Стоматологический факультет В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев ортодонтия москва ♦ медицинская книга н. Новгород ♦ Издательство нгма 2001
|
|
Скачать 2.09 Mb.
|
|
Рис. S. Определение трансверсаль-ных размеров зубной дуги у детей с молочными зубами (по З.И. Долгопо-ловой). В период смены зубов вместо измерительных точек на пре-молярах берутся дистальные ямки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугорки на нижней челюсти (по Коркхаузу). Точки измерения на верхней и нижней челюстях при смыкании зубов совпадают, следовательно, ширина зубных рядов одинакова для верхней и нижней челюстей. Кроме изучения ширины зубных рядов в области премо-ляров и моляров целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется между вершинами их режущих краев. В табл. 2. приведены средние показатели ширины зубных рядов в области клыков (по А. Б. Слабковской). Сагиттальные отклонения в группе передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунктом для этих измерений является плоскость, параллельная туберальной. Она проходит через измерительные точки по Пону в области первых премоляров и пересекает сагиттальную плоскость. От губных поверхностей между верхними центральными резцами к указанной плоскости проводят линию, которая определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 6). Таблица 2 Показатели ширины в мм зубных рядов в области клыков (по А.Б. Слабковской)
16 17    Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги (табл. 3). Эти цифры, уменьшенные на 2—3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть ис-Рис. 6. Измерение длины переднего от- пользованы ДЛЯ установле-резка верхней зубной дуги по Коркгаузу. ния длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе. Таблица Таблица измерений по Коркгаузу
Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, с вестибулярным отклонением или небным наклоном яередних зубов. Сагиттальные отклонения в области боковых зубов устанавли-вают исходя из симметричного расположения их по отношению к туберальной плоскости. Проводят линии, параллельные этой плоскости, через измерительные точки по Пону в области первых премо-ляров и первых моляров и определяют положение одноименных боковых зубов правой и левой стороны в сагиттальном направлении. Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 до 6—7 лет (т.е. в период молочного прикуса) измеряют по методу З.И. Долгополовой. Длину переднего отрезка измеряют от середины расстояния между медиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков, общую сагиттальную длину зубного ряда — до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров. Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклю-зионной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы эта воображаемая плоскость была горизонтальной. Таким образом, можно установить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости. На моделях верхней челюсти измеряют небный свод в сагиттальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу высота неба определяется трехмерным циркулем от прямой линии, соединяющей середины фиссур первых моляров к небному шву, перпендикулярно окклюзионной плоскости. Возможно также проводить измерения неба при помощи специального прибора — симметрографа, имеющего целый ряд металлич-ских пластин, подвижных в вертикальном направлении. При изучении диагностической модели эти пластины, упираясь в гипс, повторяют форму неба. Высоту неба определяют по отношению к длине или ширине зубной дуги по следующим формулам: Высота неба х 100 / длина зубной дуги = индекс высоты неба; Высота неба х 100 / ширина зубной дуги - индекс высоты неба. Кривую неба можно изобразить графически (при помощи симметрографа или путем фотографирования моделей), а также изучить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзионной плоскости. 18 19 Используя диагностические модели, измеряют общую длину зубных рядов. Для этих целей пользуются методикой Нанси. Измерения проводят лигатурной проволокой, которую размещают от дис-тальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располагают по середине жевательной поверхности, а на передних — по их режущим краям. Величина зубного ряда в норме равна сумме мезиоди-стальных размеров зубов. На моделях определяют также длину и ширину апикального базиса (базальной дуги). При измерении его ширины на модели верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления, имеющиеся на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон, на моделях нижней челюсти измерения проводят между этими зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой точностью ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по медиальной поверхности первых премоляров). Длину апикального базиса измеряют по средней линии челюстей от точек, расположенных между центральными резцами до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми от дистального края первых моляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно разрезанной модели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апикального базиса имеет значение для диагностики многих форм аномалий и выбора рационального метода лечения. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней — 40% от суммы мезиодистальных размеров 12-ти постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров (50,4%). После изучения отдельных моделей челюстей, последние составляют в положении центральной окклюзии и определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соответственно трем упомянутым ранее плоскостям. Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних зубов (величина расхождения между верхним и нижним зубным рядом в переднем участке) и боковых, в частности, первых моляров обеих челюстей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус). Трансверзальные отклонения в боковых участках определяют, исходя из вестибуло-орального соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. При этом может быть правильное соотношение, когда щечные бугорки верхних зубов перекрывают нижние боковые зубы, и обратное, когда щечные бугорки верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вести-булоокклюзия). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингво-окклюзия). Трансверзальные отклонения в переднем участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюсти. Вертикальные отклонения в этом отделе устанавливают по глубине резцового перекрытия (глубокое резцовое перекрытие, глубокий, открытый прикус); в боковых участках — исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение). Описанные выше измерения проводят как на диагностических моделях челюстей, полученных до лечения, так и на последующих контрольных моделях, полученных в процессе лечения, после него и в периоде наблюдения за отдаленными результатами. ^ Расположение зубов обусловливает форму зубных рядов. В норме верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, а нижний — параболы.  Симметроскопия. С помощью этого метода изучают месторасположение зубов в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Для этих целей используют специальный прибор, представляющий собой прозрачную пластинку, на которую нанесена миллиметровая сетка с делениями через 1, 2 мм и более. Пластинку накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя срединную линию миллиметровой шкалы по срединно-небному шву и изучают расположение зубов по отношению к срединной и поперечной линиям (рис. 7). Фотосимметроскопия. Это метод симметроскопии диагностических моделей челюстей С последующим их фото- Рис. 7. Симметроскопия верхнего зуб-графированием в опреде-лен- ного ряда. 20 21 ном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют. Симметрография. Авторами симметрографов различных конструкций являются Ван Лун, Симон, Коркхауз, Филипс, Брух, Паз-ма, В.Н. Володкин. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удобства и точности исследования основание, на котором фиксируют модель челюсти, вращают. Оно имеет градуировку, что позволяет повернуть модель челюсти под нужным углом к измерительным шкалам. Затем визиром симметрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму зубного ряда. Если визир гнатографа Симона, симметрографа Коркхауза или другого подобного измерительного аппарата соединен с передающей системой, то можно воспроизвести на плоскости (чаще на миллиметровой бумаге) контуры зубного ряда натурального или увеличенного размера, проекцию зубных рядов друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях. Параллелография. Данный метод целесообразно использовать при применении измерительного устройства, которое предложил М.З. Миргазизов с соавторами. Это усовершенствованный паралле-лометр с угломерным механизмом, который позволяет проводить сагиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и транс-версальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоянных моляров. Геометрически-графические репродукции. Различные репродукции изображения нормальной индивидуальной формы зубных рядов предложены Бовильдом, Гизи, Хаулеем, Гербером, Гербстом, Шварцем. При определении формы зубных рядов авторы учитывали размер коронок передних зубов (резцов и клыков ) или сумму мезиодис-тальных размеров всех зубов, в том числе и третьих постоянных моляров. Шварц установил, что в период молочного прикуса форма верхнего зубного ряда близка к форме круга, диаметром которого является ширина зубного ряда между вестибулярными поверхностями вторых молочных моляров. Он сконструировал ортокрест, на котором нанесены полуокружности различного радиуса с интервалом 2 мм. Среди ортодонтов распространено использование диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста, которая представляет собой "идеальную" зубную дугу вычерчиваемую для каждого пациента индивидуально перед началом ортодонтического лечения. Ее построение основано на существующей пропорциональной зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних передних зубов (рис. 8).  ^ Для построения диаграммы измеряют ширину коронок трех верхних передних зубов (центрального и бокового резцов и клыка). Сумма этих размеров составляет радиус АВ. Из точки В описывают окружность радиусом АВ. От точки А с обеих сторон откладывают отрезки на окружности АС и AD, равные АВ. Дуга CAD представляет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определения положения боковых зубов выполняют следующие построения. Из точки Е, на пересечении продолжения АВ с окружностью, проводят прямые через точки С и D и получают треугольник EFG. Радиусом, равным стороне FE (GE) треугольника EFG, из точки А отмечают на продолжении диаметра АЕ точку О, из которой описывают окружность радиусом FE. Из точки М на дополнительной окружности откладывают отрезки MJ и МН, равные АО. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D, получают кривую HCADJ, которая соответствует всей зубной дуге по Хаулею. На отрезках НС и DJ должны располагаться боковые зубы. Гербст объединил предложения Гербера и Хаулея, заменив боковые прямые линии дугами CN и DP. Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, перпендикулярном диаметру AM. 22 23 Дугу CN описывают радиусом LC, а дугу DP — радиусом KD Таким образом, дуга NCADP имеет закругленные боковые ветви и является кривой, соответствующей эллипсоидной форме нормального верхнего зубного ряда. Для соответствующего нижнего зубного ряда дуга вычерчивается таким же образом, но величину, полученную для верхнего зубного ряда радиуса АВ, нужно уменьшить на 2 мм. Сегодня метод Хаулея-Гербера-Гербста используется для проектирования и создания форм ортодонтических дуг. ^ Эти методы исследования позволяют выявить закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотношения различных отделов и отношения их к определенным плоскостям. Целью исследований является выяснение связей зубочелюст-ных аномалий с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатостатических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на телерентгенограммах. Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблюдали вариабельность нормального и аномального прикуса и полагали, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих результатов необходимо изучать модели пространственно ориентированные так, как ориентированы челюсти в черепе. Симон сконструировал аппарат-гнатостат, состоящий из лицевой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре перемещающиеся стрелки, устанавливаемые на ушных и нижнеглазничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоколи моделей в соответствии сагиттальной, ухоглазничной или франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазничные и ушные точки) и орбитальной, проходящей через нижнеглазничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и позволяют наглядно представить расположение челюстей в черепе (рис. 9). В последующие годы методика Симона многократно модифицировалась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н. Жулевым методика изготовления гнатостатических моделей челюстей подразумевает получение оттиска с верхней челюсти с помощью гнатостата. Затем формируются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 10).  Гнатостатические модели создают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время. Сегодня можно пользоваться данной методикой, имея обычный артикулятор с индивидуальной или стандартной установкой суставных и резцового углов, оснащенного Лицевой дугой (рис. 11). Начинается производство специальных артикуляторов Рис. 9. Ориентация зубных рядов в ДЛЯ ЭТИХ целей (фирма гнатостатических и обычных моделях КАВО, Германия). челюстей. Оттиски для гнатостатических моделей получают с помощью стандартных оттискных ложек, отливают модели. Используя специальную вилку, представляющую собой слепочную ложку без бортов, при помощи термопластической массы получают оттиск режущих  краев центральных резцов и жевательной поверхности первых моляров верхней челюсти. Во время получения оттиска вилку соединяют с лицевой дугой, которую ориентируют в переднем отделе параллельно зрачковой линии, а в боковом — параллельно ухо-глазничной линии (на боковых телерентгенограммах — плоскость франкфуртской горизонтали) (рис. 12). ^ Затем вилку вместе с лицевой дугой переносят в артикулятор и гипсуют вначале верх- 24 25   Рис. 11. Артикулятор (плоско- Рис. 12. Фиксация вилки и лицевой стной с индивидуальной установ- дуги артикулятора. кой суставных углов). нюю модель к верхней раме артикулятора, а затем нижнюю модель - к нижней раме. В конечном итоге модели оказываются в артику-ляторе ориентированы по плоскости франкфуртской горизонтали. Из рис. 13 видно как отличается пространственная ориентация диагностических моделей пациентки с открытым прикусом, расположенных на плоскости стола и загипсованных в артикулятор. В первом случае складывается впечатление, что причиной открытого прикуса послужил чрезмерный наклон основания верхней челюсти назад, тогда как на самом деле истинной причиной данной патологии был преимущественно вертикальный рост нижней челюсти, о чем можно предположить из второй части рисунка.  Установив в артикуляторе стандартные, а при необходимости индивидуальные углы резцовых и суставных путей, определяют артикуляционные соотношения зубных рядов. . Запись суставных углов проводится методом аксиографии. Этот метод позволяет осуществить графическую регистрацию траектории смещения головки нижней челюсти и диска при различных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. На рис. 14 представлена запись суставного пути пациентки при помощи аксиографа. Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего определяется как прямоугольное, коническое или обратно-коническое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелка. Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно проводить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных зубочелюстных аномалиях и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения (рис. 15). Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Измерения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице применяют измерители — угломеры. Косвенным способом угол нижней челюсти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.  Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не  Рис. 13. Пространственная ориентация диагностических моделей челюстей: а — диагностические модели расположены на плоскости стола; б — диагностические модели загипсованы в артикулятор. Рис. 14. Запись сагиттального суставного пути правого височно-нижнечелю-стного сустава при помощи аксиографа. В правой части рисунка представлен результат такого исследования. 26 27  всегда можно установить их настоящую величину, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению конфигурации лица Рис. 15. Соотношение верхней (а), при аномалиях жевательно-ре-средней (6) и нижней (в) трети лица. чевого аппарата. Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые, однако, не получили широкого применения в ортодонтии. ^ Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица. Фотографии профиля помогают уточнить степень выраженности таких аномалий, как дистальный, мезиальный, глубокий или открытый прикус. Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губами, в фас с обнаженными и сомкнутыми в положении центральной окклюзии зубными рядами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубине и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали. Чтобы изучить и сравнить фотографии, необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы — фотостаты, которые дают возможность фотографировать больных при одном и том же расстоянии от объектива и при одинаковом положении головы (рис. 16). Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную плоскость Симона, носовую плоскость Дрейфуса, профильную вертикаль Канторовича (рис. 17). Три последние линии параллельны между собой и пересекаются под пряным углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы провести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больно-то карандашом или наклеить бумажные кружочки. В норме верхняя (Губа касается линии Дрейфуса, нижняя — несколько отходит от нее, а подбородок находится между орбитальной и линией Дрейфуса. Подобное изучение можно провести непосредственно на лице больного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпендикулярно друг к другу, вторая — подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, чтобы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонталью, а другой — с плоскостью, проведенной через nasion или glabella. Подвижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оце-  |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям