|
Скачать 376.17 Kb.
|
На правах рукописи Коваленко Светлана Леонидовна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУГОУХОСТИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Росздрава».
Защита диссертации состоится «___»_________2008 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2. Автореферат разослан «___»_________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. ^ Актуальность темы. Согласно выборочной статистике, а также данным ВОЗ в России насчитывается порядка 1 млн. детей и подростков с нарушениями слуха. В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанными формами тугоухости [Загорянская М.Е. и соавт., 2004, 2005, 2007]. Во многом это обусловлено поздней диагностикой экссудативного среднего отита (ЭСО). Эффективность реабилитации больных с тугоухостью, особенно детей, определяется обеспечением раннего выявления нарушений слуха. Учитывая флюктуирующий характер тугоухости при ЭСО, Н.А. Милешина и соавт. [2007] утверждают, что тональная пороговая аудиометрия не может являться скрининговым методом диагностики этого заболевания. Для более точной диагностики ЭСО исследователи отдают предпочтение тимпанометрии и акустической рефлексометрии [Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., Володькина В.В., 2007]. М.Р. Богомильский и соавт. [2006] рекомендуют при проведении активных профилактических осмотров организованных контингентов детей для получения полноценных результатов скрининговую аудиометрию дополнять тимпанометрией. Рецидивирующая кондуктивная тугоухость, обусловленная ЭСО, в раннем детском возрасте, важном для формирования речи, отрицательно сказывается на общем развитии ребенка [Ventry I.M., 1980]. Своевременно оказанная помощь способствует у многих детей полному выздоровлению, а у части из них - предотвращает прогрессирование заболевания [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2003, 2005]. Общеизвестно, что расстройства слуха у детей, даже односторонние, ведут к нарушениям формирования речи, причем даже небольшая временная потеря слуха на 15-25 дБ приводит к значительной задержке развития 2-ой сигнальной системы, к проблемам с обучением, коммуникацией и поведением [Королева И.В., Григорьева И.Ф., Петрига Е.В., 1999, Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001, Таварткиладзе Г.А., Шматко Н.Д., 2001]. В большинстве стран при этой патологии ребенок в обязательном порядке проходит обследование слуха для выявления или исключения тугоухости как причины этой задержки. В нашей стране по данным И.В. Королевой и соавт. [1999, 2001] систематические комплексные исследования слуха у детей с речевыми расстройствами не проводятся. При этом проводимые авторами исследования доказали наличие значительного количества детей с речевыми нарушениями с осложненной структурой дефекта, обусловленного сочетанием центральных (фонематических) и минимальных периферических слуховых расстройств [Королева И.В., Григорьева И.Ф., Петрига Е.В., 1999]. Согласно исследованиям Е.Л.Черкасовой [2003], эта группа составляет 28% от общего числа детей дошкольного возраста с нарушениями речи. F.Н. Bess et al. [1998г] доказали, что минимальные нарушения слуха, не превышающие 25 дБ, вызывают значительную дисфункцию в поведении, энергичности, социальной поддержке и самооценке у школьников. Авторы предложили использовать термин минимальная сенсоневральная тугоухость (МСНТ) – пороги слуха – 15 – 25 дБ. Это понятие было принято Всемирной организацией здравоохранения и детей с МСНТ рекомендовано брать на диспансерный учет в специализированные кабинеты для исключения прогрессирования заболевания. В связи с изложенным стала очевидной необходимость дальнейшего изучения состояния слуха у детей дошкольного возраста, в особенности страдающих нарушениями речи. ^ повысить эффективность ранней диагностики патологии слуха у детей дошкольного возраста и установить зависимость нарушений речи от тугоухости. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
^ Проведенное массовое исследование слуха у детей дошкольного возраста с помощью инструментальных методов (аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии) позволило доказать значительное преобладание слуховых расстройств у детей с нарушениями речи. Обследование детей в условиях детских садов, когда диагностический этап максимально приближен к обследуемому контингенту, а набор диагностических методов оптимизирован как комплекс отоскопии, аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии дало возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха. Выявленные закономерности в структуре слуховых нарушений, в частности преобладание патологии среднего уха, развившейся на фоне гипертрофии аденоидов II-III степени, позволяют осуществлять первичную профилактику тугоухости, выделяя детей с аденоидами в группу риска возможного развития нарушений слуха. Доказана необходимость ежегодного аудиологического обследования, включающего в себя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, всем детям дошкольного возраста. Причем особое внимание следует обращать на детей с нарушениями речи. ^ Проведенное массовое обследование организованного контингента детей дошкольного возраста значительно улучшило качество ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нарушениями слуха. Полученные данные о частоте нарушений слуха и вызвавших их заболеваний у детей дошкольного возраста должны определять тактику работы практических врачей. Выявленные факторы риска, способствующие развитию дисфункции слуховой трубы и ЭСО, в частности наличие аденоидов II – III степени и рецидивирующих воспалительных заболеваний ЛОР-органов, должны служить показанием для направления ребенка к сурдологу с целью первичной профилактики слуховых расстройств. Восстановление слуховой функции у воспитанников логопедических групп позволило значительно улучшить речевые показатели, успеваемость и звукопроизношение, а также расширить словарный запас детей. Ежегодное аудиологическое обследование детей позволило выявить рецидивы дисфункции слуховой трубы и ЭСО и своевременно диагностировать впервые развившиеся нарушения слуха у ранее здоровых детей. ^
^ : результаты исследования включены в лекционный материал для врачей-оториноларингологов, сурдологов, педиатров. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения аудиологии муниципального учреждения здравоохранения детской поликлиники №1 города Краснодара. По результатам исследования была выделена ставка врача сурдолога-оториноларинголога в центре охраны здоровья обучающихся и воспитанников Западного округа г. Краснодара, являющегося структурным подразделением центра развития ребенка, детского сада №134. ^ Основные результаты доложены на I национальном конгрессе аудиологов, V международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2004), на II национальном конгрессе аудиологов и VI международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007), на VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008). Диссертационная работа была апробирована на заседании Ученого совета при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Росздрава от 14.04.2008г. (протокол №4). ^ Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников (102 отечественных и 104 зарубежных авторов). Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 7 – в центральной печати. ^ Материалы и методы исследования. Аудиологическое обследование детей, посещающих логопедические и массовые группы детских садов, осуществляли в 3 этапа: 1 этап (1010 детей) - первичное исследование в детских садах при помощи тональной пороговой аудиометрии (исследовали пороги воздушного звукопроведения), тимпанометрии и акустической рефлексометрии; 2 этап (458 человек) - дообследование и лечение в условиях городского детского отделения аудиологии пациентов с выявленными нарушениями слуха, а также повторное обследование тех детей, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских садах - этой группе детей проводили комплексное аудиологическое исследование, включавшее в себя тональную пороговую аудиометрию с исследованием как воздушной, так и костной проводимости, повторную тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, а также регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и при необходимости - коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП); 3 этап (1141 ребенок) - повторное обследование в детских садах через 1 год, с аналогичным первому этапу набором инструментальных исследований. На первом этапе первично были обследованы 1010 детей. Нарушения речи наблюдали у 315 из них, а у 695 человек речевое развитие соответствовало возрасту. Среди детей с речевыми расстройствами большинство (248 человек) посещали логопедические группы для лиц с общим недоразвитием речи, 16 детей – логопедические группы с фонетико-фонематическими нарушениями речи и у 51 ребенка была диагностирована задержка психического развития. В связи со снижением частоты патологии уха и изменением ее структуры с возрастом детей, для определения тенденции в развитии заболеваний органа слуха, все пациенты были условно разделены на 3 возрастные группы: I группа – дети 2-3 лет; II группа – 4-5 лет; III группа – 6-7 лет. На втором этапе в отделении аудиологии всего было осмотрено 458 человек. С целью уточнения диагноза обследовали 157 детей: у 64 пациентов предполагали сенсоневральную тугоухость, у 6 больных – смешанную, а 87 детям в возрасте 2-3 лет невозможно было исследовать пороги воздушного звукопроведения. 307 пациентам с патологией среднего уха (из них 6 со смешанной тугоухостью) назначали консервативное или хирургическое лечение, а слуховую функцию исследовали неоднократно вплоть до полного выздоровления. На третьем этапе в детских садах был обследован 1141 ребенок. Из осмотренных ранее 1010 человек повторно обследовались 730 (остальные 280 детей выбыли из детских садов), среди них нарушения речи наблюдались у 260 человек, а у 470 состояние речи соответствовало возрасту. Среди воспитанников логопедических групп 199 человек посещали группы для детей с общим недоразвитием речи, 38 человек – группы с задержкой психического развития и 23 ребенка – группы с фонетико-фонематическими нарушениями речи. Дополнительно с целью выявления закономерностей частоты поражений слуха, а также определения аналогичности заболеваний у детей дошкольного возраста на третьем этапе исследования впервые были осмотрены 411 человек, вновь поступивших в детские сады. Из них 118 детей посещали логопедические группы, а 293 – массовые. Среди речевых расстройств у детей преобладало общее недоразвитие речи (85 человек), реже наблюдали задержку психического развития (28 обследованных) и у 5 пациентов было фонетико-фонематическое нарушение речи. Следует отметить, что ни родители, ни педагоги не отмечали у этих детей снижения слуха, в связи с чем аудиологическое исследование ранее не проводилось. ^ Перед проведением аудиологического исследования всем пациентам проводили осмотр ЛОР-органов для выявления серных пробок, острых и хронических воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей. На первом этапе исследования заболевания ЛОР-органов выявлены у 69,2% детей с нарушениями речи и у 64,5% человек с речевым развитием, соответствующим возрасту. Среди обучающихся в логопедических группах патология ЛОР-органов диагностирована в I возрастной группе - у 89,2% детей, во II группе - у 72,5% пациентов и в III группе - у 62,2% обследованных. Среди воспитанников массовых групп аналогичные заболевания обнаружены в I возрастной группе - в 77,7% случаев, во II группе - в 64,6% и в III возрастной группе – в 50,9% наблюдений. Статистически значимых различий между пациентами с нарушениями речи и нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, в частоте и характере оториноларингологических заболеваний по t-критерию Стьюдента не выявлено (p>0,05). Наибольшая вероятность развития патологии ЛОР-органов - это 2-3 года, в старшем возрасте данная патология развивается статистически значимо реже как в логопедических, так и в массовых группах (p<0,05). Хроническая патология ЛОР-органов у детей дошкольного возраста в подавляющем большинстве случаев вызвана изменениями лимфоидного кольца глотки: гипертрофией глоточной и небных миндалин, хроническим аденоидитом и тонзиллитом. Так, 404 (40%) обследованных детей страдали гипертрофией аденоидов II-III степени, при этом у 61 из них наблюдали их хроническое воспаление. Значительно реже были диагностированы острые воспалительные заболевания носа, глотки и уха, а также аллергический ринит и искривление перегородки носа. Обращает на себя внимание тот факт, что у 173 человек (17,1%) снижение слуха было следствием серных пробок (279 ушей). Тугоухость обнаружена у 368 из 1010 (36,4%) осмотренных детей (681 ухо). При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 703 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 307 обследованных (567 ушей): тип С тимпанограммы регистрировали у 234 человек (390 ушей) и тип В тимпанограммы – у 111 детей (177 ушей), при этом у 38 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С – с другой. При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 750 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 136 больных с дисфункцией слуховой трубы (288 ушей) и 13 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (17 ушей), у всех 111 пациентов с ЭСО (177 ушей) акустические рефлексы отсутствовали. Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста представлена в таблице 1. Таблица 1. ^
примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп Как следует из приведенных данных, в группе из 315 детей с установленными речевыми нарушениями снижение слуха диагностировано в 161 случае (51,1%). В группе из 695 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось почти в 2 раза реже - у 207 человек (29,8%). Различия в частоте слуховых расстройств среди воспитанников логопедических и массовых групп являются статистически значимыми (p<0,001). Среди детей с нарушениями речи и речевым развитием, соответствующим возрасту, преобладала патология среднего уха (38,7 и 26,6% соответственно) при которой диагностировали преимущественно кондуктивную (37,4 и 26,3% соответственно) и значительно реже смешанную тугоухость (1,3 и 0,3% соответственно). Сенсоневральные формы снижения слуха наблюдали в 12,4 и 3,2% случаев соответственно. У детей с нарушениями речи статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивную, так и сенсоневральную тугоухость (p<0,001). Следует отметить, что данные о 61 случае сенсоневральной тугоухости и 6 случаях смешанной тугоухости приведены для детей после подтверждения диагноза на втором этапе аудиологического исследования. Примечательным является тот факт, что, несмотря на отсутствие различий в частоте оториноларингологических заболеваний у детей логопедических и массовых групп (p>0,05), у пациентов с нарушениями речи выявлено значительное преобладание патологии среднего уха (p<0,001). Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (p<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе). Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (p>0,5). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникает к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала. У 301 из 307 пациентов с нарушениями в среднем ухе были обнаружены аденоиды, а 6 больным ранее была произведена аденотомия. Следует отметить, что аденоиды II-III степени были выявлены у 404 из 1010 обследованных детей. Только 103 из них (25,5%) имели нормальный слух, а у остальных 301 ребенка (74,5%) была диагностирована кондуктивная и смешанная тугоухость. При проведении аудиологического исследования в детских садах понижения слуха III-IV степени не было выявлено ни у одного ребенка. В таблице 2 представлены степени снижения слуха при различных формах тугоухости у воспитанников логопедических и массовых групп. Таблица 2. ^
примечание: *(p<0,01) **(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп Анализ цифровых данных свидетельствует о статистически значимых различиях между детьми массовых и логопедических групп по относительной частоте встречаемости минимальной и I степени тугоухости по t-критерию Стьюдента (p<0,001). При сенсоневральной тугоухости у пациентов, с нарушениями речи, преобладала МСНТ (p<0,001). При кондуктивной потере слуха значимые отличия определены для I степени тугоухости (p<0,01). При сравнении распространенности слуховых расстройств у обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (55,2%) с обучающимися в группах с задержкой психического развития (55,2%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (25%), получены статистически значимые различия (p<0,05 и p<0,01 соответственно). В характере тугоухости статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). На втором этапе аудиологического исследования диагноз сенсоневральной тугоухости был подтвержден у 61 ребенка. Этим детям назначали медикаментозное лечение (средства, улучшающие мозговой и лабиринтный, а также общий кровоток; антигипоксанты; нейротропные препараты; биогенные стимуляторы), они были поставлены на диспансерный учет. Обращает на себя внимание тот факт, что у 37 из 48 детей с МСНТ, при порогах слуха 18+2,3 дБ, и 2 из 10 человек с сенсоневральной тугоухостью I степени, с преимущественным повышением порогов слуха в высокочастотном спектре, регистрировали ЗВОАЭ. Следовательно, для выявления минимальной и I степени сенсоневральной тугоухости у детей дошкольного возраста, недостаточно проведения аудиологического скрининга, основанного на ЗВОАЭ, у них необходимо осуществлять диагностику тугоухости, используя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. При проведении комплексного аудиологического обследования у 90 детей изменений слуховой функции выявлено не было (из них 87 человек младшего возраста, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских сада и 3 ребенка с предполагаемой СНТ). У 209 из 307 детей с аденоидами II степени в сочетании с дисфункцией слуховой трубы или ЭСО начинали с проведения консервативного лечения имеющейся патологии (медикаментозного и физиотерапевтического), а у 98 человек с аденоидами III степени с аналогичной патологией среднего уха начинали лечение с хирургической санации носоглотки, при этом у 11 человек аденотомия была дополнена тимпаностомией, из них у 6 больных с ЭСО при смешанной тугоухости – одномоментно. Следует отметить, что ЗВОАЭ регистрировали у 47 из 110 детей с дисфункцией слуховой трубы, когда пороги слуха не превышали 20 дБ. Следовательно, ЗВОАЭ не может являться скрининговым методом для выявления данной патологии. Чувствительность методов акустической импедансометрии и ЗВОАЭ были определены как 83,4 и 59,4% соответственно. Специфичность методов была определена как 100% для обеих методик. Следовательно, учитывая низкую чувствительность анализируемых методов при исследовании слуха у детей дошкольного возраста, скрининговые исследования, основанные на регистрации ЗВОАЭ или акустической импедансометрии, у них можно не планировать. В то же время применение только тональной пороговой аудиометрии не дает представления о состоянии среднего уха, нарушения в котором являются наиболее частой причиной тугоухости среди дошкольников. Поэтому можно утверждать, что сочетание аудиометрии и акустической импедансометрии дает возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха. На третьем этапе исследования нарушения слуха наблюдали у 131 из 730 (17,9%) обследованных повторно детей (210 ушей). При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 628 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 102 обследованных (156 ушей): тип С тимпанограммы регистрировали у 48 человек (61 ухо) и тип В тимпанограммы – у 62 детей (95 ушей), при этом у 8 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С – с другой. При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 647 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 13 больных с дисфункцией слуховой трубы (21 ухо) и 8 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (12 ушей), у всех 62 пациентов с ЭСО (95 ушей) акустические рефлексы отсутствовали. В таблице 3 представлена частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании. Таблица 3. ^
примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп Как следует из представленных данных, среди 260 детей с нарушениями речи снижение слуха констатировано в 62 (23,8%) случаях. В группе из 470 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось реже - у 69 (14,7%) человек. Как и при первичном обследовании, у пациентов, имеющих нарушения речи, тугоухость наблюдали статистически значимо чаще, как в целом (p<0,01), так и во II и III возрастных группах (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Среди воспитанников логопедических и массовых групп, как и при первичном исследовании, преобладала кондуктивная форма снижения слуха (15,4 и 13,2% соответственно). При этом 29 человек (22 из логогрупп и 7 из массовых) страдали сенсоневральной тугоухостью, которая при повторном обследовании осталась неизменной у всех детей. У пациентов с нарушениями речи сенсоневральная тугоухость встречалась статистически значимо чаще как в целом (p<0,001), так и во II и III возрастных группах. Рецидивы заболевания обнаружены у 23 из 98 детей (23,47%) с нарушениями речи, у которых при первичном осмотре была диагностирована патология среднего уха. При этом у 19 из них рецидив ЭСО и дисфункции слуховой трубы наблюдали при неудаленных аденоидах (19,4%) и только у 4 детей после аденотомии (4,1%). Впервые патология среднего уха возникла у 17 человек с аденоидами (12,1%) среди ранее отологически здоровых 140 детей. Среди воспитанников массовых групп, рецидив заболевания наблюдали у 32 из 134 человек (23,8%), из них у 28 детей (20,9%) при неудаленных аденоидах и только у 3 (2,25%) после проведенной ранее аденотомии и у 1 (0,75%) – после тимпаностомии. Из осмотренных повторно ранее здоровых 329 человек впервые тугоухость диагностировали у 30 детей с аденоидами (9,1%). В качестве сравнения на рисунке 1 представлена частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании. ![]() Таким образом, как следует из рисунка, своевременная диагностика и лечение патологии среднего уха у детей дошкольного возраста, позволили снизить частоту кондуктивной тугоухости у этих пациентов более чем в 2 раза, как в логопедических, так и в массовых группах (p<0,001). Однако, несмотря на значительное снижение заболеваемости среднего уха у этих детей, остается высоким риск развития рецидивов, особенно при наличии аденоидов. Нужно подчеркнуть, что впервые кондуктивная тугоухость была диагностирована у 47 больных, имеющих аденоиды II-III степени. Примечательным является тот факт, что у 348 из 404 (86,1%) пациентов с аденоидами обнаружены ЭСО и дисфункция слуховых труб (в 301 случае при первичном обследовании и в 47 случаях - при повторном осмотре). Такой высокий процент нарушения слуха у детей с аденоидами диктует необходимость выделить данных пациентов в группу риска возможного развития тугоухости, а пациентам с аденоидами II-III степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, необходимо рекомендовать хирургическую санацию носоглотки. При сравнении частоты патологии слуха у детей, обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (26,1%), задержкой психического развития (15,8%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (17,4%), значимых различий, в отличие от первичного обследования не выявлено (p>0,05). Несмотря на это, среди пациентов с общим недоразвитием речи сохранялась тенденция к большей распространенности тугоухости по всем нозологическим формам. На рисунке 2 продемонстрировано сравнение частоты тугоухости у детей в зависимости от логопедического диагноза, обнаруженной при первичном и повторном исследовании. ![]() На рисунке четко видно, что у детей с общим недоразвитием речи и задержкой психического развития после проведенного комплексного лечения более чем в 2 раза снизилась частота поражения слуха. У пациентов с фонетико-фонематическим нарушением речи значимых различий не выявлено (p>0,05). Это объясняется более выраженными отологическими проявлениями. После нормализации слуховой функции 5 человек были переведены из логопедических групп в массовые. У всех пациентов, продолжающих обучение в логопедических группах, после восстановления слуха логопеды и воспитатели отмечали значительное улучшение речевых показателей и успеваемости. У этих детей наблюдали улучшение звукопроизношения, фонематического слуха и восприятия, звуко-слоговой структуры и лексико-грамматического строя речи, а также расширение словарного запаса. В случаях стойкой тугоухости (при рецидивах ЭСО и дисфункции слуховых труб, а также сенсоневральной тугоухости) успехи в коррекционной работе были достигнуты после усиления педагогами громкости разговорной речи на занятиях. При первичном обследовании 411 детей на третьем этапе исследования тугоухость обнаружили у 144 (35%) из них (263 уха). При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 275 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 122 обследованных (219 ушей): тип С тимпанограммы регистрировали у 91 ребенка (147 ушей) и тип В тимпанограммы – у 45 детей (72 уха), при этом у 14 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С – с другой. При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 307 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 54 больных с дисфункцией слуховой трубы (96 ушей) и 5 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (9 ушей), у всех 45 человек с ЭСО (72 уха) акустические рефлексы отсутствовали. В таблице 4 представлены данные о частоте и структуре тугоухости у детей при первичном исследовании. Таблица 4. ^
примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп Как следует из полученных данных, в группе из 118 детей с нарушениями речи тугоухость диагностировали в 59 (50%) случаях - 108 ушей. В группе из 293 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такую патологию встречали почти в 2 раза реже - у 85 (29%) человек. У детей, обучающихся в логопедических группах, как и при первичном исследовании, снижение слуха определяли статистически значимо чаще как в целом (p<0,001), так и во II - III возрастных группах (p<0,001 и p<0,05 соответственно). При этом у детей, посещающих логогруппы, статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивные, так и сенсоневральные формы снижения слуха (соответственно p<0,05 и p<0,01). Приведенные данные о случаях сенсоневральной тугоухости у детей с нарушениями речи и речевым развитием, соответствующим возрасту (11,9 и 2,7% соответственно) были подтверждены при дообследовании в отделении аудиологии. Также как и при первом обследовании, в I возрастной группе (2-3 лет) отсутствовали сенсоневральные формы нарушения слуховой функции, одновременно у них наиболее часто выявляли кондуктивную тугоухость. Чем старше ребенок, тем реже у него диагностировали нарушения слуха, связанные с патологией среднего уха, и тем чаще выявляли сенсоневральную тугоухость. При сравнении частоты патологии слуха у детей, обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (49,4%), задержкой психического развития (50%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (60%), значимые различия отсутствовали (p>0,05). Следовательно, обязательному ежегодному аудиологическому обследованию подлежат все дети, имеющие патологию речи и посещающие логопедические группы детских садов. Анализируя результаты первичного осмотра детей (1010 человек на первом этапе исследования и 411 – на третьем), можно говорить о незначительных различиях в частоте тугоухости и заболеваний ее вызвавших (p>0,05). Данные о распространенности тугоухости у детей с нарушениями речи, полученные дважды с интервалом в 1 год сопоставимы. Таким образом, можно прийти к заключению, что характер заболеваний органа слуха ежегодно повторяется, что диктует необходимость ежегодного систематического исследования слуха у детей, поступающих в детские учреждения. ВЫВОДЫ Результаты проведенной работы позволяют сделать следующие выводы:
2. При сравнении частоты нарушений слуха у воспитанников логопедических и массовых групп, выявлено значительное преобладание как кондуктивной (37,4 и 26,3% соответственно), так и сенсоневральной тугоухости (12,4 и 3,2% соответственно) у детей с нарушениями речи (p<0,001), что диктует необходимость проведения обязательного аудиологического обследования детей, направляемых в логопедические группы детских садов. 3. Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (p<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе). Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (p>0,5). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникала к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала. 4. Патология среднего уха определена у 86,1% детей с аденоидами II-III степени, следовательно, возникает необходимость систематического исследования слуховой функции у пациентов с аденоидами. Статистически значимые различия (p<0,001) в частоте рецидивов ЭСО и дисфункции слуховых труб после консервативного и хирургического лечения – аденотомии (20,2 и 3,5% соответственно) доказывают целесообразность применения аденотомии в качестве первоначальной меры в лечении данных заболеваний. 5. Своевременная диагностика и лечение заболеваний среднего уха среди воспитанников логопедических и массовых групп позволяет значительно снизить у них частоту тугоухости – на 40,8 и 46,3% соответственно (p<0,001). После восстановления слуховой функции у воспитанников логопедических групп значительно улучшаются речевые показатели, успеваемость и расширяется словарный запас. 6. Динамическое исследование слуха у детей дошкольного возраста доказало необходимость их обязательного ежегодного осмотра и аудиологического обследования. ^ 1. Для ранней диагностики тугоухости у детей при проведении аудиологического обследования в детских садах рекомендовано сочетанное применение тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии. 2. Критериями отбора и показанием к исследованию слуха у детей дошкольного возраста с целью выявления тугоухости на ранней стадии, как кондуктивного, так и сенсоневрального характера, должны в первую очередь служить имеющиеся у них нарушения речи. 3. С целью первичной профилактики слуховых расстройств в группу риска возможного развития тугоухости рекомендовано выделить детей с аденоидами. 4. Детям с аденоидами II-III степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, показана хирургическая санация носоглотки с последующим исследованием слуховой функции через месяц после аденотомии. 5. В обязательный перечень обследования детей при оформлении в логопедические группы детских садов целесообразно включить комплексное исследование слуха. ^
ДЛЯ ЗАМЕТОК ДЛЯ ЗАМЕТОК |