Здоровых людей во сне
|
|
Скачать 374.72 Kb.
|
|
На правах рукописи Моргачёв Владимир Егорович АНАЛИЗ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МОНИТОРОГРАММ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО СИНХРОНИЗМА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ВО СНЕ Специальность 05.13.01 – системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»)
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан 2 ноября 2009 года
^ Актуальность темы. В научной и клинической практике последних нескольких десятилетий пристальное внимание уделяется современным возможностям длительного амбулаторного мониторирования физиологических показателей. Особое место занимает проблема кардиореспираторных соотношений в цикле «сон-бодрствование» (Вейн А.М., 1989; Вейн А.М. и др., 2002). В 2003 г. на отечественном рынке появились первые портативные полифункциональные кардиорегистраторы, позволяющие синхронно, в условиях привычной жизнедеятельности регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ) по методу Холтера, динамическую реопневмограмму (РПГ), двигательную активность пациента. С помощью методики интегральной реопневмографии исследуется внешнее дыхание на протяжении длительного периода времени (Фирсова П.П., 1968; Брудная Э.И., Шитова С.О., 1984), изучаются паттерны дыхания у животных и человека (Успенский Ю.Н., Цейнтлина Г.С., 1968; Бреслав И.С., 1984 и др.). В 2006 году в издательстве ИНКАРТ (Санкт-Петербург) вышло первое издание атласа динамических РПГ и ЭКГ (Лышова О.В., Провоторов В.М., 2006). Доказана высокая диагностическая чувствительность (80,7%) и специфичность визуального анализа реопневмографической кривой для диагностики эпизодов апноэ (Лышова О.В. с соавт., 2009). Синхронная запись ЭКГ и РПГ позволяет изучать феномен вариации длительности RR-интервалов во взаимосвязи с фазами дыхания (Бабский Е.Б., 1977; Lyshova O.V., 2007; Лышова О.В., 2009), что позволяет выделять аритмии сердца функционального генеза. Диагностическая ценность анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), особенно в сочетании с функциональными пробами, для оценки текущего состояния и адаптационных возможностей организма, а также выраженности вегетативных расстройств, получила подтверждение в работах Р.М. Баевского; Д. Жемайтите и Л. Тельксниса; Г.В. Рябыкиной и А.В. Соболева, а также многих других исследователей. В 1996 году разработаны международные рекомендации по клиническому применению анализа ВСР. Вместе с тем, оценка функционального состояния и регуляторных возможностей организма остаётся неполной, так как авторы подавляющего большинства этих работ не принимали во внимание паттерн дыхания (Михайлов В.М., 2002). Вариабельность непрерывной последовательности дыхательных циклов редко применяется в клинической медицине и только единичные публикации посвящены комплексному анализу вариабельности сердечного и дыхательного циклов, которые объединяются в понятие «кардиореспираторный паттерн» (Дмитриева Н.В., 1995; Судаков К.В., Юматов Е.А., 1995; Дудник Е.Н., 2002; Зулкарнеев Р.Х., 2007). Сделаны попытки оценить вегетативный тонус на основе математического анализа ритма дыхания (Козырев О.А., Богачев Р.С., 1999). В этой связи становится ясно, что холтеровское мониторирование с синхронной записью РПГ открывает новую эру в функциональной диагностике (Wilhelm F.H. et al., 2003). Таким образом, на сегодняшний день сложились клинические, патофизиологические, математические и технические предпосылки для внедрения новых возможностей полифункционального мониторирования в практическое здравоохранение. Цель исследования. Провести системную оценку кардиореспираторных соотношений в цикле «сон-бодрствование» у здоровых людей на основе анализа ЭКГ по методу Холтера и динамической реопневмограммы. Задачи исследования:
Научная новизна исследования. Эпизоды патологических апноэ (≥10 сек) во сне выявлялись у 85% здоровых обследованных, при этом индекс дыхательных расстройств (ИДР) был менее 5 в час у 98% из них. Преобладали задержки дыхания в положении вдоха. На протяжении сна паузы (≥1500 мсек) за счёт синусовой аритмии, синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени I типа встречались у 36% здоровых обследованных молодого возраста, из них 84% – это лица с эпизодами апноэ. Установлены особенности сопряжения ритма дыхания, в частности, плато выдоха и фазы выдоха с паузами на фоне синусового ритма во сне у мужчин. Выделено пять профилей (три дневного типа и два ночного типа) циркадной динамики параметров сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний у здоровых людей. Методом регрессионного анализа построена линейная модель для юношей и полиноминальная – для девушек, что характеризует, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между выраженностью дыхательной синусовой аритмией и колебаниями дыхательного объёма при частоте дыхания 6 в 1 минуту. Практическая значимость работы. В связи с высокой частотой регистрации дыхательных пауз (85% случаев) на протяжении периодов повышенной дисперсии (ППД) сердечного ритма целесообразно проводить анализ структуры сна по тренду частоты сокращений сердца (ЧСС), рассчитанной за 10 сек. Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» рекомендуется выделять пять типов профилей циркадной динамики совокупности показателей, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний сердечного ритма по перепаду значений от дня к ночи. Это – доля смежных RR-интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мсек (рNN50); среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий (rMSSD); плотность мощности в низко- и высокочастотном диапазоне спектра (LF и HF). При синхронной записи ЭКГ и РПГ можно определять соответствие каждого RR-интервала конкретной фазе дыхательного цикла или эпизоду апноэ, что повышает точность диагностики аритмий, сопряжённых с дыханием на протяжении сна. Основные положения, выносимые на защиту:
Личный вклад автора в получение результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 70%, в обобщении и анализе результатов – 60%. Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на юбилейной научно-практической конференции неврологов Центрального Федерального округа (Воронеж, 2004); 10-м Съезде педиатров России (Москва, 2005); 8-м, 9-м и 10-м Конгрессах Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Москва, 2007; Суздаль, 2008; Санкт-Петербург, 2009); Всероссийских научно-практических конференциях (Санкт-Петербург, 2007; Москва, 2007); 14-й научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2007); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2008); 9 International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy (Тель-Авив, Израиль, 2008). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр информационных систем, факультетской терапии, нормальной анатомии человека, патологической физиологии 8 сентября 2009 года. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук. Внедрение в практическое здравоохранение. Полученные результаты используются в клинической практике терапевтического отделения госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области»; в учебном процессе кафедры информационных систем ГОУВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах, содержит 20 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов клинического исследования и статистического анализа, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 152 источника, из них 101 отечественных и 51 зарубежных. ^ Во введении изложены актуальность работы, цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту. Также содержится информация о личном вкладе автора в получение результатов и их внедрении в практическое здравоохранение, об апробации работы и публикациях, об объёме и структуре диссертации. В первой главе рассматриваются современные представления о системной деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем на протяжении сна у здоровых людей. Подробно изложена информация о стадиях и фазах сна здорового человека с позиций циклического процесса. Разбираются основные методы, позволяющие изучать динамику физиологических процессов на протяжении сна. Целый раздел посвящён современным возможностям холтеровского мониторирования, а именно анализу дыхательного паттерна и волновой структуры сердечного ритма. Новые технические возможности позволяют усовершенствовать подходы к математической обработке, повысить адекватность интерпретации получаемой информации о функционирование кардиореспираторной системы на разных уровнях регуляции в цикле «сон-бодрствование». Особое внимание уделяется механизмам формирования дыхательной синусовой аритмии, отражающей универсальные дыхательно-циркуляторные взаимодействия. Их величина и направленность определяется изменениями физических, физиологических и биофизических условий на разных фазах дыхания. С позиций теории автоматического управления – это работа в режиме компенсации отклонений на уровне автономного контура регуляции. Изучение состояния автономной нервной системы остаётся одной из актуальных проблем современной медицины. Во второй главе даётся характеристика обследованного контингента, подробно изложены методы клинического исследования и статистического анализа. Настоящее исследование является ретроспективным и базируется на отчётах полифункционального мониторирования ЭКГ, интегральной РПГ и актограммы, которое выполнялось у здоровых лиц (студенты-медики 1–4 курса и сотрудники) в период 2004–2005 гг. Для участия отбирались лица без хронических заболеваний в анамнезе; не предъявляющие жалоб, не принимающие медикаментов, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы и вегетативный статус. Необходимыми условиями для включения в исследование были отсутствие патологии при физикальном исследовании и регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ в покое, нормальное артериальное давление (не превышающее 140 и 90 мм рт.ст.). После такого отбора в исследование включили полифункциональные мониторограммы 123 человек (71 мужчина, 52 женщины) в возрасте от 16 до 39 лет. Распределение обследованных по возрасту было ассиметричным (медиана, Ме) – 18 лет; 25-й процентиль (Р25) – 17 лет; 75-й процентиль (Р75) – 25 лет. Для решения поставленных задач использовалась методика полифункционального мониторирования (портативный регистратор «Кардиотехника 04-3Р», ЗАО Инкарт, Санкт-Петербург). Регистрировали три модифицированных канала ЭКГ (V4, Y, V6), интегральную РПГ с нижних отделов обоих лёгких, актограмму (датчик движения встроен в монитор). По актограмме оценивали появление двигательной активности во время сна у обследованного. Функциональная диагностика состояния автономной нервной системы выполнялась по данным автоматического анализа показателей ВСР на длинных участках записи и визуально во время выполнения пробы с «резонансным» дыханием. Запись и обработка сигнала осуществлялась в соответствии с требованиями к коммерческому оснащению и оборудованию для анализа ВСР. Последовательность RR-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения. Расчёт ВСР производился на базе последовательности RR-интервалов синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 сек с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик. Анализировались отдельно дневной и ночной периоды времени, сутки в целом, а также усреднённые почасовые данные параметров ВСР. Интерпретация результатов основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (1996), переведённых на русский язык в 1999 году. Статистическая обработка включала методы описательной статистики; сравнительного анализа; непараметрического корреляционного анализа с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (rs), Кендалла (τ), коэффициента взаимной сопряжённости (К); однофакторного (линейного и нелинейного) и многофакторного регрессионного анализа для определения вида зависимости между изучаемыми признаками. Во всех случаях различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05 и статистически высокозначимыми при p<0,01. Этапы проведённого исследования систематизированы в табл. 1. Таблица 1. Этапы исследования.
В третьей главе представлены собственные результаты о функциональных взаимоотношениях в деятельности кардиореспираторной системы на протяжении цикла «сон-бодрствование», полученные при автоматическом и визуально-логическом анализе полифункциональных мониторограмм у обследованного контингента здоровых лиц молодого возраста. ^ реопневмограммы на предмет выявления эпизодов апноэ во сне Результаты анализа полифункциональных мониторограмм позволили провести разделение 123 обследованных на четыре группы. Первую группу составили лица, у которых на протяжении сна регистрировались эпизоды апноэ (≥10 сек) и паузы (≥1500 мсек) на фоне синусового ритма (n=32). Во вторую группу вошли лица, имевшие только эпизоды апноэ во сне (n=72). В третью группу включили лиц, не имевших ни эпизодов апноэ, ни вышеуказанных пауз (n=13). У пациентов четвёртой группы на протяжении сна регистрировались только паузы на фоне синусового ритма (n=6). Характеристика групп по полу, возрасту и индексу Кетле представлена в табл. 2. Таблица 2. Группы наблюдения и их характеристика.
Анализ структуры сна по тренду ЧСС показал отсутствие межгрупповых различий по следующим показателям: общая продолжительность сна, количество и продолжительность ППД и периодов стабильного ритма (ПСР). Во всех 4-х группах продолжительность ПСР была больше, по сравнению с ППД. Внутригрупповые различия характеризовались высокой статистической значимостью (p<0,001 во всех случаях). Между продолжительностью сна с одной стороны, ППД и ПСР с другой, существуют прямые статистически значимые ранговые корреляционные связи средней силы (rs=0,62 и 0,67 соответственно, p<0,001 в обоих случаях). На протяжении ППД у 85% обследованных регистрировались апноэ (всего: 1181 эпизод) продолжительностью от 10 до 61 сек (в среднем 15,6 сек), при этом у 98% ИДР не превышал 5 эпизодов апноэ за 1 час сна. У других 2% обследованных ИДР превысил указанную границу нормы. Наиболее типичными оказались дыхательные паузы в положении вдоха, частота которых составила 72% случаев. ^ в зависимости от наличия или отсутствия эпизодов апноэ и пауз на фоне синусового ритма во сне На протяжении 24-х часового наблюдения у всех обследованных регистрировался синусовый ритм. Анализ циркадной динамики ЧСС показал, что практически по всем анализируемым показателям (средние, минимальные и максимальные значения ЧСС в период бодрствования и сна), наиболее низкие значения регистрировались в 1-й группе. Вместе с тем, самое низкое среднее арифметическое значение минимальной ЧСС во время сна (М; σ) – 46,8; 4,4 ударов в 1 минуту, закономерно отмечалось в 4-й группе. В 1-й и 4-й группе регистрировались более низкие почасовые значения ЧСС в период с 24.00 до 06.00 ч, однако межгрупповые различия достигали уровня статистической значимости только для 1-й группы. Всего, на фоне синусового ритма зарегистрированы 571 пауза продолжительностью 1500 – 2600 мсек, причём, их суммарное число было больше у юношей: 485 пауз (84,9% от общего числа) против 86 пауз (15,1%) у девушек. Статистические различия высокозначимы, p<0,001. Оказалось, что 269 пауз (47,1% случаев) возникали по ходу плато выдоха, 156 (27,3%) – по ходу экспираторной фазы, 93 (16,3%) по ходу инспираторной фазы. Только лишь 53 паузы (9,3%) возникали одновременно с эпизодами апноэ. Установлена статистическая высокозначимая зависимость сопряжения пауз на фоне синусового ритма с конкретной фазой дыхательного цикла во сне у мужчин (К=0,20; р<0,001), тогда как у женщин она отсутствовала. По данным холтеровского мониторирования, паузы за счёт синусовой аритмии, СА или АВ блокад II степени I типа чаще диагностировались у лиц с эпизодами апноэ во сне (84% против 16%; p<0,001), в то время как различий по частоте наджелудочковой и желудочковой эктопической активности выявлено не было. Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность отмечалась у 83% и 31% обследованных в целом. ^ Согласно требованиям, предъявляемым к анализу ВСР на коротких и длинных участках записи из анализа были исключены мониторограммы 61 обследуемого. В эту категорию вошли лица, имевшие эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, СА или АВ блокады, а также частую экстрасистолию. После этой процедуры остались мониторограммы 62 человек, что составило 50% от общего числа обследованных, из них 36 лиц женского пола и 26 – мужского. У лиц женского и мужского пола практически все временные и спектральные характеристики ВСР в анализируемые периоды времени (сутки в целом, раздельно день и ночь) не имели достоверных различий, за исключением значения среднего 5-минутных стандартных отклонений по всей записи в ночные часы (SDNNindex) и плотности мощности в очень низкочастотном диапазоне спектра (VLF) у юношей. Так, 50-e процентили для SDNNindex и VLF ночью у юношей были статистически выше, чем у девушек (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Их значения составили 74 мсек (Р25-75; 62–89 мсек) и 3118 мсек2 (2385-4812 мсек2) против 58 мсек (51–82 мсек) и 2230 мсек2 (1657-2816 мсек2) соответственно. Установлен непостоянный характер корреляционных связей между некоторыми временными (pNN50 и rMSSD; SDNNindex) и спектральными (HF для первых двух и LF для третьего) показателями. Статистическая зависимость высокой значимости существует только на протяжении сна между HF с одной стороны, pNN50 и rMSSD с другой (в обоих случаях rs=0,95; р<0,001). Сила прямой ранговой корреляционной связи возрастала от дня к ночи между LF и SDNNindex (от rs=0,29; р<0,05 до rs=0,85; р<0,001 соответственно). Статистическая зависимость высокой значимости (р<0,001) между HF и LF в дневные (rs=0,96) и ночные (rs=0,72) часы объясняет однонаправленные изменения показателей, отражающих баланс парасимпатического и симпатического отделов автономной нервной системы. ^ вариабельности ритма сердца, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний Показатели временного и спектрального анализа ВСР характеризовались высокой степенью межиндивидуальных различий, о чём свидетельствовал широкий диапазон распределения циркадных индексов у обследованного контингента. Возрастание в ночное время оказалось характерно для некоторых из них, это – pNN50, rMSSD у лиц обоего пола, а VLF только среди юношей. Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» проанализирована почасовая динамика в ночные часы двух временных (pNN50 и rMSSD) и двух спектральных (HF и LF) параметров ВСР с последующим определением принадлежности к одному из пяти выделенных вариантов циркадного профиля, которые представлены в табл. 3. Динамика от дня к ночи указанных выше показателей учитывалась по их значениям, которые могли уменьшаться, увеличиваться или оставаться без существенных изменений. Внутри каждого варианта были выделены свои подтипы (табл. 3). Первые три профиля, отражающие дневной тип суточного ритма указанных выше показателей, отмечались у 87% обследованных, тогда как 4-й и 5-й типы профиля, отражающие ночной тип суточного ритма, выявлялись реже (по 6,5% случая для каждого из них). Таким образом, в третьей главе были получены сведения о высокой частоте регистрации эпизодов апноэ во сне у здоровых лиц молодого возраста, показан их преобладающий паттерн. Параллельный анализ ЭКГ и РПГ способствовал выделению так называемых дыхательных пауз за счёт синусовой аритмии, преходящих СА и АВ блокад на протяжении сна. Выделены дневные и ночные типы суточных ритмов параметров ВСР. Таблица 3. Типы циркадной динамики показателей ВСР, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний ритма сердца
В четвёртой главе рассматриваются возможности определения зависимости между выраженностью синусовой аритмии и колебаниями дыхательного объёма при «резонансном» дыхании с позиций регрессионного анализа отдельно для лиц мужского и женского пола. Вначале в статистический поиск зависимостей включили следующие параметры: 1) отношение самого продолжительного RR-интервала на выдохе к самому короткому на вдохе, так называемый коэффициент пробы с глубоким дыханием (КГД); 2) разницу между глубиной дыхания на вдохе и на выдохе, которая соответствовала указанным RR-интервалам (Vtdif); 3) отношение продолжительности фазы выдоха к фазе вдоха (Te/Ti). Все они должны были принадлежать к нормально распределённой генеральной совокупности, подчиняющейся Гауссовскому закону распределения. Исходя из этого принципа, из 37 имеющихся групп наблюдений (каждая группа наблюдения содержала по 6 значений каждого анализируемого параметра) отобрали 23 группы, их составили 9 юношей (средний возраст 18,3±0,5 лет) и 14 девушек (средний возраст 17,8±0,4 года). Остальные 14 групп наблюдений были исключены, так как не подчинялись Гауссовскому закону распределения. Необходимо отметить, что исходные данные отсортировывались по возрастанию величины Vtdif. При одинаковых значениях Vtdif, а также Te/Ti усредняли значения КГД. В результате анализировали усреднённые статистические данные для юношей (по 24 значения для каждого параметра) и для девушек (по 34 значения для каждого параметра). На первом этапе проверялась гипотеза 1: зависимость между выходной (КГД) и входной (Vtdif и Te/Ti) величинами существует, но мы не знаем зависит ли выходная величина от нескольких входных величин, или только от одной из них. Определили модель в виде многофакторной линейной зависимости: КГД=f (Vtdif, Te/Ti). Получили следующие уравнения построенных моделей: а) для юношей: КГД=1,55–0,028хVtdif–0,01хTe/Ti; б) для девушек: КГД=1,39–0,004хVtdif+0,05хTe/Ti. Статистический анализ представленных моделей выявил недостоверные уровни значимости (p>0,05) для независимого параметра Te/Ti у юношей (p=0,86) и у девушек (р=0,31). Следовательно, он был исключен из модели. В то же самое время, параметр Vtdif оказывал определённые влияния на зависимую переменную КГД (р<0,001 у юношей и р=0,04 у девушек). Переходим к регрессионному анализу и построению линейной модели вида: Y=a+bхX. Зависимая переменная (Y): КГД. Независимая переменная (Х): Vtdif. Получили следующие уравнения построенных моделей: а) для юношей: КГД=1,50–0,02хVtdif; б) для девушек: КГД=1,47–0,005хVtdif. В обоих случаях, в моделях построенных для зависимого параметра КГД установлена высокозначимая (p<0,001) обратно пропорциональная зависимость, но сила этой связи (коэффициент корреляции, r) была разной: r= –0,65 у юношей и r= –0,37 у девушек. Слабая статистическая связь между расчётными показателями у девушек позволяет критиковать построенную для них модель. Тогда как для юношей (1-я группа) была построена адекватная модель, о чём свидетельствуют статистические показатели, систематизированные в табл. 4. Линия регрессии и разброс точек относительно неё изображены на рис. 1. Таблица 4. Зависимость выраженности синусовой дыхательной аритмии от глубины дыхания среди юношей.
Продолжение табл. 4.
 Рис. 1. Линейная модель зависимости выраженности дыхательной синусовой аритмии от глубины дыхания для юношей (1 группа). В связи с критикой второй из двух линейных моделей, переходим к построению полиноминальной регрессионной модели вида: Y=a+b1X1+b2X2. Гипотеза 2: зависимость между параметрами КГД и Vtdif у девушек квадратичная, т.е. с увеличением разницы между амплитудой дыхания на вдохе и на выдохе происходит рост значения КГД (как показателя выраженности дыхательной аритмии) в “геометрической прогрессии”. Уравнение построенной модели выглядит следующим образом: КГД=1,45–0,01хVtdif+0,0003хVtdif2. Линия регрессии и разброс точек относительно неё изображены на рис. 2. На основании значения ^ =0,013) делаем вывод о статистически значимой взаимосвязи между параметрами КГД и Vtdif с 95% уровнем доверительной вероятности. Следовательно, для девушек 1-й группы была построена адекватная квадратичная модель, её статистические показатели представлены в табл. 5.  Рис. 2. Квадратичная модель зависимости выраженности дыхательной синусовой аритмии от глубины дыхания для девушек (1 группа). Таблица 5. Зависимость выраженности синусовой дыхательной аритмии от глубины дыхания среди девушек.
Оценка работоспособности моделей проводилась путём создания новой модели на другом наборе сходных данных (2-я группа для юношей и девушек отдельно) с последующим анализом идентичности моделей по коэффициентам регрессии. Сравнительный анализ линейной и квадратичной линий регрессии у юношей (табл. 4) и у девушек (табл. 5) показал отсутствие статистически значимых различий в обоих случаях. Кроме того, произвели объединение параметров 1-й и 2-й группы для юношей и девушек отдельно и нашли уравнения регрессии для объединённых групп. Полученные статистические показатели (табл. 4 и 5) также свидетельствуют об отсутствии значимых различий между коэффициентами регрессии, полученными для моделей 1-й и 2-й группы у юношей и девушек отдельно. Таким образом, установлена корреляционная связь (p<0,001) между выраженностью дыхательных колебаний RR-интервалов и колебаниями дыхательного объёма средней силы у юношей (r= –0,65) и слабой – у девушек (r= –0,37). Построена линейная модель для юношей и полиноминальная для девушек, характеризующие, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между расчётными показателями при фиксированной частоте дыхания (6 дыхательных движений в 1 минуту). В заключении рассмотрены основные результаты работы. В приложении приведены графики распределения обследованных по возрасту и индексу Кетле, а также исходные и усреднённые показатели, которые использовались для построения регрессионных моделей; представлены копии актов внедрения основных результатов исследования в лечебную работу и учебный процесс. ^ 1. На протяжении сна, а именно во время периодов повышенной дисперсии сердечного ритма, у 85% здоровых молодых людей отмечались эпизоды апноэ продолжительностью от 10 до 61 сек (в среднем 15,6 сек), при этом индекс дыхательных расстройств превысил значение 5 за 1 час сна только у 2% обследованных. Наиболее типичными оказались задержки дыхания в положении вдоха, их частота регистрации составила 72% от общего числа эпизодов апноэ. 2. По данным холтеровского мониторирования, паузы, продолжительностью от 1500 до 2600 мсек за счёт синусовой аритмии, синоатриальной или атриовентрикулярной блокады II степени I типа чаще диагностировались у лиц, имевших эпизоды апноэ во сне (84% против 16%; p<0,001), в то время как различий по частоте встречаемости наджелудочковой и желудочковой эктопической активности выявлено не было. Установлены закономерности появления пауз на фоне синусового ритма во взаимосвязи с дыханием во сне у мужчин (К=0,20; р<0,001): 47,1% случаев – сопряжено с плато выдоха, 27,3% – с фазой выдоха, 16,3% – с фазой вдоха, 9,3% – с эпизодами апноэ. 3. Большинство анализируемых временных и спектральных параметров вариабельности ритма сердца в цикле «сон-бодрствование» не имели половых различий, за исключением среднего значения 5-минутных стандартных отклонений (SDNNindex) и плотности мощности в очень низкочастотном диапазоне спектра (VLF), которые были выше в ночные часы у лиц мужского пола (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Между SDNNindex и плотностью мощности спектра в низкочастотном диапазоне спектра (LF), а также между долей смежных RR-интервалов, межинтервальные различия между которыми превышают 50 мсек (pNN50), среднеквадратичным отклонением межинтервальных различий (rMSSD) с одной стороны, и, плотностью мощности спектра в высокочастотном диапазоне спектра (HF) с другой, установлен непостоянный характер корреляционных связей в дневные и ночные часы. 4. Для оценки баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в цикле «сон-бодрствование» целесообразно проанализировать циркадную динамику (или значения циркадных индексов) двух временных (pNN50; rMSSD) и двух спектральных (HF и LF) параметров вариабельности ритма сердца с последующим определением принадлежности к одному из пяти возможных вариантов циркадного профиля. Первые три профиля, отражающие дневной тип суточного ритма указанных выше параметров, отмечались у 87% обследованных, тогда как 4-й и 5-й профили, отражающие ночной тип суточного ритма, выявлялись реже (по 6,5% случая для каждого из них). 5. Установлена корреляционная связь (p<0,001) между выраженностью дыхательной аритмии (RRe/RRi) и колебаниями дыхательного объёма (Vtdif): r = –0,65 у юношей и r = –0,37 у девушек. Построены линейная модель для юношей и полиноминальная для девушек, характеризующие, соответственно, наличие обратно пропорциональной и квадратичной зависимости между расчётными показателями, отражающими выраженность дыхательной аритмии и вентиляционные колебания при фиксированной частоте дыхания (6 в 1 минуту). ^ 1. При обнаружении на динамической ЭКГ пауз за счёт синусовой аритмии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, и невозможности регистрации реопневмограммы у пациента, можно предполагать наличие эпизодов апноэ во сне, которые, как правило, возникают на протяжении периодов повышенной дисперсии. В этой связи рекомендуется проводить оценку тренда частоты сокращений сердца на предмет выявления периодов повышенной дисперсии и стабильного ритма сердца и их связи с выявленными на ЭКГ изменениями. 2. При выявлении ночного типа суточного ритма параметров вариабельности сердечного ритма, отражающих «короткие» и «длинные» периоды колебаний у здоровых лиц следует предполагать развитие у них состояния десинхроноза, сопровождающегося отсутствием роста парасимпатических влияний на протяжении сна. 3. Для более точной оценки результатов пробы с «резонансным» дыханием рекомендуется регистрировать не только кардиоинтервалограмму, но интегральную реопневмограмму. По степени изменения глубины дыхания на вдохе и на выдохе можно прогнозировать выраженность дыхательной синусовой аритмии при фиксированной частоте дыхания (6 в 1 минуту). ^ диссертации опубликованы в следующих работах: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
Материалы конгрессов, съёздов, симпозиумов и научно-практических конференций
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям