Опросный лист для первичного приема

Скачать 47.25 Kb. Название Опросный лист для первичного приема Дата конвертации 28.03.2013 Размер 47.25 Kb. Тип Документы

Содержание Внутриматочные инсеминации

МЦ ВРТ «НОВАЯ ЖИЗНЬ» Опросный лист для первичного приема Дата заполнения Фамилия, имя_____________________________________________возраст_____ Муж, партнер_____________________________________________возраст_____ Женаты_____лет. Брак 1-ый 2-ой 3-ий (отметить) Бесплодие_______лет Без предохранения ________лет,месяцев, Половая жизнь с отслеживанием овуляции________________________________ Частота половых актов ____в неделю, важные детали_______________________ Вы курите__________сигарет в день принимаю алкоголь______мл. в неделю Он курит ___________сигарет в день принимает алкоголь______мл.в нед. Сведения о беременностях Беременностей не было_____Всего беременностей_______Выкидыши________ Роды_______Аборты_______Внематочные_______Рожденные дети___________ Усыновленные дети_________(отметить). Информация о вашем здоровье Рост_________Вес_________ Какими заболеваниями болели?_________________________________________ ____________________________________________________________________ Какие лекарства принимаете регулярно?__________________________________ У Вас есть аллергия на лекарства?Какие?_________________________________ Если есть аллергия, как она проявлялась?_________________________________ Менструальный цикл Цикл регулярный_____Не регулярный________С__________лет Дата начала последней менструации______________________20___г. Менструация приходит через_______дней(с 1-го по 1 день следующей) продолжается ______дней. Болезненная, Безболезненная (отметить) Обильная, скудная, умеренная(отметить) Перенесенные операции Перечислите все операции, которые Вы перенесли и дату операций:__________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Отметьте заболевания, которыми Вы болели: ____Хламидиоз,_____Гоноррея, _____Аппендицит,_____Эндометриоз,______Герпес,______Туберкулез, Стояла ВМС?___, Кисты яичников_____,Воспаление придатков______, Заболевания передаваемые половым путем_______________________________, Вирус папилломы человека____,Заболевания шейки матки__________________.Гепатит В,С,А, ВИЧ ___________________ Мужской фактор Кто-нибудь беременел от Вас? Нет Сколько беременностей?_______________ Сколько от Вас живорожденных детей?______ Были ли операции, травмы половых органов_____________________________ ____________________________________________________________________ Болели ли Вы гепатитом В,С,А, ВИЧ?___________________________________ Обследование по бесплодию Гормональное обследование да, нет, норма, отклонения, дата________________(отметить) Анализ спермы мужа да, нет, норма, отклонения(отметить) дата______________ Гистеросальпингография(рентген матки и труб) норма, отклонения(отметить), дата__________ Эхосонография(проверка проходимости маточных труб УЗИ с введением раствора в полость матки) да, нет,дата____________________________________ Лапароскопия да, нет, дата______________________________________________ Другие исследования__________________________________________________ Лечение бесплодия ^ Внутриматочные инсеминации Сколько циклов 1 2 3 дата последнего , особенности ЭКО дата сколько яйцеклеток сколько эмбрионов сколько перенесли заморожено особенности криопротоколы дата результат Генетика семьи да нет Психические заболевания у вас или родственников Синдром Дауна или другие наследственные заболевания Какие-нибудь врожденные дефекты(напр. шестипалость, заячья губа,волчья пасть) Были ли у ваших плодов(выкидышей)дефекты нервной трубки, анэнцефалия, гидроцефалия. Фиброзные кисты,миомы (у вас, мамы, бабугки, сестры) Заболевания крови(анемия,лейкоз) Эпилепсия, суицидальные попытки Пороки сердца Гемофилия Мышечная дистрофия Фенилкетонурия Диабет С наших слов записано верно__________________________подпись Врач___________________число________________________

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Анкета для первичного приёма пациентов. Направившая организация, врач		Техническое задание на выполнение работ по проектированию Клинико-диагностических центров и Клиник
	Прейскурант цен на стоматологические услуги Осмотр полости рта первичного пациента, оформление документации первичного пациента 100. 00		Программа первичного инструктажа по охране труда на рабочем месте Первичный инструктаж проводит непосредственный руководитель работ. О проведении первичного инструктажа...
	Инструкция о порядке приема, учета, хранения, использования драгоценных металлов для зубопротезирования Об утверждении Инструкции о порядке приема, учета, хранения, использования драгоценных металлов для...		Общие лабораторные тесты, характеризующие первичный гемостаз (метод Дюке, метод Лйви). Методы исследования
	Прайс-лист для Участников Компании арго		Противопоказания для приема детей в детский оздоровительный лагерь
	Показания для приема минеральной воды «Волжская звезда-1»		Правила приема научных работ для публикации следующие

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---