Лобная эпилепсия у детей: современные аспекты, ранняя диагностика, принципы лечения 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 281.15 Kb.
|
| На правах рукописи ОСИПОВА КАРИНЭ ВАРТАНОВНА ЛОБНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.11 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2010 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в государственном учреждении здравоохранения «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» Департамента здравоохранения г. Москвы ^ доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи» Защита состоится 24 мая 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан “20”апреля 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский ^ Актуальность темы исследования. Актуальность изучения эпилепсии у детей обусловлена высокой распространенностью заболевания и нередко инвалидизирующими последствиями. В 29% случаев эпилепсия дебютирует в возрасте до 3-х лет (Петрухин А.С. с соавт., 2005), в детском и подростковом возрасте – в 70-75% случаев (К.Ю. Мухин, 2000). Проблема эпилепсии сложна и многогранна. Определение формы эпилепсии у детей и подростков на ранних этапах заболевания порой вызывает сложность в связи с необычными клиническими проявлениями приступов и их полиморфизмом при лобной эпилепсии. По данным Manford М. (1995) симптоматические лобные эпилепсии составляют 20-30% среди всех парциальных форм и занимают второе место по частоте после височной эпилепсии у взрослых. Благодаря появлению видео-ЭЭГ-мониторинга уточнена структура фокальных эпилепсий: на долю височной приходится 44%, лобной - 24%, мультифокальной - 21%, симптоматической затылочной - 10% и теменной - только 1% (Петрухин А.С., 2000). В настоящее время дифференциальные клинические и электроэнцефалографические критерии лобной эпилепсии у детей в различных возрастных группах изучены не достаточно. Главной особенностью течения фокальной эпилепсии у детей в раннем возрасте является наличие «генерализованных» типов приступов и «генерализованной» эпилептиформной активности на ЭЭГ. Часть приступов лобной локализации клинически сходна с приступами, исходящими из височных отделов, что нередко приводит к ошибочной интерпретации формы эпилепсии (Калинина Л.В., 1999). При своевременном проведении рациональной фармакотерапии эпилепсии возможно достижение полного прекращения приступов. Благодаря проведению длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, на основании детального анализа семиологии приступов и их электроэнцефалографических паттернов, а также межприступной ЭЭГ назначается рациональная антиэпилептическая терапия. Однако, по данным К.Ю. Мухина (2008), около 30% пациентов резистентны к рациональной противоэпилептической терапии. При отсутствии терапевтического эффекта от антиэпилептической терапии у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, обусловленными наличием эпилептогенного очага в головном мозге, методом выбора может быть хирургическое лечение. Цель работы: разработать клинические и электроэнцефалографические критерии ранней диагностики лобной эпилепсии у детей. ^ 1. Изучить клинические особенности приступов при лобной эпилепсии у детей различных возрастных групп. 2. Выявить взаимосвязь клинических данных и электроэнцефалографических параметров в межприступном и приступном периоде при лобной эпилепсии. 3. Определить основные этиологические факторы лобной эпилепсии. 4. Определить дифференцирующие клинико-электроэнцефалографические критерии лобной эпилепсии у детей. Научная новизна Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование пациентов, направленных в детский эпилептологический центр г. Москвы с целью проведения видео-ЭЭГ-мониторинга, по результатам которого объективно выделена группа пациентов с лобной эпилепсией. Впервые представлена оценка клинических, электроэнцефалографических особенностей лобной эпилепсии у детей в зависимости от возраста дебюта заболевания. Установлено, что у пациентов с лобной эпилепсией заболевание достоверно чаще дебютирует в возрасте до 3 лет. Показано, что начало эпилепсии лобной локализации у трети пациентов связано с возникновением приступов, по клиническим данным относящихся к генерализованным (миоклонических или абсансов в 7,5%, инфантильных спазмов в 29% случаев). Дебют лобной эпилепсии с возникновения простых или сложных парциальных приступов отмечается в 12,5% случаев и с возникновения вторично-генерализованных приступов - в 51% случаев. Обнаружено, что характерной особенностью лобной эпилепсии у детей является сохранение диффузной эпилептиформной активности или феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) независимо от возраста ребенка, что затрудняет установление формы эпилепсии. Впервые в результате длительного катамнестического наблюдения детей с лобной эпилепсией установлено, что на фоне рационально проводимой антиэпилептической терапии достигается прекращение приступов у 40,8% пациентов. Практическая значимость Определены основные этиологические факторы при лобной эпилепсии у детей в различных возрастных группах. В результате наблюдения определены клинические особенности лобной эпилепсии у пациентов разных возрастных групп. Выявлена сопоставимость клинических характеристик лобной и височной эпилепсии у детей. Показано, что к характерным клиническим особенностям лобных приступов у детей следует отнести их длительную продолжительность (свыше пяти минут) и высокую частоту (ежедневные). Доказано, что пациентам с лобной эпилепсией показано раннее применение комбинированной антиэпилептической терапии. Установлено, что в случае сохраняющихся или видоизменившихся приступов на фоне рациональной антиэпилептической терапии необходимо проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга в высокоразрешающем режиме с целью выявления признаков церебральных дисгенезий, что позволит в короткие сроки рассмотреть вопрос о применении хирургического лечения. Положения, выносимые на защиту. 1. У детей в возрасте до 3 лет возникновение генерализованных приступов может свидетельствовать об их фокальном (лобном происхождении). 2. Определение локализации эпилептогенной зоны на основании клинической семиологии эпилептических приступов у детей затруднительно. Для объективной дифференциации различных форм эпилепсии необходимо проведение видео-ЭЭГ-мониторинга. 3. Трансформация лобных эпилептических приступов и нарастание их полиморфизма на фоне рациональной политерапии требует проведения МРТ-исследования головного мозга в высокоразрешающем режиме с целью выявления признаков церебральных дисплазий. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» Департамента здравоохранения г. Москвы, Детской психиатрической больнице № 6 г. Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе детских психоневрологических отделений, а также в работе неврологов и эпилептологов детских поликлиник и консультативно-диагностических центров. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ. Апробация работы. Работа апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета 20.01.2010 г. Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2002, 2005 гг.), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на IV Российском Конгрессе по детской эпилептологии (Москва 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации 60 отечественных и 167 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 22 рисунками. Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Володин Н.Н.), на кафедре нервных болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой – профессор Петрухин А.С.). Клиническое исследование проводилось в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы (директор – заслуженный врач РФ, академик РАЕН, д.м.н., профессор Притыко А.Г.). ^ Общая характеристика пациентов и методов исследования. В исследование были включены пациенты в возрасте от 1 месяца жизни до 18 лет с активно текущими эпилептическими приступами, исходящими из лобных областей, и пациенты с активно текущими эпилептическими приступами, исходящими из височных областей. В исследование не включались пациенты с эпилептическими приступами, исходящими из теменных или затылочных или из двух и более смежных областей головного мозга, а также пациенты с прогрессирующими неврологическими заболеваниями. Обследованы и наблюдались в динамике 120 пациентов с лобной эпилепсией и 40 детей с височной эпилепсией. Всем пациентам проводился анализ анамнестических и клинических данных, результатов нейровизуализационных обследований (МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, МР ангиографии, при показаниях в режиме сканирования с выполнением ультратонких срезов), осуществлялся мониторинг концентрации АЭП на автоматическом иммуноферментном анализаторе Abbott AxSYM. Всем пациентам проводилось исследование на системе видео-ЭЭГ-мониторинга (ВЭМ) Nicolet Biomedical (6000). В интериктальной ЭЭГ оценивалась степень изменений фоновой активности головного мозга, наличие фокальной/мультифокальной, генерализованной или диффузной эпилептиформной активности. Характерные для пациентов приступы были зафиксированы в 100% случаев. Статистический анализ данных проводился при помощи компьютерной интегрированной системы обработки «Statistica 5» с использованием следующих показателей: средняя арифметическая М; квадратическое отклонение средней величины; ошибка средней арифметической m; определение достоверности различия «р» с помощью критерия t Стьюдента; коэффициент корреляции «r» по критерию t; расчёт корреляции по методу рангов, коэффициент Спирмана. Результаты исследования и их обсуждение. В группе из 120 пациентов с лобной эпилепсией гендерных различий не отмечалось: 60 мальчиков/ 60 девочек (50%). Средняя длительность заболевания составила 3,6±3,2 года. У достоверно большей части пациентов с лобной эпилепсией заболевание дебютировало в возрасте до 3 лет: 74 пациента (61,6%) (p<0,001). В группе пациентов с дебютом лобной эпилепсии в возрасте до 3 лет по данным анамнеза перинатальный период был отягощён у 56,8% пациентов, из них 12,2% пациентов родились преждевременно в сроках гестации 32-35 недель. Отставание в психомоторном развитии на первом году жизни отмечалось у 61% пациентов. Таким образом, у подавляющего числа пациентов с лобной эпилепсией с дебютом заболевания в возрасте до 3 лет вероятной причиной заболевания являлось перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического или реже инфекционного генеза (56,8%), которое помимо пароксизмальных нарушений проявлялось в виде перманентных неврологических нарушений. В группе из 74 пациентов с началом эпилепсии в возрасте до 3 лет у 35 пациентов (47,2%) в дебюте заболевания отмечалось возникновение инфантильных спазмов. Средний возраст появления приступов 0,67±0,68 лет (с 1 дня жизни до 2,5лет). У 28 пациентов (80%) инфантильные спазмы дебютировали в возрасте до одного года. Продолжительность заболевания составила 2,0±1,7 лет (с двух месяцев жизни до 9,5 лет). В этой подгруппе отягощенный перинатальный анамнез отмечался у 68,5% пациентов, двигательные нарушения наблюдались у 74,2% пациентов, у 74,2% пациентов выявлялись психические нарушения в виде отставания в психомоторном развитии. У 97,1% пациентов приступы носили серийный характер. У 5,7% пациентов в течение заболевания отмечалось развитие эпилептических статусов. У всех пациентов этой группы отмечались многократные приступы в течение суток.  ^ По данным нейровизуализации головного мозга (рис. 1), среди 35 детей с дебютом эпилепсии с возникновения инфантильных спазмов у 34,2% пациентов выявлялись признаки поликистозной лейкомаляции, у 22,8% пациентов - признаки корково-подкорковой атрофии головного мозга, у 34,2% больных признаки структурных изменений головного мозга диспластического характера (пахигирии, гемимегалэнцефалии, микрогирии). Лишь у трёх пациентов из этой группы патологических изменений при нейровизуализации выявлено не было. У всех пациентов этой группы регистрировались патологические изменения на ЭЭГ. В частности, в 80% случаев выявлялись грубые диффузные изменения электрической активности головного мозга, в 40% случаев региональная эпилептиформная активность имела устойчивую тенденцию к вторичной билатеральной синхронизации, у 11,4% пациентов регистрировалась региональная эпилептиформная активность в сочетании с диффузной эпилептиформной активностью, у 40% пациентов гипсаритмия. Таким образом, среди 35 пациентов с лобной эпилепсией с дебютом заболевания с возникновения ИС при обследовании через 1-3 года после начала заболевания на фоне проводимой антиэпилептической терапии в ЭЭГ чётко ограниченный региональный характер эпилептогенной активности (фокальной/мультифокальной) отмечался только у 28,5% пациентов. Было получено, что у всех пациентов с нейровизулизационными признаками церебральных дисгенезий в ЭЭГ фокальные эпилептиформные изменения сочетались с диффузной эпилептиформной активностью или отмечалась высокая тенденция к вторичной билатеральной синхронизации, что существенно осложняло диагностическую оценку формы эпилепсии. Таким образом, в группе из 35 детей с лобной эпилепсией с дебютом заболевания с возникновения с инфантильных спазмов симптоматические формы отмечались в 91,4% случаев, а криптогенные - в 8,5% случаев, что соотносится с данными других исследований. По данным Петрухина А.С. с соавт. (2000), соотношение криптогенных и симптоматических ИС составило 18%/82%, соответственно, по данным Reiner (2001), 85% больных с ИС относятся к симптоматической группе и лишь 15% к криптогенной формам эпилепсии. На момент включения в исследование у 9 пациентов (25,1%) была достигнута длительная ремиссия (от 1 года до 2,5 лет). При анализе успешности проводимой антиэпилептической терапии у пациентов этой группы получено, что у 97,1% пациентов в качестве первого антиэпилептического препарата (АЭП) безуспешно применялись препараты вальпроевой кислоты (ВПК). При безуспешности введения препаратов ВПК, в дальнейшем применялась комбинированная терапия. Гормональная терапия (синактен-депо) проводилась 19 пациентам (54,2%), из них только у 5 пациентов была достигнута длительная ремиссия. По данным нейровизуализации, у этих пациентов выявлялись МР признаки корково-подкорковой атрофии головного мозга. У всех пациентов с МР признаками церебральных дисгенезий приступы сохранялись, несмотря на применение целенаправленной фармакотерапии. Среднее количество применявшихся АЭП составило 4,7±2,4 (2-10 АЭП), то есть у всех пациентов отмечалось фармакорезистентное течение заболевания. Таким образом, у детей с лобной эпилепсией дебют заболевания был связан с возникновением приступов, по клиническим характеристикам относящихся к генерализованным приступам (ИС) в 47,3% случаев (35 пациентов), что объясняется наличием грубого поражения головного мозга в результате гипоксически-ишемических или инфекционных поражений в перинатальном периоде. Характерным является то, что в ЭЭГ у этих пациентов длительное время сохранялась тенденция к диффузному распространению эпилептиформной активности или выявлялся феномен ВБС, что существенно затрудняло диагностическую оценку формы эпилепсии. Раннее выявление фокального генеза эпилепсии необходимо, так как позволяет более тщательно проводить диагностический поиск структурных аномалий головного мозга. Доля церебральных дисгенезий достаточно высокая (34,2% случаев), поэтому при присоединении других видов приступов на фоне адекватно проводимой терапии или в случае эволюции инфантильных спазмов во вторично-генерализованные или фокальные приступы необходимо проводить МРТ головного мозга с выполнением ультратонких срезов с целью обнаружения признаков ФКД. У 5,4% пациентов с дебютом эпилепсии до трех лет приступы, возникшие в начале заболевания, были расценены как генерализованные (абсансы, миоклонические приступы). Помимо этого, у 10,8% пациентов дебют заболевания ознаменовался возникновением простых или сложных фокальных приступов. У 27 пациентов (36,4%) начало эпилепсии было связано с возникновением вторично-генерализованных приступов. В этой группе пациентов средний возраст дебюта эпилепсии составил 0,77±1,5 лет (с седьмого дня жизни до 2,7 лет). Отягощённый перинатальный анамнез отмечался у 51,8% пациентов, двигательные нарушения выявлялись у 26% пациентов, отставание в психомоторном развитии на первом году жизни наблюдалось у 51,8% пациентов. У 55% пациентов приступы возникли до 1 года. В течение заболевания у 14,8% пациентов отмечалось присоединение от 2-3 видов приступов. У 29,9% пациентов развивались эпилептические статусы. У 74% пациентов приступы отмечались ежедневно. Продолжительность заболевания составила 3,8 ± 4,4 лет (от 1 месяца до 12 лет). По данным нейровизуализации (рис. 2), у 22,4% пациентов выявлялись признаки структурных аномалий головного мозга диспластического характера (гамартома гипоталамуса, гемимегалэнцефалия), признаки поликистозной трансформации головного мозга у 7,4% пациентов, у 37% пациентов отмечались признаки диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 9 пациентов (33,2%) – патологических изменений со стороны структур головного мозга не выявлено.  ^ У детей с дебютом лобной эпилепсии в возрасте до 3 лет в виде вторично-генерализованных приступов на ЭЭГ выявлялись грубые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга у 44,4% пациентов, ограниченные фокальные/мультифокальные изменения отмечались у 74% пациентов, сочетание фокальной и диффузной эпилептиформной активности или наличие феномена ВБС отмечалось в 25% случаев, гипсаритмия в 18%. Таким образом, в этой группе пациентов симптоматические формы отмечались в 62,9% случаев и криптогенные в 37,1%. Анализ эффективности проводимой антиэпилептической терапии выявил, что у всех пациентов этой группы в качестве первого АЭП использовались препараты вальпроевой кислоты, причем у 25 пациентов без терапевтического эффекта, за исключением двух пациентов, у которых приступы прекратились. 25 пациентам вторым антиэпилептическим препаратом были препараты карбамазепина в монотерапии или в комбинированной терапии, но ни у одного пациента не было достигнуто терапевтического эффекта. Кроме того, у одного пациента при введении препаратов карбамазепина отмечались побочные эффекты в виде аггравации приступов. Восьми пациентам (22,2%) проводилась также гормональная терапия (синактен-депо, дексаметазон), после проведения которой, у 3 пациентов была достигнута ремиссия более года. У всех пациентов с нейровизуализационными признаками церебральных дисгенезий фармакотерапия была неэффективна. Таким образом, у 29,6% пациентов была достигнута длительная ремиссия (от 1 года до 4 лет). Среднее количество применявшихся антиэпилептических препаратов с отменой одного и назначением другого составило 5,2±3,3 АЭП (от 1 до 13 АЭП), то есть у 92,6% пациентов отмечалось фармакорезистентное течение заболевания. В группе пациентов с дебютом лобной эпилепсии в возрасте после 3 лет гендерные различия были недостоверны (мальчики/девочки 47,8%/ 52,2%). Течение перинатального периода было отягощено в 21,7% случаев. Отставание в психомоторном развитии на первом году жизни отмечалось у 8,6% пациентов. У 10,8% пациентов с дебютом эпилепсии после трех лет приступы, возникшие в начале болезни, были расценены как генерализованные (абсансы, миоклонические приступы). В 15,2% случаев дебют заболевания был связан с возникновением простых или сложных фокальных приступов. У 34 пациентов начало лобной эпилепсии в возрасте старше 3 лет было связано с возникновением вторично-генерализованных приступов. Средний возраст пациентов к началу заболевания составил 7,0±2,9 лет (от 3-13 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 3,9±3,3 лет. В этой группе больных отягощённое течение перинатального периода отмечалось в 23,5% случаев. Двигательные нарушения наблюдались у 14,7% пациентов. Когнитивные нарушения выявлялись у 35,2% пациентов. У 8,8% пациентов в течение заболевания отмечалось развитие эпилептических статусов. У 26,5% пациентов приступы возникали ежедневно. В течение заболевания у 8,8% пациентов отмечалось присоединение других видов приступов (от одного до двух видов). По данным нейровизуализации, среди 34 пациентов с дебютом лобной эпилепсии в возрасте после трех лет в виде развития вторично-генерализованных приступов у 73,8% пациентов признаков патологических изменений головного мозга не выявлялось (рис. 3). В 5,9% случаев выявлялись признаки диффузной корково-подкорковой атрофии, признаки структурных изменений головного мозга у 20,4% пациентов (ФКД, опухоль головного мозга). На ЭЭГ у пациентов этой группы выявлялись грубые диффузные изменения электрической активности головного мозга в 17,6% случаев, фокальная эпилептиформная активность в 58,9% случаев, фокальная эпилептиформная активность в сочетании с диффузной эпилептиформной активностью у 8,8% пациентов, фокальная эпилептиформная активность с феноменом ВБС у 17,6% пациентов. Таким образом, симптоматические формы отмечались у 29,4% пациентов, криптогенные у 70,6% пациентов.  ^ по частоте выявленных изменений на МРТ (n=34) У 12 пациентов (35,3%) была достигнута длительная ремиссия (более года). При анализе эффективности проводимой антиэпилептической терапии, было получено, что у 33 пациентов (97,1%) в качестве первого АЭП использовались препараты вальпроевой кислоты, в 72,7% случаев без эффекта. У 9 пациентов (27,2%) приступы прекратились. 23 пациентам (67,6%) в терапию постепенно были включены препараты карбамазепина, у 3 пациентов (13%) был достигнут полный эффект. Одному пациенту (2,9%) проводилась длительная гормональная терапия (дексаметазон) без эффекта. Среднее количество применявшихся антиэпилептических препаратов составило 3,7±2,7 АЭП (от 1 до 10 АЭП), то есть у 64,7% пациентов отмечалось фармакорезистентное течение заболевания.  ^ Таким образом, у пациентов с дебютом лобной эпилепсии в возрасте до 3 лет (n=74) эпилепсия была симптоматическая в 72,9% случаев, криптогенная определена в 27,1% случаев. А у пациентов с дебютом лобной эпилепсии в возрасте старше трех лет в симптоматические формы отмечались в 30,5% случаев, а криптогенные в 69,5% случаев. У детей младшего возраста чаще эпилепсия дебютировало с возникновения инфантильных спазмов, а у детей старшей возрастной группы с развития ВГП (р<0,01), рис.4. Анализ различных этиологических факторов в генезе лобной эпилепсии у пациентов в нашем исследовании показал, что у подавляющего числа пациентов вероятной этиологической причиной заболевания явилось перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического или инфекционного генеза (43,4%), в 23,4% случаев – заболевание было обусловлено наличием структурных аномалий головного мозга. По данным Никаноровой М.Ю. с соавт. (2001), при фокальных эпилепсиях у детей раннего возраста среди этиологических факторов большую долю составляли гипоксически-ишемические повреждения и дисгенезии мозга (20,6%/7,9%). При анализе клинических данных эффективность применения АЭП в группах детей с дебютом эпилепсии с возникновения ВГП до 3 лет и в более старшем возрасте сопоставима (в данных группах пациентов также не выявлялось достоверных различий по частоте выявления патологических изменений на МРТ головного мозга). Согласно полученным нами данным, общие характеристики лобных приступов включают либо короткую продолжительность (до 1 мин) у 55% пациентов, или длительную продолжительность (более 5 минут) у 35% пациентов, высокую частоту (ежедневные в 78,2% случаев), приуроченность ко сну была в 34,1% случаев. Fogarasi A. et al. (2001), анализируя семиологию лобных приступов у пациентов в возрасте до 7 лет показали, что в качестве наиболее значимой клинической особенности можно выделить их высокую частоту (ежедневные). Кроме того, Fogarasi A. et al. (2001) обнаружили, что для лобных приступов характерна короткая продолжительность (менее одной минуты). Da Silva E. et al. (1997) в своем исследовании установили, что у 31% детей с лобной эпилепсией отмечаются ночные приступы. Таким образом, полученные нами объективные результаты соотносятся с данными других авторов. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга, внезапное начало приступов отмечалось у 75% пациентов. У 7,3% пациентов отмечалось появление ауры, в основном психоэмоциональной окраски, в виде безотчетного страха в 3,3% случаев, депрессии в 0,8% случаев, головной боли в 1,6% случаев, соматосенсорной ауры в 0,8% случаев, дезориентации - в 0,8% случаев. В кинематике лобных приступов генерализованное тоническое напряжение отмечалось в 47,5% случаев. У 35% пациентов отмечались версивные приступы, у 41,7% пациентов миоклонические приступы отмечались в сочетании с другими видами приступов или являлись окончательным видом трансформации приступов в процессе эволюции эпилепсии. Гипермоторные приступы отмечались у 14,9% пациентов, атонические у 10,8% пациентов. Двигательные симптомы при лобных приступах у взрослых являются основным клиническим проявлением, и, как правило, отмечаются уже в начале заболевания (Chauvel Р. еt al. 1995). Тонические позы отмечаются в 8-38% случаев у взрослых пациентов (O`Brien T. et al., 1999). Fogarasi et al. (2001) наблюдали их при лобных приступах у 64% пациентов в возрасте до 7 лет. Кроме того, ведущими по частоте были тонические, клонические приступы и инфантильные спазмы. В нашем исследовании у 29% пациентов заболевание дебютировало с возникновения инфантильных спазмов, а тонические приступы отмечались почти в половине случаев. Acharya G. et al. (1998) показали, что у детей локальное иктальное возбуждение часто приводит к быстрой генерализации при фокальных эпилепсиях. Очевидно, что в связи с гипервозбудимостью корковых структур и высокой скорости распространения возбуждения в незрелом головном мозге ребенка, фокальные триггеры активируют подкорковые образования, демонстрируя клинические паттерны генерализованных приступов (Dulac O. еt al., 1999). Наряду с этим, в клинической картине приступов у наблюдаемых нами пациентов выявлялись компоненты автоматического поведения, а именно ороалиментарные автоматизмы в 8,3% случаев, аутомоторные в 2,5% случаев, кистевые автоматизмы в 1,6% случаев, автоматизмы сексуального характера в 2,5% случаев, геластический компонент в виде насильственного смеха отмечался в 5% случаев. В нашем исследовании только у 16,9% пациентов отмечались вокализмы вербального или вербального характера в отличие от данных Fogarasi et al. (2001), наблюдавших более высокую частоту вокализмов при лобных приступах (у 36% пациентов). Вегетативные проявления в виде гиперсаливации отмечались в 16,7% случаев. В 5,8% случаев отмечалась непроизвольное мочеиспускание. Приступы протекали на фоне полной утраты сознания в 42,5%, на фоне неполной утраты в 35% случаев, без выключения сознания в 4,1% случаев. У отдельных пациентов уровень утраты сознания на момент приступа оценить было невозможно в связи с отсутствием вербализации детей. С целью выявления дифференциации критериев лобной эпилепсии у детей был проведен анализ клинико-электроэнцефалографических особенностей группы пациентов детского возраста с височной эпилепсией. В группе из 40 пациентов с височной эпилепсией (ВЭ) выявлялись гендерные различия: мальчики/ девочки - 32,5%/67,5%, p<0,05. Средняя длительность заболевания составила 3,4±3,7 года. В группе пациентов с височной эпилепсией как в группе пациентов лобной эпилепсией заболевание достоверно чаще дебютировало в возрасте до 3 лет (75% пациентов). У 25% пациентов дебют заболевания был в возрасте после 3 лет (p<0,05). Течение перинатального периода у пациентов с височной эпилепсией (n=40) было осложнено в 47,5% случаев, в группе пациентов с лобной эпилепсией (n=120) в 43% случаев (рис. 5).  ^ В отличие от группы больных лобной эпилепсией среди пациентов с височной эпилепсией реже проводилась ИВЛ в связи с развитием дыхательных нарушений в раннем неонатальном периоде (22,5%/ 7,5%, соответственно, p<0,05). Отставание в психомоторном развитии на первом году жизни отмечалось у 47,5% пациентов с ВЭ (у больных ЛЭ в 39% случаев, различия не достоверны). Таким образом, у пациентов с височной эпилепсией, как и у пациентов с лобной эпилепсией, вероятной этиологической причиной заболевания являлось перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического, реже инфекционного генеза. Для обеих групп пациентов был выявлен ограниченный спектр клинических видов приступов: инфантильные спазмы, тонические, версивные, миоклонические, гипомоторные приступы, расцениваемые либо как сложные парциальные приступы, или как абсансы. По нашим данным, начало заболевания у 47,5% пациентов с височной эпилепсией было связано с развитием инфантильных спазмов (среди пациентов с лобной эпилепсией в 29% случаев, p<0,05). В исследовании Fogarasi A. et al. (2002, 2003) было выявлено, что у детей с лобной эпилепсией инфантильные спазмы выявлялись в 36% случаев, а у детей с височной эпилепсией в 13% случаев. Полученные нами результаты отличаются от данных Fogarasi A. Дебют заболевания у пациентов с ВЭ достоверно реже был связан с развитием вторично-генерализованных приступов (в 20% случаев) (в группе больных ЛЭ у 51% пациентов, p<0,01). Данные других исследователей (Карлов В., 1997, Белоусова Е.Д., 2007) показали, что у младенцев приступы с генерализованными моторными симптомами могут быть связаны с фокальной локализацией эпилептогенной активности. Согласно данным нашего исследования генерализованные по клинической картине приступы в дебюте заболевания отмечались в 87,5% случаев при лобной эпилепсии и в 70% случаев при височной эпилепсии. Однако начало заболевания с развития фокальных приступов достоверно чаще отмечалось в группе пациентов с ВЭ (30%/ 12,5%, соответственно, p<0,01). Нами было обнаружено, что клинические характеристики групп пациентов детского возраста с лобной и височной эпилепсией схожи по доминирующему количеству параметров. В частности, при сравнительном анализе групп пациентов с разными формами эпилепсии было получено, что при относительно сопоставимых частоте раннего дебюта заболевания (до трех лет), стойких двигательных нарушений (в группе больных лобной эпилепсией 27,4% случаев, височной эпилепсией 25% случаев), выявления патологических изменений при нейровизуализации (в виде корково-подкорковой атрофии 30%/40%, или в виде структурных изменений 26%/30%, соответственно), развития эпилептических статусов (10%/10%, соответственно), в группе пациентов с лобной эпилепсией достоверно чаще, чем у детей с височной эпилепсией, отмечалась высокая частота приступов (ежедневные) (78,5%/47,5% соответственно, p<0,05), их более длительная продолжительность (более 5 минут) (35,8%/15%). Наши данные соотносятся с результатами Quesney L. et al. (1995) отметившие, что клинические проявления лобной эпилепсии имеют широкую вариабельность. А также Salanova V. et al. (1995), обнаруживших в исследованиях с участием взрослых пациентов, что для лобных приступов характерна короткая продолжительность, высокая частота, приуроченность ко сну, внезапное начало и окончание, выраженная двигательная симптоматика, частая вокализация, тонические позы, бимануальные-бипедальные автоматизмы, ранняя вторичная генерализация и отсутствие или непродолжительная постприступная спутанность. При анализе клинической семиологии эпилептических приступов было получено, что у наблюдаемых нами пациентов версивный компонент в двигательном рисунке приступов достоверно чаще отмечался у пациентов с височной эпилепсией (57%/35%, соответственно, p<0,05). Fogarasi A. et al. (2005) показали, что версия в иктальном паттерне отмечалась чаще у пациентов с эпилепсией теменно-затылочной локализации, чем у пациентов с лобной эпилепсией. Авторы предположили, что механизм развития версии у детей отличается от такового взрослых и определяется возбуждением не префронтальной области, а происходит преимущественно из задних отделов височной области или затылочной области. Кроме того, у пациентов с ВЭ достоверно чаще отмечались двигательные автоматизмы (75,5%/34,8%, соответственно, p<0,05). Fogarasi А. et al. (2005) выявили, что ороалиментарные и кистевые автоматизмы у пациентов с теменно-затылочной эпилепсией отмечались в 66,6% случаев, а у пациентов с лобной эпилепсией в 35% случаев. В нашем исследовании у пациентов с ЛЭ совокупность всех вариантов автоматического поведения составила лишь 9,9% случаев, тогда как в группе детей с височной эпилепсией автоматизмы выявлялись достоверно чаще (в 52,5% случаев), что также свидетельствует в пользу схожести полученных результатов. Развитие вторичной генерализации парциальных приступов было отмечено у 91% пациентов с лобной эпилепсией (O`Brien T et al., 1999). Однако в исследовании Fogarasi A. et al. (2000) вторично-генерализованные приступы отмечались в 25% случаев (все дети были в возрасте старше трех лет). В нашем исследовании вторично-генерализованные приступы у детей с ЛЭ отмечались достоверно чаще, чем у пациентов с ВЭ (51%/20% случаев, p<0,05), что соответствует результатам, полученным в группе взрослых пациентов. У пациентов с ЛЭ достоверно чаще в клинической картине приступов отмечалось наличие фокальных или генерализованных миоклоний (41%/13%) и вокализмов (16,9%/2,5%). Вокализация в клинической картине лобных приступов встречается в 29% - 63% случаев (Janszky J. et al., 2000) и, по данным многих авторов, является их надежным маркером. Однако Fogarasi A. et al. (2005) отмечали вокальное сопровождение приступов у детей с лобной эпилепсией и с эпилепсией теменно-затылочной локализации с одинаковой частотой. Согласно нашим результатам, у детей с ЛЭ вокализмы в иктальном паттерне регистрировались достоверно чаще, чем у детей с ВЭ (16,9%/2,5%, p<0,05), что совпадает с данными, полученными в группе взрослых пациентов. Что касается электроэнцефалографических особенностей, то у пациентов с лобной эпилепсией достоверно чаще в ЭЭГ выявлялся феномен вторичной билатеральной синхронизации и сочетание фокальной и диффузной эпилептиформной активности (59%/ 41%). Для лобной эпилепсии характерна высокая частота приступов (Jobst B. еt al., 2000) с ночной приуроченностью припадков в отличие от височной. В нашем исследовании у достоверно большей части пациентов приступы отмечались ежедневно и носили более продолжительный характер (более 5 минут), что соотносится с данными других авторов. Однако частота выявления суточной приуроченности ко сну в обеих группах пациентов была сопоставима. По нашим данным, у детей с лобной эпилепсией достоверно реже отмечалось сохранение сознание на момент приступа (4%/25%, соответственно, p<0,05), что, вероятно, связано функциональным влиянием лобных структур на деятельность тормозной ретикулярной формации. В нашем исследовании было обнаружено, что у пациентов с сочетанием нескольких видов приступов в 80% случаев выявляются патологические изменения при нейровизуализации в виде церебральных дисгенезий. Кроме того, в этой группе пациентов приступы в процессе эволюции заболевания чаще трансформировались во вторично-генерализованные, а также простые или сложные парциальные приступы. Таким образом, ценность исследований возраст-зависимой эволюции приступов у детей, отражающей трансформацию незрелой иктальной манифестации в типичную зрелую иктальную семиологию приступов у взрослых, важна для определения путей дальнейшего диагностического поиска и решения вопроса о необходимости проведения МРТ в эпилептологическом режиме. Проведение видео-ЭЭГ-мониторинга у 160 пациентов позволило в рамках предхирургического обследования уточнить локализацию эпилептогенной активности. Правильность соответствующей оценки была подтверждена тем, что у 10 пациентов, перенесших нейрохирургическое вмешательство, приступы прекратились полностью, что свидетельствует о корректности проводимого исследования. Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что клинические характеристики у пациентов с лобной эпилепсией лишь в небольшой степени могут служить критериями в дифференциальной диагностике приступов различной генерации. Семиология лобных приступов у детей очень вариабельна и часто не зависит от зоны локализации иктогенной активности. В связи с этим, трудно переоценить важность проведения видео-ЭЭГ исследований, что позволяет уже на ранних этапах заболевания предположить фокальный характер эпилепсии и своевременно определить направление диагностического поиска и в дальнейшем профиля оказываемой медицинской помощи (хирургического или терапевтического), прогноза эпилепсии. ВЫВОДЫ: 1. У пациентов с лобной эпилепсией достоверно чаще заболевание дебютирует в возрасте до трех лет. В основе заболевания установлены перинатальные гипоксически-ишемические или инфекционно-воспалительные повреждения головного мозга. 2. У пациентов с лобной эпилепсией с дебютом заболевания в возрасте после трех лет в 69,5% случаев установлена криптогенная форма заболевания. При симптоматических формах лобных эпилепсий частота выявления церебральных дисгенезий составляет 35,7% случаев. 3. У детей в возрасте до 3 лет дебют лобной эпилепсии чаще связан с возникновением генерализованных приступов (инфантильных спазмов в 47,2% случаев, абсансов или миоклонических приступов в 11,4% случаев). 4. Характерной нейрофизиологической особенностью лобной эпилепсии у детей является сохранение в ЭЭГ диффузной эпилептиформной активности или феномена вторичной билатеральной синхронизации независимо от возраста. В этих случаях необходимо проведение нейровизуализационных исследований с целью раннего выявления структурных аномалий головного мозга лобной локализации. 5. Наличие частых (ежедневных) и длительных (свыше пяти минут) эпилептических приступов у детей может свидетельствовать об их лобном происхождении. 6. Присоединение других видов приступов у детей с лобной эпилепсией на фоне адекватно проводимой терапии или в случае эволюции инфантильных спазмов во вторично-генерализованные или фокальные приступы требует проведения нейровизуализационных исследований головного мозга в эпилептологическом режиме с целью выявления признаков ФКД. 7. Проведение рациональной антиэпилептической терапии у 40,8% пациентов с лобной эпилепсией приводит к купированию эпилептических приступов, целесообразно раннее применение комбинированной антиэпилептической терапии. ^ 1. У детей в возрасте до трех лет возникновение эпилептических приступов, по клинической картине относящихся к генерализованным, может свидетельствовать о дебюте фокальной эпилепсии, для объективной дифференциации различных форм эпилепсии необходимо проведение видео-ЭЭГ-мониторинга. 2. Наличие частых (ежедневных) и продолжительных (свыше пяти минут) эпилептических приступов у детей может свидетельствовать о лобном происхождении приступов, что требует проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга в эпилептологическом режиме с целью выявления структурных аномалий головного мозга. 3. У пациентов с лобной эпилепсией при неэффективности рациональной монотерапии первым антиэпилептическим препаратом целесообразно раннее применение комбинированной антиэпилептической терапии. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Осипова, К.В. Хронический статус атипичных абсансов при синдроме Ангельмана / Л.Р. Зенков, Г.Е. Руденская, К.В. Осипова // Неврологический журнал. - 2001. - № 3. – С. 28- 34. 2. Осипова, К.В. Клинико-электроэнцефалографические особенности синдрома инфантильных спазмов / С.О. Айвазян, К.В. Осипова // Сборник материалов V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2005. – С. 34. 3. Осипова, К.В. Дифференциальный диагноз эпилептических и неэпилептических пароксизмов у детей / С.О. Айвазян, Е.Л. Усачева, К.В. Осипова, М.М. Яворская // Сборник материалов V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2005. – С. 23. 4. Осипова, К.В. Клинические особенности постоперационной эпилепсии у детей, перенесших хирургическое лечение гидроцефалии / Е.Л. Усачева, К.В. Осипова // Сборник материалов V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2005. – С. 23. 5. Осипова, К.В. Клинические особенности неэпилептических приступов у детей / Е.Л. Усачева, К.В. Осипова, А.Г. Притыко // Неврологический журнал. - 2009. - № 1. – С. 18-25. 6. Осипова, К.В. Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных эпилепсий у детей / Е.Л. Усачева, Т.Н. Сорвачева, К.В. Осипова К.В. // Неврологический журнал. - 2009. - № 2. – С. 11-18. Список сокращений. АЭП – антиэпилептические препараты ВГП - вторично-генерализованные приступы ВПК – вальпроевая кислота ВБС – вторичная билатеральная синхронизация ВЭ - височная эпилепсия ИС – инфантильные спазмы ЛЭ - лобная эпилепсия МРТ – магнитно-резонансная томография ЭЭГ - электроэнцефалография |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям