследования – наличие в анамнезе больных детей 2 и более эпилептических припадков. Критерии исключения: в исследование мы не включали детей, у которых трудности устной и письменной речи были связаны с недостаточным или несоответствующим обучением, психическими расстройствами, умственной отсталостью, перенесенными соматическими заболеваниями, значительным снижением зрения или слуха. Мы также исключили из обследования детей, у которых речевые нарушения наблюдались еще до развития эпилепсии, в преморбиде. Такой методологический подход позволил нам квалифицировать выявленные речевые расстройства и сопоставить их с эпилепсией. Больные эпилепсией были разделены по полу и возрасту на три подгруппы: 10–11 лет; 12–13 лет; 14–15 лет (таблица 1). Таблица 1 – Распределение больных эпилепсией по полу и возрасту
Среди всех больных эпилепсией нарушение речи было выявлено в 52,7% случаев и без нарушения речи 47,3% (рисунок 1).  Рисунок 1 – Нарушение речи в группе с эпилептическими припадками В дальнейшем в процессе обследования нами были сформированы три группы:
Использование трех групп дало возможность обосновать появление речевых нарушений среди обследованных детей. Все дети были идентичные по возрасту и полу. Обследование пациентов включало: тщательный сбор анамнеза (наследственный, семейный, перинатальный, постнатальный), детальную характеристику первого приступа; структуру припадка (частоту, продолжительность, периодичность, время возникновения, наличие ауры, состояние сознания); оценку пре-, пост- и межприступных проявлений заболевания; детальный анализ противосудорожного лечения; обследование соматического статуса; неврологический осмотр (оценка общемозгового синдрома, органической микро- и макросимптоматики, вегетативных, нейроэндокринных функций). Всем больным основной и контрольной группы проводились дополнительные методы исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, электроэнцефалография, консультация офтальмолога (глазное дно, поля зрения, острота зрения); обзорные краниограммы, компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография, при необходимости ультразвуковое исследование внутренних органов и т.д. ^ включало в себя также исследование речи, гнозиса, праксиса, памяти, внимания, системы счета. Для нейропсихологического исследования детей мы использовали стандартизированный набор диагностических нейропсихологических методик по А.Р. Лурия (1973), дополненные Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Н.М. Пылаевой (1981), И.Ф. Рощиной (1993), И.Н. Садовниковой (1983), располагающие сенсибилизированными субтестами-заданиями, выполнение которых оценивали как качественно (квалификация структуры расстройств), так и количественно (степень выраженности нарушений). Оба подхода взаимно дополняли друг друга, позволяя системно анализировать топико-диагностическую значимость нарушений высших корковых функций у отдельного больного в динамике лечения и сравнивать результаты исследования групп больных, объединенных по различным клиническим признакам (типам припадков, длительности заболевания, частоте пароксизмов и т.д.) ^ для каждой группы заданий разработана своя система балльных оценок. Общим для всех проб является четырехуровневый характер оценки. В большинстве случаев – это 0, 1, 2 и 3 балла, в пробах на связную и письменную речь – 0, 5, 10 и 15 баллов. При первичной обработке производится суммирование баллов за каждую пробу, группу заданий, серию, блоки и методику в целом. Максимально успешный результат соответствует 500 баллам (100%,). Полученное таким образом процентное выражение качества выполнения методики можно соотнести с одним из уровней успешности: IV – 80% и выше; III – 65% и выше; II – 50% и выше, I – 49% и ниже. ^ в межприступный период проводились на 8- и 16-канальных энцефалографах «Медикор» по системе 10/20 Джаспера в модификации сотрудников кафедры неврологии АГИУВ с большими и малыми межэлектродными расстояниями, которые позволили получить максимальную информацию практически со всех структур головного мозга. Оценка типов ЭЭГ обследований проводилась на основе алгоритма, разработанного в клинике нервных болезней АГИУВ. Согласно этому алгоритму при расшифровке ЭЭГ в межприступный период оценивалась фоновая электроэнцефалограмма и ЭЭГ после активационных проб. ^ Компьютерно-томографическое (КТ) и магнитно-резонансно-томографические (МРТ) обследования проводились на базе отделения КТ и МРТ больницы скорой медицинской помощи г. Актобе. Обследование проведено всем больным на КТ-томографе Ш поколения Tomoscan CX/S фирмы «Филипс» с применением стандартной толщины среза 10 мм. МРТ исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Shimadzu SMT-50X/H Magnex 50/HP с напряжением магнитного поля 0,5 Тесла, получены Т1 и Т2 – взвешенные изображения в режиме спин-эхо в аксиальной и фронтальной плоскостях. МРТ применялась для уточнения результатов КТ – при необходимости получения трехмерного изображения, предположительной локализации патологического процесса в задней черепной ямке. Для статистической обработки материала использовали пакет прикладных программ «Statistica» на персональном компьютере Pentium IV. Для оценки статистической значимости различий средних величин количественных признаков применяли t-критерий Стьюдента. ^ Сравнительный анализ результатов клинических исследований позволил получить следующие данные. Из всех обследованных детей выявлено, что чаще встречаются больные с фокальными припадками – 67 (60,9%), связанные с определенной локализацией эпилептического очага (простые фокальные припадки, комплексные или сложные фокальные, вторично-генерализованные припадки). Различные формы, первично-генерализованных эпилептических припадков встречаются в 39,1% (43 больных) случаев (таблица 2). Таблица 2 – Распределение больных в зависимости от типа припадков
Из фокальных эпилепсий 17,9% расценены нами как идиопатические формы; 82,1% – как симптоматические. Из идиопатических форм наиболее часто встречались роландическая эпилепсия, реже – доброкачественная затылочная. Среди симптоматических форм эпилепсии височные эпилепсии отмечались в 36 (53,7%); лобные – в 12 (17,9%); теменные – в 1 (1,5%); затылочные – в 6 (8,9%) случаях. Фокальные формы эпилепсии были представлены в основном симптоматическими формами. Симптоматические фокальные эпилепсии манифестировали в различные возрастные периоды, но чаще в возрасте 5–11 лет, характеризовались в основном как простые (парциальные) фокальные, комплексные (сложные) фокальные и вторично-генерализованные эпилептические припадки, нередко сочетались с различной неврологической симптоматикой. Идиопатические формы проявлялись простыми фокальными приступами и не сопровождались явным неврологическим дефицитом. В структуре первично-генерализованных форм встречались эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (миоклонические, тонико-клонические, атонические) – и абсансные формы (детская и юношеская абсансная эпилепсии). В ряде случаев у одного и того же ребенка в анамнезе отмечались различные виды приступов: простые фокальные припадки – у 14 (12,7%) больных; комплексные фокальные припадки у 19 больных (17,3%); вторично генерализованные фокальные припадки у 34 больных (30,9%); первично генерализованные эпилептические припадки у 43 (39,1%) больных. У 7 (10,4%) больных клинические и нейрофизиологические проявления были классифицированы как идиопатическая роландическая эпилепсия, а у 5 (7,5%) как доброкачественная затылочная эпилепсия. Нами было выявлено, что среди исследуемых больных эпилептические припадки в большинстве случаев дебютировало в раннем возрасте, длительность эпилепсии более 5 лет выявлена у 55,6% детей (32 девочек и 29 мальчиков). Больные эпилепсией также были разделены по полу и возрасту на три подгруппы: 23,6% детей были в возрасте 10–11 лет; 27,3% в возрасте 12–13 лет; 49,1% в возрасте 14–15 лет. Проведенное исследование выявило определенные различия внутри подгруппы с симптоматической эпилепсией. У 36 (53,7%) больных, по данным клинико-электроэнцефалографического анализа, диагностированы височные эпилепсии, лобные – у 12 (17,9%) больных, затылочные – у 6 (8,9%) больных и теменные – у 1 (1,5%) больного. Проведено клинико-электроэнцефалографическое обследование всех детей, позволившее изучить характер пароксизмальных проявлений в зависимости от возраста и прогредиентности течения эпилепсии и речевых нарушений. Особое внимание обращалось на течение пароксизмального синдрома и его усложнение в виде речевых нарушений в разные годы жизни ребенка. Мы подробно изучали неврологический статус больных на начало обследования. Наиболее частыми жалобами были головные боли, которые отмечали 34 (30,9%) больных из группы детей с фокальными припадками и 8 (7,2%) детей из группы ПГЭП. В структуре головных болей у детей в этой группе больных эпилепсией превалировала хроническая головная боль напряжения. В патогенезе таких хронических головных болей напряжения имели значение невротические и психические реакции больных, депрессивные реакции и состояния, тревога в ожидании припадков, реакция больного на заболевание и те ограничения (социальные, личностные), которые были ими обусловлены (рисунок 2). Хотя в проявлении хронической головной боли напряжения полагается отсутствие органического заболевания центральной нервной системы, но в сложном сочетании головных болей у детей при эпилепсии они наблюдались больше в группе височной эпилепсии (66,7%).  Рисунок 2 – Неврологическая симптоматика, выявленная в обследуемых группах Таким образом, значительная частота головной боли у детей при височной эпилепсии определялась различными механизмами их развития, в том числе и как эквивалент эпилептических приступов. Нарушения сна, по наблюдениям родителей, а также по сообщениям детей, наблюдались практически у всех больных фокальной эпилепсией. У части детей – у 17 (25,4%) больных этой группы они возникали эпизодически, но в большинстве наблюдений постоянно, когда возникали припадки. Из таблицы 3 видно, что речевые расстройства у детей с эпилептическими припадками развиваются на фоне минимальной эпилептической энцефалопатии. В неврологическом статусе у всех детей наблюдаются различной степени выраженности общемозговые нарушения 26,3% по сравнению с группой без речевых нарушений и контрольной группой 11,8% и 6% соответственно (p<0,001), расстройства сна 31,8% и астенический синдром 20,9% достоверно (p<0,001) чаще, чем в группах сравнения. Очаговые неврологические симптомы, возникшие при припадках, имеют нестойкий характер. У всех больных с речевыми расстройствами в межприступном периоде наблюдаются: энурез у 10% детей, пароксизмальные и перманентные вегетативные нарушения у 34,5%, выраженность которых максимальна во время эпилептических припадков и в постприпадочном периоде. При анализе результатов исследования нами учитывались не только клинические данные, но и данные нейровизуализации. По данным КТ и МРТ обследования нами выявлены структурные изменения мозга. Достоверно чаще среди больных с речевыми расстройствами, чем в сравниваемых группах, выявлялись атрофии различных областей мозга и кистозные изменения (p<0,005). Важность проблемы письменной и устной речи в ее социальной значимости, часто встречающееся расстройство среди детей основной группы, приводящее к школьной дезадаптации, поэтому мы провели анализ успеваемости этих детей (таблица 3). Таблица 3 – Анализ школьной успеваемости детей, страдающих эпилепсией
Оценка школьной успеваемости в группах выявлялись при длительной неоднократной беседе с родителями, а также согласно отметкам, выставленным учителями. Из таблицы видно, что в группе больных с фокальной эпилепсией достоверно ниже успеваемость в сравнении с группой контроля по всем предметам. В группе больных ПГЭП по сравнению с группой контроля успешность обучения по математике без достоверной разницы, но оказалась ниже по чтению и русскому языку с достоверной разницей (p<0,001, p<0,005). Даже легкое нарушение способности к восприятию и воспроизведению речи вызывает серьезные затруднения в чтении и письме, а значит, и значительное отставание от сверстников в школьном обучении. Выявлена характерная особенность речевого внимания в группе больных эпилепсией по сравнению с группой контроля. В контрольной группе наблюдались достоверно более (p<0,001) высокие показатели по всем тестам. При выполнении тестов и арифметических заданий больные делали большие пропуски, могли пропускать целые строчки в заданиях или пропускали даже отдельные задания; а в группе больных с абсансами наблюдались пропуски целой части работы. У больных значительно страдала переключаемость внимания, они с трудом отрывались от одного задания и переходили к другому, для этого перехода была необходима пауза. В некоторых случаях, даже когда они уже переключились к новому заданию, больные все еще не могли забыть о прежней работе и стремились опять к ней возвратиться (рисунок 3).  Рисунок 3 – Результаты нейропсихологических тестов на речевое внимание (M±m) Учитывая, что в нейропсихологии выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи – высказыванию в виде устной речи или письма, а две к импрессивной – пониманию устной и письменной речи (чтение), мы оценили их значения в сравниваемых группах. По результатам исследования с помощью теста экспрессивной речи дети с сочетанной патологией эпилептическими припадками и речевыми расстройствами отличаются более низкими показателями по сравнению с детьми с эпилепсией без речевых нарушений и контрольной группой. Мы провели сравнение качественных показателей речевых функций (рисунок 4).  Рисунок 4 – Качественные показатели речевых функций у детей в сравниваемых группах Полученное нами процентное выражение качества выполнения тестов можно соотнести с одним из следующих уровней успешности: в группе контроля основные показатели письменной и устной речи соответствовали 80–85%; в группе сравнения эти же показатели были в пределах 65–80%; в группе больных эпилепсией с речевыми расстройствами были ниже – 50%. Наиболее часто нарушения познавательных функций встречались у больных парциальными (фокальными) припадками, которые были выявлены у 29 (43,3%) пациентов; среди больных ПГЭП – у 12 (27,9%). Нарушения речевой функции в виде аграмматизма, нарушения речевой памяти комбинируются нарушением визуального и пространственного гнозиса, дефицитом внимания, задержкой развития с расстройствами обучения. Мы сравнивали также нейрофизиологические характеристики в трех группах. При анализе электроэнцефалограмм 50 детей из контрольной группы нами было обнаружено, что характеристики основных ритмов фоновой ЭЭГ соответствовали в большей части возрастным нормам. Нужно отметить, что на фоновой записи преимущественно завершилось созревание основного ритма – альфа-ритма, достигающего по средним показателям характерной для ЭЭГ взрослого частоты. На фоновой ЭЭГ в группе больных эпилепсией максимальная представленность альфа-ритма (72±2,6%) достоверно ниже, чем в группе контроля. Амплитуда бета-ритма достоверно выше, чем у здоровых детей этого возрастного периода 18,8±0,4 – МкВ, а максимальная представленность бета-ритма, достигая 33,7±2,6%, достоверно ниже, что указывает на локализацию ритмической активности коры больших полушарий. В этой группе больных детей зарегистрированы выраженные изменения как на фоновых электроэнцефалограммах, так и при функциональных нагрузках. Мы сравнивали представленность основных ритмов на ЭЭГ в трех группах (рисунок 5). Анализируя электроэнцефалограммы больных третьей группы, детей эпилепсией c речевыми нарушениями нами обнаружено, что амплитуда альфа-ритма – 23,6±1 МкВ достоверно ниже, чем у больных детей без речевых расстройств, но и выше, чем у здоровых детей. Индекс выраженности этого альфа-ритма в данной группе, равный 52,8±0,9% ниже, чем у больных детей без речевых нарушений, но и ниже, чем у контрольной группы. Максимальная представленность этого ритма, уменьшаясь до 66,9±1,44%, достоверно ниже, чем у больных сравниваемых групп. Снижение амплитуды, индекса выраженности и максимальной представленности альфа-ритма свидетельствуют о нарушениях биоэлектрических процессов, связанных с возникновением дисфункции или тормозным состоянием.  Рисунок 5 – Представленность основных ритмов в сравниваемых группах Максимальная представленность бета-ритма составила 29,3±0,4% у детей с речевыми расстройствами выше, чем у детей без речевых расстройств, и достоверно ниже, чем у здоровых детей, что свидетельствует о снижении активности подкорковых образований. Амплитуда тета-ритма, равная 18,4±0,4МкВ, по сравнению с больными без речевых расстройств значительно выше, но достоверно выше, чем у здоровых детей, также и в отношении индекса выраженности. Максимальная представленность тета-ритма как по сравнению с больными детьми без нарушения речи, так и по сравнению со здоровыми детьми, достоверно выше – 57,6±0,8%. Анализ этого ритма указывает на нарушение созревания срединно-стволовых образований, но не выявляет изменения функциональной активности самих нейронов. Большая представленность дельта-ритма на ЭЭГ детей, страдающих эпилепсией, достоверно ниже, чем у детей с речевыми нарушениями. Анализ дельта-ритма обнаруживает снижение функциональной активности коры, но степень этого снижения в контрольной группе ниже, чем у детей, страдающих эпилепсией, и намного ниже, чем в группе больных с речевыми расстройствами. У больных в группе с речевыми расстройствами были отмечены выраженные изменения на ЭЭГ при функциональных нагрузках в 78% случаев, а в 96% случаев наблюдались изменения как при фоновой записи, так и при функциональных нагрузках. Изменения электрической активности мозга у больных эпилепсией проявлялись в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушениями зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно тета-диапазона, при функциональных пробах регистрировалась пароксизмальная активность в виде билатерально-синхронных вспышек, единичных острых колебаний, нарушений реактивности. Таким образом, в группе больных эпилепсией с нарушением речи на ЭЭГ наблюдалась слабая выраженность альфа-ритма, преобладание в ЭЭГ полиморфных медленных волн, наличие пароксизмальных вспышек медленной активности, снижение реакции на раздражители. Эти изменения ЭЭГ рассматриваются как проявление снижения активности в ретикулярной формации ствола мозга и коры. Кроме того, при детальном анализе ЭЭГ больных с нарушением устной речи характеризовалось повышенной синхронизацией альфа-ритма во всех отделах полушарий, быстрым угасанием реакции биопотенциалов на звук и преимущественным усвоением ритма световых мельканий на низких частотах с перемещением фокуса усвоения в передние отделы коры. У больных детей с нарушением письменной речи мы также выявили определенные различия на ЭЭГ. К ним относятся десинхронизированные ЭЭГ с преобладанием во всех областях быстрой активности, острых колебаний. У этих больных отмечается замедление реакции на звуковой раздражитель и генерализованная реакция усвоения ритма на ритмический свет в довольно широком диапазоне частот (5–14 Гц), с высоким индексом усвоения, с заостренной формой вызванных ответов и с повышением их амплитуды, особенно в лобных отделах полушарий. Различные типы изменений электрической активности мозга при нарушениях речи отражают различную степень активации коры со стороны неспецифических активирующих подкорковых структур мозга. Создается патологический фон как при недостаточности активирующего влияния на кору головного мозга (с нарушением устной речи), так и при ее чрезмерной активации (нарушением письменной речи). Собственные наблюдения за изменениями ЭЭГ, проводимые в динамике у детей с речевыми нарушениями, свидетельствуют о наличии структурных изменений электрогенеза мозга, указывающих на его грубую дисфункцию. При этом клинические проявления в межприступном периоде у этих детей укладывались в клинику энцефалопатии. Как нам представляется, эпилептическая активность в данном случае играет ключевую роль, она отражает наличие выраженного неблагополучия мозга, стойкого нарушения его функций, приводящих к снижению функциональных возможностей пораженных нервных клеток. Динамика нейрофизиологических показателей подтверждает предположение о том, что базой для формирования речевых расстройств у детей служит глобальная дисфункция мозга. На начало нашего обследования среди детей, страдающих эпилепсией, монотерапию получали 61,8%; политерапию – 11,8% (фенобарбитал и карбамазепин – 6 больных; карбамазепин и депакин – 7 больных). Выявлено, что 41,8% больных получали низкие дозы АЭП. Не получали АЭП вообще 26,4% детей (из них 38,8% с фокальными припадками и с ПГЭП – 6,9% больных). Нами также проанализированы результаты нейропсихологических тестов и нейрофизиологических данных у 32 больных эпилепсией с нарушениями устной и письменной речи, 29,1% больных эпилепсией принимали длительно фенобарбитал. Именно в этой группе наряду с онтогенетическими особенностями этиологических факторов и электроклинических проявлений эпилептического процесса наблюдались и определенные особенности реакций организма на медикаментозное воздействие, такие как: раздражительность, плаксивость, агрессивность, гипоактивность, сонливость, извращение цикла сон – бодрствование. Выраженные изменения познавательных функций и речевые расстройства определялись у больных со сложными парциальными припадками с вторичной генерализацией. 33 (30%) больных эпилепсией принимали длительно карбамазепин, из которых 25 детей страдали фокальными припадками, у 8 выявили первично-генерализованные эпилептические припадки (рисунок 6).  Рисунок 6 – Нарушение устной и письменной речи в зависимости от антиэпилептической терапии Наши исследования не только подтверждают мнение о том, что карбамазепин и барбитураты отрицательно влияют на поведенческие нарушения в результате перестройки эмоционально-мотивационной сферы ребенка, но и свидетельствуют об их негативном влиянии на когнитивные и речевые функции. Практически все пациенты переведены на вальпроат с почти полным исключением остальных препаратов или использованием их в редких случаях. Нами в качестве дифференцированной терапии выбран препарат «Конвулекс» фирмы «Lannacher – Австрия». 48,2% детей получали данный препарат от 1 месяца до 1 года. Средняя суточная доза составляла 300–1200 мг. Суточная доза препарата назначалась в один или в два приема. Уже в течение первых трех месяцев на фоне лечения количество приступов уменьшилось у 29 (26,36%) пациентов. В течение заболевания больных эпилепсией за весь период нашего наблюдения отмечено, что частота припадков при регулярном наблюдении и индивидуальном подходе лечения изменилась с положительной динамикой: редкие эпилептические припадки с 38,2% больных уменьшились до 12,7%, средняя частота припадков с 41,8% уменьшились до 13,6%. Повышения частоты приступов не наблюдалось ни у одного больного. Уменьшение частоты приступов наблюдалось одинаково как у больных с первично-генерализованными припадками, так и у больных с парциальными припадками. В большинстве случаев у больных с речевыми расстройствами выявлены положительные результаты. Полная лекарственная ремиссия за период наблюдения определялась у 81 (73,6%) детей. Фармакорезистентных больных за период наблюдения было 7 (6,3%) детей. Лекарственная ремиссия припадков сочеталась с позитивными изменениями на ЭЭГ: снижение степени дизритмии у 26 (23,6%) детей, исчезновение пароксизмальных разрядов фона у 13 (11,8%) больных, уменьшение или прекращение фокальных изменений у 12 (10,9%) больных. За период наблюдения, на фоне базисного лечения вальпроевой кислотой в течение трех лет и более, по клиническим, нейропсихологическим данным, опроса родителей, характеристик учителей из школы были получены результаты: уменьшение или исчезновение приступов, улучшение устной и письменной речи, улучшение когнитивных функций, повышение успеваемости, улучшение поведения. Динамика нейрофизиологических показателей до и после лечения препаратами вальпроевой кислоты свидетельствует о восстановлении физиологического электрогенеза мозга. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Комплексный анализ статистических, клинико-неврологических, нейропсихологических, нейрофизиологических, нейроимиджинговых и медикаментозных аспектов детей с эпилептическими припадками позволил сформулировать следующие выводы:
^
^
Айдабулова Баян Давлетовна Балаларда қояншық ұстамасының ауызекі және жазба тіл функциясына әсері және оларды дәрі-дәрмектермен түзету 14.00.13 – жүйке аурулары мамандығы бойынша медицина ғылымдарының кандидаты ғылыми дәрежесін алу үшін ^ қояншық ұстамасы бар балаларда ауызекі және жазба тіл функциясының бұзылуын зерттеу, қояншыққа қарсы емнің әсерін бағалау. ^ Зерттеу мақсатына және міндеттеріне сәйкес біз 2004 жылдан бастап 2008 жылдар аралығында Ақтөбенің облыстық балалар клиникалық ауруханасында стационарлы ем қабылдап жатқан, сонымен қатар емханада есепте тұрған әр түрлі формадағы қояншық ауруымен сырқаттанған 10 және 15 жас аралығындағы 110 баланы тексеруден өткіздік. Олардың ішінде 48 қыз бала (43,6%), 62 ер бала (56,4%). Ер балалардың орта жасы 13,0±0,5 жасты, қыздардың орта жасы 12,7±0,3 жасты құрады. Барлық науқастар бірнеше рет емханаларда емделген, сондай-ақ стационарлы ем қабылдаған. Кейіннен зерттеу барысында біз үш топ құрдық: бірінші – негізгі топқа қояншық ұстамасы бар және тіл функциялары бұзылған 58 бала кірді; екінші топ қояншық ұстамасы бар, бірақ тіл бұзылулары жоқ дәл сондай жастағы 52 баладан тұрды; үшінші бақылау тобына қояншық ұстамасы жоқ салыстырмалы түрде сау дәл сондай жастағы 50 бала кірді. Үш топқа бөліп қарастыру тексерілген балалардың арасында тіл бұзылуларының пайда болуын негіздеуге мүмкіндік берді. Барлық балалар жасы және жынысы жағынан ұқсас болды. Қояншықпен ауыратын науқастарды ұстама арасындағы жағдайда, науқастардың біршама жақсы субъективті күйінде нейропсихологиялық зерттеу А.Р. Лурия (1973); Л.С. Цветкова және бірлескен автор (1981); И.Ф. Рощина (1993); И.Н. Садовникова (1983) әдістемесі бойынша жүргізілді. Осы функциялардың өзара қарым-қатынасына, эпилепсиялық белсенділікке және тілге назар аударылды. Қояншықпен науқастанғандар арасында тілдің бұзылуы балалардың 52,7% анықталды. Жазба тіл функциясының бұзылуы қояншық ұстамасынан зардап шегетін балалардың арасында ең көп таралған тіл бұзылушылығы болды, ол науқастардың 37,2% анықталды. Ауызекі тілдің бұзылуы 15,5% науқаста байқалды. Ауызекі және жазба тіл функцияларының бұзылуы үшін болжалды жағымсыз факторлар: қояншық ұстамаларының ерте жаста басталуы, қояншықтың 5 жылдан астам созылуы, қояншықтың симптомдық ошақты формалары, фокустың маңдайда және самайда шоғырлануы. Біз тіл функцияларының сапалы көрсеткіштерін салыстырдық. Қол жеткізген сынақтарды орындау сапасының пайыздық көрінісін табыстылықтың үш деңгейіне бөліп қарауға болады: бақылау тобында ауызекі және жазба тіл көрсеткіштері 80–85% сәйкес келді; салыстыру тобында дәл осы көрсеткіштер 65–80% шегінде болған; тіл бұзылушылықтары бар қояншықпен науқастанғандар тобында бұл көрсеткіш төмен болған – 50%. Қ  ояншықты диагностикалау кезінде негізгі мәселе клиникалық көріністі жіті талдау болып табылатындығын ескере отырып, біз науқастарды екі үлкен топқа бөлдік: 1-топ фокальді (парциальді) ұстамалары бар науқастар және 2-топ алғаш туындаған қояншық ұстамаларына ие науқастар. Симптомдық фокальді қояншық формаларының арасында тіл бұзылулары самайлық қояншығы бар науқастарда жиі кездескен.Біздің зерттеулеріміздің нәтижелері және әдебиеттегі деректер тіл функцияларының бұзылуының ықтимал механизмі, ең алдымен, ми қыртыстарының, атап айтқанда самай жақтағы ми қыртыстары жетілуінің бұзылуы мен функционалдық тапшылығы болып табылатындығы туралы қорытынды жасауға мүмкіндік береді. Жоғары қыртыс функциялары бұзылуының қалған симптомдары ауызекі және жазба тілдің спецификалық бұзылуларымен патогенетикалық байланысты емес, алайда көп жағдайларда жергілікті жақын аймақтардың патологиялық процеске тартылуы салдарында осы бұзылуларға ілеседі. Осы аймақтарға эпилепсиялық белсенділіктің таралуы клиникалық көріністі анықтайды. Қояншығы бар науқастарда ауызша және жазбаша тілдің бұзылуы эпилепсиялық процестің – ұстамалар жиілігінің әсер етуімен және ұстамалардан кейінгі жағдайлардың ауырлығымен, эпилепсия ошағының шоғырлануымен, эпилепсия формасымен, клиникалық-энцефалографиялық ремиссияның ұзақтығымен, сонымен қатар сіңірдің тартылуына қарсы емнің дұрыс таңдалмауына байланысты. Балалардағы жетіліп келе жатқан мидың жоғары иілімділігі жақсы болжам жасау мүмкіндігін арттырады және ауызша әрі жазбаша тілдің бұзылуларын, сонымен қатар қояншықтың басқа салдарын ерте анықтау және препараттарды дұрыс таңдау әдістерін жетілдіру қажеттілігін алға тартады. Қояншық ұстамалары бар балаларда статистикалық, клиникалық-неврологиялық, нейропсихологиялық, нейрофизиологиялық, нейроимиджингтік және дәрі-дәрмекті аспектілерді кешенді талдау келесі қорытындыларды жасауға мүмкіндік берді: Қояншық ұстамалары бар балаларда тіл бұзылулары эпилепсиялық энцефалопатия белгілерінің аясында дамиды. Тіл дамуы бұзылған қояншық ұстамалары бар балалар тіл бұзылулары жоқ қояншық ауруына шалдыққан балалармен салыстырғанда аса айқын жалпы мидағы және ошақты симптомдармен ерекшеленеді. Тіл дамуы бұзылған қояншық ұстамалары бар балалар мидың функционалдық жетілуінің өте төмен деңгейімен ерекшеленеді, бұл ЭЭГ зерттеудің нәтижелерімен расталған. Ауызекі және жазба тіл бұзылуларына ие қояншықпен науқастанған балаларда тіл бұзылулары жоқ балалармен салыстырғанда бірқатар ерекшеліктер байқалған: сау балалармен салыстырғанда оларда альфа және бета ритмдердің максималды көрсетілімі төмен, дельта және тета ритмдердің амплитудасы жоғары. ЭЭГ баяу-толқынды диапазон көрсетілімінің ұлғаюы тіл бұзылушылықтары бар балаларда бас миы қыртысының функционалдық белсенділігінің біршама төмендеуін куәландырады. Эпилепсиялық фокус ми функцияларының тәртібін, әсіресе тіл функцияларын бұзушы болып табылады. Эпилепсиялық белсенділікті басқан сайын тіл функцияларының тұрақтанғаны байқалған. Ауызекі және жазба тіл функциялары бұзылған қояншыққа шалдыққан баларды емдеу кезінде вальпрой қышқылының препараттары үлкен маңызға ие. Барбитураттар мен карбамазепиннің танымдық және тіл функцияларына кері әсері анықталған. Аса ауыр, қатты тіл бұзылулары – сенсомоторлық афазия барбитураттарды қабылдаған науқастарда байқалған. Aidabulova Bayan Davletovna The influence of epilepsy on the children’s speaking and writing and its medicated correction Dissertation for the degree of Doctor of Medicine 14.00.13 – Diseases of Nervous System RESUME Objective of the research: to investigate dysfunction of speaking and writing of the epileptic children, to evaluate the influence of antiepileptic therapy. ^ : In accordance with objectives and goals hereof, from 2004 to 2008 we have examined in dynamics 110 children at the age of 10–15 years old with different forms of epilepsy underwent hospital treatment in the Neurological Department of the Aktobe Region Children Clinical Hospital, and registered in the polyclinic. They are 48 girls (43,6%) and 62 boys (56,4%). Middle age of the boys was 13,0±0,5 years old, and middle age of the girls was 12,7±0,3 years old. All patients were observed regularly in outpatient conditions, and underwent hospital treatment. In the following in the course of the research we have formed three groups: first main group included 58 children with epilepsy and speech dysfunction; second group included 52 children of the same age with epilepsy without speech dysfunction; and third control group included 50 almost healthy children without epilepsy. Using these three groups allowed explaining appearance of verbal defects among the examined children. All children were of the same sex and age. The neuropsychological research of epileptic patients was conducted by methods of A.R. Luriya (1973); L.S. Tsvetkova and co-authors (1981); I.F. Roshchina (1993); I.N. Sadovnikova (1983) in interictal condition with more or less good subjective condition of the patients. The attention was paid to the interaction of these functions, epileptic activity and speech. 52,7% of the epileptic children were detected the verbal defect. The writing dysfunction was the most popular among the epileptic children (37,2%). 15,5% of the epileptic children were detected verbal defects. The forecasting unfavorable factors for speaking and writing dysfunction were the following: early debut period of epileptic attacks, duration of epilepsy for more than 5 years, symptomatically focal form of epilepsy, frontal and temporal localization of focus. We have compared the qualitative coefficients of verbal function. The obtained results can be related to one of three levels of progress: main coefficients of speaking and writing in the control group constituted 80–85%; in the comparison group – about 65–80%; in the group of epileptic patients with verbal defects – 50%. Accounting that careful analysis of a clinical presentation is the main in the diagnostics of epilepsy we divided the patients into two large groups: Group 1 with focal (partial) epileptic attacks and Group 2 with primary-generalized epileptic attacks. Among symptomatic focal forms of epilepsy the verbal defects were the most often in patients with temporal epilepsy. A ccording to the results of our research and literature we may conclude that a possible mechanism of verbal dysfunction shall be dysmaturity and functional insufficiency of cortical substance of the brain, in particular of temporal regions.Other symptoms of defects of the highest cortical functions do not connect pathogenetically with specific verbal and writing defects, but they are mostly associated with these defects due to involvement into a pathologic process of topically neighboring areas. The distribution of the epileptic activity to these areas shall define the clinical presentation. The verbal and writing defects of epileptic patients connect with the impact of an epileptic process – frequency of attacks, severity of postepileptic condition, localization of epileptic locus, epileptic form, duration of clinic-encephalographic remission, and wrong selection of anticonvulsant therapy. A high flexibility of the developing children brain increases the possibility of favorable forecast and defines a necessity in improving methods of early diagnostics of the speaking and writing defects, and other consequences of epilepsy and right selection of medications. Complex analysis of statistical, clinic-neurological, neuropsychological, neurophysiologic, neuroimaging and medicated aspects of the epileptic children allowed formulating the following conclusions. The verbal defects of the epileptic children are developed against the background of the epileptic encephalopathy. The epileptic children with defects in verbal development are noted for franker general brain and focal symptoms in comparison with the epileptic children without verbal defects. The epileptic children with verbal defects are noted for a lower level of functional brain maturation that is confirmed by results of the EEG research. EEG of the epileptic children with speaking and writing defects demonstrated some differences from coefficients of the children without verbal defects: lower maximum representation of alpha- and beta-rhythms, higher amplitude of delta- and teta-rhythms. Increase in representation of a slow wave diapason in EEG evidences a significant decrease in functional activity of the cortex of the children with verbal defects. The epileptic focus is a disorganizer of medullar functions, in particular of verbal defects. The stabilization of verbal function is seen in proportion to suppression of the epileptic activity. The leading role in the treatment of the epileptic children with speaking and writing defects plays medications made of valproic acid. The negative impact of barbiturates and carbamazepine on cognitive and verbal functions were detected. The severer verbal defect – sensomotor aphasia was detected in patients taken barbiturates. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям