Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов
|
|
Скачать 493.9 Kb.
|
|
^ Профилактика артериальной гипотонии:
^ Терапия артериальной гипотонии, развившейся при эпидуральной аналгезии в родах (стандарт действий):
^ Чистая антиноцепция без побочных эффектов - недостижимая цель, а потому вечный идеал анестезиологов. Большое сродство к опиоидным рецепторам, доставка наркотических аналгетиков к месту их непосредственного воздействия всё равно не позволили добиться идеальной антиноцепции, лишенной побочных эффектов. Побочные эффекты при спинальной аналгезии наркотическими аналегтиками: кожный зуд, тошнота и рвота, задержка мочи, депрессия дыхания, нарушения сознания, возбуждение центральной нервной системы, гипералгезия, реактивация герпетической инфекции, депрессия новорожденных, нарушение половой функции, зрительные нарушения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нарушения термо-регуляции, задержка воды, нарушения сердечного ритма, потеря слуха, нейротоксичность, анафилаксия. Первые четыре побочных эффекта стали уже классическими. Остальные встречаются с разной частотой, но всё-таки довольно редко, зависят от дозы и проявляются чаще всего при суб- чем эпидуральном пути введения. ^ Кожный зуд - является наиболее распространенным осложнением суб- и эпидурального введения опиоидов. Он может быть генерализованным, но чаще всего локализован в области лица, шеи, верхней половины грудной клетки. Частота варьирует от 0 до 100%, что, повидимому, связано с вниманием, которое уделяется ретроспективной регистрации осложнений. Значительно чаще кожный зуд наблюдается при комбинированной суб-эпидуральной аналгезии. В нашей клинике при использовании дипидолора в качестве адъюванта к растворам местных анестетиков при операции кесарева сечения кожный зуд в области крыльев носа наблюдался в 100% случаев. Как правило зуд этот лёгкий и не причиняет роженице серьёзного беспокойства. Тяжелый зуд встречается редко и составляет около 1% всех случаев. Среди других разделов медицинской практики кожный зуд при спинальных методах аналгезии с применением наркотических аналгетиков встречается чаще у акушерских больных, в особенности в тех случаях, когда спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками применяются в родах. Это обусловлено главным образом взаимодействием эстрогенов и опиоидных рецепторов. Хотя опиоиды и высвобождают гистамин из тучных клеток, кожный зуд не связывают с высвобождением гистамина. Он купируется введением налоксона и степень его проявления не связана с концентрацией гистамина в плазме. Непонимание сути этих механизмов приводит к тому, что многие анестезиологи используют для лечения в данном случае антигистаминные препараты. Получаемый в этих случаях слабый терапевтический эффект чаще всего обусловлен седативным действием этих препаратов. Подтверждением этому служит также тот факт, что при возникновении зуда, как правило, не наблюдается кожной сыпи. Тяжесть проявлений зависит от дозы введенного препарата и усиливается с увеличением его концентрации в ликворе. Подтверждением центральных механизмов возникновения кожного зуда служит тот факт, что мы, как и многие коллеги, используя различные наркотические аналгетики внутримышечно и внутривенно, практически не наблюдали это осложнение. В течении последних двух лет, применяя стадол, являющийся одновременно агонистом и антагонистом, для эпидуральной аналгезии в родах мы не отмечали это осложнение ни в одном случае. Кожный зуд, обусловленный суб- и эпидуральным введением опиоидов происходит вследствие распространения вводимых препаратов током ликвора к структурам головного мозга. Затем происходит взаимодействие их с ядром тройничного нерва, которое расположено достаточно поверхностно в области моста. В ядре и волокнах тройничного нерва присутствуют опиоидные рецепторы. Подтверждением этому служит наиболее частая локализация зуда в области, иннервируемой тройничным нервом. Налоксон с успехом используется при лечении идиопатического кожного зуда. У больных с опухолями головного мозга, заполняющих дно IV желудочка, кожный зуд локализован в области иннервируемой тройничным нервом. В этих случаях для симптоматического лечения также достаточно эффективен налоксон. Ядро тройничного нерва достигает шейного уровня спинного мозга, где заканчивается желатинозной субстанцией. Взаимодействие опиоидов с рецепторами желатинозной субстанции также может быть одной из причин развития кожного зуда. Подтверждением этому является тот факт, что зуд, как симптом, встречается при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением чувствительности: рассеянный склероз, сахарный диабет, при различных блокадах и т.д.. Чаще всего кожный зуд появляется после установления аналгезии. Использование липофильных аналгетиков, например, фентанила или промедола, может уменьшить частоту возникновения зуда. ^ Также как и в отношении головной боли, в каждом лечебном учреждении должна быть выработана единая схема ответа на этот вопрос, так как роженицы часто спрашивают о причине этого явления. Наблюдаемое в некоторых клиниках многообразие ответов в данном случае порождает недоверие к медицинскому персоналу. Внутривенное введение налоксона (0.1-0.2 мг) очень эффективно устраняет этот побочный эффект. ^ Во время беременности и родов создаётся ряд условий, которые провоцируют тошноту и рвоту. Боль сама по себе довольно часто провоцирует рвоту, частота которой выше у женщин, чем у мужчин, испытывающих боль. Частота возникновения тошноты и рвоты при спинальных методах аналгезии опиоидами составляет в среднем около 30%. Основной причиной принято считать стимуляцию хемотриггерной зоны дна IV желудочка опиодами, проникающими через твёрдую мозговую оболочку или попадающими в ликвор непосредственно при субдуральном введении. Однако, при внутривенном введении наркотических аналгетиков частота тошноты и рвоты та же, что и при суб- и эпидуральных инъекциях этих препаратов. Вероятность тошноты и рвота не зависит от дозы вводимых опиоидов. Это осложнение чаще проявляется при применении морфина и реже, когда вводится фентанил или стадол. ^ Задержка мочеиспускания - очень тягостный побочный эффект. Частота развития этого осложнения у пациентов общехирургического профиля составляет 15-90%. В общехирургической практике у молодых мужчин задержка мочеиспускания встречается чаще. Задержка мочи при спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками обусловлена их взаимодействием с опиоидными рецепторами, локализованными в сакральном отделе спинного мозга. В результате этого взаимодействия наступает угнетение парасимпатической иннервации в сакральном отделе и паралич сфинктера мочевого пузыря, что приводит к увеличению его максимальной ёмкости и задержки мочи. Паралич сфинктера наступает спустя 15 мин после введения морфина в эпидуральное пространство и продолжается до 16 часов. Это осложнение хорошо купируется налоксоном. Применяя стадол при эпидуральной аналгезии в родах, мы практически не встречали развитие этого осложнения. Поскольку в родах производят катетеризацию мочевого пузыря, то это, как правило, не доставляет неудобств. ^ Ввиду того, что в механизме возникновения всех этих осложнений спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками заинтересованы одни и те же механизмы, схема их лечения однотипна.
^ Депрессия дыхания - наиболее тяжелое осложнение спинальной аналгезии наркотическими аналгетиками и агонист-антагонистами. Уже через четыре месяца после первого применения суб- и эпидурального введения опиоидов у человека появилось сообщение о развитии тяжелой дыхательной недостаточности. По времени депрессия дыхания наступает при достижении в плазме пиковой концентрации препарата, введенного в эпидуральное пространство. После первого введения морфина она чаще развивается через 6 или более часов. Клинический опыт свидетельствует, что период наибольшего риска депрессии дыхания при работе с этим препаратом находится между 4 и 8 часами после эпидурального введения. При введении фентанила развитие этого осложнения наступает раньше. Хотя тяжесть дыхательной недостаточности прямо пропорциональна концентрации препарата в плазме, раннее развитие депрессии дыхания обусловлена краниальной миграцией препарата с током ликвора и взаимодействием с опиоидными рецепторами вентрального отдела мозга. В области вентральных отделов мозга отмечается большая плотность опиоидных рецепторов, которые играют важную роль в нормальной регуляции дыхания. Экспериментальное введение в эту область опиоидов вызывает тяжелую депрессию дыхания. Диагностика депрессии дыхания, обусловленной суб- или эпидуральным введением наркотических аналгетиков может представлять определённые трудности. В тех случаях, когда развивается тяжелая депрессия или апноэ, это естественно не представляет никаких сложностей. Классическое брадипноэ может и не быть, а гиперкапния может развиться несмотря на нормальную частоту дыхания. Естественно, необходимо применение пульсоксиметрии. Наиболее ранний симптом - угнетение сознания, которое обусловлено гиперкапнией. Следует избегать, если это возможно, назначения седативных препаратов, так как в этом случае они могут увеличивать депрессию дыхания, потенцируя эффекты наркотических аналгетиков. У беременных риск депрессии дыхания значительно меньше вследствие высоких концентраций прогестерона, который является стимулятором дыхательного центра. Факторы, увеличивающие вероятность депрессии дыхания при эпи - или субдуральном введении наркотических аналгетиков: большие дозы или повторное введение, параллельное введение внутривенно или внутримышечно, морфин, внутривенное введение седативных препаратов, сопутствующая патология, катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе, общая анестезия, положение тела пациента, возраст. Когда производится эпи- или субдуральная аналгезия морфином, родильный зал и послеродовая палата должна быть оснащена всем необходимым для проведения ИВЛ и реанимации. ^ Наиболее часто отмечается седативный эффект, который зависит от дозы вводимого препарата. Депрессия центральной нервной системы может даже достигать комы. Глубокая седатация сопровождается также депрессией дыхания. Кроме седативного эффекта может отмечаться эйфория, страх, галлюцинации и даже параноидные психозы и кататония. Изменения психики, обусловленные введением опиоидов суб- и эпидурально, являются также результатом краниальной миграции препаратов с током ликвора и взаимодействием их с опиоидными рецепторами головного мозга. Предполагаемый механизм этих осложнений объясняют взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами, расположенными в таламусе, лимбической системе и коре головного мозга. Другие поведенческие реакции, возникающие при введении наркотических аналгетиков, обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами миндалевидного тела. В то же время, применяя при эпидуральной аналгезии в родах стадол, мы также отмечаем его галлюциногенное действие. Возбуждение центральной нервной системы Мышечная ригидность, напоминающая судороги, хорошо известное осложнение, которое может возникнуть при внутривенном введении больших доз наркотических аналгетиков. При спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками это осложнение встречается довольно редко. Чаще всего это наблюдают при эпидуральном введении морфина и субдуральном введении фентанила. При эпидуральной аналгезии в родах морфином может наблюдаться повышение глубоких сухожильных рефлексов, увеличение мышечного тонуса и даже мышечный спазм нижних конечностей. Возбуждение центральной нервной системы и гипертонус мышц не купируются налоксоном, что свидетельствует о том, что в механизме этих нарушений опиоидные рецепторы играют не первостепенную роль. Полагают, что это осложнение развивается вследствие взаимодействия препаратов с неопиоидными рецепторами ствола мозга. Высказываются также предположения, что возбуждение центральной нервной системы является результатом блокады опиоидами глицина или ГАМК-ергических соединений. Возможно развития также судорожного синдрома, который нередко принимают за эклампсию. Ввиду вероятности провоцирования судорожного синдрома при спинальных методах аналгезии опиоидами, их не следует использовать для обезболивания у беременных с преэклампсией. Гипералгезия. Парадоксально, но факт, что спинальные методы аналгезии морфином могут вызывать гипералгезию. Чаще это возникает при использовании больших доз или при многократных повторных введениях. ^ Существует связующее звено между эпидуральной аналгезией у акушерских больных и реактивацией герпетической инфекции губ. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции наблюдается в период 2-5 суток после применения спинальных методов аналгезии в родах наркотическими аналгетиками. Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложнения - краниальная миграция опиодов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфекция в латентной форме. ^ У здоровых мужчин - добровольцев введение морфина в эпидуральное пространство приводит к длительной эрекции и удлинению времени наступления эякуляции. У женщин не отмечено серьёзных изменений половой функции непосредственно после эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками. Существуют предположения, подтвержденные экспериментальными исследованиями на животных, субдуральное введение морфина у женщин впоследствии приводит к резкому увеличению сексуальной чувствительности . Зрительные нарушения. Среди нарушений зрения, возникающих при спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками, могут встречаться нистагм и синдром Меньера. Время развития этих осложнений совпадает со временем наступления пиковых концентраций наркотических аналгетиков в плазме. Эти нарушения довольно успешно и быстро купируются введением налоксона. Оба эти факта свидетельствуют о том, что данные осложнения развиваются вследствие краниальной миграции наркотических аналгетиков со спинномозговой жидкостью и взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС. Спинальные методы аналгезии могут сопровождаться миозом. Этот симптом должен насторожить анестезиолога, так как свидетельствует, что вводимые медикаменты попали в спинномозговую жидкость и достигли среднего мозга, за чем обычно следует депрессия дыхания. ^ Олигурия и задержка воды наиболее часто отмечается при субдуральном введении морфина. Эти побочные эффекты обусловлены высвобождением вазопрессина под влиянием взаимодействия вводимых препаратов и опиоидных рецепторов расположенных в задней доли гипофиза. ^ Введение опиоидов в эпи- и субдуральное пространство может провоцировать гипертермию. Нарушение терморегуляции связано с взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами гипоталамуса, что может приводить не только к гипер, но и гипотермии. При эпидуральной аналгезии с использованием растворам местных анестетиков может возникать гипертермия, которая связана с симпатической блокадой и нарушением нормальной терморегуляции. Это нередко может сопровождаться гипердиагностикой гнойносептических осложнений. ^ Общеизвестно тормозящее влияние наркотических аналгетиков, вводимых внутривенно и внутримышечно на перистальтику кишечника. Суб- и эпидуральное введение наркотических аналгетиков увеличивает время опорожнения желудка и замедляет пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. В связи с этим, хоть и довольно редко, после спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками могут наблюдаться признаки высокой кишечной непроходимости, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, причины которой мы описывали выше. Причина замедления перестальтики кишечника не связана с общим резорбтивным действием, а обязана главным образом взаимодействием с опиоидными рецепторами спинного мозга. Дифференциальной диагностикой этого осложнения от истинной кишечной непроходимости служит быстрый положительный эффект, достигаемый после введения налоксона. Кроме того, процесс родов, как впрочем, и сама беременность, замедляет пассаж пищи и эвакуацию желудочного содержимого. Если в родах потребуется экстренное проведение общей анестезии, то таких женщин необходимо относить в группу риска и проводить полный комплекс профиалктики аспирационных осложнений. ^ Довольно перспективным выглядит попытка сочетания спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками и клофелина. Это приводит к значительному снижению частоты побочных эффектов, увеличивает продолжительность и глубину аналгезии. В нашей клинике используется эпидуральная аналгезия, сочетающая растворы местных анестетиков, клофелина и агонист-анатогонистов (стадола), что эпидуральную аналгезию в родах более безопасной и надёжной. Гемодинамические эффекты при эпи - и субдуральном введении клофелина. Поскольку всасывание клофелина и других липофильных a2 - адреномиметиков после суб - и эпидурального введения происходит достаточно быстро, их гемодинамические эффекты связаны с действием на центральные и периферические отделы нервной системы, отвечающие за регуляцию гемодинамики. В ядрах солитарного тракта и locus coeruleus ствола мозга активируются постсинаптические a2 -адренорецепторы, что снижает симпатический тонус и способствует артериальной гипотонии. Следует говорить скорее об антигипертензивном, чем о гипотензивном действии данного вида обезболивания. В связи с этим артериальная гипотония при эпидуральной аналгезии клофелином встречается не часто. Тяжесть артериальной гипотонии связан с уровнем его введения. Более глубокая артериальная гипотония возникает тогда, когда препарат вводиться на уровне средних и верхних грудных сегментов спинного мозга. Комбинация a2- адренергических препаратов с вводимыми растворами местных анестетиков может потенцировать симпатолитическую активность препарата и, таким образом, углубить артериальную гипотонию. Однако в многочисленных клинических исследованиях, в которых растворы местных анестетиков сравнивались с клофелином, очень редко сообщается о значительном снижении артериального давления или частоты сердечных сокращений. Cедативный эффект клофелина при спинальных методах анестезии проявляется практически всегда, что согласуется с известным седативным эффектом a2 - адренергических препаратов, реализующимся через locus coeruleus. Это ядро ствола мозга обеспечивает множество функций, в том числе, регуляцию сна и бодрствования. Седация после эпидуральной анестезии клофелином, скорее всего, отражает его центральное действие, наступающее в результате быстрого всасывания из эпидурального пространства. Седативный эффект клофелина зависит от дозы и при его использовании в дозе от 50 до 900 мкг развивается быстро (менее чем через 20 минут после введения), независимо от пути введения препарата. Угнетение дыхания. Несмотря на существующие предположения о том, что угнетение дыхания при введении опиатов реализуется именно через адренергический механизм, сами по себе a2- адреномиметики не вызывают тяжелое угнетение дыхания, даже при передозировке и не потенцируют угнетение дыхания, вызванное наркотическими аналгетиками. Необходимо помнить, что лекарственные препараты центрального действия практически всегда дают уменьшение альвеолярной вентиляции. У клофелина, по сравнению с другими препаратами центрального действия, этот эффект выражен значительно меньше. 26. Какие опасности возникают при взаимодействии между лекарственными препаратами, применяемыми при спинальных методах аналгезии и препаратами, используемыми во время беременности и родов? Острое или хроническое назначение различных лекарственных средств беременной или роженице может вызвать во время проведения спинальных методов аналгезии различные нежелательные эффекты. Окситоцин, назначаемый в общепринятых дозировках при различных акушерских ситуациях не вызывает серьёзных изменений АД. Тем не менее, внутривенное болюсное назначение окситоцина в дозах превышающих 5-10 ЕД вызывает:
^ Боли в спине могут возникать при использовании игл большого диаметра. Наиболее часто эти боли сохраняются после повторных неудачных попыток из-за технических трудностей (искривления позво-ночника, ожирение, остеохондроз и т.д.). Отчасти они сохраняются потому, что многочисленные попытки пунктировать эпи- или субдуральное пространство оставляют след в воспоминаниях матери. В связи с этим, мы рассматриваем хронические боли в спине как относительное противопоказание к спинальным методам аналгезии (боли были до процедуры, сохранятся и в послеродовом периоде, но обязательно "по мнению окружающих" их будут расценивать, как постпункционные). По поводу болей в спине также существует большей частью устная, чем убедительная статистическая информация. В течение первого года после родов эти боли регистрируются у 0,63% женщин, причем с одинаковой частотой, вне зависимости от того применялись или нет спинальные методы аналгезии. В целом проблема остаётся противоречивой, поскольку хронические боли в спине являются симптомом, а не заболеванием. Этот симптом является составной частью многих заболеваний и поэтому нет убедительных доказательств того, что эпи- или субдуральная блокада может стать причиной болевого синдрома. Напротив, при лечении хронического болевого синдрома, в том числе и в области спины, нередко используется длительная эпидуральная аналгезия и лечебные эпидуральные блокады. Тем не менее, к болям в спине, появлению неприятных ощущений в месте пункции следует относиться настороженно, так как при развитии инфекционных осложнений они являются одними из первых симптомом надвигающейся катастрофы. В связи с этим мы считаем, что сохраняющиеся боли в спине являются поводом для обязательной консультации невропатолога. Парестезии и неврологическая симптоматика. Частота этих осложнений составляет от 0,01 до 0,001%, они включают в себя радикулопатии и миелопатии, которые чаще развиваются при эпидуральной анестезии или аналгезии в поясничном отделе. Неврологические осложнения подобного рода могут быть тяжелыми в случае наличия у женщины изменений позвоночного канала. Различного рода нейропатии могут быть и до выполнения эпидуральной блокады, а после её выполнения возникшие симптомы могут расцениваться, как осложнение спинальных методов обезболивания. Наиболее часто описания подобных случаев встречаются у больных сахарным диабетом, в связи, с чем перед выполнением у них спинальных методов обезболивания необходим осмотр невропатолога с целью выявления нейропатии. Большинство неврологических осложнений преходящи и не требуют специального лечения, хотя существует достаточно случаев, когда парестезии и гипостезии в зоне иннервации нижних крестцовых нервов сохраняются в течение многих месяцев. Травма может произойти при продвижении иглы или катетера непосредственно в нервный ствол. В результате может произойти его разрыв или расслоение волокон (например, когда в область нервного ствола случайно вводится большое количества раствора). Это приводит к развитию неврита, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В это время женщина обычно жалуется на боли в месте пункции или на боли при введении раствора. Когда действие блокады проходит, роженица может предъявлять жалобы на парестезию в области, иннервируемой повреждённым нервом, частичную потерю чувствительности, и, порой, двигательные нарушения. Эти симптомы обычно проходят через несколько дней или недель, но могут оставаться довольно долго. Синдром конского хвоста достаточно неприятное и продолжительное по времени неврологическое осложнение. Характерные симптомы: непроизвольное мочеиспускание и дефекация, уменьшение чувствительности в области промежности, ограничение движений в ниж-них конечностях. Причины до конца не известны, но большинство свя-зывают их с травмой нервных окончаний или действием вводимых медикаментов. Чаще всего это совпадает с:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям