А. А. Кирпиченко Утверждено Советом терапевтического факультета в качестве методического пособия
|
|
Скачать 140.41 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПСИХОТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ А.В.Копытов, А.И.Авин ПОЛИМОДАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ И ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК(Методическое пособие) Минск 2004 УДК 615.851.84..[616.89+616.89-008.441.13(071)] ББК 53.57я7 К65 Рецензент: Заслуженный деятель науки Республики Беларусь, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Витебского государственного медицинского университета, профессор А.А.Кирпиченко Утверждено Советом терапевтического факультета в качестве методического пособия А.В. Копытов, А.И. Авин, К65 Полимодальная стимуляция в психотерапии неврозов и вредных привычек: Методическое пособие / А.В.Копытов, А.И.Авин. Мн.: БелМАПО, 2004.- 13 с. В методическом пособии представлен современный вариант использования в косвенной психотерапии методов транскраниальной и аудиовизуальной стимуляции мозга. Дана схема сеанса полимодальной стимуляции и рекомендации по применению метода при различных формах зависимостей и неврозов. Предназначено для врачей психотерапевтов и наркологов. ВВЕДЕНИЕ В психотерапии неврозов и вредных привычек ведущая роль принадлежит лечебному внушению. Внушение проводится с целью создания у пациента определенного позитивного состояния или побуждения к действиям в направлении выздоровления. Эффективность внушения повышается, когда врач прибегает к помощи добавочного раздражителя, с которым больной, как правило, и связывает полученный лечебный эффект. В этом случае внушение встречает меньшее сопротивление со стороны представлений больного о лечебном эффекте. Такое косвенное внушение обычно оказывается более действенным, чем прямое. Особенно важно, если добавочный раздражитель сам по себе изменяет психофизиологические параметры организма, приводит во время и сразу после применения к редукции симптомов болезни. В данном методическом пособии рассматривается вариант использования в косвенной психотерапии методик стимуляции мозга - транскраниальной и аудиовизуальной. Такая комплексная стимуляция, основанная на использовании ритмов нескольких модальностей (электрических, зрительных, слуховых), обозначена нами как полимодальная ритмическая стимуляция (ПМР-стимуляция). ^ Транскраниальная (или трансцеребральная) стимуляция разработана и широко применяется еще с 50-60-х г.г. прошлого века. Она заключается в воздействии импульсными токами через глазо-затылочные или лобно-затылочные электроды. Силовые линии тока при таком расположении электродов проходят преимущественно по ходу крупных сосудов (сirculus arteriosus cerebri), воздействуя на стволовые структуры - продолговатый, средний и промежуточный мозг. Происходит своеобразное раздражение стволовых отделов мозга, в том числе ретикулярной формации, играющей ведущую роль в регулировании механизмов бодрствования-сна. В первые минуты это вызывает усиление неспецифической активации электроэнцефалограммы (ЭЭГ). В дальнейшем, если стимуляция продолжается на той же частоте, возбуждение сменяется торможением, наступает сон. Электростимуляция повышает синхронизацию биопотенциалов, улучшает межполушарные и внутриполушарные связи, что объективно подтверждает картирование мозга (4). Этот эффект использован при разработке стандартного аппарата «Электросон», который применяется до сих пор в медицине. Современным вариантом электросна является прибор «Трансаир», в котором стимуляция проводится импульсами, меняющимися в узком частотном диапазоне 3-4 Гц (по мнению его создателя проф. В.П.Лебедева (3) такое воздействие приводит к наиболее интенсивному выбросу в кровь эндорфинов, природных опиатов, что еще больше усиливает лечебное действие трансцеребральной стимуляции). Транскраниальную стимуляцию можно использовать в виде импульсов нарастающей частоты в диапазоне от 10 до 1700 Гц (2). В таком режиме поддерживается постоянный уровень активации мозга, благоприятный для запоминания вербальной (внушения) и невербальной (например, аудиовизуальная стимуляция) информации. ^ Аудиовизуальная стимуляция представляет собой разновидность экстракраниальной стимуляции мозга, при которой воздействие идет путем ритмической зрительной и синхронизированной с ней звуковой импульсацией. Стандартная программа аудиовизуальной стимуляции представлена на рис. 1. Она состоит из стартовой бета-частоты, периода снижения частоты, основной частоты, периода подъема и финальной частоты, равнозначной начальной. Р  ис.1 20 Частота (Гц)     16 12 8 4   00 5 10 15 20 25 30 35 Мин. Такой 35-минутный сеанс вызывает значительную мышечную релаксацию. Механизмы и эффективность аудиовизуальной стимуляции проанализированы в целом ряде современных исследований (5,6,7). Доказано, что аудиовизуальная стимуляция – это в первую очередь стимуляция проекционных зон коры головного мозга. Ее основа – реакция усвоения мозгом ритма стимуляции. Однако эта реакция не пассивный процесс, длительная ритмическая стимуляция приводит к усилению синхронизации и когерентности , к функциональному объединению задних и передних ассоциативных зон коры, а также подкорковых эмоциональных и мотивационных центров. Это проявляется вначале в ощущении мышечного расслабления, тепла и тяжести в теле, онемении кончиков пальцев. Затем возникает чувство необычайной легкости, посторонние мысли уходят, возникают калейдоскопические видения… Такое изменение сознания служит хорошей основой для погружения пациента в состояние лечебного транса. ^ Полимодальная ритмическая стимуляция является комплексной психофизиологической методикой, в которой суггестивная и эмоционально-стрессовая психотерапия используются в комбинации с трансцеребральной и аудиовизуальной стимуляцией. ^ : Больному предварительно рассказывают принцип лечения. Говорят о том, что организм генерирует биотоки. Эти биотоки часто записываются и с диагностической целью (ЭКГ, ЭЭГ и др.). Многие заболевания нервной системы сопровождаются нарушениями ЭЭГ, разбалансировкой биотоков. Мозг такого человека подобен разрегулированному телевизору – все блоки целы, а изображения нет или оно идет с искажениями. Появляется раздражительность, резкие колебания настроения, безразличие к жизни, беспокойный сон. Нарушения накапливаются и перерастают в неврозы, психосоматические заболевания или алкоголизм. Эти заболевания можно лечить при помощи ПМР-стимуляции. При лечебной электростимуляции идет воздействие на лимбико-ретикулярную формацию ствола мозга, где расположены почти все жизненно важные центры. Таким образом можно нормализовать функции внутренних органов и систем организма. Аудиовизуальная стимуляция – это лечение на резонансной частоте биотоков здорового мозга, восстанавливающее его нормальную работу. Кроме того, после стимуляции улучшаются обменные процессы мозга, в несколько раз увеличивается содержание бета-эндорфинов, что приводит к повышению защитных сил организма. Необходимо предупредить пациента, что воздействие стимуляции вызывает глубокое расслабление или состояние похожее на сон, которое после сеанса быстро проходит. Для проведения трансцеребральной стимуляции используется аппарат ЭС-10-5 (ТУ 64-1-3921-85). Прибор производит дозированное воздействие импульсным током прямоугольной формы на частотах 5, 10, 20, 40, 80, 100 и 160 Гц. При проведении сеанса ПМР-стимуляции на начальном этапе погружения пациента в состояние транса мы рекомендуем менять частоту импульсов. Это вызывает повышение тонуса коры головного мозга и предупреждает быстрое торможение и засыпание. На этапе проведения прямых внушений по теме заболевания стимуляция проводится на одной частоте, лишь в случае засыпания пациента целесообразно изменять частоту стимуляции. Аудиовизуальная стимуляция проводится с помощью прибора «Орион» (ГОСТ 27570.0-87) или других приборов этой серии («Протеус», «Voyager», «BioLight»). Перед проведением процедуры пациент удобно располагается в кресле. Электроды для трансцеребральной стимуляции располагаются на лбу и затылке. Затем устанавливаются очки и стереонаушники аппарата «Орион». ^ . Говорите пациенту примерно следующее: «Сейчас я буду очень осторожно подавать электроток на лоб и затылок, и как только Вы почувствуете действие тока в виде пощипывания, в области влажных электродов, сразу же скажите мне об этом. После этого мы выберем с Вами такую дозу тока, которую Вы чувствуете, но которая Вам приятна и не мешает расслабиться». В это время вы плавно поворачиваете тумблер «Ток пациента» аппарата ЭС-10-5 в сторону увеличения тока. Как только больной отметит наличие тока, сразу же снизьте ее до такой силы, которая не мешала бы расслабиться и спать. Включите прибор «Орион». Выберите одну из встроенных программ аудиовизуальной стимуляции (например, программу №10, которая рассчитана на 35 минут и позволяет достигнуть состояния очень глубокого расслабления и сфокусированной концентрации). Предложите пациенту сразу же закрыть глаза и не открывать их на всё время сеанса. Отрегулируйте громкость звука и яркость светоструктурных очков: световые и звуковые сигналы должны отчетливо восприниматься, но при этом не раздражать, не мешать расслабиться. ^ . Вы рассказываете пациенту план лечения, чтобы он сам затем активно участвовал в процессе лечения. Вы говорите: «Для того, чтобы провести лечение, я буду медленно наращивать токи до нужной дозы. Таких переходных доз пятнадцать. Я буду одновременно наращивать дозу и считать: один – это начальная доза, пятнадцать – максимальная доза. Это делается для того, чтобы Вы знали, где начало, а где конец наращивания тока, и не волновались. Лучше всего, если Вы будете думать о сне. Я считаю до пятнадцати, а Вы расслабляетесь и постепенно засыпаете, а на счет пятнадцать будете спать особым сном. Между каждыми тремя дозами я буду делать небольшой перерыв, чтобы Ваш мозг адаптировался к новым для него биоритмам, но все равно, когда я досчитаю до 15-ти, Вы будете спать. Теперь полностью расслабьтесь, не шевелитесь, не разговаривайте. Начинаем лечение». Врач считает: «Один, два, три» и одновременно со счетом переключает частоту следования импульсов на приборе ЭС-10-5 с минимальной частоты (5 Гц) на 10, 20 и снова 10 Гц. И так счет проводится до 15-ти, с одновременным повышением частоты импульсов. Промежуток между каждыми тремя переключениями заполняется когнитивно-эмпатическим внушением субъективного состояния пациента, которое совпадает с действием транскраниальной и аудиовизуальной стимуляции. При начальных дозах частот (счет 1-3, частоты 10,20,10 Гц) пациент может испытывать тяжесть в руках и ногах (релаксация). Снимаются спазмы (сосудистые и мышечные), поэтому больному легче дышать, нормализуется артериальное давление – «сердце бьется ровно, спокойно». Пациент успокаивается. Все это вы оформляете в вербальную суггестивную формулу, которую произносите после счета 1, 2, 3. «Ваши руки тяжелеют, особенно кончики пальцев. Дыхание становится более свободным, раскрепощенным. Сердце бьется ровно и спокойно, нормализуется артериальное давление, потому что расширяются сосуды. Вы успокаиваетесь, привыкаете к обстановке». Вербальная пауза длится 2-3 минуты, после чего вы снова считаете 4, 5, 6 и одновременно переключаете частоты на 20, 40 и снова 20 Гц. И снова пауза 2-3 минуты, которую вы заполняете суггестией, соответствующей субъективным переживаниям пациента от воздействия стимуляции. «Замедляется мышление. Все доходит как будто сквозь толстое стекло или перегородку. Тело тяжелеет, сон углубляется». Дозы на счет 7, 8 и 9 (частоты 40, 80 и 40 Гц) обычно вызывают «зону физического и психического комфорта». Физического, потому, что глубокое мышечное расслабление, пациент не слышит шумов, действия тока. Психического – потому, что пациент находится в приятном состоянии между сном и глубоким приятным отдыхом. Доза на счет 10-12 (частоты 80, 100 и 80Гц) – субтрансовая доза, вызывающая субтрансовое состояние, состояние близкое к трансу. Доза на счет 13-15 (частоты 100, 160 и 100 Гц) – транс. После этого – десять минут стимуляции, которые заполняются суггестией. Формулы внушения могут быть разными, как и при сеансах классического гипноза. Необходимо лишь отметить, что поскольку психотерапия опосредованная, независимо от вида патологии следует проводить внушения по следующим направлениям:
«…После сеанса будете чувствовать себя хорошо, голова будет ясная, светлая» и т.д. ^ . Он проводится на фазе подъема частоты аудиовизуальной стимуляции (соответствует временному интервалу с 25-й по 30-ю минуту на рис.1) . При этом говорите: «Сейчас на счет 10 я произведу регулирующее биологическое воздействие для того, чтобы мозг запомнил, удерживал в памяти здоровые биоритмы, и чтобы после стимуляции Вы могли бы почувствовать дальнейшее закрепление и усиление эффекта». Переключаете частоту следования импульсов на 160 Гц, считаете медленно до десяти, одновременно медленно повышаете уровень аудиовизуальной стимуляции и прибавляете силу тока ручкой «Ток пациента». На счет «десять» делаете короткое движение ручкой «Ток пациента» вперед, а затем назад. При этом субъективно пациент ощущает легкий толчок или вспышку. Говорите: «Итак, мы провели сеанс стимуляции головного мозга, отрегулировали его работу. Теперь вы станете спокойнее, увереннее в себе, давление Ваше будет нормальным, исчезнут головные боли, нормализуется сон …». После этого говорите: «Сейчас на счет «пять» я отключу все параметры сигнала и Вы снова придете в свое обычное, хорошее состояние. Голова будет ясной, свежей, никаких неприятных ощущений не будет». Медленно на счет «пять» отключаете аппаратуру. Снимаете с пациента электроды, наушники и очки. Больного удерживаете еще несколько минут в кресле. Спрашиваете, как он себя чувствует, было ли расслабление, какие ощущения были на заключительном этапе. Расскажите, что закрепление и усиление эффекта будет продолжаться в течение некоторого времени, после чего целесообразно провести повторный сеанс. ^ При невротических или соматоформных расстройствах легкой степени ПМР-стимуляция может использоваться самостоятельно в виде 4-6 сеансов с интервалами в одну неделю. Как поддерживающее лечение можно рекомендовать в последующем сеансы аудиовизуальной стимуляции. В случаях выраженных невротических и психосоматических нарушений ПМР-стимуляция может быть использована только совместно с психофармакотерапией. Применяются седативные, анксиолитические, снотворные препараты, антидепрессанты, в зависимости от синдромологической картины пограничных нервно-психических расстройств. Следует учитывать, что эффект некоторых психотропных средств (например, антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) может проявляться не сразу. В этом случае пациента целесообразно предупредить, что торопиться с выводами не стоит, лечебный эффект развивается постепенно, в течение 1-2 недель. Пациентам с алкогольной зависимостью ПМР-стимуляция обычно проводится в виде одного сеанса после 7-10-дневного периода воздержания от алкоголя. На предварительной консультации врач объясняет, что сеанс будет состоять из двух этапов. Первый этап (основной) направлен на то, чтобы отрегулировать нервную систему и снять тягу к алкоголю. Второй этап (заключительный) – это создание противоалкогольной биодоминанты, вызывающей несовместимость организма с алкоголем. На основном этапе пациенту дополнительно внушается, что ПМР-стимуляция снимает тягу к алкоголю, поможет в любой ситуации твердо и решительно от алкоголя отказаться. Перед заключительным этапом говорится о том, что после создания биодоминанты употребление алкоголя противопоказано в любых количествах (на случайный глоток организм отвечает неприятными вегетативными реакциями, увеличение дозы может закончиться трагически…). Некоторые пациенты, особенно те из них, кто раньше кодировался, находят аналогии ПМР-стимуляции с методом А.Р.Довженко (1). В таком случае можно рассказать, что ПМР-стимуляцию рассматривают как вариант кодирования, но это «сильнее, чем кодирование». Это «лечение на аппаратуре, поэтому хочешь или не хочешь, веришь или не веришь, но это лечение подействует». Такой подход представляется оправданным, так как страдающие алкоголизмом часто отличаются низким уровнем мотивации и не доверяют кодированию. Проблема низкой мотивации и возможного отказа от сотрудничества с врачом вносит коррективы и в медикаментозное лечение больных хроническим алкоголизмом. Важно учитывать такие нюансы, как доступность препарата, его стоимость, кратность приема. Мы рекомендуем всем пациентам после сеанса стимуляции в первые 10 дней принимать препараты с транквилизирующим действием, например феназепам в дозе 0,5 мг перед сном. Лучше, чтобы препарат пациент получил из рук врача. При этом оговаривается, что прием таблеток феназепама - это часть процедуры для закрепления и усиления в первые дни эффекта стимуляции. В случаях, когда пациент находится в стадии утраты количественного контроля за дозой выпитого или псевдозапоев одного такого сеанса ПМР-стимуляции может быть достаточно. Можно порекомендовать прийти повторно через полтора-два месяца для контроля и тогда в зависимости от состояния пациента решить вопрос о целесообразности второго сеанса. Пациенты с истинными алкогольными запоями требуют дополнительного наблюдения и психофармакологической коррекции для профилактики псевдоабстиненции и ангедонии. Рекомендуем повторные, с интервалом в один месяц, сеансы, с назначением нормотимиков (напр., соли лития или карбамазепин) или антидепрессантов (предпочтительнее мапротилин, коаксил, миансерин). Эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, что очень важно тогда, когда лечение проводится в амбулаторных условиях. В случае органических нарушений с развитием токсической энцефалопатии целесообразно назначать пациентам мягкие нейролептики (напр., хлорпротиксен, тиаприд или сонапакс) в сочетании с ноотропами (пикамилон, ноотропил, инстенон и др.). Полимодальную стимуляцию можно проводить при проблемах переедания, но только в сочетании с индивидуально подобранной диетой. Важно, чтобы пациент понимал, что не стимуляция снижает вес, а диета. Стимуляция, регулируя нервную систему, снижает аппетит и помогает пациенту соблюдать рекомендации по рациональному питанию. При наркомании и токсикомании ПМР-стимуляция может применяться после детоксикации на этапе становления ремиссии и в комплексе мероприятий по психосоциальной реабилитации. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Спектр применения ПМР-стимуляции приблизительно такой, как и у большинства других психотерапевтических методик, т.е. весьма широкий. Противопоказаниями для проведения сеанса ПМР-стимуляции являются эпилепсия, грубые органические поражения головного мозга (последствия перенесенных черепно-мозговых травм, инсультов, опухоли, энцефалопатия и др.), умственная отсталость, слепота, глухота, острые психотические состояния, острая алкогольная интоксикация, индивидуальная непереносимость тока. Алкогольная эпилепсия не является противопоказанием, если сеанс ПМР-стимуляции проводится после семи или более дней абсолютной трезвости. Рекомендуемые возрастные границы применения – от 8 до 65 лет. ЛИТЕРАТУРА
Учебное издание Копытов Андрей Васильевич Авин Александр Иванович ПОЛИМОДАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ И ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК Методическое пособие |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям