Нии общей патологии и патофизиологии рамн, Москва, Россия

Скачать 142.51 Kb.

Название	Нии общей патологии и патофизиологии рамн, Москва, Россия
Дата	29.03.2013
Размер	142.51 Kb.
Тип	Документы

Содержание

K e y w o r d s: autoimmunity; fatigue
Материал и методы
Электромиографические исследования
Иммунологические исследования
C = (cpmT – cpmNSB) x D x F

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛАМБЕРТА-ИТОНА:

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ И АУТОАНТИТЕЛА К ПОТЕНЦИАЛЗАВИСИМЫМ КАЛЬЦИЕВЫМ КАНАЛАМ.

Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., Щербакова Н.И.

НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва, Россия

Детальный сравнительный анализ неврологических симптомов у 45 больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона (МСЛИ) и 42 пациентов с генерализованной миастенией позволил выделить клинические паттерны, облегчающие диагностику и дифференциацию болезней. Не было выявлено клинических различий у больных с МСЛИ с наличием и отсутствием паранеопластического процесса. ЭМГ обследование выявило наличие типичных феноменов: низкой амплитуды М-ответа и инкремента в период тетанической стимуляции (40 имп/с) и посттетанического облегчения (ПТО). Исследование титра антител к потенциалзависимым кальциевым каналам (ПКК) показало увеличение этого показателя у 8 из 9 (89%) больных, причем величина титра антител к ПКК также не зависела от наличия или отсутствия карциноматозного поражения, однако коррелировала с электрофизиологическими показателями.

К л ю ч е в ы е с л о в а: миастенический синдром Ламберта-Итона, аутоантитела к потенциалзависимым кальциевым каналам, бронхогенная карцинома, электромиография.

The clinical and electrophysiologic features of Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) are indistinguishable between paraneoplastic and nonparaneoplastic patients. Electrodiagnostic studies included abductor digiti quinti showed reduced amplitude of the compound muscle action potential (20% of normal), and an incremental response (200%) at 40-Hz stimulation. The compound muscle action potential tripled after 20 seconds of maximal voluntary contraction. Sera from 89% of Lambert-Eaton patients contain IgG antibodies that immunoprecipitate a radiolabeled complex of a selective antagonist of P/Q-type voltage-gated calcium channels. The degree of inhibition of calcium influx by patient's IgG correlates with the reduction in amplitude of the resting compound muscle action potential

^ K e y w o r d s: autoimmunity; fatigue; electromyographic studies weakness, Lambert-Eaton myasthenic syndrome, voltage-gated calcium channels autoantibodiesy, bronchial carcinoma.

В соответствии с современными представлениями, миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы относится к аутоиммунным болезням, патогенез которого связан с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (9.17). Экспериментальное изучение морфофункциональной организации мембраны терминали аксона позволило выделить четыре типа потенциалзависимых кальциевых каналов (P/Q, N, L и T), которые отличаются между собой по скорости открытия и способности различных ядов блокировать эти каналы (,14.5.22,17). В сыворотке крови 90% больных МСЛИ выявляются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q (5710.11,62). Однако ряд исследователей обнаруживали и антитела к N и L типам каналов (216.,43,7.157).

Электромиографическое исследование состояния нервно-мышечной передачи методом непрямой супрамаксимальной стимуляции мышцы является одним из важнейших критериев диагностики и дифференциальной диагностики МСЛИ, и, наряду с анализом неврологического статуса и иммунологических показателей, широко используется в клинической практике (1.3.6813.18.911202). Исследование различных по полу и возрасту, наличию или отсутствию бронхогенной карциномы групп больных МСЛИ показало, что основными характеристиками блока нервно-мышечной передачи являются: низкая амплитуда М-ответа (негативная фаза менее 5.0 мв); увеличение - инкремент амплитуды последующих М-ответов в серии при высокочастотной стимуляции (20-50 имп/с) более 200%; инкремент амплитуды М-ответа в ответ на второй из пары стимулов с межимпульсным интервалом (МИ) от 50 до 20 мс; значительная - более 200% - величина посттетанического облегчения (1.2.3.13.68918.1239).

Вместе с тем, собственный опыт, а также данные, полученные другими исследователями, позволяют говорить о более широкой вариабельности клинических, иммунологических и электромиографических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи в мышцах больных МСЛИ (2.,3.918.20, 122).

В этой связи, целью настоящего исследования являлось изучение клинического паттерна болезни, электрофизиологических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи, и сопоставление их с титром антител к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q у больных МСЛИ с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы.

^

Материал и методы

Клинические исследования

Обследовано 45 больных МСЛИ (23 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 16 до 80 лет. Бронхогенная карцинома выявлена у 21 (46.6%) пациентов (58% мужчин и 15% женщин). В качестве группы сравнения обследовано 42 больных с генерализованной миастенией (11 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 18 до 59 лет. Миастения, сочетающаяся с тимомой, была выявлена у 13% пациентов.

Клинически оценивалась частота вовлечения в патологический процесс глазодвигательной, бульбарной и дыхательной мускулатуры, слабость мышц туловища и конечностей, наличие мышечных атрофий, угнетение сухожильных рефлексов и вегетативно-трофические расстройства.

Электромиографические исследования

Методом непрямой супрамаксимальной стимуляции m.abductor digiti minimi обследовано 38 больных с МСЛИ и 42 пациента с миастенией. Состояние нервно-мышечной передачи оценивали по следующим критериям: 1) величине амплитуды, площади и длительности негативной фазы М-ответа; 2) декременту амплитуды (площади) пятого М-ответа по отношению к первому (%) при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с; 3) инкременту амплитуды (площади) 200-го М-ответа к первому (%) при стимуляции мышцы частотой 40 имп/с; 4) величине посттетанического облегчения, определяемого отношением первого М-ответа после окончания тетанической серии к первому М-ответу до тетанизации (%); 5) направленность изменений амплитуды второго М-ответа по отношению к первому (%) при стимуляции с межимпульсным интервалом (МИ) 25 мс.

^

Иммунологические исследования

Обследовано 9 больных с МСЛИ, из них двое с наличием бронхогенной карциномы и 3 больных с генерализованной миастенией, из них два случая сочетания миастении с тимомой.

Определение содержания антител к потенциалзависимым P/Q-Са-каналам проводили с помощью набора фирмы “DLD-Diagnostika GmbH” (Германия).

Образцы сыворотки крови больных хранили при –20⁰С. Непосредственно перед проведением анализа сыворотки размораживали, центрифугировали при 3000 об/мин. 15 минут, отбирали аликвоты по 25 мкл и разводили буфером в 10 раз. Пробы сыворотки (по 2 от каждого больного), а также позитивный и негативный контроли вносили в пробирки в объеме 25 мкл. Для определения общего связывания (Т) использовали очищенные потенциалзависимые Са-каналы, меченые ¹²⁵I--конотоксином. Для оценки неспецифического связывания (NSB) использовали тот же препарат, насыщенный немеченым -конотоксином. Метки T и NSB добавляли в соответствующие пробирки в объеме 50 мкл, пробы перемешивали и инкубировали 1 ч при комнатной температуре. Затем к каждой пробе добавляли 125 мкл антисыворотки к человеческому IgG, перемешивали и инкубировали 1 ч при комнатной температуре. По истечении этого срока добавляли по 1 мл промывочного буфера, тщательно перемешивали и центрифугировали пробирки 10 мин при 4000 об/мин. Жидкость удаляли декантацией, добавляли еще по 1 мл промывочного буфера, ресуспендировали осадок и повторно центрифугировали пробирки при 4000 об/мин. 10 минут. Декантировали жидкость и определяли радиоактивность проб в счетчике “CliniGamma” (“LKB”, Швеция).

Концентрацию антител в пмоль/л определяли по следующей формуле:

^ C = (cpm_T – cpm_NSB) x D x F,

где cpm_T - число импульсов/мин в пробе с общим связыванием

cpm_NSB - число импульсов/мин в пробе с неспецифическим связыванием

D – фактор, учитывающий время от изготовления до использования набора. В данном случае – 2,32

F – фактор, учитывающий объем образца, разбавление, специфическую активность, эффективность счета. В данном случае – 0,103.

Повышенным титром антител к потенциалзависимым кальциевым каналам являлось значение, превышающее 20 Пмоль/л.

Результаты

Результаты клинического анализа паттернов миастении и МСЛИ представлены на рис. 1.

Как видно из приведенных данных, имеется достаточно признаков, позволяющих провести дифференциацию миастении и МСЛИ.

Наиболее типичными клиническими проявлениями миастении являются нарушения функции экстраокулярной (75%) и бульбарной (54%) мускулатуры, а также слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей (60%).

Характерными симптомами МСЛИ являются слабость мышц туловища и проксимальных отделов ног, угнетение сухожильных рефлексов и выраженность вегетативно-трофических расстройств (сухость слизистых, парестезии, импотенция и др.), выявляемые у 90% обследованных пациентов. Важно отметить то обстоятельство, что клинические проявления болезни у больных с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы не отличались.

Сопоставление параметров М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул и серии стимулов различной частоты в период проведения функциональных проб в мышцах больных МСЛИ и миастенией представлены в таблице. 1.

Таблица. 1.

Сравнительные данные электрофизиологических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи, в мышцах больных синдромом Ламберта-Итона и миастенией.

Параметры	Синдром Ламберта-Итона (N=38) (М  )	Миастения (N=42) (М  )	P
Амплитуда М-ответа на одиночный стимул (мв)	3,54  2,07	9,78  1,82	**
Площадь М-ответа (мвмс)	13,95  9,76	35,08  6,93	**
Длительность М-ответа (мс)	6,14  1,30	5,45  0,95	**
Декремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с (%)	-36,13  14,41	-20,95  15,97	**
Декремент площади М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с (%)	-28,83  17,98	-16,76  10,62	**
Инкремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 40 имп/с (%)	+254,41  235,73	-33,73  32,05	**
Инкремент площади М-ответа при стимуляции частотой 40 имп/с (%)	+131,55  126,15	-32,42  14,80	**
Изменение амплитуды М-ответа при стимуляции парными стимулами с МИ 25 мс (%)	+0,40  14,28	-1,76  8,90
Изменение площади М-ответа при стимуляции парными стимулами с МИ 25 мс (%)	-3,34  9,56	-7,41  4,96	*
Изменение амплитуды М-ответа в период ПТО (%)	+251,41  255,91	+5,41  7,80	**
Изменение площади М-ответа в период ПТО (%)	+190,23  180,72	+8,92  8,60	**

Обозначения: n - количество исследованных пациентов; P - достоверность различий, * - p<0.05; ** - p<0.01.

Полученные данные свидетельствуют о том, что электромиографические показатели, отражающие состояние нервно-мышечной передачи в мышцах больных МСЛИ и пациентов с миастенией, достоверно отличаются.

Однако, при индивидуальных колебаниях амплитуды от 0.5 до 7.8 мв, в 24.5% обследованных мышц амплитуда негативной фазы М-ответа была больше 5.0 мв. Вариативность показателя площади составляла от 2.0 до 43.5 мвмс, однако в 25.5% площадь негативной фазы М-ответа была в пределах нормальных величин (более 20.0 мвмс). Длительность негативной фазы М-ответа варьировала от 3.0 до 10.5 мс, причем увеличение длительности более 7.0 мс выявлено в 32.3% мышц. Величина инкремента амплитуды 200-го М-ответа по отношению к первому колебалась от 117 до 2200%, вместе с тем в 26.3% мышц его величина была меньше 200%. Инкремент амплитуды в период ПТО варьировал от 127 до 2250%, однако в 31.0% мышц был меньше 200%. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что прирост амплитуды на второй из пары стимулов с МИ 25 мс отмечен только в 50% исследованных мышц, тогда как в 50% других выявляется его уменьшение. Этот феномен отчетливо прослеживается и в серии из 200 стимулов с МИ 25 мс (рис. 2а и 2б). Как видно из данных, приведенных на рис. 2а, амплитуда каждого последующего М-ответа увеличивается, тогда как на рис. 2б амплитуда М-ответа сначала уменьшается и только потом увеличивается. Полученные данные показали, что в 25 - 50% случаев параметры М-ответов и их динамика в период проведения функциональных проб отличается от классических, причем наиболее значимым различием является показатель прироста амплитуды М-ответа на второй из пары стимулов с МИ 25 мс.

Анализ этого феномена позволил выявить две группы мышц: с наличием и отсутствием прироста амплитуды М-ответа на второй из пары стимулов с МИ 25 мс. Однако сопоставление характеристик отражающих состояние нервно-мышечной передачи в мышцах МСЛИ с наличием и отсутствием прироста амплитуды М-ответа не выявило отличий между ними по всем изученным показателям.

Изучение титра антител к потенциалзависимым кальциевым каналам показало, что у 8 из 9 (89%) пациентов с МСЛИ отмечалось повышение этого показателя. Разброс величин колебался от 23 до 354 пмол/л. У 3 больных с миастенией и одного больного с МСЛИ тест был негативным. У пациентов с МСЛИ с наличием бронхогенной карциномы титр антител варьировал от максимальной величины - 354 пмол/л - у одного пациента, до близкой к минимальной - 27 пмол/л - у другого. У 6 больных МСЛИ с отсутствием бронхогенной карциномы величина титра антител варьировала от 99 до 23 пмол/л. Корреляции между тяжестью клинических проявлений болезни и титром антител к потенциалзависимым кальциевым каналам выявлено не было.

Сопоставление титра антител и электрофизиологических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи, показало наличие обратной корреляции с амплитудой М-ответа и прямой - с величиной инкремента М-ответа в период тетанической серии и ПТО (рис. 3а и 3б).

Обсуждение

Изучение частоты встречаемости различных симптомов у большой группы пациентов с МСЛИ позволило определить характерный клинический паттерн, позволяющий провести диагностику и дифференциацию болезни от миастении. У больных с МСЛИ крайне редко выявляется поражение экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, мышечная слабость может быть очень небольшой, а при повторных движениях сила увеличивается в противоположность тому, что наблюдается при миастении. Типичными симптомами МСЛИ являются гипо- или арефлексия, а также нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Также как и другие исследователи, мы не выявили достоверных клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих дифференцировать пациентов МСЛИ с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы (8416.17.,293,132). Вместе с тем, возможность исследования антител к потенциалзависимым кальциевым каналам не только подтвердила диагноз МСЛИ, но позволила выявить обратную корреляцию между титром антител и величиной амплитуды (площади) М-ответа, т.е. числом активированных одиночным супрамаксимальным стимулом мышечных волокон и прямую корреляцию с максимально возможным увеличением параметров М-ответа в процессе тетанизации и посттетанического облегчения - числом «заблокированных» мышечных волокон. Подобные корреляции отмечены и другими исследователями (918.18,12). Безусловно, представляет интерес и феномен облегчения на второй из пары импульсов при МИ 25 мс, который выявлялся у 5 из 8 пациентов с МСЛИ с повышенным титром антител к потенциалзависимым кальциевым каналам. Исходя из полученных данных можно предположить, что отсутствие потенциации на второй из пары импульсов с МИ 25 мс является отражением состояния других функциональных структур нервно-мышечного соединения возможно связанных с наличием антител к другому типу потенциалзависимых кальциевых каналов или к транспортному белку –синаптотагмину (6312.14,70).

Таким образом, изучение клинических электромиографических и иммунологических показателей позволяет не только провести диагностику и дифференциацию МСЛИ, но также оценить функциональное состояние потенциалзависимых кальциевых каналов, что может иметь существенное значение в подборе и оценке эффективности симптоматической и патогенетической терапии болезни.

ЛИТЕРАТУРА

Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог: 1997. - 370 с.
Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. - М.; Медицина, 1996. - 224 с.
Санадзе А.Г., Самойлов М.И., Гехт Б.М. Миастенические синдромы, связанные с нарушением секреции медиатора. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1985. - T.85. - N 11. - С.74-78.
Davila H.M. Molecular and Functional Diversity of Voltage-Gated Calcium Channels // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1999. – V.868. – P.102-117.
De Waard M., Gurnett C.A., Campbell K.P. Structural and functional diversity of voltage-activated calcium currents // Ion Channels. – 1996. – V.4. – P.41–83.
El Far O., Marqueze B., Leveque C. et al. Antigens associated with N- and L-type calcium channels in Lambert-Eaton myasthenic syndrome // J. Neurochem. - 1995. – V.64. – P.1696-1702.
Iwasa K., Takamori M., Komai K., Mori Y. Recombinant calcium channel is recognized by Lambert-Eaton myasthenic syndrome antibodies // Neurology. - 2000. – V.54. – P. 757-757.
Lang B, Vincent A, Murray N.M, Newsom-Davis J. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: immunoglobulin G inhibition of calcium flux in tumor cells correlates with disease severity // Ann. Neurol. – 1989. – V. 25. – P.265-271.
Lang B., Newsom-Davis J., Prior C., Wray D. Antibody specificities in Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1994. - V.681. - P.382-393.
Lang B., Waterman S., Pinto A., Jones D., Moss F., Boot J., Brust P., Williams M., Stauderman K., Harpold M., Motomura M., Moll J.W., Vincent A., Newsom-Davis J. The role of autoantibodies in Lambert–Eaton myasthenic syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1998. – V.841. – P.598–605.
Lennon V.A., Kryzer T.J., Griesmann G.E., O'Suilleabhain P.E., Windebank A.J., Woppmann A., Miljanich G.P., Lambert E.H. Calcium-channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome and other paraneoplastic syndromes // N. Engl. J. Med. –1995. - V.332. – P.1467-1474.
Leveque C, Hoshino T, David P. et al. The synaptic vesicle protein synaptotagmin associates with calcium channels and is a putative Lambert-Eaton myasthenic syndrome antigen // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 1992. – V. 89. - P.3625-3629.
Maddison P., Newsom-Davis J., Mills K.R. Distribution of electrophysiological abnormality in Lambert-Eaton myasthenic syndrome // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1998. – V.65. P.213-217/
Martin-Moutot N., El Far O., Leveque C. et al. Synaptotagmin: a Lambert-Eaton myasthenic syndrome antigen that associates with presynaptic calcium channels // J. Physiol. – 1993. – V. 87. - P. 37-41.
Motomura M., Lang B., Johnston I., Palace J., Vincent A., Newsom-Davis J. Incidence of serum anti-P/Q-type and anti-N-type calcium channel autoantibodies in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome // J. Neurol. Sci. – 1997. – V.147. – P.35-42.
Newsom-Davis J. Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Springer semin. Immunopathol. - 1985. - P.129-140.
O’ Neill J., Murray N., Newsom-Davis J. The Lambert-Eaton myasthenic syndrome. A review of 50 cases // Brain. - 1988. - V.111. - P.577-596.
Oh S.J., Kim D.E., Kuruoglu R., Brooks J., Claussen G. Electrophysiological and clinical correlations in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Muscle & Nerve. - 1996. – V.19. – P.903-906.
Tim R.W., Sanders D.B. Repetitive nerve stimulation studies in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. // Muscle & Nerve. - 1994. - V.17. - P.995-1001.
Tim R.W., Massey J.M., Sanders D.B. Lambert-Eaton syndrome (LEMS): Clinical and electrodiagnostic features and response to therapy in 59 patients // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1998. – V.841. – P. 823-826.
Willcox N., Demaine A.G., Newsom-Davis J. et al. Increased frequency of IgG heavy chain marker Glm(2) and of HLA-B8 in Lambert-Eaton myasthenic syndrome with and without associated lung carcinoma // Hum. Immunol. – 1985. – V.14. – P.29-36.
Wray D., Porter V. Calcium channel types at the neuromuscular junction // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1994. - V.681. - P.356-367.

Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог: 1997. - 370 с.

Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. - М.; Медицина, 1996. - 224 с.

Санадзе А.Г., Самойлов М.И., Гехт Б.М. Миастенические синдромы, связанные с нарушением секреции медиатора. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1985. - T.85. N 11. - С.74-78.

9.Lang B., Newsom-Davis J., Prior C., Wray D. Antibody specificities in Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1994. - V.681. - P.382-393.

10.O’ Neill J., Murray N., Newsom-Davis J. The Lambert-Eaton myasthenic syndrome. A review of 50 cases // Brain. - 1988. - V.111. - P.577-596.

11. Wray D., Porter V. Calcium channel types at the neuromuscular junction // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1994. - V.681. - P.356-367.

12.Lang B, Vincent A, Murray NM, Newsom-Davis J. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: immunoglobulin G inhibition of calcium flux in tumor cells correlates with disease severity. Ann Neurol 1989;25:265-71.

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3.(А)

Рисунок. 3(Б)

Подпись к рисункам

Рис. 1. Клинические паттерны миастении (А) и миастенического синдрома Ламберта-Итона (Б).

По оси абсцисс: клинические признаки: 1- глазодвигательные, 2 - бульбарные, 3 - дыхательные расстройства, 4 - слабость мышц туловища и конечностей, 5 - атрофии, 6 - угнетение сухожильных рефлексов, 7 - вегетативно-трофические нарушения.

По оси ординат: частота выявления симптома в процентах.

Рис 2. Варианты изменений параметров М-ответа в процессе высокочастотной стимуляции (40 имп/с) в мышцах больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона, сочетающемся с бронхогенной карциномой легкого. А - с наличием исходного инкремента, В - с наличием исходного декремента амплитуды и площади М-ответа в процессе ритмической стимуляции.

В верхней части рисунка изменение последующих М-ответов в серии из 200 стимулов; в нижней параметры 1-5, 10,20,50,100,200 М-ответов.

Рис. 2А - усиление 5 мВ на деление, развертка -2 мс на деление.

Рис. 2В - усиление 2 мВ на деление, развертка -2 мс на деление.

Рис 3. Сопоставление титра антител к потенциалзависимым кальциевым каналам и электрофизиологических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи. А – амплитуды М-ответа и Б- величина инкремента амплитуды в период посттетанического облегчения (ПТО).

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Международный Симпозиум «Лечение травм голени, стопы и их последствий» В. Г. Голубев (Москва, Россия), М. Х. Дадаев (Москва, Россия), А. В. Жаглин (Москва, Россия), Е....		Ю. Н. Чередниченко нии общей патологии и экологии человека со рамн
	2. Вскармливание детей первого года жизни с использованием адаптированных молочных смесей проект		Ю. В. Кушель (нии нейрохирургии рамн, Москва)
	В. К. Таточенко нии педиатрии нцзд рамн, Москва		Нии неврологии рамн, г. Москва  Шварц П. Г., Глазунова Т. И., Завалишин И. А. и др
	Нии фармакологии им. В. В. Закусова рамн, г. Москва  Мирзоян Р. С., Ганьшина Т. С., Топчян А. В.		Г. Л. Кобяков нии нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко рамн, Москва 2004 г
	Ю. В. Ананьина (гу нииэм им. Н. Ф. Гамалеи рамн, г. Москва), Н. И. Брико (гоу впо московская Медицинская		Инструкция №5 по применению дезинфицирующего средства «Септол» (ооо «росхим», Россия) Инструкция разработана фгу нии дезинфектологии Роспотребнадзора (ниид, Москва); илц фгу «рниито им....