Анкета для первичного приёма пациентов. Направившая организация, врач

Скачать 95.62 Kb.

Название	Анкета для первичного приёма пациентов. Направившая организация, врач
Дата конвертации	25.03.2013
Размер	95.62 Kb.
Тип	Анкета

Содержание

9. Основные жалобы ( по всем системам органов)
10. Гинекологический анамнез.
11. Анамнез жизни
Заболевания желудочно-кишечного трата
Заболевания мочевыводящих путей. Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследован
Аутоиммунные заболевания (АФС, рассеянный склероз, ревматизм, миастения системная склеродермия).
Стоматологические заболевания
12. Наследственность. Кто, по какой линии (отца, матери), в каком возрасте, какое заболевание.

Анкета для первичного приёма пациентов.

Направившая организация, врач_____________________________________

___________________________________________________________________

Дата приёма________________________________________________________

1. Фамилия Имя Отчество

2. Дата рождения (возраст)

_______________________________________________________________________________3. Адрес (место жительства)

Профессия, место работы

4. Электронный адрес

5. Телефоны

Группа крови, резус-фактор

6. Фамилия Имя Отчество мужа (жены), контактный телефон, дата рождения, возраст, здоровье.

Группа крови, резус-фактор супруга

7. Рост.______________ Вес. ______________Индекс массы тела. _____________________

8. Аллергические реакции

^ 9. Основные жалобы ( по всем системам органов)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ 10. Гинекологический анамнез.

1. Менархе с _________лет, дата первого дня последней менструации________________

2. Менструальный цикл (МЦ): менструация по __________дней, через _____________дней

Обильные_________________________ умеренные____________________________ скудные

(нужное-подчеркнуть)

Регулярные____________________________Нерегулярные____________________________

Охарактеризовать нерегулярный менструальный цикл ( характер, с чем связан (операция, приём препаратов, были ли в юности нарушения МЦ (ювенильные маточные кровотечения, аменорея (отсутствие менструации) и т.п., как восстановился цикл).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Возраст начала половой жизни

4. Болезненность половой жизни

5. Перенесенные инфекции (хламидии, гарднереллы, трихомонады, ВПГ, ЦМВ, молочница, Luis), год, критерии излеченности.

6. Опишите в хронологическом порядке гинекологическую историю (все обращения, по какому поводу, когда, обследование, обнаруженные отклонения, методы лечения и их эффективность, операции).

Процедуры ЭКО и других вспомогательных методов репродукции, стимуляций овуляции описываются подробно

год, месяц, клиника, лечащий врач, характер предварительной подготовки (например, ЗГТ 2-3 цикла, гирудотерапия, баротерапия, метаболическая терапия и т.п), .методика стимуляции (короткий, длинный протокол) назначаемые препараты во время стимуляции и в поддержке (эстрогены, глюкокортикоиды, гестагены, иммуноглобулины, ЛИТ, противотромботические препараты, актовегин, плазмаферез, баротерапия, витамины). Сколько получено ооцитов, качество, было ЭКО или ИКСИ, качество спермограммы, сколько получено эмбрионов какого качества, Хэтчинг, Методика переноса (на 2, 3, 5 сутки, двойной перенос), каков результат ХГЧ, течение беременности.

Беременности также описываются подробно.

Какая по счету, год, течение, чем завершились в каком сроке (внематочная беременность, мед. аборт, с/выкидыш, роды ( в каком сроке, рост, вес и здоровье новорожденного)) какие осложнения в ходе беременности (угроза прерывания, истмикоцервикальная недостаточность, ранний токсикоз, гестоз, фето-плацентарная недостаточность ,их лечение) и после неё (эндометрит, мастит), здоровье ребенка.

^ 11. Анамнез жизни

Сердечно- сосудистые заболеваиия. Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

^ Заболевания желудочно-кишечного трата

Заболевания органов дыхания. Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

Эндокринные расстройства (щитовидная железа, опухоли гипофиза (в т.ч. функциональная гиперпролактинемия), поджелудочная железа (сахарный диабет), дисфункция надпочечников (гиперандрогения, опухоли), ожирение, дефицит массы тела) и др. Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

^ Заболевания мочевыводящих путей. Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

Кожные заболевания (псориаз, экзема, нейродермит, диатез). Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

Заболевания опорно-двигательной системы (болезнь Бехтерева, остеохондроз, артрозы и артриты, миастения травмы, в т.ч. сотрясения головного мозга, автомобильные аварии). Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

^ Аутоиммунные заболевания (АФС, рассеянный склероз, ревматизм, миастения системная склеродермия). Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

^ Стоматологические заболевания

Другие заболевания. Жалобы. Диагноз. Течение. Лечение и его эффективность. Данные дополнительных методов исследования.

^ 12. Наследственность. Кто, по какой линии (отца, матери), в каком возрасте, какое заболевание.

Тромбозы, инфаркты, инсульты, тромбофлебиты, др. сердечно-сосудистые заболевания.

Онкологические заболевания.

Кожные заболевания.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, потери беременностей на разных сроках (замершие беременности, антенатальная гибель плода, с/выкидыши), преждевременные роды, отягощенное течение беременностей (гестозы, преждевременная отслойка плаценты и т.п.).

13. Принимаемые на данный момент препараты.

Заключительный диагноз.

Назначения:

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Опросный лист для первичного приема		Техническое задание на выполнение работ по проектированию Клинико-диагностических центров и Клиник
	Темы лекционных занятий Для студентов 5 курса лечебного факультета Организация работы первичного Синдром «Бронхиальная обструкция» в практике участкового терапевта (продолжение)		Профилактика стоматологических заболеваний Организация профилактического приема
	«Стоматология детского возраста» Организация стоматологической помощи детскому населению. Штатные нормативы. Нормы приема		Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
	Прейскурант цен на стоматологические услуги Осмотр полости рта первичного пациента, оформление документации первичного пациента 100. 00		Программа первичного инструктажа по охране труда на рабочем месте Первичный инструктаж проводит непосредственный руководитель работ. О проведении первичного инструктажа...
	Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости		Вопросы для участия в конкурсном отборе для поступления в клиническую ординатуру по специальности

Анкета для первичного приёма пациентов. Направившая организация, врач

Похожие: