2. Вскармливание детей первого года жизни с использованием адаптированных молочных смесей проект информационного письма москва 2011 Разработчики: нии питания рамн, нцзд рамн
|
|
Скачать 1 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Профильные комиссии по диетологии и педиатрии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Председатель профильной комиссии Председатель профильной комиссии по педиатрии экспертного совета по диетологии экспертного совета в сфере здравоохранения в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Минздравсоцразвития России Главный внештатный специалист по Главный внештатный специалист по педиатрии диетологии Академик РАМН Баранов А.А. Академик РАМН Тутельян В.А. ^ 1. Оптимальное вскармливание детей первого года жизни: грудное вскармливание и прикорм; 2. Вскармливание детей первого года жизни с использованием адаптированных молочных смесей ^ Москва 2011 Разработчики: НИИ питания РАМН, НЦЗД РАМН. Конь И.Я., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С.,Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Шилина Н.М.Георгиева О.В., Коновалова Л.С., Лукоянова О.Л.,.Звонкова Н.Т...Абрамова Т.В..Сафронова А.И., Пустограев Н.Н.,Тоболева М.А., Алешина И.В., Куркова В.И. ВВЕДЕНИЕ Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и других заболеваний. В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет, назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями. Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20–30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес., первые 12 мес. или первые 24 мес.?) пока точно установить не удалось. Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями и увеличение уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF 1), обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня IGF 1 и, таким образом, снижало риск развития ожирения. Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-гипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни. Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных заболеваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование антибактериальной терапии. Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010г. в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3 до 6 мес — 39,9%, от 6 до 12 мес — 41,3%. Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. — 26,2%. При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методическими указаниями «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, МЗ РФ, №225, 1999» (табл. 2). Ряд отклонений в сроках введения прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питание детей кефира и цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4 месяцев, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9 месяцев). Другой особенностью организации прикорма является относительно позднее введение в питание творога, что вероятно следует признать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность. Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо- и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, а также служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др. В настоящих методических указаниях будут рассмотрены основные принципы естественного (грудного), искусственного и смешанного вскармливания, организации прикорма, контроля эффективности питания детей первого года жизни. ^ I. Принятые в России.
^
I. Физиологические потребности детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Суточная потребность грудных детей в пищевых веществах и энергии зависит от возраста ребенка, вида вскармливания (естественное или искусственное) и массы тела ребенка. Поэтому потребности в белках, жирах, углеводах и энергетическая ценность на первом году жизни выражаются в расчете на килограмм массы тепа. Потребность в витаминах и минеральных веществах выражается в расчете на сутки. Потребность в белке детей первых 3 месяцев жизни составляет 2,2 г/кг массы тела, в последующие 3 месяца - 2,6 г/кг и во 2-ом полугодии - 2,9 г/кг массы тела ребенка (Приложение 1). Рекомендуемая норма потребности в жире составляет 6,5 г/кг массы тела в 1 полугодии и 5,5 г/кг массы тела ребенка во 2-ом полугодии. Потребность в углеводах в течение первого года жизни практически не изменяется и составляет 13 г/кг массы тела ребенка. Потребность в энергии в течение 1 полугодия жизни равна 115, а 2-ого полугодия - 110 ккал на кг массы тела ребенка (Приложение 1). Рекомендуемые нормы потребности детей в минеральных веществах и витаминах приведены в приложении 1. (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08). Следует подчеркнуть, что эти нормы носят обобщающий, усредненный характер, тогда как фактическая потребность в пищевых веществах и энергии того или иного конкретного ребенка может существенно колебаться в зависимости от состояния здоровья, физического развития и его других индивидуальных особенностей. II. Естественное вскармливание. Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей женщины. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка. За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Молоко можно рассматривать как синбиотический продукт, так как в молоке содержатся пребиотики (олигосахариды) и пробиотики, недавно обнаруженные в молоке. Бифидогенным фактором, способствующим росту полезной микрофлоры служит также низкое содержание фосфора и белка. В связи с этим, дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют острыми инфекционными заболеваниями. Протективные свойства женского молока не ограничиваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти. Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психо-эмоциональный статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешенны, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями. По некоторым данным, у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК) селена и других микронутриентов, необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находящихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание. Содержание белков в женском молоке составляет 0,9-1,3 г/100 мл, что существенно ниже (более чем в 2 раза), чем в коровьем молоке (2,8-3,2 г/100 мл). При этом содержание «истинного белка» еще ниже и составляет лишь 0,8-1,0 г/100 мл. Остальная же часть белка, соответствующая, примерно, 25% от суммарного содержания в молоке азота, представлена небелковым азотом, т.е. низкомолекулярными азотистыми соединениями, включая мочевину, мочевую кислоту, креатинин, аминосахара, свободные аминокислоты и др. Несмотря на невысокий уровень белка в женском молоке, оно полностью обеспечивает физиологические потребности младенцев первых месяцев жизни в этом нутриенте, необходимые для адекватного роста и развития. Высокая биологическая ценность и усвояемость белков женского молока обусловлена особенностями их состава, который характеризуется преобладанием сывороточных белков над казеинами, что является существенным отличием женского молока от коровьего, в котором доминируют казеины. Соотношение сывороточных белков к казеину составляет в зрелом женском молоке не менее 55:45, а в коровьем 20:80. Сывороточные белки, характеризуются более благоприятным для младенцев аминокислотным составом, чем казеин, в том числе оптимальным уровнем цистеина – серусодержащей аминокислоты, являющейся одной из аминокислот, лимитирующих биологическую ценность белков коровьего молока. Казеины – это белковая фракция молока, осаждаемая при рН 4,6. Эта белковая фракция характеризуется наличием в ней эфирно-связанных фосфатов, отсутствующих в сывороточных белках. При этом казеины коровьего молока содержат больше фосфора, чем казеины женского молока. Это обстоятельство может, очевидно, служить одной из причин худшей усвояемости железа из коровьего, чем из женского молока. Казеины женского молока представлены, главным образом, -казеином, тогда как в коровьем молоке на его долю приходится лишь 50% от суммарного содержания казеина; остальная же часть казеинов представлена -казеинами (s1 и s2 – фракциями). Сывороточные белки молока (т.е. белки, остающиеся в растворенном состоянии после подкисления молока до рН 4,6, при котором казеины, как было уже отмечено, выпадают в осадок) представлены серией белков с различными свойствами. В женском молоке их основными представителями служат -лактальбумин, лактоферрин и иммуноглобулины, в то время как в коровьем молоке основным белком сыворотки является -лактоглобулин, вовсе отсутствующий в женском молоке, и меньшую квоту составляет -лактальбумин. Основной сывороточный белок женского молока -лактальбумин характеризуется высоким содержанием цистеина, триптофана и лизина, что в значительной мере определяет уже упомянутые преимущества аминокислотного состава суммарных сывороточных белков и женского молока в целом. Этот белок является активным компонентом галактозилтрансферазы - ферментной системы, катализирующей в грудной железе синтез лактозы из глюкозы. Среди иммуноглобулинов женского молока доминирует IgA, составляющий 95,2% от суммы этих белков; на долю IgG и IgM приходится лишь 2,9 и 1,9%, соответственно. В отличие от женского молока, в коровьем молоке доминирует IgG (90,0%), а IgА и IgМ составляют по 4,5% каждый. К числу важных особенностей женского молока, в сравнении с коровьим, относится присутствие в нем значительных количеств (170 мг/100 мг) свободного аполактоферрина (ЛФ) – гликопротеида, являющегося аналогом трансферрина крови. ЛФ способен связывать значительные количества железа и обеспечивать его транспорт через слизистую кишечника младенцев. Эта способность ЛФ к связыванию железа объясняет не только его функцию «транспортера» железа, лежащую в основе хорошей обеспеченности железом детей, находящихся на грудном вскармливании, несмотря на низкий уровень железа в женском молоке, но и антимикробную активность ЛФ, лишающего кишечные микроорганизмы важнейшего фактора их роста – железа, и его антиоксидантные свойства (обусловленные связыванием железа как основного инициатора свободно-радикальных процессов). В отличие от ЛФ женского молока, ЛФ коровьего молока в значительной мере насыщен железом, и, соответственно, его способность к транспорту Fе, антимикробная и антиоксидантная активность весьма невелики. Именно в силу низкой усвояемости железа из коровьего молока и молочных смесей на его основе дети, находящиеся на искусственном вскармливании, нуждаются в поступлении с пищей существенно больших количеств железа, чем с женским молоком. Небелковый азот. Основные компоненты этой азотистой фракции женского молока, составляющей, как было отмечено, до 25% от суммарного содержания азота (50 мг/100 мл), составляют: мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, свободные аминокислоты, таурин и нуклеотиды, среди которых наиболее значительно содержание мочевины (25 мг/100 мл, 50% от небелкового азота) и свободных аминокислот (13 мг/100 мл, 26%), остальные фракции содержатся в небольших количествах (0,5-4,7 мг/100 мл, 1-5%). Следует подчеркнуть, что коровье молоко, в отличие от женского, содержит существенно меньше небелкового азота (28 мг/100мл, 5% от общего азота). Свободные аминокислоты женского молока могут активно всасываться в желудочно-кишечном тракте младенцев и вносить свой вклад в их обеспечение белком. В то же время мочевина, креатин, креатинин и мочевая кислота могут усваиваться только после расщепления ферментами микрофлоры кишечника, и вопрос об их возможном вкладе в удовлетворение потребностей детей в белке остается весьма спорным. Содержание липидов в женском молоке колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах – от 31-35 г/л до 41-52 г/л. Возможно, это связано с ошибками при сборе образцов молока, поскольку известно, что содержание жиров существенно ниже в «переднем» молоке (т.е. в молоке, выделяющемся из груди в начале кормления младенца), чем в «заднем» молоке (выделяющимся в конце кормления). В то же время, эти колебания могут быть связаны и с выраженной динамикой уровня жира в молоке с увеличением срока лактации: содержание жира в молоке выше на более поздних, чем на более ранних стадиях лактации. Вместе с тем, средние значения содержания жира в женском молоке (40-45 г/л) не намного выше его уровня в коровьем молоке (30-35 г/л). Основную часть липидов и женского, и коровьего молока составляют триглицериды; другими компонентами являются фосфолипиды и холестерин, причем среднее содержание холестерина несколько выше в женском, чем в коровьем молоке. В то же время содержание холестерина в женском молоке существенно колеблется в зависимости от многих факторов. И в женском, и в коровьем молоке содержится карнитин – витаминоподобное соединение, необходимое для обеспечения внутриклеточного транспорта и окисления жирных кислот в организме. Женское молоко характеризуется оптимальным жирнокислотным составом: оно содержит примерно равные количества насыщенных и ненасыщенных жирных кислот В нем достаточно высоко содержание моно- и полиненасыщенных жирных кислот. В частности, содержание эссенциальной линолевой кислоты (семейства w-6 кислот) составляет (0,4-0,5 г/100 мл или 18% от суммы всех жирных кислот) Эта кислота необходима для обеспечения адекватного роста и иммунного ответа детей, образования в их организме арахидоновой кислоты, ее включения в состав цитомембран и синтеза из арахидоновой кислоты серии простагландинов и других эйкозаноидов. Вместе с тем, в женском молоке присутствуют небольшие количества длинноцепочечных ПНЖК w-3 семейства: -линоленовая кислота (18:3) и ее производные – эйкозопентаеновая (20:5) и докозагексаеновая (22:6) жирные кислоты, необходимые для формирования головного мозга и нейросетчатки младенцев, а также для образования ряда классов простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и других эйкозаноидов. При этом соотношение w-6 и w-3 жирных кислот в женском молоке составляет, примерно, 10:1 – 7:1, что считается наиболее оптимальным для обеспечения нормального метаболизма этих кислот в организме. В отличие от женского молока, коровье молоко содержит существенно меньше линолевой кислоты (в среднем, 2,7% против 18 % в женском молоке, т.е. почти в 7 раз ниже, чем в женском) но, примерно, те же количества w-3 ПНЖК (табл.1). В результате, соотношение w-6/ w-3 жирных кислот в коровьем молоке составляет лишь примерно 3:1, что значительно ниже величины этого соотношения в женском молоке. Важно подчеркнуть, что особенности питания кормящих женщин и, прежде всего, жирнокислотный состав их рационов, оказывает значительное влияние на жирнокислотный состав женского молока. Именно этим объясняются существенные колебания в уровнях жирных кислот, приведенных в таблице и представляющих из себя данные о жирнокислотном составе молока кормящих женщин из 11 стран всех континентов, получавших различные рационы питания. Другой важной особенностью женского молока является оптимальная позиционная структура жирных кислот, входящих в состав триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающая их наиболее эффективную атакуемость липазами и высокую степень усвоения организмом младенцев, превышающую усвоение липидов коровьего молока, которым присуще менее оптимальное расположение жирных кислот в молекулах триглицеридов и фосфолипидов. Таблица 1 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям